Anda di halaman 1dari 2

FormatuntukkegiatanyangsudahtahapOPERASIONAL

SURAT PERNYATAAN KEBENARAN


DAN KEABSAHAN DOKUMEN LINGKUNGAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama

Alamat

Jenis Usaha

Lokasi Usaha :
Atas Nama

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa :


1. Semua dokumen yang kami lampirkan sebagai kelengkapan administrasi dalam
permohonan Dokumen Lingkungan adalah benar;
2. Apabila dikemudian hari ditemukan bahwa dokumen yang kami lampirkan ada
ketidakbenaran (palsu atau dipalsukan baik sebagian maupun seluruhnya),
maka kami sanggup menerima sanksi hukum sebagaimana aturan yang berlaku
termasuk Pembatalan Permohonan atau Pencabutan Rekomendasi Dokumen
Lingkungan yang telah diterbitkan;
3. Kami sanggup untuk mentaati dan melaksanakan segala ketentuan yang
dipersyaratkan

dalam

Dokumen

Lingkungan

yang

telah

diterbitkan

Rekomendasinya.
4. Kami sanggup menghentikan aktifitas usaha sampai dengan diterbitkannya
rekomendasi Dokumen Lingkungan.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan penuh rasa tanggung jawab untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Surabaya,
Yang membuat pernyataan,
TTDbermaterai
6000

(Pemohon)

FormatuntukkegiatanmasihtahapKONSTRUKSI
SURAT PERNYATAAN KEBENARAN
DAN KEABSAHAN DOKUMEN LINGKUNGAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama

Alamat

Jenis Usaha

Lokasi Usaha :
Atas Nama

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa :


1. Semua dokumen yang kami lampirkan sebagai kelengkapan administrasi dalam
permohonan Dokumen Lingkungan adalah benar;
2. Apabila dikemudian hari ditemukan bahwa dokumen yang kami lampirkan ada
ketidakbenaran (palsu atau dipalsukan baik sebagian maupun seluruhnya),
maka kami sanggup menerima sanksi hukum sebagaimana aturan yang berlaku
termasuk Pembatalan Permohonan atau Pencabutan Rekomendasi Dokumen
Lingkungan yang telah diterbitkan;
3. Kami sanggup untuk mentaati dan melaksanakan segala ketentuan yang
dipersyaratkan

dalam

Dokumen

Lingkungan

yang

telah

diterbitkan

Rekomendasinya.
4. Kami

sanggup

menghentikan

kegiatan

pembangunan

sampai

dengan

diterbitkannya rekomendasi Dokumen Lingkungan.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan penuh rasa tanggung jawab untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Surabaya,
Yang membuat pernyataan,
TTDbermaterai
6000

(Pemohon)