Anda di halaman 1dari 34

RUMAH SAKIT UMUM WISATA

Universitas Indonesia Timur

PROGRES PELAKSANAAN
AKREDITASI RSU WISATA UIT
27 JANUARI 2016

IM AKREDITASI RSU WISATA UIT

TATA CARA PENILAIAN
DALAM SURVEI
AKREDITASI RS

SURVEI AKREDITASI REGULER

SURVEI
AKREDITA
SI 15 BAB

BERLAKU 3
TAHUN
Jml Surveior 3 – 6
org

AKREDITASI
AKREDITASI
MADYA
MADYA
8 BAB)
BAB)
(( 8
AKREDITASI
AKREDITASI
UTAMA
UTAMA
(12 BAB)
BAB)
(12
AKREDIATASI
AKREDIATASI
PARIPURNA
PARIPURNA
(15 BAB)
BAB)
(15

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

AKREDITASI
AKREDITASI
DASAR
DASAR
(( 4
4 BAB)
BAB)

SURVEI AKREDITASI RS  Tujuan : untuk menilai seberapa jauh RS mematuhi standar  RS yg menjalani utk pertama kali survei dng standar akreditasi versi 2012 mengharuskan mempunyai track record 4 bulan sudah memenuhi standar  RS yg menjalani re-survei dng standar akreditasi versi 2012 mengharuskan mempunyai track record 12 bulan sudah memenuhi standar .

Menilai kepatuhan terhadap standar dilakukan dng :  Menerima informasi verbal tentang pelaksanaan standar atau contoh dari pelaksanaan standar  WAWANCARA  OBSERVASI setempat (on-site) oleh surveior  TELAAH DOKUMEN yang dapat membuktikan adanya kepatuhan dan membantu memberi wawasan kepada surveior tentang fungsi dan tugas rumah sakit secara operasional .

Tata Cara Survei Akreditasi  Ketentuan  Persiapan Survei Survei Akreditasi  Pelaksanaan  Pelaporan  Publikasi  Siklus Survei Akreditasi dan hasil Survei Akreditasi Akreditasi Akreditasi berkesinambungan .

BAB 4 : Pelayanan Pasien (PP)  .BAB 7 : Pendidikan Pasien dan Keluarga (PPK) .BAB 2 : Hak Pasien dan Keluarga (HPK)  .BAB 3 : Asesmen Pasien (AP)  .BAB 1 : Akses ke Pelayanan dan Kontinuitas pelayanan APK)  .BAB 6 : Manajemen dan Penggunaan Obat (MPO)  .Standar Akreditasi Versi 2012 yang dilakukan survei Kelompok Standar Berfokus Pada Pasien  .BAB 5 : Pelayanan Anestesi dan Bedah (PAB)  .

BAB 3 : Tata kelola. Kepemimpinan dan pengarahan (MFK)  .BAB 4 : Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)  .BAB 6 : Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI) Sasaran Keselamatan Pasien .Kelompok Standar Manajemen Rumah Sakit  .BAB 2 : Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)  .BAB 1 : Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)  .BAB 5 : Kualifikasi dan Pendidikan Staf  .

Survei akreditasi dapat dilaksanakan bila pimpinan tertinggi di rumah sakit (Direktur utama/Kepala) sudah memenuhi ketentuan pasal 34 undang – undang no 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit. Pimpinan rumah sakit menandatangani penjanjian kontrak survei dan mengirimkan ke KARSselambatlambatnya 10 hari kerja sebelum pelaksanaan kerja . Untuk akreditasi ulang. Persiapan rumah sakit AKREDITASI  a. Pimpinan rumah sakit mengisi berkas permohonan survei akreditasi dan hasil self asesmen (minimal capaian 80 % untuk setiap bab) dan mengirimkan ke KARS paling lambat 1 (satu) bulan sebelum jadwal survei yang diinginkan.  c.PERSIAPAN SURVEI 1. surat permohonan survei yang dilengkapi dengan isian berkas permohonan survei harus diterima KARS 3 (tiga) bulan sebelum habis masa berlaku sertifikat.  b.

untuk melakukan koordinasi dan membahas rencana pelaksanaan survei di rumah sakit tersebut. Bukti transfer dikirimkan dengan faksimil atau email ke KARS. pedoman & SPO yang terlampir ke KARS untuk ditelaah terlebih dahulu oleh surveior.  · Menghubungi Sekretariat Komisi Akreditasi Rumah Sakit. Setelah pemberitahuan jadwal survei dari KARS maka rumah sakit harus :  · Segera melunasi biaya survei akreditasi paling lambat 10 (sepuluh) hari kerja sebelum pelaksanaan survei.  e. d. Pimpinan rumah sakit menandatangani surat pernyataan tentang kesediaan pimpinan tertinggi rumah sakit untuk berada di RS selama proses survei dan mengirimkan kembali ke KARS paling lambat 10 hari kerja sebelum pelaksanaan survei.  · Bila diperlukan Rumah Sakit mengirimkan e-file (digital) kebijakan. .

umur. dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) dan tanggal dirawat. termasuk diagnosis. antara lain sebagai berikut.  c) Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien. · Mempersiapkan dokumen yang diperlukan pada waktu survei di tempat.  d) Struktur organisasi rumah sakit Panduan Praktik Klinis. . Alur klinis (Clinical pathways). unit pelayanan. monitoring dan data indikator yang harus ada. :  a)  b) Daftar akurat dari pasien yang menerima pelayanan pada saat pelaksanaan survei.

prosedur. seperti failure mode and effects analysis (FMEA).  i)  j) Daftar kebijakan.  · Memberitahu Dinas Kesehatan Propinsi dan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota tanggal pelaksanaan survei akreditasi rumah sakit. dan infection control risk assessment (ICRA). day surgery. dokumen tertulis.  f) Rencana rumah sakit (misalnya facilty management and safety plan). termasuk operasi di kamar operasi. atau bylaws. pedoman dan program yang dibutuhkan. kateterisasi jantung. Contoh semua formulir rekam medis .  h) Daftar operasi dan tindakan invasif yang diacarakan pada waktu survei. e) Proaktif kajian risiko. hazard vulnerability analysis (HVA).  g) Kebijakan dan prosedur yang dipersyaratkan. endoskopi / kolonoskopi. dan fertilisasi in vitro.

 b. KARS menetapkan Ketua Tim Surveior butir c) di atas.Persiapan Komisi Akreditasi Rumah Sakit  a. KARS menetapkan tim surveior akreditasi rumah sakit dengan jumlah tim 3 . . KARS memberitahu tanggal pelaksanaan survey. yang dikirimkan ke rumah sakit paling lambat 10 hari sebelum tanggal pelaksanaan survei. masa survei 2 – 4 hari.  c.  d. tergantung besar dan kompleksitas rumah sakit. biaya survei yang dilampiri jadwal  acara kegiatan survei. KARS menerima aplikasi permohonan survei dari rumah sakit dan hasil self asesmen rumah sakit serta perjanjian kontrak dan surat pernyataan Direktur rumah sakit.7 orang surveior.

. Ketua Tim Survei mempunyai tugas sebagai berikut. :  · Menghubungi rumah sakit paling lambat 3 hari sebelum survei untuk koordinasi dan membahas rencana pelaksanaan survei akreditasi di rumah sakit tersebut. e.  · Menetapkan area dan jenis pelayanan yang dicakup dalam telaahan dan mengharuskan keberadaan staf yang terlibat di setiap kegiatan survei. KARS memberitahu nama dan nomer HP kontak person dari rumah sakit ke Ketua Tim Survei  f.

 5.Pelaksanaan survei memuat langkah-langkah sebagai berikut : pertemuan  1.  4. Telaah dokumen. Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien dan MDGs. Verifikasi dan masukan. Perencanaan survei. .  3. Pembukaan  2.  6. Telaah rekam medis pasien secara tertutup (pasien sudah pulang).

 11. karena ada temuan). bangunan. Persiapan surveior membuat laporan. Telaah dari lingkungan. Kunjungan ke area pelayanan pasien yang dipandu oleh kegiatan telusur.  8.  12. Kegiatan survei yang terarah (terfokus/di luar rencana.  9. Wawancara dengan pimpinan (beberapa jenjang). 7. sarana dan prasarana.  10. Pertemuan penutup survei dengan pimpinan (exit conference) .

.

I.I.4 9 Pelayanan Anestesi & Bedah ( PAB ) – I . 2 14 Tata Kelola . 5 10 Manajemen Penggunaan Obat ( MPO ) – I.3 6 Akses Pelayanan & Komunitas Pelayanan ( APK ). 1 7 Asesmen Pasien ( AP ) .NO BAB 1 Sasaran Keselamatan Pasien ( SKP ) – III 16 2 Hak Pasien & Keluarga ( HPK ) – I .1 5 Mullenium Development Goals ( MDGs ) – IV 1 . 6 11 Manajemen Komunikasi & Informasi ( MKI ) – II. 6 12 Kualifikasi & Pendidikan Staf ( KPS ) – II.5 13 Pencegahan dan Pengendalian Infeksi ( PPI ) – II.3 8 Pelayanan Pasien ( PP ) – I. 3 15 Manajemen Fasilitas & Keselamatan ( MFK ) – II.2 3 Pendidikan Pasien dan Keluarga ( PPK ) – I7 4 Peningkatan Mutu & Keselamatan Pasien ( PMKP ) – II. Kepemimpinan & Pengarahan ( TKP ) – II. 4 AKREDITASI TINGKAT DASAR MADYA UTAMA Ada 4 bab 80% Ada 8 bab Skor > 80% Ada 12 bab Skor > 80% 11 bab Lainnya Skor > 20% 7 bab lainnya Skor > 20% 3 bab lainnya Skor > 20% PARIPURNA Semua bab Skor > 80% Ketentuan survei ulang berlaku untuk nilai kurang dari .

Standar Akreditasi Rumah Sakit Versi PAKET Stand2012 Elemen sosialisasi ar Penilaian Kelompok I 161 436 80 % Kelompok II 153 569 60 % Kelompok III 6 24 79.6 % Kelompok IV 3 19 50 % 323 1048 Total : .

POKJA 1 : Kelompok Standar Pelayanan Berfokus pada Pasien No. BAB Self Assesment (%) Document (%) Sosialisasi 1 APK 95 % 100 % Sementara 2 Hak Pasien dan Keluarga 50 % 55% Sementara ( HPK ) 3 AP 90 % 85 % Sementara 4 PP 60 % 50 % Sementara 5 Pelayanan Anestesi dan Bedah (PAB) 95 % 90 % Sementara 6 Manajemen Penggunaan 80% 100 % Sementara 85 % 100 % Sementara Obat ( MPO ) 7 PPK .

POKJA 2 : Kelompok Standar Manajemen Rumah Sakit No. 1 BAB Self Assesment (%) Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) Document (%) Sosialisasi 50 % 50 % Belum 2 Pencegahan dan 65 % 60 % Belum 3 Pengendalian Infeksi (PPI) Tata Kelola. Kepemimpinan. 75 % 75 % Belum 4 dan Pengarahan (TKP) Manajemen Fasilitas dan 40 % 60 % Belum 5 Keselamatan (MFK) Kualifikasi dan Pendidikan Staf (KPS) 50 % 50 % Belum 6 Manajemen Komunikasi dan 75 % 70 % Belum Informasi (MKI) .

tepat-pasien operasi 70 % 80 % SSUDAH 5 Sasaran V : Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan 70 % 80 % SUDAH 6 Sasaran VI : Pengurangan risiko pasien jatuh 70 % 80 % SUDAH . BAB 1 Sasaran I : Ketepatan identifikasi pasien Sasaran II : Peningkatan komunikasi yang efektif Sasaran III : Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai (highalert) 2 3 Self Assesment (%) 70 % Document (%) Sosialisasi 80 % SUDAH 70 % 80 % SUDAH 70 % 80 % Belum 4 Sasaran lV : Kepastian tepat-lokasi.POKJA 3 : Sasaran Keselamatan Pasien No. tepat-prosedur.

POKJA 4 : Sasaran Milenium Development Goals Document (%) No. BAB Self Assesment (%) Sosialisasi 1 Sasaran I : Penurunan Angka Kematian Bayi dan Peningkatan Kesehatan Ibu 67 % 80 % belum 2 Sasaran II : Penurunan Angka Kesakitan HIV/AIDS 86 % 90 % belum 3 Sasaran III : Penurunan Angka Kesakitan TB 80 % 80 % belum .

Standar.PLANNING OF ACTION (MARET – DESEMBER 2015 ) TIM AKREDITASI RSU WISATA UIT N o Rencana Kegiatan Agust Septe Oktob Novem Maret April Mei Juni Juli us mb er b Desemb 1 2 3 4 1 2 3 4 1 23 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 Pembentukan Tim Akreditasi   2 Penyiapan Ruanga dan Fasilitas sekretariat Tim Akreditasi   3 Penyusunan rencana kerja tim dan POKJA   4 Pertemuan dengan yayasan Indonesia Timur   5 Mengumpulk an baha dokumen : Regulasi. bahan pendukung                                                                                                                                                                                                                                                                                                                         .

N o Rencana Kegiatan Maret April 1234 7Workshop Bimbingan KARS         Penyusunan dokumen : Regulasi. standar bahan pendukung lainnya masing8 masing POKJA         Sosialisasi dan diklat petugas RS masing9 masing POKJA        10 Implementasi SPO Masingmasing POKJA        Self Assesment pelaksanaan 11 awal         12 Pertemuan Mei Juni Juli Agust Septe Oktob Novem Desem us mb er b b 1 2 3 4 1 2 3 4 1 234 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                               .

N o Rencana Kegiatan Maret April Mei Juni Juli Agust Septe Oktob Novem Desem us mb er b b 1234123412341234123412341234123412341234 13 evaluasi awal dan bimbingan perbaikan implementasi   Implementasi perbaikan pasca 14 Evaluasi   15 self assesment kedua dan Persiapan simulasi Survei KARS   16 Pelaksanaan Survei Akreditasi oleh KARS                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                   .

Penyusunan Rencana Kegiatan       h.000. Breefing Regular       2 Pembimbingan KARS  a. Konsultasi KARS BIAYA Rp KETERANGAN 30. Pembimbingan I KARS di RSU Wisata   Rp   90.000     b.000   . Bench Marking di salah satu RS Sulsel  Rp.000     c. Penetapan SK KARS       g.RENCANA KEBUTUHAN BIAYA No KEGIATAN 1 Persiapan a. Penyusunan draft TIM KARS       c. 25.000     b. Sosialisasi KARS ke pegawai       d. Penyelesaian Dokumen Akreditasi RSU  Rp. Mengikuti Workshop Akreditasi KARS       e. 20.000.000. Konfirmasi Untuk Bimbingan KARS       f.000.

000.000             Rp Rp. Pelatihan Internal dan Eksternal a. 50.000   Rp 50.000  Rp.000. 50.000 Rp 50.000.000  Rp.000.000.000      Julmah  Rp 1.000.000. Bahan Implementasi SPO 4. Sosialisasi dan Latihan 4 Pokja   b.000.3 Implementasi SPO a. Pelatihan Eksternal   5 Simulasi Survey dari KARS Penyempurnaan PR Simulasi Survey   6  Final Survey dari KARS Penyempurnaan PR Survey dan Survey 7 Remedial Rp 200.000     .000. Pelatihan Internal     b.000 35. 300.   100.000  Rp.000.

Membentuk Tim Akreditasi 3. Mengikuti Workshop Akreditasi RS oleh KARS sebanyak 7 orang 2.Kegiatan yang telah dilaksanakan 1. Menyusun Rencana Kerja Pokja I – IV Tim Akreditasi RSU Wisata 5. Pertemuan sosialisasi akreditasi RS di RSU Wisata . Menyiapkan dan menyusun dokumen akreditasi ( 80 % ) 6. Ruang Sekretariat Akreditasi RSU Wisata 4.

M. Abdul Kadir. Prof. M. Ismoyo Djati. MARS : 25-26 Mei 2015 b.Kes : 27-28 Mei 2015 c. Sp.8.KP.Kes : 29-30 Mei 2015 d.hD. dr. dr Henry Yapari. S. Pembimbingan Akreditasi RS oleh Komite Akreditasi Rumah Sakit (KARS) : a.THT-KL(K). P.Kes: 3-4 Juni 2105 . M. Dr. Saidah Simanjuntak.

Perbaikan dokumen dan implementasi 10. Sosialisasi dan Pelatihan staf terkait Kebijakan dan SPO masing-masing POKJA akreditasi RS (Sementara Dilakukan) .9.

KENDALA-KENDALA  TENAGA-TENAGA : BANYAK PEN JAWAB BAB RESIGN  BIAYA UNTUK SOSIALISASI  BIAYA UNTUK PELATIHAN  WAKTU .

ASSESSMENT INTERNAL ( IV FEB 2016 ) .PELAKSANAAN SURVEI SIMULASI OLEH KARS  SURVEI AKHIR SEPTEMBER 2016 .RENCANA SURVEI KARS  SURVEI SIMULASI : BULAN MARET 2016 ? .PENYAMPAIAN KE KARS .

TERIMA KASIH RUMAH SAKIT UMUM WISATA UIT .