Anda di halaman 1dari 2

Audit Kasus Nearmiss Obstetri

dan ginekologi di RSUD Kajen


RSUD KAJEN

No. Dokumen

No. Revisi

Halaman

KABUPATEN
PEKALONGAN

1 dari 2
Ditetapkan oleh

STANDAR

Direktur RSUD Kajen


Kabupaten Pekalongan

Tanggal Terbit

PROSEDUR
OPERASIONAL

Pengertian

dr. Dwi Arie Gunawan, Sp.B


Penata Tk I
NIP: 19700429 199903 1002
Nearmiss adalah kejadian / peristiwa yang tak terencana
yang

Tujuan

tidak

menyebabkan

cedera,

penyakit,

atau

kerusakan tetapi memiliki potensi untuk melakukannya.


Melaksanakan audit nearmiss sesuai dengan prosedur
yang ada, sehingga menemukan penyebab kasus
nearmiss

Kebijakan

yang

dapat

dijadikan

dasar

evaluasi

pelayanan obstetri ginekologi di RSUD Kajen.


1. Tim nearmiss terdiri dari petugas ruang VK,
neonatologi dan ruang nifas yang sudah ditunjuk
dengan salah satu merangkap sebagai sekretaris,
dan diketuai oleh dokter umum yang sudah
ditentukan sebagai ketua tim nearmiss.
2. Pemaparan kasus nearmiss dihadiri oleh petugas
ruangan yang berkaitan dengan kasus nearmiss
dan DPJP terkait serta pihak lain yang dianggap
berkaitan dengan kasus nearmiss.
3. Dalam pemaparan kasus tidak menyalahkan
petugas jaga.
4. Menghasilkan RTL (Rencana Tindak Lanjut) yang
bertujuan untuk memperbaiki dan meningkatkan

Kriteria Kasus
Nearmiss

pelayanan neonatus di RSUD Kajen.


1. Eklampsia
2. Perdarahan post partum yang mendapatkan
transfusi 2 kolf
3. Syok hipovolemi yang mendapatkan resusitasi

Audit Kasus nearmiss Neonatus


di RSUD Kajen

RSUD KAJEN
KABUPATEN
PEKALONGAN

No. Dokumen

No. Revisi

Halaman
2 dari 2

cairan > 1 liter / 2 jam


4. Perdarahan post partum yang membutuhkan
laparatomi (ligasi/histerektomi)
Prosedur Audit
Nearmiss

5. PEB dengan oedem paru


1. Menentukan kasus yang sesuai dengan kriteria
nearmiss
2. Mengisi buku laporan bulanan nearmiss
3. Menyusun laporan kasus nearmiss
4. Mengkaji kasus nearmiss berdasarkan rekam
medis dan wawancara terhadap petugas terkait.
5. Memaparkan kasus nearmiss
6. Merumuskan RTL (Rencana Tindak Lanjut)

Unit terkait

7. Mengevaluasi RTL (Rencana Tindak Lanjut)


Ruang VK
Ruang Nifas
Rekam Medis