Anda di halaman 1dari 22

Portofolio Kasus CVA Infark

Nama Peserta : Ahmad Syarif


Nama Wahana : RSUD dr. Moh. Saleh Probolinggo
Topik
: CVA Infark
Tanggal (kasus) : 19 Mei 2015
Nama Pasien : Ny. S
No. RM : 488560
Tanggal Presentasi :
Nama Pendamping :
Mei 2015
Tempat Presentasi :

dr. Ni Nyoman Sudewi M M.Kes.

Ruang Pertemuan Komite Medik RSUD dr. Moh. Saleh Probolinggo


Obyektif Presentasi :
Keilmuan Keterampilan Penyegaran Tinjauan Pustaka
Diagnostik Manajemen Masalah Istimewa
Neonatus
Bayi Anak Remaja Dewasa Lansia Bumil
Deskripsi : Wanita, usia 66 tahun, tangan dan kaki kiri lemas tiba-tiba dan pasien juga
cekot-cekot. Tidak didapatkan tanda penurunan kesadaran dan mual muntah.
Tujuan : Mempelajari cara mendiagnosis dan memberikan terapi pada pasien stroke.
Bahan Bahasan :
Tinjauan Pustaka Riset Kasus Audit
Cara Membahas :
Diskusi Presentasi dan diskusi Email Pos
Data Pasien :
Nama : Ny. S
No. Register : 488560
Nama RS : RSUD dr. Moh. Telp : Terdaftar sejak :
Saleh Probolinggo
Data Utama Untuk Bahan Diskusi :
ANAMNESIS

19 Mei 2015

1. Keluhan Utama
Tangan dan kaki kiri lemas.
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Wanita, 66 tahun, datang periksa ke IGD RSUD dr. Moh. Saleh Probolinggo
dengan keluhan Tangan dan kaki kiri lemas sejak kemarin. Tangan dan kaki kiri lemas
secara tiba-tiba. Nyeri kepala (cekot-cekot) dan leher belakang terasa kaku sering
dikeluhkan pasien dan terasa semakin berat selama 1 minggu terakhir. Pasien juga
mengeluh mual, namun tidak muntah. Pasien mengalami bicara yang pelat, wajah tampak
perot ke kiri sejak kemarin. Tidak ada tanda-tanda penurunan kesadaran.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat penyakit pasien sebelumnya tidak pernah menderita penyakit seperti ini.
Riwayat diabetes melitus maupun hipertensi disangkal.
4. Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada keluarga pasien yang menderita penyakit yang sama dengan pasien saat
1

ini. Riwayat diabetes melitus maupun hipertensi disangkal.


5. Riwayat Pengobatan
Pasien belum melakukan pengobatan.
6. Riwayat Pekerjaan
Pasien merupakan seorang ibu rumah tangga.
7. Riwayat Lingkungan Sosial
Pasien tinggal dengan suami, 3 orang anak. Pasien tinggal di lingkungan yang
padat penduduk, antara satu rumah dan rumah yang lain sangat rapat, dan hubungan
sosialnya begitu dekat antartetangga.
PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan Umum
Keadaan Umum : Cukup
Kesadaran : Compos mentis
Tanda-tanda vital : Tekanan darah = 170/100 mmHg, Nadi = 92x/menit
RR = 20x/menit, suhu = 37 C
Kepala/leher : anemis/ikterik/cyanosis/dyspnea -/-/-/-, pupil isokor, reflek pupil +
Thorak : Cor = S1S2 tunggal, tidak ada extrasistole, gallop, maupun murmur
Pulmo = vesikuler +/+ , rhonki -/- , wheezing -/Abdomen : flat supel, BU normal, nyeri tekan - , meteorismus -, H/R/L dalam batas
normal.
Extremitas: tampak lemas pada tangan dan kaki kiri, teraba hangat pada keempat
ekstremitas dan tidak ada oedema.

Pemeriksaan Neurologis
GCS : 4/5/6
Meningeal Sign
Reflek Pupil +, isokor, bulat 3mm
Nervus Cranialis : N. VII parese sinistra tipe sentral
N. XII lidah deviasi ke sinistra
Reflek Fisiologis : BPR +2 / +2
TPR +2 / +2
2

APR +2 / +2
KPR +2 / +2
Reflek Patologis :

Hoffman

-/-

Tronmer

-/-

Babinski

-/+

Chaddock

-/-

Oppenheim - / Motorik :

5 3
5 3

Siriraj Stroke Score :


(2,5 x kesadaran) + (2 x muntah) + (2 x sakit kepala) + (0,1 x tekanan diastole) (3 x
ateroma) 12 = ..
(2,5 x 0) + (2 x 0) + (2 x 1) + (0,1 x 100) (3 x 0) 12 = 0
Hasilnya : Lihat hasil CT SCAN
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium :
Pemeriksaan

Hasil

Satuan

Nilai Normal

Hematokrit

41

37-49

Hemoglobin

13,0

g/dl

13-18

Leukosit

7.040

/mm3

4000-11000

Darah lengkap

Hitung Jenis

Eosinofil

Basofil

Neutrofil

50

Limfosit

39

Monosit

10

Trombosit

232.000

Eritrosit

4.4

Total Eosinofil

60

Kimia Klinik
Glukosa

0-8

0-3

45-70

16-20

%
/mm3
juta/L

4-11
150.000-350.000
4.5-5.3

/L

50-300
mg/dl

Darah 151

<=200
3

Acak
Fungsi Ginjal
BUN

14,0

mg/dl

10 - 20

Kreatinin

1,1

mg/dl

0,5 1,7

Asam Urat

7,0

mg/dl

2,3 6,6

Natrium (Na)

141.1

mmol/L

135-150

Kalium (K)

3.55

mmol/L

3.5-5.5

Calsium (Ca)

0,85

mmol/L

1.0-1.3

Clorida (Cl)

102,4

mmol/L

100-106

Elektrolit

Foto CT SCAN :
-

Sulcus kedua gyrus baik.

Jaringan parenchyma otak baik, tak tampak area hipodens atau area hiperdens
abnormal.

System ventricle dan cysterna baik.

Tidak tampak deviasi midline.

Kesimpulan CT SCAN : Saat ini CT SCAN kepala dalam batas normal (usul CT SCAN
secara kontrol).
DIAGNOSIS
Diagnosa Klinis

: Hemiparese Sinistra

Diagnosa Topis

: Kortikal / Subkortikal

Diagnosa Etiologi : CVA Infark


TERAPI
Medikamentosa :
-

IVFD NaCl 0,9%

20 tpm

Inj. Citicolin

2 x 250 mg iv

Inj. Ranitidin

2 x 50 mg iv

Inj. Sanmol

3 x 1 g iv

Inj. Mecobalamin 3 x 1 drip iv

Po. Candesartan

8 mg 0 0

Non-medikamentosa :
4

- Observasi tanda-tanda vital


Hasil Pembelajaran :
1. Manifestasi klinis CVA Infark.
2. Pemeriksaan dan diagnosis CVA Infark.
3. Penanganan CVA Infark.

Rangkuman Hasil Pembelajaran Portofolio Kasus CVA Infark


1. Subjective :
Wanita, 66 tahun, datang periksa ke IGD RSUD dr. Moh. Shaleh Probolinggo dengan
keluhan tangan dan kaki kiri lemas sejak kemarin (tanggal 19 Mei 2015 pukul 09.20 wib).
Tangan dan kaki kiri lemas secara tiba-tiba. Nyeri kepala (cekot-cekot) dan leher belakang
terasa kaku sering dikeluhkan pasien dan terasa semakin berat selama 1 minggu terakhir.
Pasien juga mengeluh mual, namun tidak muntah. Pasien mengalami bicara yang pelat, wajah
tampak perot ke kiri sejak kemarin. Tidak ada tanda-tanda penurunan kesadaran.

Riwayat penyakit pasien sebelumnya, tidak pernah menderita penyakit seperti ini.
Riwayat penyakit diabetes melitus maupun hipertensi juga disangkal oleh pasien. Pasien
belum memeriksakan diri ke puskesmas atau RSUD lainnya

dan tidak melakukan

pengobatan lainnya. Pasien tinggal di lingkungan yang padat penduduk, antara satu rumah
dan rumah yang lain sangat rapat, dan hubungan sosialnya begitu dekat antar tetangga.
Bahkan tetangga banyak ikut mengantarkan pasien saat berobat. Sedangkan keluarga pasien
tidak ada yang menderita penyakit yang sama seperti pasien. Pasien kemudian masuk RS dr.
Moh. Shaleh Probolinggo untuk di rawat inap.
Seperti yang telah diketahui bersama, Stroke (Cerebro Vascular Attack) masih
menjadi masalah kesehatan di seluruh dunia. Jumlah penderita stroke di Indonesia semakin
meningkat tiap tahunnya. Pada akhir tahun 2014 lalu, sebuah lembaga mencatat telah terjadi
sekitar 500.000 kasus penderita stroke dengan angka 12.500 orang meninggal akibat penyakit
tersebut. Sementara sisanya mengalami cacat, baik ringan maupun berat. Karena itu
pengobatan awal serta pencegahan menjadi perang penting dalam memerangi stroke. Stroke
(Cerebro Vascular Attack) adalah serangan otak yang timbulnya mendadak akibat tersumbat
atau pecahnya pembuluh darah otak. Dengan kata lain penyakit stroke ini merupakan
penyakit pembuluh darah otak (serebrovaskuler) yang ditandai dengan kematian jaringan otak
(infark serebral) hal ini disebabkan karenakan adanya penyumbatan, penyempitan atau
pecahnya pembuluh darah menuju otak sehingga suplai darah dan oksigen ke otak berkurang
dan menimbulkan serangkaian reaksi biokimia yang akan merusakkan atau mematikan sel-sel
saraf otak.
Ada dua faktor yang merupakan penyebab stroke yaitu resiko medis dan resiko
perilaku. Faktor resiko medis yang menyebabkan atau memperparah stroke antara lain
hipertensi (penyakit tekanan darah tinggi), kolesterol, arteriosklerosis (pengerasan pembuluh
darah), gangguan jantung, diabetes, riwayat stroke dalam keluarga (faktor keturnan) dan
migren (sakit kepelah sebelah). Menurut data statistik 80% pemicu stroke adalah hipertensi
dan arteriosklerosis. Faktor resiko perilaku disebakan oleh gaya hidup dan pola makan yang
tidak sehat seperti kebiasaan merokok, menkonsumsi minuman bersoda dan beralkohol
gemar mengkonsumsi makanan cepat saji (fast food dan junk food). Faktor resiko perilaku
lainnya adalah kurangnya aktifitas gerak / olah raga dan obesitas. Salah satu pemicunya juga
adalah susasana hati yang tidak nyaman seperti sering marah tanpa alasan yang jelas.
6

Pada tingkat awal, masyarakat, keluarga dan setiap orang harus memperoleh
informasi yang jelas dan meyakinkan bahwa stroke adalah serangan otak yang secara
sederhana mempunyai lima tanda-tanda utama yang harus dimengerti dan sangat difahami.
Hal ini penting agar semua orang mempunyai kewaspadaan yang tinggi terhadap bahaya
serangan stroke. Tanda-tanda utama serangan stroke adalah :

Rasa kebal atau mati mendadak atau kehilangan rasa dan lemas pada muka, tangan
atau kaki, terutama pada satu bagian tubuh saja

Rasa bingung yang mendadak, sulit bicara atau sulit mengerti

Satu mata atau kedua matamendadak kabur

Mendadak sukar berjalan, terhuyung dan kehilangan keseimbangan

Mendadak merasa pusing dan sakit kepala tanpa diketahui sebab musababnya
Selain itu harus dijelaskan pula kemungkinan munculnya tanda-tanda ikutan lain yang

bisa timbul dan atau harus diwaspadai, yaitu rasa mual, panas dan sangat sering muntahmuntah, pingsan mendadak, atau merasa hilang kesadaran secara mendadak. Untuk
menghindari stroke, seseorang bisa melakukan tindakan pencegahan termasuk membiasakan
diri menjalani gaya hidup sehat. Berikut adalah 10 langkah yang dapat Anda lakukan guna
menghindarkan diri dari serangan stroke :
1. Hindari dan hentikan kebiasaan merokok
Kebiasaan ini dapat menyebabkan atherosclerosis (pengerasan dinding
pembuluh darah) dan membuat darah Anda menjadi mudah menggumpal.
2. Periksakan tensi darah secara rutin
Tekanan darah yang tinggi bisa membuat pembuluh darah Anda mengalami
tekanan ekstra. Walaupun tidak menunjukkan gejala, ceklah tensi darah secara
teratur.
3. Kendalikan penyakit jantung
Kalau Anda memiliki gejala atau gangguan jantung seperti detak yang tidak
teratur atau kadar kolesterol tinggi, berhati-hatilah karena hal itu akan
meningkatkan risiko terjadinya stroke. Mintalah saran dokter untuk langkah
terbaik.
4. Atasi dan kendalikan stress dan depresi
Stres dan depresi dapat menggangu bahkan menimbulkan korban fisik. Jika
tidak teratasi, dua hal ini pun dapat menimbulkan problem jangka panjang.
7

5. Makanlah dengan sehat


Anda mungkin sudah mendengarnya ribuan kali, namun penting artinya bila
Anda disiplin memakan sedikitnya lima porsi buah dan sayuran setiap hari.
Hindari makan daging merah terlalu banyak karena lemak jenuhnya bisa
membuat pembuluh darah mengeras. Konsumsi makanan berserat dapat
mengendalikan lemak dalam darah.
6. Kurangi garam
Karena garam akan mengikatkan tekanan darah.
7. Pantau berat badan anda
Memiliki badan gemuk atau obes akan meningkatkan risiko Anda mengalami
tekanan darah tinggi, penyakit jantung dan diabetes, dan semuanya dapat
memicu terjadinya stroke.
8. Berolahraga dan aktif
Melakukan aktivitas fisik secara teratur membantu Anda menurunkan tensi
darah dan menciptakan keseimbangan lemak yang sehat dalam darah.
9. Kurangi alkohol
Meminum

alkohol

dapat

menaikkan

tensi

darah,

oleh

karena

itu

menguranginya berarti menghindarkan Anda dari tekanan darah tinggi.


10. Mencari informasi
Dengan mengikuti perkembangan informasi tentang kesehatan, banyak hal
penting yang diperoleh guna menghindari kemungkinan atau menekan risiko
stroke. Berhati-hatilah, beragam hormon termasuk pil dan terapi penggantian
hormon HRT diduga dapat membuat darah menjadi kental dan cendrung
mudah menggumpalDengan mengikuti perkembangan informasi tentang
kesehatan, banyak hal penting yang diperoleh guna menghindari kemungkinan
atau menekan risiko stroke. Berhati-hatilah, beragam hormon termasuk pil dan
terapi penggantian hormon HRT diduga dapat membuat darah menjadi kental
dan cendrung mudah menggumpal.
Stroke iskemik (sekitar 80%-85% terjadi dalam kasus stroke), disebabkan oleh adanya
obstruksi atau bekuan di satu atau lebih arteri besar pada sirkulasi serebrum. Obstruksi bisa
disebabkan oleh bekuan (trombus) yang terbentuk di dalam suatu pembuluh otak atau
pembuluh atau organ distal. Pada trombus vaskular distal, bekuan dapat terlepas, atau
mungkin terbentuk di dalam suatu organ seperti jantung dan kemudian dibawa melalui sistem
8

arteri ke otak sebagai suatu embolus. Terdapat beragam penyebab stroke trombotik dan
embolik primer, termasuk aterosklerosis, arteritis, keadaan hiperkoagulasi, dan penyakit
jantung struktural. Sumbatan aliran darah di A. carotis interna sering merupakan penyebab
stroke pada orang berusia lanjut, yang sering mengalami pembentukan plak aterosklerotik di
pembuluh darah sehingga terjadi penyempitan atau stenosis. Ada banyak subtipe stroke
iskemik, antara lain stroke lakunar, stroke trombotik pembuluh besar, stroke embolik, dan
stroke kriptogenik.
Stroke lakunar, adanya infark lakunar yang terjadi karena penyakit pembuluh halus
hipertensif dan menyebabkan sindrom stroke yang biasanya muncul dalam beberapa jam atau
kadang-kadang lebih lama. Infark lakunar merupakan infark yang terjadi setelah oklusi
aterotrombotik atau hialin-lipid salah satu dari cabang-cabang arteri penetrans Circulus
Arteriosus Willisi, A. cerebri media, atau A. vertebralis dan A. basilaris.
Stroke trombotik pembuluh besar, merupakan thrombosis pembuluh besar dengan
aliran lambat. Sebagian besar dari stroke ini terjadi saat tidur, saat pasien relative mengalami
dehidrasi dan dinamika sirkulasi menurun. Stroke ini sering berkaitan dengan lesi
aterosklerotik yang menyebabkan penyempitan atau stenosis di A. carotis interna atau, yang
lebih jarang, di pangkal A. cerebri media atau di taut A. vertebralis dan A. basilaris. Penderita
dengan stroke ini tampak gagap, dengan gejala hilang timbul berganti-ganti secara cepat. Para
pasien ini mungkin sudah mengalami beberapa kali serangan TIA tipe lakunar sebelum
akhirnya mengalami stroke. Pelannya aliran arteri yang mengalami trombosis parsial adalah
defisit perfusi yang dapat terjadi pada reduksi mendadak curah jantung atau tekanan darah
sistemik.
Stroke embolik, diklasifikasikan berdasarkan arteri yang terlibat (misalnya, stroke A.
vertebralis) atau asal embolus. Sumber tersering terjadinya stroke ini adalah trombus mural
jantung (misalnya infark miokardium, fibrilasi atrium, penyakit katup jantung, katup jantung
buatan, dan kardiomiopati iskemik). Penyebab tersering yang kedua adalah tromboemboli
yang berasal dari arteri, terutama plak ateromatosa di A. carotis. Stroke yang terjadi akibat
embolus biasanya menimbulkan defisit neurologik mendadak dengan efek maksimum sejak
awitan penyakit. Biasanya serangan terjadi saat pasien beraktivitas. Biasanya stroke akibat
embolus ini berupa stroke kardioembolik.
9

Stroke kriptogenik, merupakan stroke yang disebabkan oleh adanya oklusi mendadak
pembuluh intrakranium besar tanpa penyebab yang jelas. Disebut kriptogenik karena
sumbernya tersembunyi, bahkan setelah dilakukan pemeriksaan diagnostic dan evaluasi
klinik yang ekstensif.
Dalam kondisi normal, aliran darah otak orang dewasa adalah 50-60 ml/100 gram.
Berat otak normal rata-rata dewasa adalah 1300-1400 gram. Pada keadaan demikian,
kecepatan otak untuk memetabolisme oksigen kurang lebih 3,5 ml/100gr. Bila aliran darah
otak turun menjadi 20-25 ml/100 gr akan terjadi kompensasi berupa peningkatan ekstraksi
oksigen ke jarinagn otak sehingga fungsi-fungsi sel saraf dapat dipertahankan.
Proses patofisiologi stroke iskemik selain kompleks dan melibatkan patofisiologi
permeabilitas sawar darah otak, juga menyebabkan kerusakan neural yang mengakibatkan
akumulasi glutamat di ruang ekstraseluler, sehingga kadar intraseluler akan meningkat
melalui transport glutamat, dan akan menyebabkan ketidakseimbangan ion natrium yang
menembus membran. Secara umum patofisiologi stroke iskemik meliputi dua proses yang
terkait, yaitu:

1. Perubahan Fisiologi pada Aliran Darah Otak


Adanya sumbatan pembuluh darah akan menyebabkan otak mengalami kekurangan
nutrisi penting seperti oksigen dan glukosa, sehingga daerah pusat yang diperdarahi oleh
pembuluh darah tersebut akan mengalami iskemik sampai infark. Pada otak yang mengalami
iskemik, terdapat gradien yang terdiri dari ischemic core (inti iskemik) dan penumbra
(terletak di sekeliling iskemik core). Pada daerah ischemic core, sel mengalami nekrosis
sebagai akibat dari kegagalan energi yang merusak dinding beserta isinya sehingga sel akan
mengalami lisis. Sedangkan daerah di sekelilingnya, denagn adanya sirkulasi kolateral maka
sel-sel belum mati, tetapi metabolisme oksidatif dan proses depolarisasi neuronal oleh pompa
ion akan berkurang. Daerah ini disebut sebagai penumbra iskemik:. Bila proses tersebut
berlangsung terusmenerus, maka sel tidak lagi dapat mempertahankan integritasnya sehingga
akan terjadi kematian sel yang secara akut timbul melalui proses apoptosis.

10

Daerah penumbra berkaitan erat dengan penanganan stroke, dimana terdapat periode
yang dikenal sebagai window therapy, yaitu 6 jam setelah awitan. Bila ditangani dengan
baik dan tepat, maka daerah penumbra akan dapat diselamatkan sehingga infark tidak
bertambah luas.
2. Perubahan Kimiawi yang Terjadi pada Sel Otak akibat Iskemik
Pengurangan terus menerus ATP yang diperlukan untuk metabolisme sel. Bila aliran
darah dan ATP tidak segera dipulihkan maka akan mengakibatkan kematian sel otak. Otak
hanya bertahan tanpa penambahan ATP baru selama beberapa menit saja.
Berkurangnya aliran darah ke otak sebesar 10-15cc/100gr akan mengakibatkan
kekurangan glukosa dan oksigen sehingga proses metabolisme oksidatif terganggu. Keadaaan
ini menyebabkan penimbunan asam laktat sebagai hasil metabolisme anaerob, sehingga akan
mempercepat proses kerusakan otak.
Terganggunya keseimbangan asam basa dan rusaknya pompa ion karena kurang
tersedianya energi yang diperlukan untuk menjalankan pompa ion. Gagalnya pompa ion akan
menyebabakan depolarisasi anoksik disertai penimbunan glutamat dan aspartat. Akibat dari
depolarisasi anoksik ini adalah keluarnya kalium disertai masuknya natrium dan kalsium.
Masuknyaa natrium dan kalsium akan diikuti oleh air, sehingga menimbulkan edema dan
kerusakan sel.
2. Objective :
Dari pemeriksaan fisik ibu (tanggal 19 Mei 2015 pukul 09.20 wib), didapatkan berat
badan terakhir ibu tidak diketahui, tinggi badan ibu 156 cm. Keadaan umum ibu cukup baik,
kesadaran compos mentis. Tanda-tanda vital ibu:
Tekanan darah :

170/100 mmHg,

Nadi

92x/menit

RR

20x/menit

Suhu

37 C

Ibu tidak anemis, ikterik, cyanosis maupun dyspnea. Tidak terdapat pembesaran
kelenjar getah bening pada leher. Dari pemeriksaan thorak, didapatkan irama jantung dalam
batas normal, S1S2 tunggal, tidak ada extrasistole, gallop, maupun murmur. Sedangkan pada
11

paru, terdengar suara vesikuler di kedua lapang paru, tidak terdapat rhonki pada apex paru
kanan, dan tidak terdapat wheezing di kedua lapang paru. Keempat extremitas ibu teraba
hangat dan tidak oedema.
Kemudian dilakukan pemeriksaan neurologi. Didapatkan Glasgow Coma Scale Eye 4,
Verbal 5, Motorik 6. Tidak ada tanda-tanda meningeal, reflrek pupil pasien baik, isokor dan
bulat dengan diameter sekitar 3mm. Pada pemeriksaan Nervus Cranialis didapatkan N. VII
parese sinistra tipe sentral dan N. XII lidah deviasi ke sinistra. Reflek Fisiologis pasien dalam
batas normal. Reflek patologis didapatkan tanda Babinski positif pada ekstremitas kiri bawah.
Pemeriksaan motorik pasien, ekstremitas kiri atas dan bawah lebih lemah daripada
ekstremitas kanan. Dan dilakukan penilaian Siriraj Stroke Score dengan hasil 0, yang
disarankan untuk melihat hasil CT Scan.
Stroke yang disebabkan oleh berkurangnya aliran darah ke salah satu bagian otak
sehingga bagian otak tersebut mengalami infark. Penyebabnya paling sering berupa sumbatan
pembuluh darah oleh trombus atau emboli. Stroke Infark berdasarkan etiologinya dibedakan
menjadi Stroke Infark Arterotrombotik dan Stroke Infark Cardio emboli. Berdasarkan
patogenesisnya, dibedakan menjadi Stroke Infark Arterotrombotik Insitu dan Arteri to Arteri.
Manifestasi klinis :
-

Terjadi pada saat aktivitas ringan

Tidak ada tanda-tanda peningkatan tekanan intrakranial (TTIK)

Stroke Infark Arterotrombotik Insitu


Terjadi pada orang tua dengan atau tanpa Hipertensi dan pasien DM. Pembuluh darah
pasien Hipertensi mudah mengalami perlukaan. Pada lokasi perlukaan tersebut mudah
membentuk trombus yang dapat berasal dari deposit lemak, sel-sel darah, dan komponen
darah lainnya. Suatu saat akibat aliran darah yang kencang, trombus tersebut dapat terlepas
mengikuti aliran darah dan akan menyumbat lumen pembuluh darah yang sesuai dengan
besarnya trombus.

12

Pembuluh darah pasien DM dapat mengalami arterosklerotik sehingga mengganggu


fungsi autoregulasi vaskular (kemampuan berdilatasi dan berkonstriksi secara simultan).
Autoregulasi pada orang normal bernilai 53 cc/100g/menit. Pada pasien DM autoregulasi
tersebut dapat menurun. Jika penurunan mencapai 18 cc/100g/menit maka terjadi Brain
Electrical Failure, jika mencapai 15 cc/100g/menit terjadi Evoke Potensial , jika mencapai 10
cc/100g/menit maka terjadi Ionic Failure.
Penurunan

autoregulasi

sampai

sekitar

10-15

cc/100g/menit

menyebabkan

terbentuknya Penumbra dalam waktu 3-6 jam, yaitu jaringan neuron yang tidak berfungsi
lagi. Maka waktu 3-6 jam tersebut menjadi Therapeutic Window karena jika terapi
dilakukan dalam jam ini dapat memberikan prognosis yang baik.

13

Apabila penurunan autoregulasi mencapai < 10 cc/100g/menit maka dapat terjadi


peningkatan drastis kadar Ca ekstrasel dan K intrasel. Sehingga dapat merusak Retikulum
Endoplasmik yang mengakibatkan gangguan mitokondria sehingga menyebabkan asidosis
dan kematian sel.
Stroke Infark Arterotrombotik Artery To Artery
Terjadi perlukaan pembuluh darah pada percabangan a.carotis communis yang
kemudian menjadi lokasi pembentukan trombus. Akibat aliran darah yang kencang dari
jantung membuat trombus terlepas dan menyumbat lumen pembuluh darah yang sesuai.
Maka, penting untuk ditemukan tanda dari stenosis a.carotis berupa Bruit Carotis yang
dapat didengar melalui Bell stetoskop.
Stroke Infark Cardioemboli terjadi pada pasien dengan tensi normal atau hipertensi
ringan. Umumnya pada pasien dengan gangguan irama jantung karena gangguan katup,
banyak pada pasien mitral stenosis (MS) dan mitral insufisiensi (MI). Pada pasien dengan
gangguan katup jantung terjadi benturan / injury antara sel darah yang masuk ke ventrikel
kiri dan sel darah yang tidak seluruhnya dipompa jantung.
Akibatnya terbentuk trombus di sekitar katup, ruang dan dinding jantung. Kemudian
karena tekanan pompa jantung yang tinggi, trombus tersebut keluar dengan tekanan yang
tinggi sebelum akhirnya menyumbat lumen pembuluh darah. Dengan manifestasi klinis :
-

Nyeri kepala ringan

Kadang disertai penurunan kesadaran (umumnya s/d dan peningkatan tekanan


intracranial

Terjadi pada saat aktivitas ringan-sedang

Tanda Klinis Cardioemboli : ditemukan Pulsus Defisit, yaitu perbedaan antara Heart
Rate dengan denyut nadi mencapai > 10.
Gejala neurologis yang timbul bergantung pada berat ringannya gangguan pembuluh

darah dan lokasinya.


Gejala-gejala penyumbatan sistem karotis
1. Gejala-gejala penyumbatan arteri karotis interna
-

buta mendadak (amaurosis fugaks)

disfasia bial gangguan terletak pada sisi yang dominan


14

hemiparesis kontra lateral

2. Gejala-gejala penyumbatan arteri serebri anterior


-

hemiparesis kontralateral dengan kelumpuhan kedua tungkai lebih menonjol

gangguan mental (bila lesi di frontal)

gangguan sensibilitas pada tungkai yang lumpuh

inkontinensia

bisa kejang-kejang

3. Gejala-gejala penyumbatan ateri serebri media


-

bila sumbatan di pangkal arteri, terjadi hemiparesis yang sama, bila tidak di pangkal,
maka lengan lebih menonjol.

hemihipestesia

gangguan fungsi luhur pada korteks hemisfer dominan yang terserang.

4. Gangguan pada kedua sisi


-

hemiplegi dupleks

sukar menelan

gangguan emosional, mudah menangis.

Gejala gangguan sistem vertebro-basiler


1. Gangguan pada arteri serebri posterior
-

hemianopsia homonim kobntralateral dari sisi lesi

hemiparesis kontralateral

hilangnya rasa sakit, suhu, sensorik proprioseptif kontralateral.

2. Gangguan pada arteri vertebralis


Bila sumbatan pada sisi yang dominan dapat terjadi sindrom Wallenberg. Sumbatan
pada sisi yang tidak dominan seringkali tidak menimbulkan gejala.
3. Assessment :
Diagnosa Klinis

: Hemiparese Sinistra

Diagnosa Topis

: Kortikal / Subkortikal

Diagnosa Etiologi : CVA Infark


15

4. Planning :
Diagnosis

: Pemeriksaan Laboratorium dan Foto Head CT Scan

Bila hasil foto Head CT Scan tampak sumbatan maka pasien diterapi sesuai kasus CVA
Infark.
Implikasi Foto Head CT Scan pada pasien Stroke :
-

Amaurosis Fugaks, terjadi jika lesi terjadi di a.ophtalmica yang merupakan bagian
dari sistem carotis.

Black Out, terjadi jika lesi di sekitar a.basilaris yang merupakan sistem
vertebrobasiler.

Hemianopsia Homonim, terjadi jika lesi di a.cerebri posterior (ACP) karena


memperdarahi lobus occipitalis yang terdapat area Brodman 17.

Hemiparesis, terjadi jika lesi di a.cerebri media (ACM) dan a.cerebri anterior (ACA).
ACM memperdarahi lobus temporal yang mengatur motorik lengan, sedangkan ACA
memperdarahi lobus frontal yang mengatur motorik tungkai.

Hemiplegia atau kelumpuhan ekstremitas kontralateral lesi yang memiliki dominasi


yang sama antara ekstremitas atas dan bawah, terjadi jika lesi terjadi di daerah sub
kortikal atau di sekitar kapsula interna.

Hemiparesis dominasi lengan, terjadi jika lesi di lobus temporal daerah kortikal.

Hemiparesis dominasi tungkai, terjadi jika lesi di lobus frontal daerah kortikal.

Gambaran Radiologi
CT Scan
Computed Tomography Scan juga disebut CT scan, merupakan proses pemeriksaan
dengan menggunakan sinar-X untuk mengambil gambar otak. Dengan menggunakan
komputer, beberapa seri gambar sinar-X akan memperlihatkan gambar tiga dimensi kepala
dari beberapa sudut. CT scan dapat menunjukkan ; jaringan lunak, tulang, otak dan pembuluh
darah. Pemeriksaan ini dapat menunjukkan area otak yang abnormal, dan dapat menentukan
penyebab stroke , apakah karena insufisiensi aliran darah (stroke iskemik), rupture pembuluh
darah (hemoragik) atau penyebab lainnya. CT scan juga dapat memperlihatkan ukuran dan
lokasi otak yang abnormal akibat tumor, kelainan pembuluh darah, pembekuan darah, dan
masalah lainnya.

16

Pada CT scan, gambaran infark terlihat normal pada 12 jam pertama. Manifestasi
pertama terlihat tidak jelas dan terlihat gambaran pembekuan putih pada salah satu pembuluh
darah, seperti kehilangan gambaran abu-abu-putih, dan sulcus menjadi datar (effacement).
Setelah itu, gambaran yang timbul secara progresif menjadi gelap pada area yang terkena
infark, dan area ini akan menjalar ke ujung otak, yang melibatkan gray matter dan white
matter. Kemungkinan region yang terlalu kecil untuk dapat dilihat dengan menggunkan CT
scan atau karena bagian dari otak (brainstem, cerebellum) dengan menggunakan CT scan
tidak menunjukkan bayangan yang jelas.
Perdarahan intracerebral akan mengalami kesalahan interpretasi sebagai stroke
iskemik jika computed tomography tidak dilakukan 10-14 hari setelah stroke. CT scan
menunjukkan nilai positif pada stroke iskemik pada beberapa pasien dengan serangan stroke
sedang sampai dengan berat setelah 2 sd. 7 hari serangan akan tetapi tanda-tanda iskemik
sulit didapatkan pada 3 sd. 6 jam kejadian. Tanda-tanda infark pada computed tomography
yaitu grey matter mengalami isodense dengan white matter, kehilangan basal ganglia dan
hyperdense artery. Infark timbul apabila otak tidak menerima suplai darah yang cukup maka
otak akan mati. Infark dapat berbentuk sangat kecil dan bulat. Infark lakunar biasa ditemukan
pada bagian intrakranial seperti (ganglia basalis, thalamus, kapsula interna dan batang otak).
Jika tanda-tanda ini ditemukan sangat tepat untuk melakukan suatu keputusan misalnya
apakah memberikan/tidak memberikan thrombolysis.
Magnetic Resonance Imaging (MRI)
MRI adalah suatu alat diagnostik gambar berteknologi canggih yang menggunakan
medan magnet, frekuensi radio tertentu dan seperangkat computer untuk menghasilkan
gambar irisan penampang otak. MRI mendeteksi kelainan neurology lebih baik dari CT scan
misalnya stroke, abnormalitas batang otak dan cerebellum, dan multiple sclerosis. MRI dapat
mengidentifikasi zat kimia yang terdapat pada area otak yang membedakan tumor otak dan
abses otak. Perfusi MRI dapat digunakan untuk mengestimasi aliran darah pada sebagian
area. Diffusi MRI dapat digunakan untuk mendeteksi akumulasi cairan (edema ) secara tibatiba. MRI menggunakan medan magnet untuk mendeteksi perubahan isi jaringan otak. Stroke
dapat mengakibatkan penumpukan cairan pada sel jaringan otak segera 30 menit setelah
terjadi serangan. Dengan efek visualisasi (MRI angiogram ) dapat pula memperlihatkan aliran
darah di otak dengan jelas.
17

Dengan menggunakan CT scan dan MRI dapat diketahui serangan stroke disebabkan
oleh iskemik atau perdarahan. Defisit neurologi bervariasi berdasarkan pembuluh darah yang
mengalami penyumbatan atau kerusakan otak yang terjadi. Manifestasi klinik meliputi :
defisit motorik, gangguan eliminasi, defisit sensori-persepsi, gangguan berbicara, dan
gangguan perilaku. Manifestasi ini dapat muncul sementara atau permanen tergantung
iskemia atau nekrosis yang terjadi juga treatment yang dilakukan.
Gambaran Patologi Anatomi
Makroskopik
-

6-12 jam : pucat dan lunak, struktur massa kelabu kabur, massa putih :butiran halus
(-)

48-72 jam: perlunakan dan penghancuran, pembengkakan berbentuk lingkaran sampai


ukuran tertentuherniasi jika resolusi (10 hari);daerah infark mencair-kista pada lesi
dibatasi percabangan pembuluh darah, dikelilingi jaringan glia padat; leptomening
tebal dan keruh.

Mikroskopik
-

6-12 jam : intensitas pewarnaan jaringan menurun, pembengkakan badan sel saraf dan
kekacauan susunan sitoplasma serta kromatin inti, neuron merah, fragmentasi axon
dan kerusakan myelin oligodendrosit dan astrosit.

48 jam : pembuluh darah tampak nyata dan PMN

72-96 jam : berkelompoknya makrofag disekitar pembuluh darah minggu II :


astrositosis prominen resolusi akhir(beberapa minggu/bln):gliosis fibriler mengganti
daerah nekrosis/mengisi kista.

Medikamentosa :
-

IVFD NaCl 0,9%

20 tpm

Inj. Brainact

2 x 150mg iv

Inj. Acran

2 x 1 ampul iv

Inj. Sanmol

3 x 1 iv

Inj. Lapibal

3 x 1 iv

Po. Blopress

8mg 0 0

Non-medikamentosa :
18

Observasi tanda-tanda vital


Selama keadaan akut dan kesadaran rendah harus diberikan perawatan dalam keadaan
koma. Kebersihan badan termasuk mata dan mulut harus dijaga dengan teliti, keluar masuk
cairan sebaiknya diukur, miksi dirawat sesuai dengan keadaan, defekasi diatur dengan
pemberian gliserin sekali dalam 2 - 3 hari, dekubitus dihindarkan dengan mengubah sikap
berbaring dan membersihkan kulit dengan seksama, suhu badan yang tinggi diturunkan
dengan kompres dingin, jalan pernafasan dijaga supaya tetap lapang, bila ada lendir tertimbun
ditenggorokan perlu dihisap keluar, makanan diberikan personde, bronchopneumonia dicegah
dengan pemberian penstrept 8,1 dan tindakan physioterapi seperti nafas buatan dan tapottage,
bila perlu oxygen dapat diberikan.
Untuk mengurangi edema otak dapat diberikan obat-obat corticosteroid dalam satu
rangkaian pengobatan, misalnya dexamethason, 10 mg, intra-vena, diikuti dengan pemberian
5 mg. tiap 6 jam selama 2 hari pertama, kemudian 5 mg. tiap 8 jam pada hari ke-3, kemudian
tiap 12 jam pada hari ke-4 dan 5 mg. pada hari ke-5. Obat-obat yang memperbaiki
metabolisme sel-sel otak seperti nicholis, encephabol, hydergin dapat pula membantu.
Obat-obat yang berkhasiat menurunkan metabolisme otak mungkin memberikan
pengaruh yang baik seperti lytic cocktail yang terdiri dari 50 mg. Iargactyl, 40 mg.
phenergan, dan pethidin 100 mg. yang diberikan dengan infus glucose 5 - 10 %. Setelah masa
akut dilalui dapat diberikan obat-obat golongan vasodilatansia, stugeron dan lainlain. Pada
thrombosis dan emboli cerebri dapat pula diberikan anti-koagulansia dalam satu rangkaian
terapi. Dalam masa rekonvalesensi physioterapi harus ditingkatkan untuk melatih anggotaanggota badan yang lumpuh.
Komplikasi
Komplikasi akut bisa berupa gangguan neurologis atau nonneurologis. Gangguan
neurologis misalnya edema serebri dan peningkatan tekanan intrakranial yang dapat
menyebabkan herniasi atau kompresi batang otak, kejang, dan transformasi hemoragik.
Gangguan nonneurologis, misalnya adalah infeksi (contoh: pneumonia), gangguan jantung,
gangguan keseimbangan elektrolit, edema paru, hiperglikemia reaktif.

19

Kejang biasanya muncul dalam 24 jam pertama pasca stroke dan biasanya parsial
dengan atau tanpa berkembang menjadi umum. Kejang berulang terjadi pada 20-80% kasus.
Penggunaan antikonvulsan sebagai profilaksis kejang pada pasien stroke tidak terbukti
bermanfaat. Terapi kejang pada pasien stroke sama dengan penanganan kejang pada
umumnya.
Beberapa penelitian menduga pada hampir semua kejadian infark selalu disertai
komponen perdarahan berupa petekie. Dengan menggunakan CT Scan 5% dari kejadian
infark dapat berkembang menjadi transformasi perdarahan. Lokasi, ukuran dan etiologi stroke
dapat mempengaruhi terjadinya komplikasi ini. Penggunaan antitrombotik, terutama
antikoagulan dan trombolitik meningkatkan kejadian transformasi perdarahan. Terapi pasien
dengan infark berdarah tergantung pada volume perdarahan dan gejala yang ditimbulkannya.
Prognosis stroke iskemik dipengaruhi oleh beberapa faktor :
1. Tingkat kesadaran: sadar 16 % meninggal, somnolen 39 % meninggal, yang stupor 71
% meninggal, dan bila koma 100 % meninggal.
2. Usia: pada usia 70 tahun atau lebih, angka angka kematian meningkat tajam.
3. Jenis kelamin: laki laki lebih banyak (16 %) yang meninggal dari pada perempuan
(39 %).
4. Tekanan darah: tekanan darah tinggi prognosis jelek.
5. Lain lain: cepat dan tepatnya pertolongan

20

LAMPIRAN

21

(Hasil Foto Head CT Scan tanggal 10 Mei 2015)

22