NOMOR/ 2015
TENTANG
KEBIJAKAN PELAYANAN INSTALASI REKAM MEDIS
RUMAH SAKIT UMUM PERMATA MEDIKA KEBUMEN
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM PERMATA MEDIKA KEBUMEN
Menimbang :
Mengingat :
11.
Keputusan
Meteri
Kesehatan
Republik
Indonesia
Nomor
129/MENKES/SK/II/2008 Tentang Standart Pelayanan Minimal Rumah Sakit
12.
13.
MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR TENTANG KEBIJAKAN PELAYANAN REKAM MEDIS
RUMAH SAKIT UMUM PERMATA MEDIKA
KESATU
KEDUA
KETIGA
KEEMPAT
NIP
Tembusan :
1. Kabid.Pelayanan Penunjang Medis
2. Kasie. Rawat Inap
3. Kasie. Rawat Jalan dan IGD
c. Dilarang mengutip sebagian atau seluruh isi rekam medis untuk badan-badan atau
perorangan, kecuali yang telah ditentukan oleh perundang-undangan yang berlaku.
d. Selama proses pelayanan rawat Jalan , IGD dan rawat inap rekam medis menjadi
tanggung jawab perawat di masing-masing pelayanan dan menjaga kerahasiaannya.
e. Berkas Rekam Medis tidak boleh diperlihatkan kepada keluarga pasien atau pihak lain
tanpa ijin dari pasien, dokter , petugas Rekam Medis dan Direktur
9. Semua Formulir di dalam Rekam Medis harus asli kecuali copy resep
10. Rekam Medis yang sudah berada di dalam lemari penyimpana siap untuk proses pengadilan
jika diperlukan
11. Tenaga yang berhak mengisi Rekam Medis di Rumah Sakit adalah :
a. Dokter umum, dokter spesialis, dokter gigi yang bekerja di Rumah Sakit Umum Permata
Medika Kebumen
b. Dokter tamu yang bekerja di Rumah Sakit Umum Permata Medika Kebumen
c. Tenaga paramedis perawatan dan paramedis non perawatan yang langsung terlibat di
dalam pelayanan kepada pasien di rumah sakit.
14. Dokter tidak berhak memberikan persetujuan kepada perusahaan asuransi atau badan lain
untuk memperoleh rekam medis tanpa ijin dari pasien.
15. Setiap tindakan/konsultasi yang dilakukan terhadap pasien, selambat-lambatnya dalam waktu
1 x 24 jam harus ditulis dalam lembaran rekam medis .( saran , di bedakan sesuai
undang2, 30 menit untuk IGD, dan 2 jam untuk rajal, 1 kl 24 jam untuk
ranap )
16. Semua pencatatan harus ditandatangani oleh dokter/tenaga kesehatan lainnya sesuai dengan
kewenangannya dan ditulis nama terangnya serta diberi tanggal dan tanda tangan
17. Dokter dan tenaga kesehatan yang mengisi berkas rekam medis, dapat memperbaiki
kesalahan penulisan dan melakukannya pada saat itu juga serta dibubuhi paraf.
18. Penghapusan tulisan dengan cara apapun tidak diperbolehkan
19. Penulisan dalam berkas rekam medis harus bisa terbaca dan menggunakan bolpoin warna
hitam
20. Diagnosa dan Tindakan harus ditulis dengan huruf cetak
21. Pemberian Kode Penyakit dan Tindakan menggunakan program ICD X dan ICD 9 CM sesuai
dengan standar yang berlaku
22. Berkas Rekam medis harus kembali ke Instalasi rekam medis dalam waktu 1 x 24 jam setelah
pasien pendapatkan pelayanan dan sudah dalam keadaan lengkap
23. Peminjaman rekam medis
a. Peminjaman rekam medis untuk keperluan pembuatan makalah, riset dan lain-lain oleh
seorang dokter/tenaga kesehatan lainnya wajib dikerjakan di ruang rekam medis.
b. Dalam hal pasien mendapat perawatan lanjutan di rumah sakit/institusi lain, berkas rekam
medis tidak boleh dikirimkan, akan tetapi cukup diberikan resume akhir pelayanan.
24. Rekam Medis yang selama 5 tahun tidak pernah berobat dihitung dari tanggal terakhir
berobat/dirawat dipisahkan untuk disimpan pada lemari In Aktif
25. Jika di tahun ke-6 atau lebih dari 5 tahun pasien datang untuk berobat kembali maka berkas
RM bisa diambil dari lemari in aktif dan dimasukkan kembali ke lemari aktif. Tapi jika selama 5
tahun setelah penyimpanan in aktif (pasien tidak datang berobat kembali), maka berkas
Rekam Medis tersebut siap untuk dialih mediakan ke elektronik dan dimusnahkan dengan
ketentuan pemusnahan dan Undang-undang yang berlaku.
26. Untuk rekam medis yang berkaitan dengan kasus-kasus tertentu dapat disimpan lebih dari 5
tahun/tergantung dari kebutuhan rumah sakit itu sendiri.
27. Rekam medis yang sudah memenuhi syarat untuk dimusnahkan dilaporkan kepada direktur
dan dibuatkan berita acaranya.
28. Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP) harus sudah membuat Ringkasan Pulang
/Resume Medis ketika pasien selesai perawatan
29. Bagi Pasien dan Pihak ke 3 yang memerlukan data rekam medis dapat diberikan resume
medis atau ringkasan pasien pulang dengan ijin tertulis dari pasien melalui surat kuasa
bermaterai
30. Instalasi Rekam Medis Menangani Permintaan pembuatan Visum et Repertum (VeR)
31. Berkas Rekam Medis bisa dijadikan Penelitian dan Pendidikan atas ijin Direktur .