LAPORAN JAGA IGD

SABTU 24 OKT 2015

Dokter Jaga:
Dr. Nawang Wulan
Dr. Ike Setyowati
Dokter Muda Jaga:
Riandino Suryo R
Fatia Ayu R

Rekapitulasi Pasien IGD

24/10/2015
Ny. R, penurunan kesadaran ec ensefalopati uremikum
Tn. K, cancer pain ec Ca KGB
Ny. S, dyspnea ec Ca tiroid metastase pulmo
Tn. H, NSTEMI
Ny. R, osteoarthritis genu bilateral
Ny. B, asma bronkhial
Ny. S, penurunan kesadaran ec susp metabolik
Ny. A, NSTEMI
Tn. P, observasi febris hari ke 7 dengan

trombositopenia
Tn. I, TB paru putus obat dengan SIDA dan anemia
Ny. V, post syncope

IDENTITAS
Nama: Ny. R
Umur: 61 th
Jenis Kelamin: Perempuan
Pekerjaan: Ibu Rumah Tangga
Agama: Islam
MRS: 24 Oktober 2015
RM: 817024

Anamnesa
Dilakukan Autoanamnesa Tgl 24 10

2015 Pkl 07.33 di IGD RSPAD Gatot

Soebroto
Keluhan Utama: Nyeri pada kedua lutut

sejak 2 hari SMRS

RPS: Sejak 4 bulan SMRS pasien mengeluh nyeri pada

kedua lutut. Nyeri dirasakan sepanjang hari, hilang

timbul, terutama ketika dipakai berjalan dan ketika
beranjak dari duduk ke berdiri, berkurang bila istirahat
dan minum obat anti nyeri dari dokter. Pasien juga
mengatakan terkadang nyeri dirasakan pada pagi hari
ketika bangun tidur. Bengkak pada lutut dirasa memberat
sejak 1 hari SMRS. Nyeri pada pergelangan tangan, jari
tangan, pergelangan kaki dan jari kaki disangkal. Demam
disangkal, Menopause +- 10 tahun yang lalu. Benjolan -.
Warna sama dengan kulit sekitar. Kaku -.
RPD: Keluhan serupa disangkal, R. DM, kolesterol,
hipertensi, asam urat disangkal. Riwayat trauma -.
RPK: R. Keluhan serupa disangkal, R. DM -, Hipertensi -.
RPO: sudah berobat ke dokter diberi obat antinyeri, nyeri
berkurang namun jika tidak minum obat nyeri kambuh
kembali.

Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum: Tampak sakit sedang, VAS

6, Kesakitan saat berjalan

BB/TB/BMI: 93kg / 160cm / Obese
Tanda Vital: TD: 140 / 90 mmHg, N: 96
x/mnt, RR 22 x/mnt, T: 36,9 C

Status Generalis
Kepala : normocephal
Mata : konjungtiva anemis -/-, sklera
ikterik -/Telinga : normotia, sekret (-)
Hidung : deviasi septum nasi (-), sekret
(-)
Tenggorokan : tonsil T1-T1 tenang
Mulut : mukosa mulut kering, sianosis (-)
Leher : JVP 5-2 cmH2O

Thoraks
Paru :
Inspeksi : hemithoraks simetris kanan dan kiri
Palpasi : fremitus taktil kanan = kiri
Perkusi : sonor di seluruh lapang paru
Auskultasi: VBS +/+, rhonkhi -/-, wheezing -/Jantung :
Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : ictus cordis tidak teraba
Perkusi : kesan batas jantung tidak melebar
Auskultasi: S1-S2 normal, reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen
Inspeksi : Cembung
Auskultasi: BU (+) normal
Palpasi : supel, nyeri tekan (-),
pembesaran hepar dan lien (-)
Perkusi : timpani di seluruh lapang abdomen
Ekstremitas : akral hangat, CRT < 2 detik
pitting edema- - refleks fisiologis +/+
refleks patologis -/-

St Lokal: R/ Genu Bilateral:

Pergerakan motorik sendi lutut terbatas (+),

Edema (+), Deformitas (-), Krepitasi (+),

Nyeri gerak dan tekan (+), Warna sama
dengan kulit sekitar.

RESUME
Wanita, 61 th, Status Gizi obese, post

menopause datang dengan nyeri lutut

bilateral sepanjang hari, terutama ketika
berjalan / beranjak duduk-berdiri, nyeri pagi
hari, lutut bengkak
PF: VAS: 6-7, kesakitan
BMI: 36.32 kg/m2
RR: 22 x/menit
St. Lokal Ekstremitas: Pergerakan motorik

sendi lutut terbatas (+), Edema (+),

Deformitas (-), Krepitasi (+), Nyeri gerak dan
tekan (+), Warna sama dengan kulit sekitar.

Daftar Masalah
1. Nyeri Sendi Lutut Bilateral ec Suspect

Osteoarthritis Genu Bilateral.

Pengkajian
Osteoarthritis
Atas dasar: Wanita Post Menopause, Obesitas,

Nyeri sendi lutut kronis dengan eksaserbasi

akut, terkadang dirasa pagi hari. Bengkak di
lutut memberat 1 hari SMRS. PF: Pergerakan
motorik sendi lutut terbatas (+), Edema (+),
Deformitas (-), Krepitasi (+), Nyeri gerak dan
tekan (+), Warna sama dengan kulit sekitar.
Maka dipikirkan Nyeri sendi lutut bilateral ec.
Susp Osteoarhtritis dd/ Rheumatoid Arthritis
dd/ Arthritis Gout

Pemeriksaan lanjut:
Laboratorium: DPL, Uric Acid, RF, CRP, LED
Radiologi: X-Ray Genu Bilateral AP/Lateral.
Rencana Pengobatan:
Edukasi: Kurangi BB, Kontrol Poli Reumatologi,

Kontrol Poli Fisioterapi

NSAID: Meloxicam tablet 2 x 7,5 mg PO
Gastroprotektor: Ranitidin tablet 2 x 150 mg PO

Prognosis
Quo ad Vitam: Dubia ad bonam
Quo ad Functionam: Dubia
Quo ad Sanationam: Dubia ad malam