Lanfranchi MARBANCOGRAFIA ae TIROIDES Dra. M. E. Lanfranchi atl! nt } Profesora de Ultrasonografia, “aa Argentina de Ultrasonografia en Medicina y Biologia. ederacion Latinoamericana de Sociedades de Ultrasonografia e } en Medicina y Biologia. HA Ue ‘Sefer de Servicio de Ecografia, Hospital Privado Dr. A. Duhau. 4 WHEY LLGLLEE vhs yaiitt 4 Lh Aa | iyi ae ATLL BL Lr " hye elt pik TLL Vi La eb VA il i es eA Lt hy a ly Lah 4 WA Ver eyEcoico vs. ecogenico En espafiol no existe un sustantivo que se refiera a la cantidad de ecos, por lo que si deseamos decir que un tejido produce mas ecos que otro al ser expuesto a un haz de ultrasonidos estamos obligados a crear un neologismo; una parte de los radidlogos prefie- re, adjudicando al adjetivo ecoico (relativo al eco) un valor de sustantivo, decir y escribir hiperecoico e hipoecoico. Otros, en vez de transformar en neologismo el término final, han aceptado el término ecogenicidad como sustantivo (evidentemente también un neolo- gismo) relativo a la produccién de ecos, y asi emplean hipoecogénico e hiperecogenico. Debido a que ninguna de las opciones esta refrendada en el diccionario de la RAE, ni se ajusta a una norma general expresada por ella, no es posible establecer que una u otra variante sea mas valida que otra. Si analizamos su procedencia (traduccion directa del inglés -genicity) el sufijo mas correcto seria -genidad; pero el idioma se fabrica todos los dias, y los hablantes han rechazado el término ecogenidad, que desde un punto de vista estricto, seria el neologismo mas correcto. Del mismo modo, siguiendo una recomenda- cion expresa de la Gramatica de la RAE en cuanto al empleo de los sufijos -'geno y -gent- co, la traduccion literal de echogenic no seria ecogénico, sino ecogeno. Surgen asi otras posibilidades, que no por poco usadas, son menos validas, sino mas bien al contrario: hipoecogeno, hiperecogeno, anecogeno, etc. La ambigiiedad nos puede llevar a decir que un tejido con pocos ecos, pero con mas que otro situado a su lado es hipoecoico (o hipoecogénico o hipoecogeno), pero hipere- coico (o hiperecogénico o hiperecogeno) con respecto a aquel. Esta interesante cuestidn lingiiistica todavia no ha preocupado al area de terminos cientificos de la RAE, aunque en cuanto se recoja en las novedades de esta institucion, trasladaremos su decisién a las normas internas de estilo de esta editorial. Hasta ese momento, respetaremos el criterio del autor. Ecoico vs. ecogénico constituye uno mas de los problemas 0 decisiones a tomar en la realizacion de libros tan complejos como son los de radiologia. Como muestra de nues- tro trabajo diario nos parecié que seria al menos curioso mostrar nuestro analisis. Los editores VilContenido ]. Embrioloaia, anatomia y fisiologia endocrina Conceptos fundamentales. . 2... ee La Anatamia NOPNal css s % Ess @ Wak & ee we UR & & ow He Kees ew HMO 14 Anatomia ecografica de la region tiroidea.. 2... ee es 18 Fisiologia endocrina. Conceptos fundamentales ....- 2. eee ee eee. 22 quipamiento, enfoque y técnica de estudio. Indicaciones EquipamleniO « 455 4 % Mos SF Sle & ik ee ome we oie oe eu we RO oo Enfoque y técnicas de estudio... ee 26 [iAtMRBIONOS:. 5 cae ee ee ee ee * Red BE MOS & F RelA w wea ss 28 3. Clasificacién de enfermedades tiroideas = bogies CLAIR Gees © CRRA ws RO Ww RO Ov AE ® ee oo 4. Patologias vinculadas al aumento difuso de la glandula tiroides. .. 2... 6 cee ce ee ee eee 35 5. Bocio y sus variantes ea, BME: Sa SE GE WOR A RO ew we RO Oe MERE a 49 6. Tiroiditis Se ec ce we EL cane H eos x eld @ ERE 8 65 /. Patologia nodular benigna Imagenes quisticas - imagenes solidas: adenomas .... 2... ee ee eae ET §. Tumores malignos tiroideosCapitulo Embriologia, _ anatomia fistologia endocrina CONCEPTOS FUNDAMENTALES Desde el punto de vista embrioldgico la glandula tiroides se forma precoz- mente, en la sexta semana de gestacion, a partir del area lingual y del complejo del cuarto y quinto arco branquial y su actividad funcional endocrina comienza a par- tir de las doce semanas de embarazo. En condiciones normales es dificil su visualizacion por ecografia en el trans- curso del periodo fetal, excepto en aquellos casos en que pueda estar aumentada de volumen, como se puede apreciar en la figura 1.1. IMAT - CERI ECO-DOPPLER ro at ee Figura 1.1. Ecografia fetal: En la regién anterior del cuello se visualiza una imagen solida de mediana ecogenicidad que corresponderia a un aumento de volumen de la glandula tiroides (bocio simple) confirmado después del nacimiento.' pared a re i panier dappeets pra tins te Md Maat fet BEAN | ens iff | a et wt Tile if f | eae i 7 a Heit! it sie rt 7 ef 4 ht 4 is ail ie } a ie # if : en ee 5 i ett han ei if nt oe oe ‘i J pal os bsinith ah ive ts i nM Hl ail ea nt i ) i ooo i art Fy ti th ne I a seal a) - inl, ape ay ha ia 7 v7 ni¢ tt. y dich ae A op aig - : sl ihre li ate biel re ads otf rad id Mia th iia re Bere fy JH CRAG ls Sval iett Bi eh rt eer berireEP seni A, tl , fay fone a ald facriallaialiaiadilll a As a, ia fi Iie ree a ; als fit apart a ss ree ei Pa pare a | eee iid eee nie het ANATOMIA NORMAL La glandula tiroides esta ubicada en la region anteroinferior del cuello, en el compartimento infrahioideo. Se halla por delante de los primeros anillos traquea- les y de la zona lateral de la laringe. El volumen de la glandula puede ser un poco mayor en la mujer, a pesar de que presenta multiples variaciones individuales. En el cuerpo de la glandula tiroides se reconocen dos zonas: los dos lobulos de la olandula (derecha e izquierda) unidos por una parte delgada llamada istmo. La forma es convexa hacia delante y céncava en su cara posterior, ya que abra- za las caras anterior y laterales de la traquea y de la laringe; los lobulos laterales se observan como dos masas voluminosas con respecto al istmo. La medida total del cuerpo es alrededor de 60 mm de ancho. Si se considera cada l6bulo separa- damente, en el adulto normal, el promedio es 25x12x18 mm y el espesor del istmo es de 3 mma5 mm. La superficie es lisa y regular y la consistencia es blanda y homogenea. Segun Cruveilhier, el peso promedio es de 30 g en el adulto joven. (Fig. LZ). Teniendo en cuenta las diferentes relaciones anatémicas en los tejidos vecinos y segun se puede apreciar en la figura 1.3, si analizamos la region istmica, que es convexa hacia delante, apreciamos la aponeurosis cervical media cubriéndola, y los musculos infrahioideos. La cara posterior, que es concava, se apoya sobre los anillos traqueales segundo, tercero y cuarto. Labouette ha descrito una prolongacién inconstante en el sector anterior, a la que llama piramide, y es mas frecuente que se encuentra ligeramente a la izquierda de la linea media. Los lébulos laterales de la glandula tiroides tienen forma de piramide triangu- lar y se pueden reconocer topograficamente cinco caras o sectores: @ Anteroexterna. [nterna. ¢ Posterior. Extremidad inferior o base. Extremidad superior o vertice. 2-5 38SmPart/thyr. 15:14:39 Fr #155 3.9 cm AVL al hs ns ee i 7 Pes I i wr G2 yh PA cd anh eee shseabembalia tt | ual -_ nth ta Leahed, “Yt ol shat tte | Sa ee eR ae ee CB 2D OptRes lstmo tiroideo TR Lobulo derecho Labulo izquierdo (5M Glandula Tiroides fin) Figura 1.2 a. Corte transversal de la region anterior del cuello. se visualiza !a glandula tiroides con ambos lébulos y el Istmo ubicados por delante de la traguea y por detras de los muslos pretiroideos.Li2-5 38 SmPart/Thyr 15:17:01 ihc ee i eal Lt ee eT [kere a pS SOE yt Fr Rate High 2D OptKes a al Figura 1.2 b (continuacion). En un corte longitudinal y transversal de un lobulo se aprecia la ecoestructura homogénea y los bordes lisos y requlares glandulares. mr oi se oe ek = J 4 La cara anteroexterna esta recubierta por la aponeurosis anterior y los musculos infrahioi- deos, de la misma manera que el istmo. La cara interna se halla en relacion con los cinco o seis primeros anillos traqueales, con el cartilago tiroideo y con la cara lateral del cri- coides. Esta cara contacta en profundidad con el esofago, la faringe y los nervios recurrentes. El paquete vasculonervioso se relaciona con la cara posterior. La base esta relacionada con los vasos tiroideos inferiores, y el vertice o extre- midad superior, con los tiroideos superiores. La arteria tiroidea superior es una rama de la arteria cardtida externa y des- ciende por el ldbulo, dividiéndose en una rama anterior y otra posterior; la arteria tiroidea inferior proviene del tronco tirocervical. Las venas forman en la superficie del organo un rico plexo vascular y de alli parten: 1) las venas tiroideas inferiores que bajan a los troncos braquiocefalicos, 2) las venas tiroideas medias, que son colaterales de la yugular interna, 3) las venas tiroideas superiores, que pueden dirigirse a la vena yugular interna o el tronco tirolinguofacial. (Figs. 1.4 y 1.5). De todos los nervios de este compartimento, el mas importante es el laringeo recurrente, que se origina del nervio vago y se ubica en el angulo formado entre la traquea, el esdfago y el ldbulo tiroideo. Si observamos su localizacion en el corte longitudinal del ldbulo tiroideo, se hallara a la derecha, entre éste y el mus- culo largo del cuello, y a la izquierda entre el lobulo y el esofago. Tambien proxi- ma a este nervio se localiza la glandula parotiroidea inferior. La importancia de conocer y reconocer su situacion radica en la sintomatolo- gia que puede originarse cuando una masa ocupante de cualquiera de las dos glan- dulas, lo afecta y provoca alteraciones funcionales laringeas. El sistema linfatico puede ir a los ganglios de la cadena yugular interna 0 a los retrofaringeos laterales, y los del sector inferior, a los ganglios prelaringeos y pre- traqueales, La inervacion esta asegurada por los plexos simpaticos proximos a la red arterial. Es de fundamental importancia recordar las referencias anatOmicas descritas hasta aqui por dos motivos: para poder establecer una correcta comparacion con la imagen ecografica que vamos a investigar y para establecer los diagnosticos diferenciales con las patologias de la region cervical que no corresponden a la - glandula tiroides.Cartilago tiroides Membrana cricotiroidea Vv. lar interna “” V. Yugular interna Lobulo lateral del cuerpo tiroides eG ER at Istmo del cuerpo tiroideo Neumogéstrico Neumogéstrico A. carétida primitiva der. Th A. carétida primitiva izq. AA \\, Wal | V. tiroidea inf. iy eer AL , ; Pe | , Sa Aa nn : A © venoso braquiocefalico der. Tronco arterial braquiocefalico A. Subclavia izq. Vena cava superior ‘ Sa lobulo piramidal Figura 1.4 a. Esquema fo anatomico que cricotiroideo muestra la relacion de la glandula iroi vena tiroidea tiroides con los he vasos del cuello y el origen de su vascularizacion. venas tiroideas inferiores Tronco venoso braquiocefalico izq. Figura 1.3 Glandula tirocides en relacién con las demas estructuras de la region anterior y lateral del cuello. arteria tiroidea superior vena tiroidea superior veng yugular interna lobulo izquierdo de neta tiroidea istmo tiroideo arterio cordtida primitivasarfeed ‘ wallet a ff i # it bt ia is ie a i nm Cait A sin tH i paduava ji ie tae Mattie 1 Embriologia, anatom 1 it He i fd Hi is Wit tis i ier Hil He tlt mie 1h he reiwatli(ycaaree th “ Wed HH ee Pi L12-5 38 CVasc/NLK. 10:36:30 O8 150dB/C3 , PersistLow agate) High i 2D Opt-Res : Col73% Map 5 As de Be PRF 3000 Hz Flow Opt: Med V Figura 1.4 b. Ecografia Doppler color que muestra el tronco de la origen a la arteria tiroidea superior. L12-S 38 CVasc/N.K. BUT ees: Col73% Map5 bao dae ia mead Flow Opt: Med V | ae E Py -40,1cmis -11.5cmi/s io 0.71 Figura 1.4 c. Ecografia Doppler color y registro espectral que flujo de la arteria tiroidea superior; VS= 40,1 cm/s; VD= 11,5 cm/s; IR= 0,71. ei Hf aii ir tasnseteeeselt ae iv a Aekncin = arteria carodtida muestra la onda de veloc! Pe ad : roe Pil Fr#81 3.9 cm rrr pH ane externa dando stbapaty Fr#61 4.0 cm SV Angle 26° Dep 2.2 cm ye wea Freq6.0 MHz WF Low Dop 68% C4 PRF 6250 Hz dad de 17\ arteria carétida | \ nervio frénico primitive musculo escaleno anterior vena yugular interno re og i al ot rl pir eu reer re et le tronco tirobicervicoescapular plexo braquial arferia y veno subclavias conducto toracico musculo subclavio rok nervio vago venas tiroideas inferiores tronco venoso braquiocefdlico izquierdo Figura 1.5 Figura 1.5. Esquema anatomico que muestra las estructuras vecinas de la glandula, cuando ésta ha sido retirada (anillos traqueales, nervio recurrente, nervio frénico, venas, arterias y planos musculares. ANATOMIA ECOGRAFICA DE LA REGION TIROIDEA Tratando de correlacionar los detalles ya conocidos, vamos a ver en las figuras 1.6 y 1.7, los elementos correspondientes a los diferentes cortes. En la region anterior y central se puede reconocer la aponeurosis cervical superficial como una linea ecogénica y, detras, se visualizan tres musculos infrahioideos y pretiroideos, que son el esternocleidomastoideo, el esternohioideo y el omohioideo, todos de baja ecogenicidad y delimitados por su propia vaina aponeurotica muy lineal y delgada. El limite lateral, viene dado por el mtisculo mas largo del cuello, que es el esternocleidomastoideo y en la region anterior, a lo largo de la linea media, el musculo pretiroideo. Otra importante referencia es el musculo largo del cuello, que transcurre dor- sal a la pared medial de la glandula y en contacto con los planos prevertebrales. Siempre en condiciones normales, la tiroides se identifica como la estructura homogénea de mayor ecogenicidad, con sus bordes bien definidos resaltando del resto de las estructuras de la region anterior del cuello. Si se analizan ambos cortes ecograficos, el transversal al eje del cuello y el lon- gitudinal de cada ldbulo tiroideo, se vera el contacto de dos estructuras anecoicas, que corresponden a la arteria carotida y a la vena yugular, en la zona del vertice lateral inferior externo, mientras que en los segundos, los vasos solo se ven simul- taneamente con la glandula, dependiendo de la ubicacién del transductor, ya que siempre van a ser externos a la glandula. El nervio recurrente se observa en ambos cortes. (Figs. 1.8 y 1.9).ay hn dda ret ‘iT eats, ae os cafe Ae Hii eae cde e eee ley i digrter tt ct ac rea neha ras rts Se pare 7 | 7 “a cre ra # i i it ca = i sit i srt ‘i : a ti i te fife Lak 7 Pai sl Hh tH er His ‘et oS A Het i lie i aE singh % ripe pea At i Fe a 3 ? c idelscee La at bet 8 ‘i a ipa ue ae jell ee vi Lantds fees picts Toe sete 44 Lee i em 2 Be eee aL Eh ite 7 : ele thi tt ie teh cat ‘i a i siti ro nt ei i HH I. ctf F tomia. $fslologia endocrinn “7 = Es : fy oriet Ae oh HE Hie inde ne err sia Pe ; =3 dill lhl ll 08:53:25 Ld hid beprpig ri z i i are aie si! a tet an P| sea artnmilye )"" eg Fr Rate Med , f P FAG BS): st) a Fed | il a rE hie fet es kk th ng APONEUROSIS PM “yaa a eo by ig ye ay 1] ais Ls Wak: 24 ’ me ere ‘ er hl A A GEM Glandula Tiroides GE Traquea GEL Misculo largo de! cvelbo eT ee 1.6 a. Ecografia de glandula tiroides normal con las referencias ipeiett tOmicas que contactan con la glandula, en un corte transversal. rani it . re <1 sagged Recline RoR he TT ee Ha or Be Sat Rh en al tebe ee ee a icuuiests7 Fr Rate Med en a janes ndeet Faisal hE | sec sa PLANO MUSCULAR eat ake whe 8 Coa Tm we ee ae ee age Ui Flow Opt:Med V et Col0 PgO ar Me - $5 ee | Figura 1.6 b. Corte transversal de un lobulo tiroideo donde se aprecia mediante Doppler color la relacion intima con la arteria carétida, la vena yugular y la vascularizacion normal del lobulo. 191. Embriologia, anatomia y fisiologia endocrina PM eect een eT TTE Tt — {ULL Oh TE pate eT AAR Ay al ai Rey tr ie \ Let Wisi Hal ALi ik ths iN I 1 CL dh be thik be rit Mi yi pant EVAL ba bie viii Mi ey ThE LEAeen AAAS eatit ih ahahaha te ay bat ae at yliity tn pyeidhubeneettstt jae eH Ud L1i0-5 38mm SmPartThyr iss Bee =) F#3S 38cm 1 , : LU AA VEL OAA Ea ayes REESE Ve 7 sa ha r a . n ae inh) yee) aba HEA Ed 44 una ae aera EAE : ait nt Ni yebay 4h aN SAN au i a5 ead. au naire ‘ aK Persist MKded AVN oe Hah a Fr fae t-te prea y ee a 2D Opt:Res WLC ey al Pg 0 Col? PgO g 3 a ee ud GL pig we OM Bleetoie i tars 0) Figura 1.7 a. En el corte longitudinal del lobulo izquierdo de tiroides se aprecia la ecogenicidad ~ecoestructura— de bordes lisos y definidos y por detras el musculo largo del cuello Me ar en ok Deby i c4 DynRg 60dB. + Persist Med mee aii og rm Fr Rate Med §* 4 ; Wag MP , eke Sst a Tigao er a aah eles "hp. ie Flow Opt:MedV¥ ” BYO Pg Figura 1.7 b. En el corte longitudinal del lObulo derecho de la glandula tiroides se aprecia mediante Doppler color la vascularizacién normal de distribucion periférica 201. Embriologia, anatomia y fisiologia endocrina P APONEUROSIS Lanfranchi i : Bat ese NR Persist Med Seat ie eu | GEM CTircides GLNP Misculo GERD Esdfago MAM A.Cordtide GELB Nervio recurrente ew tel aw) fe rma La, ge 8 ca ie , Bist] Pe oe) Figura 1.8. En el corte transversal del lobulo izquierao sé visualiza el nervio recurrente ubicado entre la glandula, el eséfago y la arteria carotida. TG PM APONEUROSIS Pits 1 ee | | BeAALANRYY ay yay} shirt! at seh \ irate Lor eS Ah hilt hers rik hs A : ha | A Yb eRe pe 4 +h + ay Vhied isch Al Hi i} L10-5 38mm SmParverst 11-37-47 FeS58 3.0 ¢m it _ 7 Sain DynFig S5dE a ‘ol ea en ke DoT om Ne Dr i) dhe 7.) at) | ae Figura 1.9. En el corte longitudinal del lobulo, el trayecto del nervio recurrenté es longitudinal y COATE LONG posterior a la glandula.FISIOLOGIA ENDOCRINA Conceptos fundamentales Las hormonas tiroideas son dos: la triyodotironina (T3) y la tiroxina (T4), for- madas por tres y cuatro atomos de yodo, respectivamente y sintetizadas a partir del aminoacido tirosina y yodo. Estas hormonas son fundamentales para el crecimiento y desarrollo normales, estimulando y regulando la intensidad del metabolismo en toda el area corporal y promoviendo la sintesis de proteinas. La secrecion de T3 y T4 depende fundamentalmente de un mecanismo de retro- alimentacion entre el ldbulo anterior de la hipofisis y la glandula tiroides. En la figura 1.10, tratamos de sintetizar las vinculaciones entre hipotalamo, hipofisis y tiroides, desde el punto de vista de regulacion hormonal. Hipotalamo Retro- i racic 13-14 Lobulo Anterior \ Lobulo Posterior 13-14 ——,> Suero Figura 1.10.La hipéfisis segrega TSH (hormona estimulante del tiroides) la cual, a traves del AMP ciclico, promueve la sintesis y secrecién de hormonas tiroideas e influ- ye en el tamafio de la misma glandula. Cuando aumenta en el suero el nivel de las hormonas tiroideas por encima de lo normal, se inhiben las células del lobulo anterior de la hipofisis y disminuye la liberacion del TSH. Por otra parte, el exceso de hormona tiroidea en sangre actua sobre el hipotalamo inhibiendo la secreci6n de TSH. Este mecanismo de accion, muy simplificado, es util para comprender algunos cuadros muy importantes y enfatizar que la evaluacién de la glandula tiroides debe fundamentalmente reali- zarse dentro de un contexto clinico y hormonal a veces complejo. Es decir, que el paciente puede acudir a la consulta por un trastorno anatomico a nivel cervical anterior o una alteracién sistémica, orientadores de patologia a ese nivel. Para ello, vamos a referirnos sélo a algunos ejemplos practicos. Cuando durante la infancia o la nifiez se sufre un cuadro de hipotiroidismo extremo, ello provoca una disminucién del metabolismo, con retardo fisico y mental, llamado cretinismo. Esta patologia puede revertirse con tratamiento médico, administrando hormona tiroidea sintética. Cuando esta situacion ocurre en el adulto, se denomina mixedema y el paciente puede padecer tambien retardo mental y fatiga. El hipertiroidismo, no altera el crecimiento pero acelera el] metabolismo basal (hasta el 60% o mas) y clinicamente aparece irritabilidad y nerviosismo. Este cuadro puede conducir al bocio toxico o enfermedad de Graves con aumento del volumen glandular, que puede requerir diferentes terapéuticas, (cirugia, medicacion 0 yodo radiactivo para destruir parte del tejido tiroideo). De forma genérica, cualquier crecimiento de la glandula tiroidea se registra como "bocio", independientemente de si se acompajia de hipertiroidismo o hipo- tiroidismo. Ademas de la enfermedad de Graves, ya mencionada, puede haber bocio ende- mico, debido a un déficit de yodo en la alimentacion. Si no hay aporte de yodo, la glandula tiroides no puede producir hormonas y su concentracién baja a nivel sanguineo. El lobulo anterior de la hipofisis trata de compensar esta situacién segregando mas cantidad de TSH y asi aumenta el tama- fio de la glandula tiroides, que puede llegar a muy importantes dimensiones, a pesar de lo cual y por falta de yodo, no puede aumentar la cantidad de T3 y T4. Con_la inclusion de sal yodada, en cualquier dieta, se puede evitar esta enfermedad.we fa = ra : = - 7 ~ Sm iy ca « mh oeCapitulo Equipamiento, enfoque y técnica de estudio. Indicaciones EQUIPAMIENTO Es imprescindible, como en cualquier otro tipo de estudio, utilizar tecnologia avanzada, ya que éste constituye uno de los eslabones importantes para conseguir un diagnostico correcto. Debido a que la glandula tiroides se halla ubicada a escasos milimetros o centimetros de la piel (depende de la constituciOn fisica del paciente o su grado de delgadez u obesidad) deben utilizarse transductores de tipo lineal y con frecuencias ubicadas entre 7,5 MHz, 10 MHz, 6 12 MHz. También existen los llamados transductores de banda ancha, que trabajan con un rango de frecuencias comprendido entre 7,5 MHz y 12 MHz, con lo cual la imagen obtenida es Optima y nos permite manejar los focos a diferentes profundidades de la glandula, con excelente definicion en cada plano. En las figuras 2.1, 2.2 y 2.3 se muestran varias caracteristicas de los transductores de banda ancha. Procesador de haz analdgico Procesador de haz digital Figura 2.1. En el grafico de la izquierda se observa como sé pierde mas del 50% de la senal usando tecnologia analogica para el tlempo de retardo. A la derecna: el procesador digital de banda ancha trasmite efectivamente toda la informacion acustica (gentileza de ATL Arg.). = = ee | Ce ee ee ee ee ee | —_ FS FSO oe Le =] Co +o — Be Ww & LA oe =| oo wo HCurnwsu hea) Cat A(ianst a amma geese CO PEM UNUM ei MTL (a VCMT R OAL Mm TCH UAL7 pre Perrier Pear 1. ead J aay deol Ree ee ea ee en here (ian TG A uuu TAN + i i a if Hh Wik A ; Lit i HE ul 5 yey Ny i ; a dant tpl meh Ta LEY Hi T ae _ Ecog iy ‘a fu eal a ate tat i Ay Hi ae Ry Wb ’ i ri NYU eas ie SE LALLA Walt ser] TEEN TS Wit il an wit ie aril a AES Li ; ; Hs Hi etqith wieeeiiid ih ie | | yan Aver aa hi A me a un lll thes a itt Haiti i an ue Me iit iia aie uae ay eel £. i} Vi il j Aibes i Hi ie i iL a teal i i aay i ae he a it mn ay i Wy any ALL a a AN Ni a ay ny fies 1 jaa a AY i tr PEL 4 A 1 At tel Lis! t ore tLe f qe Te iy 4 [ t + ait iy a ui MR eae ig a ae Wi vin n i 7 ve i aoe PUERU THY TAL ELDARU ELL UU UAL TM neeeLA VL VMTEeG ytd FL) WHET Cea ETEESCAU EL LITE me Yk i fi ml I) nu WL ae mu Me au ay tii Mi na Ea | WE TM eee Ab Aes iu | 0 5 Te a ae SE ME ead Lee PERVETAY VELL ANNA TLL UMASS it He ert Nia| Y ay isa ui nie wl Ny nN Naa in Ny Mii a uv i ai Hi ai Hy i a i Nit ie Nay rates pM eeeatLity pra thtatl ‘a Vttat i aN ait ae ie Aya Hn Mt Hi Ni mi HLA ty i MI AY au Beh ie at ua Ny va tN Wa aly il HES sit i a hy Ws i a Sri TEE a a Ni (thes itt Ail ite hie! pVVERE Seay nL PALA raha cages 4: vit Sadik A HILT: flee tee its iit hy ie | i ie EVIE til | srutbany| ly A us Ni nN Ti viii It iW ilay ii te ny HN lk ha A THLE a Hy HE rai yt Hit joel AM MTT aN TRge eee Lt rit PEAS TETEEAS S TLULTAN WAVELET Lies i = TH ve a i EEA getaeu terete TNs WHET EESTI TURL Ni aie i i LA wi ee i AN a iy ili Ni a W Fhe het F il ant 14 i Wi a Waa pet ena ested ere ia Fionn 2.2. La stesonwald ESP (Extended d Signal Processing) 0 een extendido de la sefal, permite utilizar toda la informacion diagndéstica contenida en la sefial digital de banda ancha. MO TNe TIME NT " Lia PTT ha ee ue ake Mi Ay waste a me con Mul fateh ENFOQUE Y TECNICAS DE ESTUDIO Figura 2.3. El sistema HDI utiliza la sefial de todo el tejido, ‘ capturando mas informacién que los tradicionales sistemas de Teniendo en cuenta algunos conceptos ya expuestos multifrecuencia o banda estrecha. en el capitulo anterior, debe enfatizarse un algoritmo de abordaje orientado a las dos areas: regional y sistemica. Deben investigarse los siguientes aspectos: @ Antecedentes relacionados (clinicos o quirurgicos). @ Estudios previos. @ Si recibe o recibié algun tipo de tratamiento. @ Antecedente de irradiacion sobre el cuello. Antecedentes familiares de carcinoma de tiroides. ® Motivo del estudio (por ejemplo masa palpable-insomnio-disfagia- exoftalmia, etc). Después de una detallada anamnesis, debe realizarse el examen fisico-clinico, que involucra tres areas: | Observacion y palpacién del cuello con el paciente de pie, con las maniobras semiologicas ya conocidas. a) Con el paciente relajado y mirando hacia delante. b) Con maniobras de deglucién, que serviran para evidenciar nodulos, asimetrias del cuello y fijeza o movilidad de las estructuras blandas. 26En este punto es importante destacar que el examen fisico puede tener un porcentaje de error de hasta el 30% en la evaluacion del volumen exacto de la glandula, especialmente cuando los musculos esternocleidomas- toideos son prominentes. Pero a pesar de esta carencia, la maniobra es ltil para orientar si la patologia puede ser de origen tiroidea o extratiroidea. 2. Escudrinar la mirada y los globos oculares del paciente (que nos descarte una exoftalmia). 3. Observar un posible temblor en las manos o los dedos, haciendo cerrar los ojos y extender los brazos hacia adelante durante unos minutos, como uno de los signos orientadores de hipertiroidismo). Una vez concluido este breve examen, procederemos a colocar al paciente sobre la camilla en decubito dorsal, mirando al techo, con una almohada colocada debajo de los hombros para forzar la hiperextension del cuello y facilitar la exploracion (Fig. 2.4). En esta posicion repetimos la palpacion y procedemos a realizar primero la ecografia en sus dos incidencias clasicas: ® Corte transversal infrahioideo. @ Corte longitudinal en el eje mayor de cada lobulo. El primer corte nos permite una evaluaci6n panoramica de Idbulos e istmo, pudiendo confirmar o descartar una asimetria. En este corte se toman las medidas del espesor del istmo y de los oblicuos de cada lobulo. Con el corte longitudinal completamos la busqueda del volumen, al obtener su eje mayor. Con estas dos maniobras podemos adquirir una idea del volumen (Fig. 2.5). En esta etapa de la observacion evaluamos si la glandula es homogénea, heterogénea o presenta alguna patologia nodular. Se estudian las relaciones con otras estructuras de partes blandas y, si fuera necesario, se gira el transductor para obtener cortes oblicuos o aquellos que se consideren necesarios para una mayor definicion de la imagen. Figura 2.4. Posicionamiento del paciente. La posicion correcta para realizar el estudio de tiroides: El cuello en hiperextension facilita el abordaje de toda la glandula y las estructuras vecinas. Wiha he = Ria eeuh eee teed tee eS pat es ab 7 iL +h roa eh ERG pA Pe | 4 ib ea WA ee eT hadia Mi. aa a he al ais 2 k Ly Corte Longitudinal Figura 2.5 La mejor manera de evaluar el tamano tiroiadeo es considerando los tres ejes, tal como se expresa en forma grafica, en ambos cortes.