Anda di halaman 1dari 4

BPJS Kesehatan Cab.

MATARAM

FORMULIR PENGAJUAN KLAIM TINGKAT PERTAMA


Nomor FPK

P1512000002923

Provider

DASAN TAPEN

Bulan Pelayanan

December, 2015

Pelayanan

RITP

Total Data

49

Total Tagihan

24,650,000

NO TRANSAKSI

NAMA PESERTA

TGL MASUK

TGL PULANG

TINDAKAN

023410031215Y000637

MURNI

18/12/201

18/12/2015

Paket persalinan per vaginam normal

Biaya
600,000

023410031215Y000638

HJ.SERLIAWATI

01/12/201

01/12/2015

Paket persalinan per vaginam normal

600,000

023410031215Y000639

ROHANI

09/12/201

09/12/2015

Paket persalinan per vaginam normal

600,000

023410031215Y000640

SARAH

01/12/201

01/12/2015

Paket persalinan per vaginam normal

600,000

023410031215Y000641

HUKMI SARAKYAH

02/12/201

02/12/2015

Paket persalinan per vaginam normal

600,000

023410031215Y000642

SOPIAH

09/12/201

09/12/2015

Paket persalinan per vaginam normal

600,000

023410031215Y000643

NASRIAH

06/12/201

06/12/2015

Paket persalinan per vaginam normal

600,000

023410031215Y000644

AYUNI

04/12/201

04/12/2015

Paket persalinan per vaginam normal

600,000

023410031215Y000645

DESY ISMAYANTI

05/12/201

05/12/2015

Paket persalinan per vaginam normal

600,000

023410031215Y000646

ROH TURIANI

05/12/201

05/12/2015

Paket persalinan per vaginam normal

600,000

023410031215Y000647

JUASNI ATI

08/12/201

08/12/2015

Paket persalinan per vaginam normal

600,000

023410031215Y000648

NURAINI

14/12/201

14/12/2015

Paket persalinan per vaginam normal

600,000

023410031215Y000649

IMA ZULFIANI

15/12/201

15/12/2015

Paket persalinan per vaginam normal

600,000

023410031215Y000650

SITI SATIMAH

15/12/201

15/12/2015

Paket persalinan per vaginam normal

600,000

Tanggal terima
Verifikator,

06/01/2016 08.13.22

Tanggal, 06 January 2016


Pengaju Klaim,

BPJS Kesehatan Cab. MATARAM

FORMULIR PENGAJUAN KLAIM TINGKAT PERTAMA


Nomor FPK

P1512000002923

Provider

DASAN TAPEN

Bulan Pelayanan

December, 2015

Pelayanan

RITP

Total Data

49

Total Tagihan

24,650,000

NO TRANSAKSI

NAMA PESERTA

TGL MASUK

TGL PULANG

TINDAKAN

023410031215Y000656

ITA

16/12/201

16/12/2015

Paket persalinan per vaginam normal

Biaya
600,000

023410031215Y000666

NURUL ISTIKOMAH

18/12/201

18/12/2015

Paket persalinan per vaginam normal

600,000

023410031215Y000669

rina andani

18/12/201

18/12/2015

Paket persalinan per vaginam normal

600,000

023410031215Y000673

BAIQ SOLEHA

19/12/201

19/12/2015

Paket persalinan per vaginam normal

600,000

023410031215Y000677

SOLEHA

19/12/201

19/12/2015

Paket persalinan per vaginam normal

600,000

023410031215Y000679

HADIAH

25/12/201

25/12/2015

Paket persalinan per vaginam normal

600,000

023410031215Y000681

MUNISAH

26/12/201

26/12/2015

Paket persalinan per vaginam normal

600,000

023410031215Y000684

NURAINI

24/12/201

24/12/2015

Paket persalinan per vaginam normal

600,000

023410031215Y000706

TUTIK

22/12/201

22/12/2015

Paket persalinan per vaginam normal

600,000

023410031215Y000707

JUZIAH

22/12/201

22/12/2015

Paket persalinan per vaginam normal

600,000

023410031215Y000708

MASTAH

18/12/201

18/12/2015

Paket persalinan per vaginam normal

600,000

023410031215Y000709

HANIPAH

03/12/201

03/12/2015

Paket persalinan per vaginam normal

600,000

023410031215Y000710

PARTINI

28/12/201

28/12/2015

Paket persalinan per vaginam normal

600,000

023410031215Y000711

MEKI ATIKA

25/12/201

25/12/2015

Paket persalinan per vaginam normal

600,000

Tanggal terima
Verifikator,

06/01/2016 08.13.22

Tanggal, 06 January 2016


Pengaju Klaim,

BPJS Kesehatan Cab. MATARAM

FORMULIR PENGAJUAN KLAIM TINGKAT PERTAMA


Nomor FPK

P1512000002923

Provider

DASAN TAPEN

Bulan Pelayanan

December, 2015

Pelayanan

RITP

Total Data

49

Total Tagihan

24,650,000

NO TRANSAKSI

NAMA PESERTA

TGL MASUK

TGL PULANG

TINDAKAN

023410031215Y000712

NUR ARTI LUSSY

24/12/201

24/12/2015

Paket persalinan per vaginam normal

Biaya
600,000

023410031215Y000713

SAINI

19/12/201

19/12/2015

Paket persalinan per vaginam normal

600,000

023410031215Y000714

RIANAH

05/12/201

05/12/2015

Paket persalinan per vaginam normal

600,000

023410031215Y000715

HERAWATI

03/12/201

03/12/2015

Paket persalinan per vaginam normal

600,000

023410031215Y000716

QURATUL AINI

03/12/201

03/12/2015

Paket persalinan per vaginam normal

600,000

023410031215Y000829

SRIBANUN

27/12/201

27/12/2015

Paket persalinan per vaginam normal

600,000

023410031215Y000830

FITRI SRI WAHYUNI

20/12/201

20/12/2015

Pelayanan pra-rujukan pada komplikasi kebidanan dan

125,000

023410031215Y000831

ROHIDAWATI

14/12/201

14/12/2015

Pelayanan pra-rujukan pada komplikasi kebidanan dan

125,000

023410031215Y000832

NURMINI

03/12/201

03/12/2015

Pelayanan pra-rujukan pada komplikasi kebidanan dan

125,000

023410031215Y000833

WINDAYANI

02/12/201

02/12/2015

Pelayanan pra-rujukan pada komplikasi kebidanan dan

125,000

023410031215Y000834

FITAYANI

05/12/201

05/12/2015

Pelayanan pra-rujukan pada komplikasi kebidanan dan

125,000

023410031215Y000835

HERMI

12/12/201

12/12/2015

Pelayanan pra-rujukan pada komplikasi kebidanan dan

125,000

023410031215Y000836

ZOHRIYATI

26/12/201

26/12/2015

Pelayanan pra-rujukan pada komplikasi kebidanan dan

125,000

023410031215Y000837

AMI MUKTI

29/12/201

29/12/2015

Pelayanan pra-rujukan pada komplikasi kebidanan dan

125,000

Tanggal terima
Verifikator,

06/01/2016 08.13.22

Tanggal, 06 January 2016


Pengaju Klaim,

BPJS Kesehatan Cab. MATARAM

FORMULIR PENGAJUAN KLAIM TINGKAT PERTAMA


Nomor FPK

P1512000002923

Provider

DASAN TAPEN

Bulan Pelayanan

December, 2015

Pelayanan

RITP

Total Data

49

Total Tagihan

24,650,000

NO TRANSAKSI

NAMA PESERTA

TGL MASUK

TGL PULANG

TINDAKAN

023410031215Y000838

MAHERA PERTIWI

31/12/201

31/12/2015

Pelayanan pra-rujukan pada komplikasi kebidanan dan

Biaya
125,000

023410031215Y000839

HJ. SAREAH

29/12/201

29/12/2015

Pelayanan pra-rujukan pada komplikasi kebidanan dan

125,000

023410031215Y000840

TUTIK PARWATI

14/12/201

14/12/2015

Paket persalinan per vaginam normal

600,000

023410031215Y000841

RAKMAH

29/12/201

29/12/2015

Paket persalinan per vaginam normal

600,000

023410031215Y000842

HABIBATUL REHANUN

21/12/201

21/12/2015

Paket persalinan per vaginam normal

600,000

023410031215Y000843

SAHURI

27/12/201

27/12/2015

Paket persalinan per vaginam normal

600,000

023410031215Y000844

NURHASANH

27/12/201

27/12/2015

Paket persalinan per vaginam normal

600,000

Tanggal terima
Verifikator,

06/01/2016 08.13.22

Tanggal, 06 January 2016


Pengaju Klaim,