Anda di halaman 1dari 23

KRITERIA

4.1.1

ELEMEN
PENILAIAN

SK

SOP

KERANGKA ACUAN

Identifikasi Kebutuhan
1

Identifikasi kebutuhan
dan harapan masyarakat

4
5

- Koordinasi Linprog &


Linsek
- Komunikasi Linprog &
Linsek

7
4.1.2

Umpan Balik
Untuk memperoleh
umpan balik dari masy.

2
Pembahasan umpan balik
3

5
4.1.3

Inovasi Perbaikan Kegiatan

KRITERIA

ELEMEN
PENILAIAN

SK

SOP

5
4.2.1

Akses Masyarakat
1
2
3
4
5

4.2.2

Akses Informasi
1
2
3
4
5

4.2.3

Akses Tepat Waktu


1

3
4
5

6
4.2.4

Akses Tepat Waktu

Pengaturan perubahan
waktu dan tempat
pelaksanaan kegiatan

KERANGKA ACUAN

ELEMEN
PENILAIAN

KRITERIA

4.2.5

SK

Penyusunan jadwal dan


temppat pelaksanaan
(Kesepakatan sasaran)

Penyusunan jadwal dan


temppat pelaksanaan
(Kesepakatan LP/LS)

3
4
5

Hasil monitoring
Evaluasi

Kajian Permasalahan dan Hambatan


1

3
4

4.2.6

5
Umpan Balik Keluhan Masyarakat
1
Media Komunikasi yg
digunakan menangkap
keluhan
2

Media Komunikasi yg
digunakan umpan balik

3
4
5

4.3.1

SOP

Evaluasi Kinerja Kegiatan


1
Indikator dan target
capaian kinerja UKM
2

3
4

KERANGKA ACUAN

ELEMEN
PENILAIAN

KRITERIA
5

SK

SOP

KERANGKA ACUAN

REVERENSI

DOKUMENTASI

LAIN LAIN

Kerangka acuan, Metode,


Instrumen analisis
Kebutuhan Sasaran
Hasil analisis dan
identifikasi kebutuhan
Pedoman
penyelenggaraan UKM
Sosialisasi

Penetapan rencana
kegiatan UKM oleh Ka
PKM ( Hasil analisis )
Sosialisasi kegiatan pada
sasaran

Pedoman
penyelenggaraan UKM

Penetapan rencana
kegiatan UKM oleh Ka
PKM

Dokumentasi umpan
balik, analisis dan tindak
lanjut
Pelaksanaan, hasil
pembahasan, tindak
lanjut pembahasan
Bukti perbaikan rencana
pelaksanaan program
Bukti tindak lanjut dan
evaluasi thd perbaikan
program
Pedoman
Permasalahan
penyelenggaraan
pelaksanaan dlm
program dari KEMENKES kegiatan, perubahan
regulasi, perkembangan
tegnologi, perubahan
pedoman dan acuan

Bukti hasil identifikasi

REVERENSI

DOKUMENTASI
Bukti pembahasan
(Forum komunikasi,
pertemuan LP/LS)
Bukti perencanaan,
pelaksanaan, evaluasi,
tindak lanjut inovasi
perubahan
Bukti pelaksanaan
sisialisasi
Jadwal rencana program
Data kepegawaian
(Pelaksana UKM)
Bukti sosialisasi jadwal
Bukti pelaksanaan
kegiatan
Bukti evalusasi dan
tindak lanjut
Bukti penyampaian
informasi
Bukti penyampaian
informasi pada LP
Bukti penyampaian
informasi pada LS
Bukti Evaluasi pemberian
informasi
Rencana tindak lanjut
dan tindak lanjut
Jadwal pelaksanaan dlm
memastikan waktu dan
tempat
Rencana kegiatan, hasil
evaluasi dari metode dan
tegnologi, tindak lanjut
Jadwal sosialisasi dan
bukti kegiatan sosialisasi
Hasil evaluasi
Bukti tindak lanjut dan
evaluasi thd perbaikan
program
Bukti perubahan jadwal

LAIN LAIN

REVERENSI

DOKUMENTASI
Jadwal pelaksanaan

Hasil monitoring
Hasil evaluasi
Bukti tindak lanjut
evaluasi
Hasil identifikasi masalah
dan hambatan dlm
pelksanaan kegiatan
Bukti analisis masalah
dan hambatan
Rencana tindak lanjut
Bukti pelaksanaan tindak
lanjut
Evaluasi

Bukti analisis keluhan


Bukti pelaksanaan tindak
lanjut
Bukti penyampaian
informasi ttg umpan balik
dan tindak lanjut thd
keluhan
Indikator dan target dari
DINKES
Hasil pengumpulan data
sesuaiindikator yg
ditetapkan (PKP, SPM,
MDGs)
Hasil analisis capaian
indikator
Bukti pelaksanaan tindak
lanjut

LAIN LAIN

REVERENSI

DOKUMENTASI
Hasil analisis dan tindak
lanjut

LAIN LAIN

KRITERIA
4.1.1

ELEMEN PENILAIAN
Identifikasi Kebutuhan

Dilakukan identfikasi kebutuhan dan harapan


masyarakat, kelompok masyarakat, dan
individu yang merupakan sasaran program

Identifikasi kebutuhan dan harapan


masyarakat, kelompok masyarakat, dan
individu yang merupakan sasaran program
dilengkapi dengan kerangka acuan, metoda
dan instrumen, cara analisis yang disusun
oleh Penanggungjawab program

Hasil identifikasi dicatat dan dianalisis sebagai


masukan untuk penyusunan kegiatan-kegiatan
program.

Kegiatan-kegiatan tersebut ditetapkan oleh


Kepala Puskesmas bersama dengan
Penanggungjawab program dengan mengacu
pada pedoman program dan hasil analisis
kebutuhan dan harapan masyarakat,
kelompok masyarakat, dan individu sebagai
sasaran program.

Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan


kepada masayarakat, kelompok masyarakat,
maupun individu yang menjadi sasaran
program.

Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan


dan dikoordinasikan kepada lintas program
dan lintas sector terkait sesuai dengan
pedoman pelaksanaan program.

Kegiatan-kegiatan tersebut disusun dalam


rencana kegiatan program.

4.1.2

Umpan Balik

Kepala Puskesmas dan Penanggungjawab


Program/Upaya Puskesmas menyusun
kerangka acuan untuk memperoleh umpan
balik dari masyarakat dan sasaran program
tentang pelaksanaan kegiatan program.

Hasil identifikasi umpan balik


didokumentasikan dan dianalisis.

SK

KRITERIA

ELEMEN PENILAIAN

Dilakukan pembahasan terhadap umpan balik


dari masyarakat maupun sasaran program
oleh Kepala Puskesmas, Penanggungjawab
Program/Upaya Puskesmas, pelaksana
program, lintas program, dan jika diperlukan
dengan lintas sector terkait.

Hasil identifikasi digunakan untuk perbaikan


rencana dan/atau pelaksanaan kegiatan
program.

Dilakukan tindak lanjut dan evaluasi terhadap


perbaikan rencana maupun pelaksanaan
program.

4.1.3

Inovasi Perbaikan Kegiatan

Kepala Puskesmas, Penanggungjawab


Program/Upaya Puskesmas, dan pelaksana
program mengidentifikasi permasalahan
dalam pelaksanaan kegiatan program,
perubahan regulasi, pengembangan tehnologi,
perubahan pedoman/acuan program

Kepala Puskesmas, Penanggungjawab


Program/Upaya Puskesmas, dan pelaksana
program melakukan identifikasi peluangpeluang inovatif untuk perbaikan pelaksanaan
kegiatan program untuk mengatasi
permasalah tersebut maupun untuk
menyesuaikan dengan perkembangan
tehnologi, regulasi, maupun pedoman/acuan
program.

Peluang inovatif untuk perbaikan dibahas


melalui forum-forum komunikasi atau
pertemuan pembahasan dengan masyarakat,
sasaran program, lintas program dan lintas
sector terkait

Inovasi dalam pelaksanaan kegiatan program


direncanakan, dilaksanakan, dan dievaluasi.

Hasil pelaksanaan dan evaluasi terhadap


inovasi kegiatan dikomunikasikan kepada
lintas program, lintas sector terkait, dan Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota

4.2.1

Akses Masyarakat

Jadual pelaksanaan kegiatan program


ditetapkan sesuai dengan rencana

Pelaksanaan kegiatan progam dilakukan oleh


pelaksana yang kompeten.

SK

KRITERIA

ELEMEN PENILAIAN

Jadual dan pelaksanaan kegiatan


diinformasikan kepada sasaran program

Pelaksanaan kegiatan program sesuai dengan


jadual yang ditetapkan

Dilakukan evaluasi, dan tindak lanjut terhadap


pelaksanaan kegiatan program

4.2.2

Akses Informasi

Informasi tentang kegiatan program


disampaikan kepada masyarakat, kelompok
masyarakat, individu yang menjadi sasaran
program

Informasi tentang kegiatan program


disampaikan kepada lintas program terkait

Informasi tentang kegiatan program


disampiakan kepada lintas sector terkait

Dilakukan evaluasi terhadap kejelasan


informasi yang disampaikan kepada sasaran
program, lintas program, dan lintas sector
terkait

Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluasi


penyampaian informasi.

4.2.3

Akses Tepat Waktu

Penanggungjawab dan pelaksana program


memastikan waktu dan tempat pelaksanaan
kegiatan program yang mudah diakses oleh
masyarakat

Pelaksanaan kegiatan program dilakukan


dengan metoda dan tehnologi yang dikenal
oleh masyarakat atau sasaran program.

Alur atau tahapan kegiatan program


dikomunikasi dengan jelas kepada masyarakat

Dilakukan evaluasi terhadap akses


masyarakat dan/atau sasaran program
terhadap kegiatan program
Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluai akses
masyarakat dan/atau sasaran program
terhadap kegiatan program.

Informasi yang jelas kepada masyarakat


dan/atau sasaran program dilakukan jika
terjadi perubahan waktu dan tempat
pelaksanaan kegiatan pengelola dan
pelaksana program memberikan kemudahan
bagi masyarakat atau sasaran program untuk
memperoleh pelayanan tersebut.

SK

KRITERIA
4.2.4

ELEMEN PENILAIAN
Akses Tepat Waktu

Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk


menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan
kegiatan program dengan masyarakat
dan/atau sasaran program

Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk


menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan
kegiatan dengan lintas program dan lintas
sektor terkait.

Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas


memonitor pelaksanaan kegiatan program
tepat waktu, tetpat sasaran dan sesuai
dengan tempat yang direncanakan

Penanggungjawab program melakukan


evaluasi terhadap ketepata waktu, ketepatan
sasaran dan tempat pelaksanaan.

Pengelola dan pelaksana program


menindaklanjuti hasil evalausi.

4.2.5

Kajian Permasalahan dan Hambatan

Kepala Puskesmas, Penanggungjawab


Program/Upaya Puskesmas, dan pelaksana
program mengidentifikasi permasalahan dan
hambatan dalam pelaksanaan kegiatan
program

Kepala Puskesmas, Penanggungjawab


Program/Upaya Puskesmas, dan pelaksana
program melakukan analisis terhadap
permasalahan dan hambatan dalam
pelaksanaan program

Penanggungjawab program dan pelaksana


program merencanakan tindak lanjut untuk
mengatasi masalah dan hambatan dalam
pelaksanaan kegiatan program

Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas


dan pelaksana program melaksanakan tindak
lanjut
Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas
dan pelaksana program mengevaluasi
keberhasilan tindak lanjut yang dilakukan.

SK

4.2.6

Umpan Balik Keluhan Masyarakat

Kepala Puskesmas menetapkan media


komunikasi untuk menangkap keluhan
masyarakat atau sasaran program

Media Komunikasi yg
digunakan menangkap
keluhan

Kepala Puskesmas menetapkan media


komunikasi untuk memberikan umpan balik
terhadap keluhan yang disampaikan

Media Komunikasi yg
digunakan umpan balik

KRITERIA

ELEMEN PENILAIAN

Kepala Puskesmas, Penanggungjawab


Program/Upaya Puskesmas dan pelaksana
program melakukan analisis terhadap keluhan

Kepala Puskesmas, Penanggungjawab


Program/Upaya Puskesmas, dan pelaksana
program melakukan tindak lanjut terhadap
keluhan

Kepala Puskesmas, Penanggungjawab


Program/Upaya Puskesmas, dan pelaksana
program memberikan informasi umpan balik
kepada masyarakat atau sasaran program
tentang tindak lanjut yang telah dilakukan
untuk menanggapi keluhan.

4.3.1

SK

Evaluasi Kinerja Kegiatan

Kepala Puskesmas menetapkan indikator dan Indikator dan target


target pencapaian program berdasarkan
capaian kinerja UKM
acuan pedoman progrm,

Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas


dan pelaksana program mengumpulkan data
berdasarkan indikator yang ditetapkan

Kepala Puskesmas, Penanggungjawab


Program/Upaya Puskesmas, dan pelaksana
program melakukan analisis terhadap capaian
indikator-indikator yang telah ditetapkan

Kepala Puskesmas, Penanggungjawab


Program/Upaya Puskesmas, dan pelaksana
program menindaklanjuti hasil analisis dalam
bentuk upaya-upaya perbaikan

Hasil analisis dan tindak lanjut


didokumentasikan.

SOP

KERANGKA ACUAN

REVERENSI

DOKUMENTASI

Identifikasi kebutuhan
dan harapan masyarakat

Pedoman
penyelenggaraan UKM

Sosialisasi

- Koordinasi Linprog &


Linsek
- Komunikasi Linprog &
Linsek

Pedoman
penyelenggaraan UKM

Untuk memperoleh
umpan balik dari masy.

Dokumentasi umpan
balik, analisis dan tindak
lanjut

SOP
Pembahasan umpan balik

KERANGKA ACUAN

REVERENSI

DOKUMENTASI
Pelaksanaan, hasil
pembahasan, tindak
lanjut pembahasan

Bukti perbaikan rencana


pelaksanaan program
Bukti tindak lanjut dan
evaluasi thd perbaikan
program
Pedoman
Permasalahan
penyelenggaraan
pelaksanaan dlm
program dari KEMENKES kegiatan, perubahan
regulasi, perkembangan
tegnologi, perubahan
pedoman dan acuan

Bukti hasil identifikasi

Bukti pembahasan
(Forum komunikasi,
pertemuan LP/LS)

Bukti perencanaan,
pelaksanaan, evaluasi,
tindak lanjut inovasi
perubahan
Bukti pelaksanaan
sisialisasi

Jadwal rencana program

Data kepegawaian
(Pelaksana UKM)

SOP

KERANGKA ACUAN

REVERENSI

DOKUMENTASI
Bukti sosialisasi jadwal
Bukti pelaksanaan
kegiatan
Bukti evalusasi dan
tindak lanjut

Bukti penyampaian
informasi

Bukti penyampaian
informasi pada LP
Bukti penyampaian
informasi pada LS
Bukti Evaluasi pemberian
informasi

Rencana tindak lanjut


dan tindak lanjut
Jadwal pelaksanaan dlm
memastikan waktu dan
tempat
Rencana kegiatan, hasil
evaluasi dari metode dan
tegnologi, tindak lanjut
Jadwal sosialisasi dan
bukti kegiatan sosialisasi
Hasil evaluasi

Bukti tindak lanjut dan


evaluasi thd perbaikan
program
Pengaturan perubahan
waktu dan tempat
pelaksanaan kegiatan

Bukti perubahan jadwal

SOP

Penyusunan jadwal dan


temppat pelaksanaan
(Kesepakatan sasaran)

KERANGKA ACUAN

REVERENSI

DOKUMENTASI

Jadwal pelaksanaan

Penyusunan jadwal dan


temppat pelaksanaan
(Kesepakatan LP/LS)
Hasil monitoring

Hasil monitoring

Evaluasi

Hasil evaluasi

Bukti tindak lanjut


evaluasi
Hasil identifikasi masalah
dan hambatan dlm
pelksanaan kegiatan

Bukti analisis masalah


dan hambatan

Rencana tindak lanjut

Bukti pelaksanaan tindak


lanjut
Evaluasi

SOP

KERANGKA ACUAN

REVERENSI

DOKUMENTASI
Bukti analisis keluhan

Bukti pelaksanaan tindak


lanjut

Bukti penyampaian
informasi ttg umpan balik
dan tindak lanjut thd
keluhan

Indikator dan target dari


DINKES
Hasil pengumpulan data
sesuaiindikator yg
ditetapkan (PKP, SPM,
MDGs)
Hasil analisis capaian
indikator

Bukti pelaksanaan tindak


lanjut

Hasil analisis dan tindak


lanjut

LAIN LAIN

Kerangka acuan, Metode,


Instrumen analisis
Kebutuhan Sasaran

Hasil analisis dan


identifikasi kebutuhan

Penetapan rencana
kegiatan UKM oleh Ka
PKM ( Hasil analisis )

Sosialisasi kegiatan pada


sasaran

Penetapan rencana
kegiatan UKM oleh Ka
PKM

LAIN LAIN

LAIN LAIN

LAIN LAIN

LAIN LAIN