20

7.

data-data badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut:

A. Data Administrasi

1. Nama (Badan Usaha)

:
_________

2. Status

Alamat Kantor Pusat

3. No. Telepon
No. Fax
E-Mail
Alamat Kantor Cabang
No. Telepon
4.
No. Fax
E-Mail

Pusat

__________

:
:
:
:
:
:
:

__________
__________
__________
__________
__________
__________
__________

Cabang

B. Landasan Hukum Pendirian Badan Usaha

1. Akte Pendirian Perusahaan/Anggaran Dasar Koperasi
a. Nomor
: __________
b. Tanggal
: __________
c. Nama Notaris
: __________
d. Nomor Pengesahan
: __________
Kementerian Hukum dan
HAM
(untuk yang berbentuk PT)
2. Perubahan
Terakhir
Akte
Pendirian/Anggaran Dasar
a. Nomor
b. Tanggal
c. Nama Notaris
d. Nomor Persetujuan
Kementerian Hukum dan
HAM
(untuk yang berbentuk PT)

:
:
:
:

__________
__________
__________
__________

Standar Dokumen Pengadaan Secara Elektronik

Jasa Konsultansi Badan Usaha
Metode e-Seleksi Umum
(dengan Prakualifikasi)