Anda di halaman 1dari 15

proteinuria adalah adanya protein di dalam urin manusia yang melebihi nilai normalnya yaitu

lebih dari 150 mg/24 jam atau pada anak-anak lebih dari 140 mg/m2.1,3 Dalam keadaan
normal, protein di dalam urin sampai sejumlah tertentu masih dianggap fungsional. Orang
dewasa normal dan sehat mengekskresi sedikit protein dalam urin sampai 150 mg/24 jam,
yang terutama terdiri dari albumin dan protein Tamm-Horsfall. 2 Sejumlah protein ditemukan
pada pemeriksaan urin rutin, baik tanpa gejala, ataupun dapat menjadi gejala awal dan
mungkin suatu bukti adanya penyakit ginjal yang serius. Adanya protein di dalam urin
sangatlah penting, dan memerlukan penelitian lebih lanjut untuk menentukan penyebab atau
penyakit dasarnya. Biasanya proteinuria dikatakan patologis bila kadarnya di atas 200
mg/hari pada beberapa kali pemeriksaan dalam waktu yang berbeda. Ada yang mengatakan
proteinuria persisten jika protein urin telah menetap selama 3 bulan atau lebih dan jumlahnya
biasanya hanya sedikit di atas normal. Dikatakan proteinuria masif bila terdapat protein di
urin melebihi 3500 mg/hari dan biasanya mayoritas terdiri atas albumin.1

Patofisiologi Proteinuria
10

Proteinuria dapat meningkat melalui salah satu cara dari ke-4 jalan di bawah ini :1
1) Perubahan permeabilitas glomerulus yang mengikuti peningkatan filtrasi dari protein
plasma normal terutama albumin.
2) Kegagalan tubulus mereabsorbsi sejumlah kecil protein yang normal difiltrasi.
3) Filtrasi glomerulus dari sirkulasi abnormal, Low Molecular Weight Protein (LWMP)
dalam jumlah melebihi kapasitas reabsorbsi tubulus.
4) Sekresi yang meningkat dari makuloprotein uroepitel dan sekresi IgA dalam respons
untuk inflamasi.
Derajat proteinuria dan komposisi protein pada urin tergantung dari mekanisme jejas pada
ginjal yang berakibat hilangnya protein. Sejumlah besar protein secara normal melewati
kapiler glomerulus tetapi tidak memasuki urin. Muatan dan selektivitas dinding glomerulus
mencegah transportasi albumin, globulin dan protein dengan berat molekul besar lainnya
untuk menembus dinding glomerulus. Akan tetapi jika sawar ini rusak, terdapat kebocoran
protein plasma ke dalam urin(proteinuria glomerulus). Protein yang lebih kecil (<20 kDal)
secara bebas disaring tetapi diabsorpsi kembali oleh tubulus proksimal. Pada individu normal
ekskresi kurang dari 150 mg.hari dari protein total dan albumin hanya sekitar 30 mg/hari; sisa
protein pada urin akan diekskresi oleh tubulus (Tamm Horsfall, Immunoglobulin A dan
Urokinase) atau sejumlah kecil B-2 mikroglobulin, apoprotein, enzim dan hormon peptide.

Proteinuria Fisiologis

10

Proteinuria sebenarnya tidaklah selalu menunjukkan kelainan/penyakit ginjal. Beberapa


keadaan fisiologis pada individu sehat dapat menyebabkan proteinuria. Biasanya pada
keadaaan fisiologis ini sering ditemukan :
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)

Demam yang tinggi


Gagal jantung
Latihan fisik yang kuat terutama lari marathon
Pasien dalam keadaan transfusi darah/plasma atau pasien yang kedinginan
Pasien-pasien yang hematuria dimana ditemukan proteinuria masif
Pasien yang lordotik (ortostatik proteinuria)
Dehidrasi
Stres emosional

Proteinuria Patologis
Proteinuria adalah manifestasi besar dari penyakit ginjal dan merupakan indikator dari
perburukan fungsi ginjal. Baik pada penyakit ginjal diabetes maupun penyakit ginjal non
diabetes, sejak dahulu proteinuria juga dianggap sebagai suatu faktor prognostik yang
bermakna dan paling akurat. Tetapi tidak semua penyakit ginjal menunjukkan proteinuria,
misalnya pada penyakit ginjal polikistik, penyakit ginjal obstruksi, penyakit ginjal akibat
obat-obat analgesik dan kelainan kongenital kista dan sebagainya, sering tidak ditemukan
proteinuria. Proteinuria dianggap patologis bila protein dalam urin melebihi 150 mg/24 jam,
ada pula kepustakaan yang menyebutkan bila protein dalam urin melebihi 200 mg/24 jam.
Risiko morbiditas dan mortalitas kardiovaskular juga meningkat secara bermakna dengan
adanya proteinuria. Terdapat 3 macam proteinuria yang patologis yaitu proteinuria
glomerulus, proteinuria tubular dan overflow proteinuria. Mekanisme patofisiologi
proteinuria dibagikan menjadi glomerular, tubular dan overflow.1,3

1) Proteinuria Glomerulus
Penyakit glomerulus adalah penyebab utama terjadinya proteinuria patologis. Beberapa
abnormalitas glomerulus merubah permeabilitas membran basal glomerulus, menyebabkan
albumin dan immunoglobin keluar lewat urin.2 Bentuk proteinuria ini tampak pada hampir
semua penyakit ginjal di mana albumin adalah jenis protein yang paling dominan (60-90%)
pada urin, sedangkan sisanya protein dengan berat molekul rendah ditemukan hanya sejumlah
10

kecil saja.1 Contoh proteinuria glomerulus adalah a) mikroalbuminuria dan b) proteinuria


klinis.
a) Mikroalbuminuria
Pada keadaan normal albumin urin tidak melebihi 30 mg/hari.Bila albumin di urin antara 30300 mg/hari atau 30-350 mg/hari disebut mikroalbuminuria. Biasanya terdapat pada pasien
DM dan hipertensi esensial, dan beberapa penyakit glomerulonefritis. Mikroalbuminuria
merupakan suatu marker untuk proteinuria klinis yang disertai penurunan faal ginjal LFG
(laju filtrasi glomerulus) dan penyakit kardiovaskular sistemik. Albuminuria tidak hanya
petanda risiko penyakit kardiovaskular dan penyakit ginjal, tetapi juga berguna sebagai target
keberhasilan pengobatan.
b) Proteinuria Klinis
Pemeriksaan ditentukan dengan pemeriksaan semi kuantitatif misalnya dengan uji Esbach
dan Biuret. Proteinuria klinis dapat ditemukan antara 1-5 g/hari. Uji Esbach???

2) Proteinuria Tubular
Proteinuria tubular terjadi bila penyakit tubulointerstitial menghalang tubulus proksimal
dari mengabsorpsi Low Molecular Weight Protein (LWMP). Bila terdapat pasien dengan
penyakit tubular, biasanya kurang dari 2 gr protein diekskresi dalam waktu 24 jam. Penyakit
tubular adalah seperti nefrosklerosis hipertensif, nefropati tubulointerstitial yang disebabkan
oleh obat antiinflamasi non steroid, renal tubular acidosis (RTA), sarkoidosis, sindrom
Fanconi, pielonefritis kronis dan akibat cangkok ginjal.1,2

3) Overflow Proteinuria
Pada overflow proteinuria, Low Molecular Weight Protein (LWMP) mengurangkan
kemampuan tubulus proksimal untuk mengreabsorpsi protein yang terfiltrasi. Paling sering
ini disebabkan produksi berlebihan immunoglobulin yang terjadi pada multipel mieloma.
10

Klasifikasi Proteinuria Berdasarkan Patofisiologi4


Tipe

Patofisiologi
Permeabilitas kapilari

Penyebab
Glomerulopati primer atau

glomerulus terhadap protein

sekunder

Tubular

meningkat
Reabsorpsi protein oleh

Penyakit tubular atau

Overflow

tubular menurun
Produksi LMWP meningkat

interstisial
Monoclonal gammopathy,

Glomerular

leukemia

Penyebab Proteinuria Berdasarkan Jumlah Ekskresi Protein5


Ekskresi Protein Harian
0,15 2,0 gr

Penyebab
Mild glomerulopathies
Tubular proteinuria
Overflow proteinuria
Biasanya glomerular
Selalu glomerular

2,0 4,0 gr
>4,0 gr

Penyebab Proteinuria berdasarkan Tipe Proteinuria6


Tipe Proteinuria
Glomerular

Penyakit
Primary glomerulonephropathy
-minimal change disease
-idiopathic membranous glomerulonephritis
-Focal segmental glomerulonephritis
-Membranoproliferative glomerulonephritis
-IgA nephropathy

10

Secondary glomerulonephropathy
-diabetes mellitus
-collagen vascular disorders (cth; lupus nephritis)
-amiloidosis
-preeklamsia
-infeksi (cth; HIV, hepatitis B dan C, poststreptokokus, sifilis, malaria)
-Kanker pada gastrointestinal dan paru
-Limfoma
Glomerulopati yang berhubungan dengan obat:
-heroin
-AINS
-penicillamine
Tubular

-litium
Nefrosklerosis hipertensif
Penyakit tubulointerstitial yang disebabkan ;
-nefropati asam urat
-acute hypersensitivity interstitial nephritis
-Sindrom Fanconi
-Logam berat
-Penyakit sickle cell

Overflow

-obat AINS, antibiotik


Hemoglobinuria
Mioglobinuria
Multipel mieloma

Amiloidosis
Evaluasi Diagnostik Proteinuria
Pemeriksaan Proteinuria
Esbach???Metode yang dipakai untuk mengukur proteinuria saat ini sangat bervariasi dan
bermakna. Metode dipstick adalah pemeriksaan semikuantitatif untuk menilai konsentrasi
protein dalam urin.2 Karena mudah digunakan, maka tes dipstick ini paling sering digunakan
untuk menguji proteinuria.1,2,3 Metode dipstick mendeteksi sebagian besar albumin dan
memberikan hasil positif bila pH >7,0 dan bila urin sangat pekat atau terkontaminasi darah.
Urin yang sangat encer menutupi proteinuria pada pemeriksaan dipstik. Jika proteinuria yang

10

tidak mengandung albumin dalam jumlah cukup banyak akan menjadi negatif palsu. Ini
sangat penting untuk menentukan protein Bence Jones pada urin pasien dengan multipel
mieloma.1 Pemeriksaan dipstick memberikan hasil positif palsu pada urin yang alkalis
(pH>7,5), urin yang terlalu pekat, gross hematuria, adanya penisilin, sulfonamid atau
tolbutamid dalam ekskresi urin, dan urin yang mengandung pus, semen atau sekret dari
vagina.3 Sekarang ini, dipstik yang sangat sensitif tersedia di pasaran dengan kemampuan
mengukur mikroalbuminuria dan merupakan petanda awal dari penyakit glomerulus yang
terlihat untuk memprediksi jejas glomerulus pada nefropati diabetik dini.1
Pada metode dipstick, ujung kertas dipstick dicelupkan ke dalam urin, lalu segera diangkat,
urin kemudian ditiriskan dengan mengetuk-mengetukkan ujung kertas dipstick tersebut pada
tepi tempat penampung kemih. Hasilnya kemudian dibaca dengan membandingkan dengan
kartu daftar warna pada label. Tingkatannya berkisar dari 0 sampai 4+ ;
Samar
1+
2+
3+
4+

Kurang dari 30 mg/100 ml urin


30 mg/100 ml urin
100 mg/100 ml urin
300 mg/100 ml urin
1 g/100 ml urin

Derajat proteinuria dan komposisi protein pada urin tergantung dari mekanisme jejas pada
ginjal yang berakibat hilangnya protein. Sejumlah besar protein secara normal melewati
kapiler glomerulus, tetaip tidak memasuki urin. Muatan dan selektifitas dinding glomerulus
mencegah transportasi albumin, globulin, dan protein dengan berat molekul besar lainnya
untuk menembus dinding glomerulus.2
Analisa Urin Secara Mikroskopik
Bila ditemukan proteinuria dengan metode dipstick, sedimen urin harus diperiksa secara
mikroskopis. Intepretasi pada pemeriksaan mikroskopis urin dapat dilihat pada tabel
dibawah;3
Microscopic Finding
Fatty casts, free fat or oval fat bodies
Leukocyte, leukocyte casts with bakteria
Leukocytes, leukocyte casts without bacteria
Normal-shaped erythrocytes
Dysmorphic erythrocytes
Erythrocyte casts

Pathologic Process
Nephrotic range proteinuria (>3,5 g per 24 hrs)
Urinary tract infection
Renal interstitial disease
Suggestive of lower urinary tract lesion
Suggestive of upper urinary tract lesion
Glomerular disease
10

Waxy, granular or cellular casts


Eosinophiluria

Advanced chronic renal disease


Suggestive of drug-induced acute interstitial

Hyaline casts

nephritis
No renal disease ; present with dehydration and
with diuretic therapy

PROTEINURIA ISOLASI1,3
Proteinuria terisolasi adalah sejumlah protein yang ditemukan dalam urin tanpa gejala pada
pasien sehat yang tidak mengalami gangguan fungsi ginjal atau penyakit sistemik. 1,2
Proteinuria ini hampir selalu ditemukan secara kebetulan dapat menetap/persisten, dapat pula
hanya sementara, yang mungkin saja timbul karena posisi lordotik tubuh pasien. Biasanya
sedimen urin normal. Dengan pemeriksaan pencitraan ginjal tidak ditemukan gangguan
abnormal ginjal atau saluran kemih dan tidak ada riwayat gangguan ginjal sebelumnya.
Biasanya total ekskresi protein kurang dari 2 g/hari. Proteinuria terisolasi dibagi dalam 2
kategori 1) Jinak, termasuk yang fungsional, idiopatik, transien/tidak menetap, ortostatik, dan
intermiten, 2) Yang lebih serius lagi adalah yang mungkin tidak ortostatik dan timbul secara
persisten.

1) Proteinuria Isolasi Jinak


Proteinuria Fungsional
Ini adalah bentuk umum proteinuria yang sering terlihat pada pasien yang
dirawat di rumah sakit karena berbagai penyakit. Biasanya berhubungan
dengan demam tinggi, latihan sternosus, terpapar dengan dingin/kedinginan,
stress emosi, gagal jantiung kongestif dan penyakit akut lainnya. Proteinuria
ini adalah jenis glomerulus yang diyakini disebabkan oleh perubahan
hemodinamik ginjal yang meningkatkan filtrasi glomerulus protein plasma.

Penyakit ginjal yang progresif tidak timbul pada pasien ini.


Proteinuria Transien Idiopatik
Merupakan kategori proteinuria yang umum pada anak-anak dan dewasa
muda, yang ditandai oleh proteinuria yang timbul selama pemeriksaan urin
rutin orang sehat tetap hilang kembali setelah pemeriksaan urin dilakukan
kembali. Pasien tidak mempunyai gejala, proteinuria selalu ditemukan secara
10

insidentil pada penapisan urin rutin, atau selama pemeriksaan kesehatan


terhadap pekerja dan pemeriksaan rutin dari asuransi yang biasanya
merupakan fenomena fisiologis pada orang muda. Proteinuria jenis ini tidak
meningkatkan morbiditas dan mortalitas, jadi tidak diperlukan tindak lanjut

yang spesifik.
Proteinuria Intermiten
Terdapat pada lebih separuh contoh urin pasien yang tidak mempunyai
penyebab proteinuria. Berbagai studi menunjukkan variasi luas dari bentuk
abnormalitas ginjal yang berhubungan dengan keadaan ini. Prognosis pada
kebanyakan pasien adalah baik dan proteinuria kadang-kadang menghilang
setelah beberapa tahun. Kadang-kadang, walaupun jarang, terdapat insufisiensi
ginjal progresif dan risiko untuk gagal ginjal terminal tidak lebih besar
daripada populasi umum. Keadaan ini biasanya tidak berbahaya pada pasien
lebih muda dari 30 tahun, sedangkan pada pasien yang lebih tua, lebih jarang,
biasanya harus dimonitor tekanan darahnya, gambaran urinalisis, dan fungsi
ginjalnya.

Proteinuria Ortostatik (Postural)


Pada semua pasien dengan ekskresi protein masif, proteinuria meningkat pada
posisi tegak daripada pasien dalam posisi berbaring. Perubahan ortostatik pada
ekskresi protein tampaknya tidak mempunyai kepentingan diagnostik dan
prognostik. Dengan perkataan lain, pertimbangan prognostik yang bermakna
dapat dilakukan pada situasi proteinuria yang ditemukan hanya ketika pasien
dengan posisi tegak dan hilang pada waktu berbaring. Ini merujuk pada posisi
tegak/ortostatik proteinuria. Ekskresi protein per hari hampir selalu di bawah 2
gram(walaupun lebih dari gram kadang-kadang dilaporkan). Proteinuria
ortostatik sering pada usia muda, dengan prevalensi secara umum 2-5%,
jarang terdapat pada usia di atas 30 tahun. Pasien yang berumur kurang dari 30
tahun yang ekskresi proteinnya kurang dari 2 g/hari dan klirens kreatinin
normal harus diperiksa apakah terdapat proteinuria ortostatik.2

2) Proteinuria Terisolasi Persisten


Bila diagnosis proteinuria persisten ditegakkan,anamnesis dan pemeriksaan fisik yang
lengkap harus dilakukan, khususnya untuk cari adanya penyakit sistemik atau
penyakit ginjal yang menjadi penyebabnya.
10

a) Jika ditemukan tanda-tanda/gejala, lakukan pemeriksaan darah, pencitraan, dan


atau biopsy ginjal untuk mencari kausa.
b) Jika tidak ditemukan bukti, ulangi tes kualitatif untuk proteinuria dua/tiga kali,
i)
Jika tidak ada proteinuria dalam spesimen urin berarti kondisi ini hanya
transien atau fungsional. Nilai kembali dan tidak perlu melakukan tes
ii)

ulang.
Jika proteinuria ditemukan tiap saat, periksa Blood Urea Nitrogen(BUN),
kreatinin dan kliren kreatinin, ukur ekskresi protein urin 24 jam, USG
ginal dan tes protein ortostatik/postural.

Jika fungsi ginjal/hasil USG tidak normal, kembali ke 2a.


Jika fungsi ginjal dan hasil USG normal dan proteinuria adalah tipe postural, tidak
diperlukan tes berikutnya. Follow up pasien tiap 1-2 tahun, kecuali ;
c) Proteinuria menjadi persisten
d) Proteinuria membaik atau menjadi intermiten ; ikuti follow up berikutnya.
Jika fungsi ginjal dan USG normal dan proteinuria non postural, ulang
pemeriksaan protein urin 24 jam 2-3X untuk menyingkirkan proteinuria
intermiten.
e) Jika proteinuria intermiten, pasien dewasa muda umur kurang dari 30 tahun, harus
difollow up tiap 1-2 tahun dan pasien dewasa yang berusia lebih tua (>30 tahun)
difollow up tiap 6 bulan.
f) Jika proteinuria persisten, evaluasi lebih lanjut tergantung pada tingkat
proteinuria. Jika proteinuria <3 gram/24 jam, perlu dikonfirmasi dengan imaging
ginjal yang cukup untuk menyingkirkan obstruksi ginjal atau abnormalitas
anatomi ginjal dan penyakit ginjal polikistik. Juga pada pasien > 45 tahun,
pemeriksaan elektroforesis urin diperlukan untuk menyingkirkan multipel
mieloma. Jika semua hasil negatif, periksa ulang pasien tiap 6 bulan.

10

Proteinuria
(Deteksi dengan Dipstick)

Riwayat penyakit, Pemeriksaan


Fisik,
Dan mikroskopis urin

Bukti penyakit ginjal/sistemik

TIDAK ADA

ADA

Ulang Dipstick
2-3 X

Proteinuria

Test Fungsi Ginjal :

Transien/Fungsional

USG dan Ekskresi


protein postural

Fungsi ginjal dan USG : Normal

Proteinuria Ortostatik/
Postural

Fungsi Ginjal dan USG:Abnormal

Proteinuria Non Ortostatik


10

DIAGNOSIS

Ulang urin kwantitatif 2-3 X

Test-test lain (-)


Follow up tiap 1-2 tahun

Proteinuria Intermiten
Perbaikan
Proteinuria/
Proteinuria
Intermiten

Proteinuria
Ortostatik

Proteinuria
Persisten

<30 tahun

Follow up
Tiap 1-2 tahun

Follow up
tiap 1-2 tahun

>30 tahun
Follow up
tiap 6 bulan

Pemeriksaan Urin Dipstik


GAMBAR 1 : Dikutip dari : Bawazier LA. Proteinuria. Dalam : Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I & Setiati T.
Proteinuria
Buku4.4
Ajar
IlmuEvaluasi
Penyakit Dalam. Edisi IV. Pusat Penerbitan
Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI 2006 : 521Skema
1
524.Proteinuria
Ekskresi protein urin 24 jam
Atau Rasio protein/creatinin urin pagi (mg/g)
30-300 mg/hari

300-3500 mg/hari

>3500 mg/hari

Atau

Atau

300-3500 mg/g

>3500 mg/g

Atau
30-350 mg/g

Mikroalbuminuria

Pertimbangkan :
-awal diabetes mellitus
-hipertensi essensial
-staging/tingkat awal
glomerulonefritis

Silinder eritrosit/ sel-sel darah


merah pada urinanalisis

Sebagai tambahan kelainan dibawah


ini pada mikroalbuminuria :
-proteinuria intermiten
-proteinuria postural
-gagal jantung kongestif

(+
)

Bagan Hematuri

Sindrom Nefrotik
-diabetes
-amiloidosis
-penyakit lesi minimal

-demam

-FSGS (Fokal Segmental


Glomerulosklerosis)

-latihan/exercise

-Glomerulonefritis membranosa

Elektroforesis
Protein urin
10

-MGPN (Membranoproliferative
glomerulonephritis)

Glomerulus
Protein abnormal

Tubulus

Rantai pendek

-Tamm Horsfall

( atau )

- mikrogloblin
Selektif
(terutama albumin)

Non selektif(menggambarkan
semua protein plasma)

-injuri tubulus di
berbagai sebab

-FSGS

-hipertensi

-Diabetes

-gagal ginjal
kronik

Diskrasia sel plasma

4.5 Pemeriksaan Anjuran untuk Kasus Proteinuria3


Pemeriksaan
Antinuclear Antibody
Antistreptolysin O titer

Interpretasi
Meningkat pada SLE
Meningkat pada pasca glomerulonefritis

Complement C3 dan C4
Kadar sedimentasi eritrosit

streptokokus
Rendah pada glomerulonefritis
Jika normal, kemungkinan penyebab dari

Gula darah puasa


Hb, Ht, atau keduanya

infeksi disingkirkan
Meningkat pada DM
Rendah pada gagal ginjal kronik yang

HIV, VDRL dan

pemeriksaan

merusak hematopoiesis
serologi HIV, hepatitis B dan C, sifilis berhubungan

hepatitis
Kadar albumin dan lipid serum

dengan proteinuria glomerular


Kadar albumin menurun dan kadar kolesterol

Elektrolit serum
Elektroforesis protein serum dan urin
Asam urat

meningkat pada sindrom nefrotik


Skrining untuk kelainan pada penyakit ginjal
Abnormal pada multipel mieloma
Dengan adanya batu saluran kemih, asam
urat yang meningkat menyebabkan penyakit

USG ginjal

tubulointerstisial
Dapat menunjukkan penyakit ginjal dengan

Foto Thorax

kelainan struktural
Dapat membuktikan

adanya

sistemik seperti sarkoidosis


10

penyakit

BAB V : KESIMPULAN
Adanya protein di dalam urin memerlukan penelitian lebih lanjut untuk menentukan
penyebab atau penyakit dasarnya. Walaupun penyakit ginjal yang penting jarang tanpa
adanya proteinuria, kebanyakan kasus proteinuria bersifat sementara, tidak penting atau
merupakan penyakit ginjal yang tidak progresif. Pendekatan diagnostik yang sistematik untuk
penanganan kasus proteinuria adalah sangat penting untuk membedakan penyebab
proteinuria fisiologik maupun patologik.

10

DAFTAR PUSTAKA
1. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, Edisi IV 2006, Pusat Penerbitan Departemen Ilmu
Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia
2. Patofisiologi : Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit, Sylvia A. Price & Lorraine M.
Wilson
3. Proteinuria in Adults : A Diagnostic Approach, Michael F. Carroll M.D and Jonathan
4.
5.
6.
7.
8.

L. M.D, University of Winconsin-Madison Medical School, Madison, Wisconsin


Proteinuria : Diagnostic Principles and Procedures, Abuelo JG.
Evaluation of Proteinuria : An Approach for the Internist, McConnell KR
Textbook of Nephrology, 3rd Edition 1995, Baltimore : Wiliam & Wikins
www.nephrologychannel.com/proteinuria/index/shtml
www.mayoclinic.com/proteinuria

10