ANALISA RESEP 12

1.RESEP
A. RESEP ASLI

B. PENULISAN ULANG RESEP

KOESNO MARTOATMODJO
DOKTER SPESIALIS ANAK
S.I.P.T.M : 1.2.01.3/73.0639/13014708.16.1
No. Reg. OP : 01.01.0.05.00484/03143/082016
Jl. Bendungan Jago No. 12-12A Telp. (021)4267116, 4249410
Kel. Utan Panjang Kemayoran, Jakarta Pusat
Alergi Obat :

Jakarta, 14/09/2015

R/ Isoprinosine syrup fl I
S3 dd 1/2 cth
R/ Nalgestan 1/6 tab
Longatin 50 1/6 caps
Thimelon 1 mg
Equal qs
Mf. Pulv dtd No. XVIII
S 3 dd Pulv
R/ Sanmol Drops I
S3dd 0,9ml (bila panas)
R/ Zamel Drops I
S3 dd 0,5 ml

Pro
Umur

: Affiq Faeza
: 0 tahun 8 bulan 0 hari

Berat badan : 9,4 kg

2.

NARASI RESEP
Resep yang ditulis oleh dokter Koesnomarto Atmodjo dengan pasien
yang bernama Affiq Faeza adalah sebagai berikut:
A. Resep Pertama
1) Bahasa latin : Recipe, Isoprinosine syrup fl I, signa three de die
cochlear these
2) Bahasa Indonesia: Ambilah Isoprinosine syrup fl 1,

tandai

dengan aturan 3 kali satu hari sendok teh.

B. Resep Kedua
1) Bahasa Latin: Recipe, Nalgestan 1/6 tab Longatin (50) 1/6 cap,
Thimelon 1 mg, Equal quantum.satis Misce Fac Pulveres da
tales dosis Nomero XVIII signa ter de die uno pulveres
2) Bahasa Indonesia: Ambilah, Nalgestan 1/6 tab, Longatin (50) 1/6
kapsul, Thimelon 1 mg, equal secukupnya campur dan buatlah
serbuk terbagi sesuai dosis sebanyak 18 bungkus, tandai dengan
tiga kali sehari 1 bungkus
C. Resep Ketiga
1) Bahasa Latin
: Recipe Sanmol I drops signa ter de die
0,9ml
2) Bahasa Indonesia

: ambillah Sanmol sebanyak 1 botol, tandai

dengan aturan pakai diminum tiga kali sehari 0,9 ml (bila panas).
D. Resep Ke-empat
1) Bahasa Latin
: Recipe Zamel 1 drops signa ter de die
0,5ml
2) Bahasa Indonesia

: Ambillah Zamel sebanyak 1 botol , tandai

dengan aturan pakai satu kali sehari 0,5 ml.

3.
R/1

PROFIL OBAT
Pustaka

No
1

Profil Obat
Nama Obat

Keterangan
Isoprinosine

Anonim,

2
3
4
5

Generik /Dagang
Potensi sediaan/bentuk
sedian lain
Indikasi

Mekanisme Kerja

2014
Anonim,
2014
Syrup 250mg/5ml,
Anonim,
Tablet 500mg
2014
Antivirus, Immunomodulator
Lacy,2009
Memodifikasi atau merangsang Lacy,2009
proses-proses imunitas dan
membunuh virus secara tidak
langsung dengan cara mencegah
replikasi virus
Methisoprinol, isprinol,

R/2-1

No.
1.
2.

Komponen
Nama obat
Komposisi

3
4.

Potensi Sediaan Lain

Indikasi

5.

Mekanisme kerja

Uraian
Nalgestan
Fenilpropanolamin HCl 15 mg
Chloramfeniramin maleat 2 mg
Vasokontriktor & antihistamin
pada hidung tersumbat, bersinbersin, masuk angina, sinusitis,
rhinitis alergi
Fenilpropanolamin HCl :
Bekerja
pada
reseptor
adrenergic pada mukosa hidung,
menyebabkan
vasokontriksi,
menciutkan
mukosa
yang
membengkak,
Chlorafeniramin maleat :
Antagonis kompetitif histamine
pada
reseptor
H1
tanpa
mengaktivasi reseptor, di sel
efektor
seperti
saluran
pernafasan

Pustaka
Anonim, 2014
Anonim, 2014

Uraian
Longatin

Pustaka
Anonim,
2014

Lacy, 2009

Lacy, 2009

R/2-2

No. Komponen
1.
Nama obat

2.
3
4.
5.

Nama Generik

Noscapin

Komponen
Nama obat
Nama Generik
Bentuk

Uraian
Thimelon
Methylprednisolone
Tablet 4 mg, 8mg, 16 mg

sediaan/potensi

Vial 2 ml ; 125 mg/ml

lain
Indikasi

Vial 8 ml ; 500 mg/ml

Antiinflamasi

Mekanisme kerja

2009
Menurunkan inflamasi dengan Lacy, 2009

Anonim,
2014
Bentuk
/potensi Kapsul 25mg dan 50 mg
Anonim,
2014
lain
Indikasi
Batuk tidak produktif
Lacy, 2009
Mekanisme kerja
Antitusif; bekerja pada susunan Lacy, 2009
saraf pusat menekan pusat batuk
dan menaikan ambang rangsang
batuk.
.
Catatan khusus
-

R/2-3

No.
1.
2.
3.

4.
5.

Pustaka
Anonim, 2014
Anonim, 2014
Anonim, 2014

Martin,dkk,

menekan migrasi leukosit dan

menurunkan
6

Catatan Khusus

kapiler
-

permeabilitas
-

R/4

1
2
3

Nama Obat
Generik / Dagang
Bentuk Potensi Lain

Sanmol
Paracetamol
Tablet 500mg

Anonim, 2014
Anonim, 2014
Anonim, 2014
5

Indikasi

Mekanisme Kerja

Catatan Khusu

Analgesik antipiretik
Lacy, 2009
Menghambat
enzym Lacy,2009
cyclooksigenase
1 dan 2,
mengkatalisis
pembentukan
prostaglandin di COX-3, sehingga
menghambat
pembentukan
prostaglandin yang akan memacu
termostat di hipotalamus.
-

R/5

Pustaka
No
1

Profil Obat

Keterangan

Nama Obat

Zamel Drops
Per 5 ml: Vit. A 2000iu, thiamine
5mg, riboplavin 2 mg, pyridoxine
5mg, cyanocobalamin 2 mcg,
nicotinamide
10mg,
biotin
100mcg, folic acid 15mcg,choline
5 mcg, vit.E 5 iu, Fe 5mg, Zn
2,5mg, Mg 35mg, cooper
300mcg,
selenium
20mcg,
chromium 15mcg, lysine 100mg,
L-glutamine 50mg.
Pencegahan defisiensi vitamin
atau
mineral
pada
masa
pertumbuhan.
-

Komposisi:

2
3

Generik / Dagang
Bentuk Potensi Lain

Indikasi

5
6

Mekanisme Kerja
Catatan Khusus

4.

Anonim, 2014
Anonim, 2014

Lacy, 2009

SKRINING RESEP
A. Kajian Adminitratif
1) Kelengkapan Resep (Anonimb. 2014)

Berdasarkan Permenkes No.35/ Menkes/ SK/ IX/ 2014 tentang

Standar Pelayanan Kefarmasian di Apotek.Persyaratan administrasi resep
tersebut memuat :
No
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

Kelengkapan Resep
Nama dokter
Nomor surat izin praktek
Alamat praktek
Tanggal penulisan resep
Nomor Telp.
Paraf dokter
Nama pasien
Umur pasien
Jenis kelamin
Berat badan

Ada

Tidak

Kesimpulan secara administrasi resep tersebut tidak

memenuhi

persyaratan administrasi, namun untuk jenis kelamin dapat dilihat dari

nama atau secara kasat mata, dan untuk paraf dapat diingatkan kembali
dokter yang bersangkutan.
2) Keaslian Resep
Resep ini asli karena dalam resep dapat terlihat dari nama dokter,SIP
dan tempat praktek dokter yang tertera dengan jelas.
B. Farmasetika
1) Penulisan bentuk sediaan

1.
2.

Isoprinosine
Nalgestan

Bentuk
sediaan
Syrup
Tablet

3.

Thimelon

Tablet

No

Nama Obat

Ada

Tidak

Saran

Diambil sediaan
tablet
Diambil sediaan
tablet

4 Longatin
Tablet

5. Sanmol
Drop

6. Zamel
Drop
2) Stabilitas
Semua obat stabil pada suhu kamar 20C-25C (Gerald, dkk, 2009)
3) Inkompatibilitas:4) Pertimbangan Klinis
1. Interaksi obat :

a.

Chlorferamin maleat dengan makanan

Level
: Moderate
Jenis interaksi: Obat dengan makanan
Mekanisme
: Alkohol dapat menyebabkan efek depresi
sistem saraf pusat atau gangguan berpikir ,
dan psikomotor.
Saran
: Disarankan menghindari Alkohol pada
penggunaan cholampeniramin maleat

b.

Methylprednisolone dengan makanan

Level
: Moderate
Jenis Interaksi: Obat dengan makanan
Mekanisme : Jus jeruk dapat meningkatkan kadar darah
dan efek metilprednisolon,
Saran
: Pasien yang secara teratur mengkonsumsi
jeruk atau jus jeruk harus dipantau efek
samping metiprednisolon kadarnya dalam
darah, jika diduga terdapat interaksi maka
harus dihindari.

2) Kesesuaian dosis obat

No

Nama Obat

1.

Isoprinosine

2.

Nalgestan

No

Nama Obat

Kandungan
Zat Aktif
Metisoprinol

Dosis Resep
Sekali
Sehari
x
3x 125mg
250mg=
125mg

Phenylpropan 1/6 x
olamin HCL 25mg=
4,16mg

4,16 x3=
12,5mg

Chlorfeniram 1/6 x mg=

in maleat
0,66mg

0,66 x3
=2mg

Kandungan
Zat Aktif

Dosis Resep
Sekali
Sehari

Dosis Lazim
KET
Sehari
Dosis anak:
Under
50-100mg/kg/hari dose
tiap 4-6 jam
(Reynold,dkk,200
8)
Dosis anak= 12mg/kg/hari mg
(Martin
dkk,2008)
Dosis anak:
1-2 thn=1mg
2mg/hari
2-5thn= 1 mg
(4-6jam)
Dosis max=
6mg/hari
(Gerald,2009)
Dosis Lazim
Sehari

sesuai

sesuai

KET

3.

Thimelon

Methilpredni
solon

1 mg

1 mgx3=
3 mg =
3,75mg

4.

Longatin

Noskapin

1tab=50
1/6tab=
8,33mg

8,33x3=
25mg

5.

Sanmol

Parasetamol

90mg/0,9
ml

6.

Zamel

Vitamin

0,5ml

Dosis anak:
0,7mg/bb/hari=
0,7 x9,4kg=
6,94 mg
(Reynold
dkk,2008)

Under
dose

Dosis anak :
7,5 mg/hari
(Martin
,dkk,2008)

Over
dose

90mg/0.9ml
x3=
270mg/0,27
ml

10-15mg/kg/bb =
mak:4-6 kali/hari
9,4 kg x 1015mg=94-150mg
Mak: 376-564mg

sesuai

0,5mlx3=
0,15ml

1-3 thn, 2,5 mL sesuai

1x/hari
(Reynold,dkk,200
8)

Perhitungan Dosis
1. Isoprinosine
Dosis lazim: 1 kali: 50mg-100mg/kg/bb/hari, tiap 4 jam
BB Pasien =9,4 kg
Maka dosis lazim 1 kali: 50mg-100mgx9,4kg/bb/hari=470mg- 940mg
Dosis Resep: 1 kali: cth = 125ml x3 kali = 375ml/hari (kurang sesuai).
2. Nalgestan
i) Phenylpropanolamin HCL
Dosis anak= 1-2mg/kg/hari
Dosis dalam resep 1/6 x 25 mg=4,16mg (sesuai)
ii) Chloramfeniramin maleat
Dosis lazim= 1-2 thn=1mg 2x/hari
2-5thn= 1 mg (4-6jam)
Dosis max= 6mg/hari
Dosis dalam resep= sekali= 1/6 x 4mg= 0,66mg
Sehari= 0,66 x3 =2mg (sesuai)

3.

Methilprednisolon:
Dosis lazim= 0,7mg/bb/hari= 3x sehari
0,7 x9,4kg=6,94 mg
Dosis dalam resep = sekali = 1 mg
Dosis sehari =1 mgx3= 3 mg = 3,75mg (kurang sesuai)

4.

Longatin:
Dosis anak : 7,5 mg/hari
Dosis dalam resep= sekali= 1tab=50 1/6tab=8,33mg
Dosis sehari= 8,33x3=25mg (kelebihan dosis)

5. Sanmol drop:
Dosis lazim=10-15mg/kg/bb = mak:4-6 kali/hari
Berat badan bayi: 9,4 kg x 10-15mg=94-150mg
Maksimal : 376-564mg/hari
Dosis dalam resep = sekali= 90mg/0,9ml
Dosis sehari= 270mg/0,27ml (sesuai)
6. Zamel drop:
Dosis lazim= 1-3 thn, 2,5 mL 1x/hari
Dosis dalam resep= sekali= 0,5ml x 3 kali= 0,15ml (kurang sesuai)

3). Kontra Indikasi Obat dengan Pasien

No. Nama Obat
Kontraindikasi

Pustaka

10

1.

Isoprinosine

2.

Nalgestan

3.

Thimelon

pasien-pasien pirai (gout, asam urat),

karena obat ini sedikit meningkatkan
kadar asam urat dalam serum, ibu hamil
4 bulan pertama
bayi baru lahir atau prematur; lakktasi

4.

Longatin

5.

Sanmol

Hypersensitive untuk methiprednisolon,

atau komponen dari formulasi, virus,
jamur, lesi kulit TBC, pemberian vaksin
virus hidup, infeksi serius, kecuali syok
septik, atau meningitis TB.
Asma bronkial; peningkatan TIK; depresi
pernafasan; penggunaan bersama dengan
MAOI
Hipersensitivitas pada Paracetamol.

6.

Zamel

McEvoy
G.K, 2011
Lacy, C. F,
2008
Anonim,
2011

McEvoy
G.K, 2011
Lacy, C. F,
2008
-

5. PENYIAPAN OBAT
A. Cara Penyiapan Obat
Perhitungan Peracikan:
1.
Isoprinosine syrup fl 1= 1 kali: cth = 125ml x3 kali = 375ml/hari
2.
Racikan
- Nalgestan tablet
=
1/6 tab x 18
= 3 tablet
- Longatin (50mg) kapsul =
1/6 caps x 18
= 3 kapsul
- Thimelon tablet
= 1 mg x 18 = 27mg/ 4 mg = 6 tablet
4mg= sedian yang ada
-

Thimelon 4mg:

1,5 mg
4 mg

x 18 = 6,75 Tab ( 6 tab diambil, 0,75

dilakukan pengenceran)
Pengenceran tablet thimelon 4 mg: 1 tab + S.L ad 100 mg, lalu ditimbang,
tigaperempat bagian dicampur untuk racikan, dan sisanya disimpan
sebagai sisa hasil pengenceran.
3.
4.
5.

Isoprinosine syrup fl 1= 1 kali: cth = 125ml x3 kali = 375ml/hari

Sanmol Drop= 90mgx3= 270mg= 0,27ml/hari
Zamel Drop= 0,5mlx1= 0,5ml
Cara Penyiapan Obat.

11

1. Diambil Isoprinosine syrup fl sebanyak 1 botol kemudian dimasukkan ke

dalam plastik kemasan dan diberi etiket putih. Pada etiket tersebut ditulis
nama pasien, no resep, tanggal penyerahan obat dalam resep serta aturan
pakainya 3 kali sehari sendok teh.
2. Pembuatan racikan batuk pilek
Siapkan alat racik seperti mortar, alu dan timbangan
a) Pencampuran, yaitu lapisi lumpang dengan sedikit equal, masukan
mulai dari jumlah yang terkecil dahulu yaitu+ Nalgestan + Longatin +
Thimelon + equal, gerus ad homogen.
b) Massa serbuk dibagi 2 bagian sama banyak, setelah itu masing-masing
dibagi puyer.
c) Masukan serbuk ke dalam perkamen yang telah di siapkan, bungkus
rapi, masukkan ke dalam klip plastik dan beri etiket putih 3 x sehari 1
bungkus
3. Diambil Sanmol drops sebanyak 1 botol kemudian dimasukkan ke dalam
plastik kemasan dan diberi etiket putih. Pada etiket tersebut ditulis nama
pasien, no resep, tanggal penyerahan obat dalam resep serta aturan
pakainya 3 kali sehari sebanyak 0,9 ml (bila panas).
4. Diambil Zamel drops sebanyak 1 botol kemudian dimasukkan ke dalam
plastik kemasan dan diberi etiket putih. Pada etiket tersebut ditulis nama
pasien, no resep, tanggal penyerahan obat dalam resep serta aturan
pakainya 1 kali sehari 1 sendok teh (0,5ml)

B. Etiket
Resep Pertama

Resep Kedua

12

Apotek Haisha Farma

Apotek Haisha Farma

Jl. Adi Sucipto III, Kemang-Jakarta Timur 13120

Telp: 021 77041019 Fax. 021 77041009
Apoteker: Nadia Saptarina, S. Farm,. Apt
SIPA: 441/009/PASDMKES/IX/2014
SIA: 212/810/BPPT/II/2014

Jl. Adi Sucipto III, Kemang-Jakarta Timur 13120

Telp: 021 77041019 Fax. 021 77041009
Apoteker: Nadia Saptarina, S. Farm,. Apt
SIPA: 441/009/PASDMKES/IX/2014
SIA: 212/810/BPPT/II/2014

No: 01/01

Tgl: 14/09/2015

Isoprinosin syrup 1

No: 01/02

Tgl: 14/09/2015

Racikan

Affieq Faeza (8bln)

Affieq Faeza (8bln)

3x sehari 1 cth

3x sehari 1 bungkus

Resep Ketiga

Resep Keempat

Apotek Haisha Farma

Apotek Haisha Farma

Jl. Adi Sucipto III, Kemang-Jakarta Timur 13120

Telp: 021 77041019 Fax. 021 77041009
Apoteker: Nadia Saptarina, S. Farm,. Apt
SIPA: 441/009/PASDMKES/IX/2014
SIA: 212/810/BPPT/II/2014

Jl. Adi Sucipto III, Kemang-Jakarta Timur 13120

Telp: 021 77041019 Fax. 021 77041009
Apoteker: Nadia Saptarina, S. Farm,. Apt
SIPA: 441/009/PASDMKES/IX/2014
SIA: 212/810/BPPT/II/2014

No: 01/01

Tgl: 14/09/2015

Sanmol drop 1

Affieq Faeza (8bln)

3x sehari 0,9 ml
Jika panas

No: 01/01

Tgl: 14/09/2015

Zamel drops

Affieq Faeza (8bln)

1x sehari 0,5 ml

C. Pengemasan
Masing-masing obat dikemas pada plastik terpisah dengan
memperlihatkan etiket dan nama obat/merk, sehingga memudahkan
pemeriksaan akhir pada saat penyerahan. Kemasan plastik harus
bersih, tidak berbau dan tertutup sehingga obat tidak keluar/jatuh.
Untuk obat oral etiket putih.
6. PENYERAHAN OBAT

13

A. Konseling Obat
Tahap melakukan konseling :
1) Langkah pertama, saya memperkenalkan diri saya sebagai apoteker
2) Menanyakan apakah keluarga pasien memiliki waktu untuk
berdiskusi tentang obat.
3) Meidentifikasi data pasien yang saya peroleh untuk pemastian dari
nama pasien, umur, berat badan, dan nama dokter pasien.
4) Menjelaskan tujuan dan pentingnya konseling karena dengan
adanya konseling pasien atau keluarga pasien mengetahui apa nama
obatnya, cara penggunaannya, cara penyimpanannya, dan aktivitas
apa saja yang harus dihindari selama pengobatan berlangsung.
5) Menanyakan tentang apa yang telah dokter jelaskan kepada pasien
tentang sakit dan pengobatannya.
6) Selanjutnya saya menilai kepahaman keluarga pasien tentang obat
yang diberikan dengan teknik 3 prime question yaitu:
a. Apa yang dokter katakan tentang obat ini?
b. Apa yang dokter terangkan mengenai penggunaan obat ini?
c. Apa yang diharapkan setelah meminum obat ini?
7) Menanyakan apakah pasien merasa memiliki kesulitan dalam
menggunakan obat yang diberikan,
8) Merespon empatik yang sesuai, mendengarkan dan memberikan
perhatian kepada pasien.
9) Menjelaskan nama, indikasi, dan rute administrasi obat
10) Menjelaskan seberapa lama obat akan dikonsumsi
11) Menjelaskan cara penggunaannya

14

NAMA
OBAT
Isorinosine
syrup

INFORMASI
Cara pemakaian

Diminum sesudah makan

Cara penyimpanan

Aturan pakai
Jangka
pemakaian

Disimpan
disuhu
kamar,
terlindung
dari
cahaya
matahari dan kelembapan
3 kali sehari
waktu 3 hari, jika demam belum
turun, dapat dilanjutkan

Racikan
Cara pemakaian
Cara penyimpanan

Aturan pakai
Jangka
pemakaian

Diminum sesudah makan

Disimpan
disuhu
kamar,
terlindung
dari
cahaya
matahari dan kelembapan
3 kali sehari
waktu 6 Hari

Sanmol Drops
Cara pemakaian

Diminum
sebelum
atau
sesudah makan
Cara penyimpanan
Disimpan
disuhu
kamar,
terlindung
dari
cahaya
matahari dan kelembapan
Aturan pakai
3 kali sehari setiap 8 jam
Jangka
waktu Jika panas berhenti, obat dapat
pemakaian
diberhentikan
Zamel Drop
Cara pemakaian

Sebaiknya
bersamaan
makanan
Cara penyimpanan
Disimpan
disuhu
kamar,
terindung
dari
cahaya
matahari dan kelembapan
Aturan pakai
1 kali sehari setiap
Jangka
waktu
8 Hari
pemakaian
12) Menjelas
13)
14)
15)
16)

15

12) Menjelaskan aktiviitas yang harus dilakukan selama pengobatan.

Penjelasan terapi non farmakologi:
Jemur pagi, ini dapat menguatkan kekebalan tubuh bayi, karena sinar
matahari akan menghangatkan saluran penafasan si bayi sehingga akan

membantu pengeluaran lendir.

Banyak minum, ASI, air putih dan jus buah, ini juga dapat membantu
membuat dahak lebih encer, tapi tidak untuk jus jeruk atau buah jeru,
karena akan membuat adanya gangguan pada lambung, jadi harus

dihindari.
Beri olesan balsam seperti balsam vick vapruh, atau pakai minyak

kayu putih, minyak telon, ini juga dapat melegakan nafas si bayi.
Mengatur letak posisi bantal, dapat menggunakan bantal yang lebih

tinggi pada saat si bayi tidur agar melegakan hidung tersumbat.

Bantu anak mengelurkan ingus yang meler, yakni dengan cara
menekan kan cotton bud basah secara lembut di batang hidungnya
tujuannya untuk membersihkan bekas lendir yang mengering, tetapi

tidak boleh terlalu dalam.

Batasi aktivitas fisik dengan harus banyak istirahat, agar suhu
badannya kembali normal.

Hal-hal yang harus diperhatikan selama pengobatan:

-

Jika nanti pasien terkena ruam kulit dan demam selama 7 hari masih
belum turun, pasien atau keluarga pasien langsung hentikan

pengobatan dan langsung hubungi dokter terdekat.

Beberapa anak akan mengalami muntah, namun tidak perlu panik

karena itu akan membantu untuk mengeluarkan lendir.

Pastikan asupan cairan dan makanan sesuai jumlah muntah, jangan
sampai dehidrasi dan kekurangan gizi.
13) Selanjutnya, keluarga pasien mendapatkan informasi mengenai
obat tersebut diatas, saya harus memastikan bahwa keluarga pasien

16

memahami dan mengerti mengenai apa yang telah saya jelaskan

dengan cara meminta keluarga pasien untuk mengulangi penjelasan
yang telah saya berikan.
14) Jika keluarga pasien telah paham maka saya mengucapkan terima
kasih kepada pasien atas waktunya untuk dapat melakukan
konseling obat dan tidak lupa memberikan informasi penutup
kepada kelurga pasien jangan lupa meminum obat secara teratur
dan semoga lekas sembuh.
15) Selanjutnya saya melakukan pencatatan konseling yang dilakukan
pada kartu medical record dan berikan tawaran bantuan jika
diperlukan dengan memberikan nomor telepon yang bisa dihubungi
jika dibutuhkan.

17

7. Lain-lain
A. Cara membuat salinan resep
Apotek Haisha Farma
Jl. Adi Sucipto III, Kemang-Jakarta Timur 13120
Telp: 021 77041019 Fax. 021 77041009
Apoteker: Nadia Saptarina, S. Farm,. Apt
SIPA: 441/009/PASDMKES/IX/2014
SIA: 212/810/BPPT/II/2014
SALINAN RESEP
No. Resep
Tgl Pelayanan
Nama Dokter
Tgl Penulisan Resep

:
:
:
:
:

14/09/2015
Dr. Koesomarto Atmodjo
14/09/2015
Affiq Faeza

R/ Isoprinosine syrup
S. 1 d.d I cth
---------------------------------det
R/ Nalgestan 1/6 tb
Longatin (50) 1/6 cap
Thimelon 1 mg
Equal q.s
Mf pulv dtd No XVIII
S3dd1 pulv
-------------------------------------det
R/ Sanmol drops I
S3dd 0,9 (bila panas)
-------------------------------------det
R/ Zamel drops I
S 1 dd 0,5 ml
-------------------------------------det
PCC
Cap Apotek

18

B. Pengisian PMR
PATIENT MEDICATION RECORD (PMR)
Nama
Usia
No. Kartu

:
:
:

Asuransi
Alamat Lengkap

Afieq .....Faeza...................................
..8..Bulan........................................................
................................................................vali

Kelamin - Status
Tercatat Pertama
Pekerjaan

:
:
:

L/ P- Dws/Anak
Tgl 14/09/2015
................................

d
Ras/Suku :

Kondisi umum

Pasien

Penyakit

umum/spec

Riwayat Pemeriksaan Laboratorium :

Tanggal

Nama

Parameter

Laboratorium

Laboratorium

Angka Lab

Angka

Referensi

Normal

Riwayat Alergi :
Tanggal

Jenis Alergi

Karena Obat

Sebab lain

Intensitas (deskripsi
umum)

Riwayat Pengobatan :

19

Tanggal
14/09/2015

Diberikan Obat
Isoprinosine syup

Dokter penulis R/
Dr. Koesomarto
Atmodjo

Ref. Skrining

Indikasi (catatan

R/

khusus)

Miss. Nadia

Racikan

Sanmol Drops
Zamel Drops

Riwayat Copy Resep :

Tanggal
14/09/201

Diberikan Obat
Isoprinosine syup

Dokter penulis R/

Ref. Skrining

Indikasi (catatan

R/
Miss. Nadia

Dr. Koesomarto

khusus)

Atmodjo
Racikan
Sanmol Drops
Zamel Drops

Riwayat Konseling :
Tanggal

Target/Topik

DRP

Capaian, rcn monitoring, intervensi, rcn

home care

DAFTAR PUSTAKA
Anonim, 2014-2015,MIMS Edisi 14, UBM Medica.
Gerald dkk. 2008 . Martindle 28th edition. Pharmaceutical Press.

20

Lacy CF.2009.Drug Information Handbook 17th Edition.Lexicomp. USA.

Martin John, dkk. 2009. British National Formulary. Fifty Eight edition. The
Pharmaceutical Press, London.
Mcevoy, Gerald K. 2011.AHFS Drug Information Essentials.Mayfaland;
American Sociesty of Health-System Pharmacist,Inc

21