Anda di halaman 1dari 8

PENYAKIT GRAVES

3 Jun

Rate This
Pendahuluan
Penyakit Graves merupakan penyakit kelenjar tiroid yang sering dijumpai dalam praktek
sehari-hari. Tanda dan gejala penyakit Graves yang paling mudah dikenali ialah adanya
struma (hipertrofi dan hiperplasia difus), tirotoksikosis (hipersekresi kelenjar tiroid/
hipertiroidisme) dan sering disertai oftalmopati, serta -meskipun jarang- disertai
dermopati. Selain penyakit Graves, yang merupakan penyebab paling sering, penyebab
lain tirotoksikosis ialah struma multinodosa toksik, adenoma toksik, tiroiditis, dan
pemberian obat-obatan.(1,2,3)
Patogenesis penyakit Graves sampai sejauh ini belum diketahui secara pasti. Namun
demikian, diduga faktor genetik dan lingkungan ikut berperan dalam mekanisme -yang
belum diketahui secara pasti- meningkatnya risiko menderita penyakit Graves.
Berdasarkan ciri-ciri penyakitnya, penyakit Graves dikelompokkan ke dalam penyakit
autoimun, antara lain dengan ditemukannya antibodi terhadap reseptor TSH (Thyrotropin
Stimulating Hormone Receptor Antibody /TSHR-Ab) dengan kadar bervariasi.(1,2)
Pengobatan penyakit Graves idealnya ditujukan langsung pada penyebabnya. Tetapi,
mengingat dasar penyakit Graves adalah penyakit autoimun yang belum diketahui pasti
penyebabnya, maka pengobatan penyakit Graves dilakukan melalui berbagai pendekatan,
yaitu merusak/mengurangi massa kelenjar tiroid, menghambat produksi dan pengeluaran
hormon tiroid serta mengeliminasi efek hormon tiroid di perifer, sekaligus menekan
proses autoimun.(4,5)
Diagnosis
Penyakit Graves mulai dipikirkan apabila terdapat pembesaran kelenjar tiroid difus
disertai tanda dan gejala ke arah tirotoksikosis. Untuk memastikan diagnosis, diperlukan
pemeriksaan TSH dan T4-bebas dalam darah. Pemeriksaan TSH sangat berguna untuk
skrining hipertiroidisme, karena dengan peningkatan sekresi hormon tiroid yang sedikit
saja, sudah akan menekan sekresi TSH. Pada stadium awal penyakit Graves, kadangkadang TSH sudah tertekan tetapi kadar T-4 bebas masih normal. Pada keadaan
demikian, pemeriksaan T-3bebas diperlukan untuk memastikan diagnosis T-3 toksikosis.
(2) Apabila dengan pemeriksaan fisis dan laboratorium belum juga dapat menegakkan

diagnosis penyakit Graves, dapat dilakukan pemeriksaan lanjutan dengan tes supresi
tiroksin.(1)
Manifestasi Klinis
Penyakit Graves umumnya ditandai dengan pembesaran kelenjar tiroid/ struma difus,
disertai tanda dan gejala tirotoksikosis dan seringkali juga disertai oftalmopati (terutama
eksoftalmus) dan kadang-kadang dengan dermopati. Manifestasi kardiovaskular pada
tirotoksikosis merupakan gejala paling menonjol dan merupakan karakteristik gejala dan
tanda tirotoksikosis. (1,2,3)
Gejala tirotoksikosis yang sering ditemukan:
Hiperaktivitas, iritabilitas
Palpitasi
Tidak tahan panas dan keringat berlebih
Mudah lelah
Berat badan turun meskipun makan banyak
Buang air besar lebih sering
Oligomenore atau amenore dengan libido berkurang
Tanda tirotoksikosis yang sering ditemukan:

Takikardi, fibrilasi atrial


Tremor halus, refleks meningkat
Kulit hangat dan basah
Rambut rontok

Pada pasien dengan usia yang lebih tua, sering tanda dan gejala khas tersebut tidak
muncul akibat respons tubuh terhadap peningkatan hormon tiroid menurun. Gejala yang
dominan pada usia tua adalah penurunan berat badan, fibrilasi atrial, dan gagal jantung
kongestif.(4)
Oftalmopati pada penyakit Graves ditandai dengan adanya edema dan inflamasi otot-otot
ekstraokular dan meningkatnya jaringan ikat dan lemak orbita. Peningkatan volume
jaringan retrobulber memberikan kontribusi besar terhadap manifestasi klinis oftalmopati
Graves.(2)

Mekanisme kelainan mata pada penyakit Graves sampai saat ini belum diketahui secara
pasti. Tetapi mengingat hubungan yang erat antara penyakit Graves dengan oftalmopati,
diduga keduanya berasal dari respons autoimun terhadap satu atau lebih antigen di
kelenjar tiroid atau orbita. Sebagian peneliti melaporkan bahwa reseptor TSH-lah yang
menjadi antigen dari respons autoimun keduanya. Tetapi sebagian yang lain melaporkan
adanya antigen lain di orbita yang berperan dalam mekanisme terjadinya oftalmopati,
sehingga dikatakan bahwa penyakit Graves dan oftalmopati Graves merupakan penyakit
autoimun yang masing-masing berdiri sendiri. Oleh karena itu kelainan mata pada
penyakit Graves dapat timbul mendahului, atau bersamaan, atau bahkan kemudian setelah
penyakit Graves-nya membaik.(1,2)
Pemeriksaan Laboratorium
Untuk dapat memahami hasil-hasil laboratorium pada penyakit Graves dan
hipertiroidisme umumnya, perlu mengetahui mekanisme umpan balik pada hubungan
(axis) antara kelenjar hipofisis dan kelenjar tiroid. Dalam keadaan normal, kadar hormon
tiroid perifer, seperti L-tiroksin (T-4) dan tri-iodo-tironin (T-3) berada dalam
keseimbangan dengan thyrotropin stimulating hormone (TSH). Artinya, bila T-3 dan T-4
rendah, maka produksi TSH akan meningkat dan sebaliknya ketika kadar hormon tiroid
tinggi, maka produksi TSH akan menurun.
Pada penyakit Graves, adanya antibodi terhadap reseptor TSH di membran sel folikel
tiroid, menyebabkan perangsangan produksi hormon tiroid secara terus menerus,
sehingga kadar hormon tiroid menjadi tinggi. Kadar hormon tiroid yang tinggi ini
menekan produksi TSH di kelenjar hipofisis, sehingga kadar TSH menjadi rendah dan
bahkan kadang-kadang tidak terdeteksi. Pemeriksaan TSH generasi kedua merupakan
pemeriksaan penyaring paling sensitif terhadap hipertiroidisme, oleh karena itu disebut
TSH sensitive (TSHs), karena dapat mendeteksi kadar TSH sampai angka mendekati
0,05mIU/L. Untuk konfirmasi diagnostik, dapat diperiksa kadar T-4 bebas (free T-4/FT4).(1,2,3)
Pemeriksaan Penunjang Lain
Pemeriksaan penunjang lain seperti pencitraan (scan dan USG tiroid) untuk menegakkan
diagnosis penyakit Graves jarang diperlukan, kecuali scan tiroid pada tes supresi tiroksin.
Pengelolaan Penyakit Graves
Terdapat 3 modalitas pengobatan pada penyakit Graves, yaitu obat antitiroid, operasi dan
Iodium-131 (131I). Pilihan pengobatan tergantung pada beberapa hal, antara lain berat
ringannya tirotoksikosis, usia pasien, besarnya struma, ketersediaan obat antitiroid dan
respons/reaksi terhadapnya, serta penyakit lain yang menyertainya.(2,5)
I. Obat-obatan
1. Obat Antitiroid : Golongan Tionamid

Terdapat 2 kelas obat golongan tionamid, yaitu tiourasil dan imidazol. Tiourasil
dipasarkan dengan nama propiltiourasil (PTU) dan imidazol dipasarkan dengan nama
metimazol dan karbimazol.(4) Obat golongan tionamid lain yang baru beredar ialah
tiamazol yang isinya sama dengan metimazol..
Mekanisme Kerja
Obat golongan tionamid mempunyai efek intra dan ekstratiroid. Mekanisme aksi
intratiroid yang utama ialah mencegah/mengurangi biosintesis hormon tiroid T-3 dan T-4,
dengan cara menghambat oksidasi dan organifikasi iodium, menghambat coupling
iodotirosin, mengubah struktur molekul tiroglobulin dan menghambat sintesis
tiroglobulin. Sedangkan mekanisme aksi ekstratiroid yang utama ialah menghambat
konversi T-4 menjadi T-3 di jaringan perifer (hanya PTU, tidak pada metimazol). Atas
dasar kemampuan menghambat konversi T-4 ke T-3 ini, PTU lebih dipilih dalam
pengobatan krisis tiroid yang memerlukan penurunan segera hormon tiroid di perifer.
Sedangkan kelebihan metimazol adalah efek penghambatan biosintesis hormon lebih
panjang dibanding PTU, sehingga dapat diberikan sebagai dosis tunggal.(3,4)
Dosis
Besarnya dosis tergantung pada beratnya tampilan klinis, tetapi umumnya dosis PTU
dimulai dengan 3100-200 mg/hari dan metimazol/tiamazol dimulai dengan 20-40
mg/hari dosis terbagi untuk 3-6 minggu pertama. Setelah periode ini, dosis dapat
diturunkan atau dinaikkan sesuai respons klinis dan biokimia. Apabila respons
pengobatan baik, dosis dapat diturunkan sampai dosis terkecil PTU 50mg/hari dan
metimazol/ tiamazol 5-10 mg/hari yang masih dapat mempertahankan keadaan klinis
eutiroid dan kadar T-4 bebas dalam batas normal.4 Bila dengan dosis awal belum
memberikan efek perbaikan klinis dan biokimia, dosis dapat dinaikkan bertahap sampai
dosis maksimal, tentu dengan memperhatikan faktor-faktor penyebab lainnya seperti
ketaatan pasien minum obat, aktivitas fisis dan psikis.
Efek Samping
Meskipun jarang terjadi, harus diwaspadai kemungkinan timbulnya efek samping, yaitu
agranulositosis (metimazol mempunyai efek samping agranulositosis yang lebih kecil),
gangguan fungsi hati, lupus like syndrome, yang dapat terjadi dalam beberapa bulan
pertama pengobatan.3 Untuk mengantisipasi timbulnya efek samping tersebut, sebelum
memulai terapi perlu pemeriksaan laboratorium dasar termasuk leukosit darah dan tes
fungsi hati, dan diulang kembali pada bulan-bulan pertama setelah terapi. Bila ditemukan
efek samping, penghentian penggunaan obat tersebut akan memperbaiki kembali fungsi
yang terganggu, dan selanjutnya dipilih modalitas pengobatan yang lain seperti 131I atau
operasi. Bila timbul efek samping yang lebih ringan seperti pruritus, dapat dicoba ganti
dengan obat jenis yang lain, misalnya dari PTU ke metimazol atau sebaliknya.(3,4)
Evaluasi

Evaluasi pengobatan perlu dilakukan secara teratur mengingat penyakit Graves adalah
penyakit autoimun yang tidak bisa dipastikan kapan akan terjadi remisi. Evaluasi
pengobatan paling tidak dilakukan sekali/bulan untuk menilai perkembangan klinis dan
bikokimia guna menentukan dosis obat selanjutnya. Dosis dinaikkan dan diturunkan
sesuai respons hingga dosis tertentu yang dapat mencapai keadaan eutiroid. Kemudian
dosis diturunkan perlahan hingga dosis terkecil yang masih mampu mempertahankan
keadaan eutiroid, dan kemudian evaluasi dilakukan tiap 3 bulan hingga tercapai remisi.
Parameter biokimia yang digunakan adalah FT-4 (atau FT-3 bila terdapat T-3 toksikosis),
karena hormon-hormon itulah yang memberikan efek klinis, sementara kadar TSH akan
tetap rendah, kadang tetap tak terdeteksi, sampai beberapa bulan setelah keadaan eutiroid
tercapai. Sedangkan parameter klinis yang dievaluasi ialah berat badan, nadi, tekanan
darah, kelenjar tiroid, dan mata.(3,4,5)
2. Obat Golongan Penyekat Beta
Obat golongan penyekat beta, seperti propranolol hidroklorida, sangat bermanfaat untuk
mengendalikan manifestasi klinis tirotoksikosis (hyperadrenergic state) seperti palpitasi,
tremor, cemas, dan intoleransi panas melalui blokadenya pada reseptor adrenergik. Di
samping efek antiadrenergik, obat penyekat beta ini juga dapat -meskipun sedikitmenurunkan kadar T-3 melalui penghambatannya terhadap konversi T-4 ke T-3. Dosis
awal
propranolol
umumnya
berkisar
80
mg/hari.3,4
Di samping propranolol, terdapat obat baru golongan penyekat beta dengan durasi kerja
lebih panjang, yaitu atenolol, metoprolol dan nadolol. Dosis awal atenolol dan metoprolol
50 mg/hari dan nadolol 40 mg/hari mempunyai efek serupa dengan propranolol.(4)
Pada umumnya obat penyekat beta ditoleransi dengan baik. Beberapa efek samping yang
dapat terjadi antara lain nausea, sakit kepala, insomnia, fatigue, dan depresi, dan yang
lebih jarang terjadi ialah kemerahan, demam, agranulositosis, dan trombositopenia. Obat
golongan penyekat beta ini dikontraindikasikan pada pasien asma dan gagal jantung,
kecuali gagal jantung yang jelas disebabkan oleh fibrilasi atrium. Obat ini juga
dikontraindikasikan pada keadaan bradiaritmia, fenomena Raynaud dan pada pasien yang
sedang dalam terapi penghambat monoamin oksidase.(4)
3. Obat-obatan Lain
Obat-obat seperti iodida inorganik, preparat iodinated radiographic contrast, potassium
perklorat dan litium karbonat, meskipun mempunyai efek menurunkan kadar hormon
tiroid, tetapi jarang digunakan sebagai regimen standar pengelolaan penyakit Graves.
Obat-obat tersebut sebagian digunakan pada keadaan krisis tiroid, untuk persiapan
operasi tiroidektomi atau setelah terapi iodium radioaktif.(4)
II. Operasi
Pilihan operasi jenis tiroidektomi subtotal pada penyakit Graves diindikasikan bila struma
besar atau dengan struma retrosternal hingga menyebabkan pendesakan, respons terhadap
obat antitiroid kurang memadai, atau terdapat efek samping obat.3

Sebelum tindakan operasi dilaksanakan, keadaan hipertiroidismenya harus diobati


terlebih dulu hingga tercapai eutiroidisme baik klinis maupun biokimia. Iodida inorganik
biasanya diberikan selama 7-10 hari sebelum operasi dengan tujuan mengurangi
vaskularisasi kelenjar tiroid dan mempermudah prosedur operasi. Di senter yang
berpengalaman, angka hipertiroidisme yang teratasi mencapai 98% dengan sedikit
komplikasi operasi. Komplikasi hipotiroidisme yang terjadi, terutama disebabkan
sedikitnya sisa tiroid yang tertinggal dan adanya antibodi antitiroid.(3,4,5)
Angka kekambuhan hipertiroidisme dilaporkan sebanyak 5-15%, sebagian besar dialami
kelompok pasien dengan kadar TR-Ab tinggi sebelum operasi dan dengan keterlibatan
mata yang serius. Pada kelompok seperti ini sebaiknya dilakukan tiroidektomi total,
bukan tiroidektomi subtotal. Pada kelompok yang mengalami kekambuhan pasca
tiroidektomi subtotal, pilihan selanjutnya ialah terapi Iodium radioaktif.(2,4)
III. Iodium Radioaktif
Terapi iodium radioaktif merupakan terapi pilihan pada pasien yang mengalami
kekambuhan setelah terapi obat antitiroid jangka panjang dengan problem kardiak, atau
pasien Graves yang berat karena kelompok tersebut diperkirakan akan sulit mencapai
remisi dengan obat antitiroid. Indikasi lain terapi ini ialah bila terdapat efek samping
serius terhadap obat antitiroid, juga pada sebagian besar pasien multinodular-uninodular
toksik. Terapi iodium radioaktif dikontraindikasikan pada wanita hamil dan sedang
menyusui.(3,4)
Evaluasi pasien dilakukan dengan interval 4-6 minggu selama 3 bulan pertama, dan
selanjutnya sesuai dengan keadaan klinis dan biokimia. Bila ingin hamil, sebaiknya
ditunda hingga 4 bulan pascaterapi.2 Hipotiroidisme, yang sering merupakan komplikasi
terapi iodium radioaktiv, dapat muncul pada 6-12 bulan pertama setelah terapi, tetapi
dapat juga muncul setiap saat. Bila hipotiroidisme terjadi, dapat diberikan L-tiroksin
dosis titrasi, dengan target kadar FT-4 dan TSH normal. Bila telah tercapai eutiroid yang
stabil, evaluasi dapat dilakukan setahun sekali.(5)
Oftalmopati Graves
Meskipun mekanisme hubungan penyakit Graves dengan oftalmopati Graves belum jelas,
pengelolaan terhadap tirotoksikosis merupakan langkah awal yang harus dilakukan. Pada
oftalmopati ringan atau sedang, di samping usaha mempertahankan keadaan eutiroidisme,
yang juga perlu dilakukan ialah:(2,4)

Hentikan rokok
Hindari cahaya yang sangat terang dan debu
Tidur dengan posisi kepala terangkat
Gunakan artificial tears dan salep mata sederhana pada malam hari
Obat diuretik.

Pada oftalmopati berat, ditandai dengan memberatnya diplopia dan keratitis ekspose atau
neuropati optika, perlu pengobatan tambahan: (2,4)

Glukokortikoid (prednison 40-80 mg/hari, dosis diturunkan bertahap, paling tidak


selama 3 bulan)
Radioterapi (dosis 20 Gy, diberikan dalam 10 kali dosis 2 Gy)
Operasi dekompresi orbita
Obat-obatan (eksperimental) imunosupresi seperti azatioprin atau siklosporin

Penyakit Graves dengan Kehamilan


Wanita pasien penyakit Graves sebaiknya tidak hamil dahulu sampai keadaan
hipertiroidisme-nya diobati dengan adekuat, karena angka kematian janin pada
hipertiroidisme yang tidak diobati tinggi. Bila ternyata hamil juga dengan status
eutiroidisme yang belum tercapai, perlu diberikan obat antitiroid dengan dosis terendah
yang dapat mencapai kadar FT-4 pada kisaran angka normal tinggi atau tepat di atas
normal tinggi. PTU lebih dipilih dibanding metimazol pada wanita hamil dengan
hipertiroidisme, karena alirannya ke janin melalui plasenta lebih sedikit, dan tidak ada
efek teratogenik. Kombinasi terapi dengan tiroksin tidak dianjurkan, karena akan
memerlukan dosis obat antitiroid lebih tinggi, di samping karena sebagian tiroksin akan
masuk ke janin, yang dapat menyebabkan hipotiroidisme.
Evaluasi klinis dan biokimia perlu dilakukan lebih ketat, terutama pada trimester ketiga.
Pada periode tersebut, kadang-kadang -dengan mekanisme yang belum diketahuiterdapat penurunan kadar TSHR-Ab dan peningkatan kadar thyrotropin receptor
antibody, sehingga menghasilkan keadaan remisi spontan, dan dengan demikian obat
antirioid dapat dihentikan. Wanita melahirkan yang masih memerlukan obat antiroid,
tetap dapat menyusui bayinya dengan aman.(2,3,4)
Remisi
Angka keberhasilan remisi dipengaruhi beberapa hal, antara lain lamanya pengobatan,
kadar TSH dan kadar antibodi terhadap reseptor TSH. Dianjurkan lama pengobatan
dengan obat antitiroid berkisar antara 1-2 tahun. Dahulu, usaha untuk meningkatkan
angka remisi dilakukan dengan menambah hormon L-tiroksin. Dasarnya, obat antitiroid
mempunyai efek imunosupresif dan dengan kombinasi L-tiroksin maka dosis obat
antitiroid dapat dimaksimalkan. Tetapi dari beberapa penelitian klinis berikutnya, seperti
dilaporkan Edmonds CJ dan Tellez M, tidak terdapat perbedaan bermakna antara obat
kombinasi dengan obat tunggal.(3,6)
Bila remisi telah tercapai, pengobatan dapat dihentikan, tetapi evaluasi tetap harus
diteruskan. Pada tahun pertama, evaluasi dilakukan tiap 3 bulan, karena kekambuhan
biasanya terjadi pada periode tersebut. Kemudian evaluasi dapat dilakukan tiap 1 tahun.
Dalam evaluasi tersebut, parameter yang diperiksa ialah tanda dan gejala klinis serta
pemeriksaan laboratorium TSH dan FT-4 (atau FT-3 bila terdapat T-3 toksikosis).
Bila terjadi kekambuhan, pilihan pengobatan selanjutnya adalah 131I atau operasi. Obat
antitiroid dapat dicoba lagi bila pasien menolak atau terdapat kontraindikasi pengobatan
iodium radioaktif atau operasi. Angka kekambuhan dipengaruhi oleh kadar TSH yang

selalu rendah atau tak terdeteksi untuk jangka panjang walaupun keadaan eutiroid telah
tercapai, atau adanya kadar antibodi reseptor TSH yang tinggi.(4,5)
Penutup
Berbagai faktor perlu dipertimbangkan dalam pemilihan jenis pengobatan penyakit
Graves, antara lain berat ringannya tirotoksikosis, usia pasien, besarnya struma,
ketersediaan obat antitiroid dan respons/reaksi terhadapnya, serta penyakit lain yang
menyertainya.
Dan, mengingat penyakit Graves merupakan penyakit autoimun yang tidak dapat
diketahui secara pasti kapan remisi tercapai, dan membutuhkan penekanan proses
autoimun secara terus menerus, maka pengelolaan penyakit ini memerlukan evaluasi
teratur dan kerjasama dokter dengan pasien, -termasuk ketaatan pasien minum obat-,
sehingga tujuan pengobatan dapat dicapai.