LAPORAN KASUS

Identifikasi
Nama

: Syamsiah Rasak

Umur

: 52 Tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat

: Gowa

Pekerjaan

: Pegawai Swasta

Agama

: Islam

MRS

: 23 Januari 2016

ANAMNESIS (Autoanamnesis dan Alloanamnesis)

Keluhan Utama
Pusing berputar
Anamnesis Terpimpin
Pasien perempuan umur 52 tahun dating ke RSUD Syech Yusuf dengan keluhan pusing
berputar yang dirasakan sejak 4 hari yang lalu, memberat saat berubah posisi kepala,
kadang-kadang telinga berdengung, mual (+), muntah (+) 1 kali berupa makanan, nyeri ulu
hati (-), demam (-), batuk (-), sesak (-), nyeri pinggang kanan (+). BAB terakhir tadi pagi,
BAK lancer. Riwayat Hipertensi (+)
Riwayat Penyakit Sebelumnya
Riwayat keluhan yang sama sebelumnya disangkal
Riwayat hipertensi (+)
Riwayat sakit jantung disangkal
Riwayat kencing manis tidak diketahui
Riwayat penyakit dalam keluarga
Riwayat keluarga dengan keluhan yang sama disangkal

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum :
Keadaan Umum

: Tampak sakit sedang

Kesadaran

: Compos Mentis

Tekanan Darah

: 180/90 mmHg

Nadi

: 78 x/m irregular, pulsus defisit (+)

isi dan tegangan cukup

Temperatur

: 36.5 C

RR

: 20 x/m

Dehidrasi

: Tidak ada

Gizi

: Cukup

Keadaan Spesifik :Kulit

Warna sawo matang, efloresensi tidak ada, pigmentasi dalam batas normal, ikterus pada
kulit tidak ada, keringat setempat tidak ada, pucat pada telapak tangan dan kaki tidak ada,
sianosis tidak ada, turgor kembali cepat.
Kelenjar Getah Bening
Kelenjar getah bening submandibular, leher, axilla, dan inguinal tidak ada pembesaran,
nyeri tekan tidak ada.
Kepala
Bentuk bulat, simetris, deformitas tidak ada, perdarahan temporal tidak ada, dan nyeri
tekan tidak ada.
Mata
Eksoftalmus dan Endoftalmus tidak ada, edema palpebra tidak ada, konjungtiva palpebral
kedua mata pucat tidak ada, sklera ikterik tidak ada, pupil isokor, refleks cahaya
baik, penglihatan kabur pada kedua mata tidak ada, gerakan bola mata ke segala arah dan
simetris,lapangan penglihatan baik.
Hidung
Bagian luar tidak ada kelainan, septum dan tulang-tulang perabaan baik. Selaput
lendir dalam batas normal. Tidak ditemukan adanya penyumbatan dan perdarahan.
Pernapasan cuping hidung tidak ada.
Telinga
Pada liang telinga tidak ada kelainan, pendengaran baik.

Mulut
Tonsil tidak ada pembesaran, pucat pada lidah tidak ada, atrofi papil tidak ada, gusi
berdarah tidak ada, stomatitis tidak ada, rhagaden tidak ada, bau pernapasan yang khas
tidak ada.
Leher
Pembesaran kelenjar getah bening tidak ada, hipertrofi otot sternokleidomastoideus
(-), pembesaran kelenjar tiroid tidak ada, JVP (5-2) cm H2O, pulsasi (-).
Dada
Bentuk thorax normal simetris kanan dan kiri, sela iga tidak melebar, retraksi dinding
thorax tidak ada, tidak ditemukan venektasi, dan spider nevi.
Paru-paru
Inspeksi

: Statis, dinamis simetris

Palpasi

: Stemfremitus kanan = kiri

Perkusi

: Sonor di kedua lapangan paru

Auskultasi

: Vesikuler (+/+) normal, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

Jantung
Inspeksi : Iktus kordis terlihat di ICS VI linea aksilaris anterior sinistra
Palpasi : Iktus kordis teraba pada linea aksilaris anterior sinistra ICS VI
Perkusi : Batas atas jantung ICS IV
Batas kanan jantung linea parasternalis dextra ICS V
Batas kiri jantung linea aksilaris anterior sinistra ICS V
Auskultasi : HR: 109x/m, iregular, murmur (-), gallop (-)
Abdomen
Inspeksi : Cembung, lemas
Palpasi : Nyeri tekan epigastrik (-), hepar dan lien tidak teraba, undulasi (-)
Perkusi :Shifting dullness (-), timpani
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Ekstremitas Atas
Kedua ekstremitas atas tampak pucat tidak ada, palmar eritema tidak ada, nyeri otot
dansendi tidak ada, gerakan kesegala arah, kekuatan +5, refleks fisiologis normal,
refleks patologis tidak ada, jari tabuh tidak ada, eutoni, eutropi, tremor tidak ada, edema
pada kedualengan dan tangan tidak ada.

Ekstremitas Bawah
Kedua ekstremitas bawah tidak tampak pucat, nyeri otot dan sendi tidak ada, kekuatan
+5,refleks fisiologis normal, refleks patologis tidak ada, eutoni, eutrophi, varices tidak
dijumpai, pigmentasi dalam batas normal, jari tabuh tidak ada, turgor cukup, edema
pretibial ada.
Alat Kelamin
Tidak diperiksa
PEMERIKSAAN PENUNJANGPemeriksaan Laboratorium:
Hematologi (17 Mei 2013)
Hb : 11,9 g/dl
Hematokrit : 38 vol%
Leukosit : 5.600 / mm3
Trombosit : 115.000/mm3
Hitung Jenis
Basofil : 0 (normal : 0-1 %)
Eosinofil : 2 (normal : 1-3%)
Batang : 3 (normal : 2-6%)
Segmen : 56 (normal : 50-70%)
Limfosit : 34 (normal : 20-40%)
Monosit : 5 (normal : 2-8%)

Kimia Klinik (17 Mei 2013)

BSS : 107 mg/dL

Trigliserida : 129 mg/dL (<200 mg/dl)

Kolesterol total : 195 mg/dL (<200 mg/dl)
HDL : 36 mg/dl (>65 mg/dl)
LDL : 133 mg/dl (<130 mg/dl)
Bilirubin total : 0,8 mg/dl
Direct : 0,3 mg/dl
Indirect : 0,5 mg/dl
SGOT : 2,7 (<31 U/l)

SGPT : 147 (<31 U/l)

Protein total : 6,5 g/dl (6,7-8,7 g/dl)
Albumin : 3,5 g/dl (3,8-5,1 g/dl)
Globulin : 3,0 g/dl (1,5-3,0 g/dl)
Ureum : 75 mg/dl (20-40 mg/dl)
Kreatinin : 1,5 mg/dl (0.6-1,1 mg/dl)
Na : 142 mmol/dl (135-155 mmol/dl)
K : 4,79 mmol/dl (3,6-6,5 mmol/dl)
Cl : 109 mmol/dl (95-108 mmol/dl)

Pemeriksaan EKG:
RESUME
Diagnosis
Diagnosa Banding
Penatalaksanaan
Rencana Pemeriksaan
Echo
Prognosis
Quo ad vitam : dubia ad malamQuo ad functionam : dubia ad malam
PERKEMBANGAN SELAMA RAWAT INAP
Tanggal
S

O: Tekanan Darah
Nadi
Pernafasan
Suhu
A
P

24 januari 2016
Pusing berputar (+), mual (-), muntah (-),
telinga berdenging (+), nyeri ulu hati (-),
nyeri pinggang (+), nyeri pada telapak kaki
kanan (+). BAB belum hari ini, BAK
lancer.
180/100 mmHg
72 x/mnt
20 x/mnt
36,2 C

Tanggal
S

O: Tekanan Darah
Nadi
Pernafasan
Suhu
A
P

25 januari 2016
Pusing berputar (+) ,sesak (-), mual (-),
muntah (-), telinga berdenging (-), nyeri
ulu hati (-), nyeri pinggang (+), nyeri pada
telapak kaki kanan (+). BAB belum 3 hari,
BAK lancer.
180/100 mmHg
80 x/mnt
24 x/mnt
36,4 C
HT + PJK