ANAMNESIS, PEMERIKSAAN FISIK, DAN

PEMERIKSAAN PENUNJANG BAB HITAM

DELA ASRIVIA BUANA

030.10.071

KETERAMPILAN KLINIK DASAR

DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISKATI
SENIN, 10 AGUSTUS 2015

ANAMNESIS
Dokter : Selamat pagi, silahkan masuk. Perkenalkan saya dokter muda Dela Asrivia yang
bertugas pada pagi hari ini. Maaf dengan bapak Ibu siapa saya berbicara?
Pasien : Pagi dok, saya Mozza dok.
Dokter : Baik bu Mozza silahkan duduk. Ada yang bisa saya bantu bu?
Pasien : Begini dok, BAB saya warna hitam dok.
Dokter : BAB ibu bewarna hitam ya? Baik sebelum saya bertanya dan melakukan pemeriksaan
izinkan saya untuk melengkapi identintas ibu ya.
Pasien : Silahkan dok.
A. IDENTITAS PASIEN
Pertanyaan
Nama lengkap ibu?
Usia Ibu berapa?
Alamat ibu dimana?
Ibu sudah menikah?
Pendidikan terakhir nya apa buk?
Pekerjaan ibu apa ya?
Agama ibu?

Jawaban pasien
Mozza Maulidyah, dok
45tahun, dok
Di Jalan Tawakal 9 No 10
Sudah dok
SMA dok
Ibu rumah tangga
Islam

B. KELUHAN UTAMA
Pertanyaan
Ibu keluhan utama nya apa bu?
Sejak kapan BAB ibu bewarna hitam?

Jawaban
BAB saya berwarna hitam dok
Sejak 3 hari yang lalu dok

C. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pertanyaan
Jawaban
Sebelum keadaan Ibu seperti ini, bagaimana Saya baik baik saja dok
kondisi ibu?
Sekarang bagaimana kondisi ibu setelah ibu Saya merasa cepat capek, lemas, dan tidak
merasakan keluhan seperti BAB ibu bewarna selara makan dok

hitam?
Sudah berapa lama ibu mengalami capek, Sudah 2 minggu yang lalu dok
lemas dan tidak selera makan?
Apakah ibu pernah mengalami hal seperti ini Ini baru pertama kali dok
apa baru pertama kali?
Bagaimana warna dari BAB ibu?
BAB nya keras, lunak, atau cair?
Berapa kali ibu BAB dalam sehari?
Pada saat BAB apakah ada rasa nyeri saat Ibu

Warnanya hitam dok, seperti kopi

Agak lembek dok
1 2 kali dok dalam sehari
Tidak ada dok

mengedan?
Ibu ada merasa perut ibu kembung?
Apakah ibu cepat merasa kenyang?

Adak dok, sering terasa kembung

Iya dok saya merasa cepat kenyang padahal

baru makan sedikt dok

Di perut ibu ada terasa nyeri? Kalau ada Ada dok, nyerinya di di perut sebelah kanan
dibagian mana ya bu?
atas dok
Apakah ibu sering merasa mual atau muntah Saya merasa mual dok tapi tidak muntah
bu?
Apakah disertai demamm? Jika iya, suhunya Iya dok, saya sering meriang belakangan ini
bagaimana? Di ukur dengan apa ibu ?

seperti sumeng gitu dok, di ukur dengan

tangan aja si dok.

Apakah akhir akhir ini kulit ibu berubah Iya dok, kulit saya terlihat ,lebih kuning
menjadi kuning? Muncul warna kuning nya dari biasanya begitu juga dengan mata saya
perlahan apa mendadak ibu ?

dok. Muncul nya si mendadak dok mulamula dari mata saya tetapi lama kelamaan
tangan dan badan saya kebawah juga

kuning dok.
Apakah ada bercak merah pada tangan atau Ada dok, dibadan saya muncul bintik merah
badan ibu?

seperti laba laba, dan ditangan saya juga

dok
BAK nya bagaimana bu? Warna nya apa? BAK nya tidak nyeri, warnanya seperti teh
frekwensi nya bagaimana?

sejak 2 hari yang lalu, frekuensi nya seperti

biasa aja sih dok

Ada bengkak tidak buk pada tungkai/kaki ibu? Seperti nya iya sih dok
Maaf ya bu, apakah ibu merasa bahwa Iya dok, ketika saya memakai bra terasa
payudara ibu mengecil dan tumbuh bulu halus tidak pas jadi lebih kendor, dan memang
gitu buk?

tumbuh bulu bulu halus gitu dok

Apa ibu ada mimisan atau gusi berdarah?

Mimisan tidak ada dok, tapi kalau sikat gigi
Apakah tangan ibu belakangan ini jadi suka
beberapa kali ada berdarah dok. Iya dok
gemetaran ?
kadang suka gemeteran. Akhir-akhir ini dok
Apakah ibu akhir-akhir ini jadi lebih sering
saya suka ngantuk dok.
mengantuk/sering menurun kesadarannya ?
Tadi ibu mengatakan bahwa ibu tidak selera Dalam 2 minggu belakangan ini BB saya
makan ya bu, ada ga bu Berat badan ibu sampe sudah turun 3 kg dok
turun?
Untuk BAB hitam apakah ibu sudah minum Saya tidak pernah minum obat dok
obat? Jika sudah obat apa?
Untuk mual dan muntah ibu sudah minum Saya makan promag dok, karena saya kira
obat? Jika sudah obat apa?

saya terkena maag tapi setelah makan obat

masih saja terasa mual

D. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Pertanyaan
Jawaban pasien
Apakah Ibu pernah mengalami keluhan seperti Tidak pernah dok
ini sebelumnya?
Apakah Ibu ada mengkonsumsi obat obatan?

Saya minum obat penurun kolestrol aja sih

dok, itu juga saya minum kalau saya habis
makan makanan yang berkolestrol tinggi
karena dulu saya pernah cek ke dokter, dan

dokter mengatakan kolestrol saya tinggi

Apakah Ibu ada alergi makanan atau obat?
Tidak ada dok
Apakah ibu ada penyakit maag? Jika ada Punya sakit maag sih dok, tapi jarang
sering kambuh atau tidak?
kambuh
Ibu pernah didiagnosis menderita sakit kuning Iya dok, dulu saya pernah di diagnosis
atau liver atau hepatitis?
Apakah ibu punya wasir?
Apakah ibu pernah transfusi darah?
Apakah ibu ada riwayat kencing manis?

menderita hepatitis B sama dokter

Tidak dok
Tidak pernah dok
Tidak ada dok

E. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI DAN KEBIASAAN

Pertanyaan
Saat ini ibu tinggal dengan siapa?

Jawaban pasien
Saya tinggal dengan suami dan anak saya

dok
Bagaimana dengan pola makan ibu? Teratur Teratur dok
apa tidak?
Apakah ibu ada kebiasaan minum alkohol? Jika Dulu saya suka minum bir dok, 1-3 gelas
ada sejak kapan dan berapa banyak?
setiap hari dok
Apakah ibu sering mengkonsumsi makanan Iya dok, saya suka makanan yang pedas
yang pedas dan asam?
Apakah ibu dulu mendapatkan vaksin yang Saya lupa dok karna sudah lama sekali ya
lengkap?
dok
Apakah ibu rutin untuk memeriksa kesehatan Tidak dok
ibu kedokter?

F. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Pertanyaan
Jawaban pasien
Apakah didalam keluarga ada yang menderita Tidak ada dok
keluhan yang sama bu?
Apakah di keluarga kandung ibu ada yang pernah Iya dok, dulu adek saya juga menderita
menderita sakit kuning?

sakit hepatitis B dok

Dokter : Baiklah Ibu Dewi, terima kasih sudah selesai melakukan tanya jawab. Sekarang untuk
mendiagnosis penyakit Ibu saya perlu melakukan pemeriksaan fisik dari kepala sampai kaki dan
pemeriksan penunjang. Apakah Ibu bersedia?
Pasien : Ya, bersedia dok.
Dokter : Silahkan Ibu berbaring ditempat tidur, diharapkan ibu membuka baju dan
menggulungkan celana agar dada dan perut ibu kelihatan dan mudah dalam melakukan
pemeriksaan. Jika pada saat pemeriksaan nanti Ibu merasa tidak nyaman atau merasa sakit tolong
beri tahu saya ya buk.

Pasien : Iya dok.

PEMERIKSAAN FISIK

A. KEADAAN UMUM
Pemeriksaan
Kesan sakit
Kesadaran
Status gizi
Habitus
Tafsiran umur
Cara berjalan
Kelainan suara dan cara berbicara
Ada tidaknya :
a. Dyspnoe
b. Dehidrasi
c. Edema
d. Asites
e. Kejang
f. Gerakan involunter

Hasil
Tampak sakit sedang
Compos mentis
Baik
Astenikus
Tampak lebih tua dari umur sebenar nya
Normal
Normal
Tidak terdapat dyspnoe, dehidrasi, asites,
kejang, korea, terdapat edema pada kedua
ekstremitas

bawah

dan

tremor

pada

ektremitas atas

Sika penderita

Cooperative

Kondisi mental pasien

Tampak khawatir

Penampilan pasien

Rapih dan bersih

Cacat tubuh

Tidak tampak

B. PEMERIKSAAN TANDA VITAL DAN ANTROPOMETRI

Pemeriksaan

Hasil

Tekanan darah
Nadi
Pernafasan

120/80 mmHg
60x/menit, reguler, volume cukup
15x/menit,
teratur,
tipe
pernafasan

Suhu
Berat badan
Tinggi badan

torakoabdominal
37,5C
45 kg
160 cm

BMI

18 (gizi kurang)

C. PEMERIKSAAN KEPALA DAN LEHER

Pemeriksaan
Kepala

Hasil
Normochepali, bentuk bulat, tidak terdapat
deformitas, rambut hitam, lebat, distribusi

Wajah

merata, tidak mudah dicabut

Ekpresi wajah tampak khawatir ,simetris,
tampak ikterik, tidak kemerahan, pucat,

Mata
Hidung

tidak sianosis
Skelera ikterik, konjungtiva anemis
Tidak terdapat kelainan bentuk, tidak ada
deviasi

Bibir
Gigi dan gusi
Lidah
Mukosa mulut dan palatum
Uvula, faring, dan tonsil

deptum,

konka

normal,

tidak

hiperemis, tidak ada secret atau darah

Tidak ada kelainan bentuk, bibir pucat,tidak
ada sianosis
Gusi berwarna pucat dan tampak ada
perdarahan. Lidah normoglosia, bentuk
normal,

berwarna

deformitas,lidah

pucat,

tidak

tidak

kering.

ada

Mukosa

mulut tampak pucat. Tonsil dan uvula

normal,tidak

hiperemis,

uvula

letak

ditengah, tidak tampak pulsasi, dinding

faring normal, tidak hiperemis dengan
Telinga

ukuran T1/T1
Tidak ada kelainan bentuk, tidak ada darah,
tidak ada sekret, liang telinga lapang,

Bau nafas
Leher
KGB
JVP

D. PEMERIKSAAN THORAKS

membran timpani tampak intak

Fetor hepatikum
Tidak terdapat kelainaan bentuk dan ukuran
Normal, tidak ada pembesaran
5 + 4 cm H2O

Pemeriksaan
Bentuk thoraks

Hasil
INSPEKSI
Tampak normal, simetris, pada potongan
melintang

berbentuk

elips

dengan

perbandingan diameter anterior posterior

dengan lateral 5:7
Tampak samping tidak terdapat kifosis,
lordosis, dan gibus
Tampak belakang tidak tampak skoliosis
Dinding dada

dan gibus
Kulit sawo matang, tampak ikterik tampak
spider nervi, pada dada sebelah kiri terdapat

Pergerakan dinding dada saat bernafas

bulu bulu halus pada dada dan ketiak

Nomal, simetris, tidak ada hemithoraks
yang

Buah dada

Pergerakan nafas

tertinggal,

tipe

pernafasan

torakoabdominal
Buah dada mengecill, tidak ada benjolan,
sepasang dan simetris
PALPASI
Simetris kanan dan kiri, tidak ada yang

Vocal fremitus

tertinggal
Normal, simetris kanan dan kiri sam kuat

Iktus kordis

baik dada maupun punggung

Teraba setinggi ICS 5+1 cm medial linea

Thrill
Sudut angulus subcostae
Perbandingan kedua lapang paru

mid clavicularis kiri

Tidak teraba thrill di 4 area katup jantung
Membentuk sudut 90
PERKUSI
Pada kedua lapang paru didapatkan bunyi

Batas paru dan hepar

sonor
Tidak

Peranjakan
Batas paru dengan jantung kanan

mengecil
Tidak dapat ditentukan
Setinggi ICS 3-5 linea sternalis kanan

Batas paru dan lambung

dengan suara redup

Setinggi ICS 8 linea aksilaris anterior kiri

dapat

ditentukan

dengan suara timpani

karena

hepar

Batas paru dan jantung kiri

Setinggi

ICS

51

cm

medial

linea

Batas atas jantung

midclavicularis kiri
Setinggi ICS 3 linea parasternalis kiri
dengan suara redup
AUSKULTASI
Suara nafas trakeal perbandingan inspirasi

Paru

ekspirasi 1 : 3, suara nafas bronkial baik

dada maupun punggung inspirasi dan
ekspirasi 1 : 2, suara nafas sub bronkial baik
dada maupun punggung inspirasi dan
ekspirasi 1 : 1, suara nafas vesikuler baik
dada maupun punggung insiprasi dan
ekspirasi 3 : 1. Tidak dapat suara nafas
tambahan seperti ronki, whezzing, stridor,
dan amforik.
Irama reguller, frekuensi 60x/menuit, bunyi

Jantung

jantung I dan II normal, dengan intensitas

bunyi jantung I terdengar lebih kuat pada
daerah katup mitral dan trikuspid dan bunyi
jantung II terdengar lebih kuat pada katup
aorta dan pulmonal, tidak terdapat bunyi
jantung III dan IV, opening snap, ejection
sistolik sound, sistolik click, dan tidak
terdapat bising
E. PEMERIKSAAN ABDOMEN
Pasien diminta untuk berbaring dengan kaki ditekuk, jika memakai ikat pinggang dilepaskan.
Berusaha membuat pasien rileks. Sebelumnya ditanya ke pasien apakah sudah buang air
besar, buang air kecil dan makan. Selain itu juga meminta pasien untuk memberikan respon
pada saat pemeriksaan.

Pemeriksaan

Hasil

INPEKSI
Bentuk abdomen

Buncit, terdapat sagging of the flanks

Dinding perut dan umbilikus

Dinding tegang, kulit tampak ikterik,

tampak spider nervi, terdapat smiling
umbilikus, tampak dilatasi vena

Gerak dinding perut

Tidak dapat dinilai

Gerak peristaltik dan arah

Tidak tampak
AUSKULTASI

Bising usus

Menghilang

Arterial bruit

Tidak ada

Venous hum

Terdengar

venous

hum

pada

regio

hipokondrium kanan
PERKUSI
Keempat kuadran abdomen

Daerah medial terdengar timpani, daerah

lateral terdengar redup

Batas bawah hepar

Tidak dapat ditentukan

Batas atas hepar

Tidak dapat ditentukan

Shifting dulness

+
PALPASI

Superfisial menyeluruh

Terasa rigiditas, tugor kulit tidak dapat

dinilai

Nyeri tekan dan nyeri lepas

Nyeri tekan pada hipokondrium kanan

Hepar

Tidak dapat dilakukan

Vesica fellea

Tidak dapat dilakukan

Lien

Membesar

Ginjal ( ballotement)

Tidak dapat dilakukan

Asites ( undulasi )

F. PEMERIKSAAN EKSTREMITAS
Pemeriksaan

Hasil

INSPEKSI EKSTREMITAS ATAS

Bentuk ekstremitas

Normal, simetris, proporsi ukuran terhadap

tubuh

proporsional,

tidak

terdapat

deformitas
Kulit, kuku, otot, dan tulang

Kulut tampak ikterik, tampak spider nervi

pada bahu dan lengan atasm kedua telapak
tangan tampak kemerahan

Koordinasi gerak

Baik
PALPASI EKSTREMITAS ATAS

Kulit

Suhu normal teraba hangat

Otot

Tidak atrofi, kekuatan otot 5/5, flapping

tremor (+/+), tremor INSPEKSI EKSTREMITAS BAWAH

Bentuk ekstremitas

Nomal, simetris, tidak terdapat deformitas,

ukuran kaki tampak lebih besar

Kulit, kuku, otot, dan tulang

Kulit tampak ikterik

Koordinasi gerak

Baik
PALPASI EKTREMITAS BAWAH

Kulit

Suhu normal, teraba hangat, tidak ada nyeri,

terdapat

pitting

edema

(++/++)

pada

pretibial dan dorsum pedis

Otot

Tidak atrofi, kekuatan otot 5/5, tidak

terdapat rigiditas

Dokter : Baik Ibu, pemeriksaan sudah selesai Ibu boleh mengenakan bajunya kembali dan
kembali ke meja pemeriksa. Ibu Dewi dari hasil tanya jawab dan pemeriksaan fisik yang telah

dilakukan, diagnosis sementara untuk penyakit Ibu adalah sirosis hati dengan diagnosis
bandingnya adalah gastritis erodif. Namun, untuk lebih memastikan dignosis ini perlu dilakukan
beberapa pemeriksaan penunjang. Pemeriksaan yang saya ajukan adalah :
1. Pemeriksan darah lengkap : Hb menurun, hematokrit, leukosit, trombosit, dan LED
meningkat
2. Faal hati : SGPT, SGOT meningkat, kadar bilirubin, albumin menurun, HbsAg.
3. Usg abdomen : asites, splenomegaki, hepar mengecil
4. Factor pembekuan : PT memanjang
5. Serologi : HbsAg (+), HbeAg (-), anti IgM-HBC (-), anti IgG-HBC (+).
Pasien : baik dok, saya akan mengikuti saran dokter.Terimakasih ya dok, selamat siang.