Anda di halaman 1dari 13

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA


Jl. Arjuna Utara No.6 Kebon Jeruk - Jakarta Barat
KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU KESEHATAN ANAK
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
Hari/Tanggal: Sabtu, 22 Agustus 2015
SMF ILMU PENYAKIT ANAK
RUMAH SAKIT UMUM BETHESDA LEMPUYANGWANGI
Nama : Daniel Hosea
Andreas
Eunike Dian Secapramana
Vaisnvi Muthoovaloo
Sharania Manivannan

11.2014.327
11.2014.295
11.2014.233
11.2014.181
11.2014.182

Tanda Tangan

Dr. Pembimbing/Penguji: dr. Devie, Sp.A

......................

IDENTITAS PASIEN
Nama lengkap: An. A

Jenis kelamin : Laki-laki

Tempat / TanggaI lahir: Patalan Jetis, 30


Oktober 2004

Umur: 11 tahun

Suku bangsa: Jawa

Agama: Islam

Pendidikan: SD
Hubungan dengan orang tua: Anak kandung

Alamat: Bakulan Wetan RT 03

Pasien masuk RS: 14 Jan 2016, pkl 00.30

IDENTITAS ORANG TUA


Ayah
Nama : Tn. YS
Suku bangsa : Jawa
Alamat : Bakulan Wetan RT 03

Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Karyawan Swasta

Ibu
Nama : Ny. DL

Agama : Islam
1

Suka bangsa : Jawa


Alamat : Bakulan Wetan RT 03

Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu rumah tangga

A. ANAMNESIS
Diambil dari : Autoanamnesis dan alloanamnesis dari Ibu dan pasien sendiri. Tanggal: 14
Januari 2016, Jam: 18.00 WIB
Keluhan Utama:
Demam sejak 4 hari SMRS
Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien datang ke IGD RS Bethesda Lempuyangwangi dengan keluhan demam sejak 4
hari SMRS. Demam timbul mendadak dan dirasakan terus menerus sepanjang hari. Pasien
tidak sampai menggigil dan tidak ada keringat dingin. Pada pasien juga ditemukan ruam
berwarna merah di bagian kedua kaki yang terasa gatal sejak 1 hari yang lalu. Keluarga
pasien mengatakan bahwa ruam berwarna merah pada awalnya muncul di tangan kemudian
menghilang. Keluarga pasien menyangkal adanya mimisan ataupun perdarahan pada gusi
anak yang timbul spontan. Pasien menyangkal adanya mual dan muntah namun nafsu makan
semakin berkurang. Pasien mengeluh rasa lemas dan nyeri sendi bagian tangan dan kaki.
Pasien mengatakan bahwa BAK dan BAB seperti biasa. Sebelumnya pasien sudah berobat di
RSUD Penembahan Senopati namun keluhan demam tidak ada perubahan. Pasien
sebelumnya tidak pernah mengalami sakit seperti ini. Pasien tidak memiliki riwayat alergi
terhadap makanan maupun obat-obatan.
Riwayat Penyakit Dahulu:
Pasien tidak pernah mengalami sakit seperti ini sebelumnya dan tidak pernah dirawat
dirumah sakit sebelumnya.

Riwayat Kelahiran (Birth History)


2

Anak lahir dari Ibu berusia 26 tahun, P1A0, cukup bulan, anak kembar, persalinan
secara operasi sectio dengan ditolong oleh dokter kandungan. Berat badan lahir (BBL) 2600
gram. Panjang Badan Lahir 48 cm. Bayi langsung menangis kencang, tidak kuning dan tidak
biru.
Riwayat Imunisasi
(+) BCG (0 bulan)

(+) DPT, 5 kali (2, 3, 4, 18 bulan)

(+) Polio, 5 kali (0,2, 4, 6, 18 bulan)

(+) Campak, (9 bulan)

(+) Hep B, 3 kali (0,1,6 bulan)


Kesimpulan : Riwayat imunisasi dasar lengkap

Riwayat Nutrisi ( Nutritional History):


Susu

: ASI sampai usia 1 tahun.

Makanan padat

: Makanan pendamping ASI saat usia 8 bulan

Makanan sekarang

: Nafsu makan : menurun


Variasi : bervariasi
Jumlah : porsi kecil
Frekuensi: 2 Kali / hari

Riwayat Tumbuh Kembang (Developmental History):


Tumbuh kembang pasien sesuai dengan anak-anak seusianya. Tidak ada keterbatasan
ataupun kelainan dalam aspek bahasa, motorik kasar, motorik halus, maupun personal sosial.
Penyakit Dahulu (Tahun), diisi bilaya ( + ), bila tidak ( - )
(-) Sepis

(-) Meningoencephalitis

(-) Kejang demam

(-) Tuberkulosis

(-) Pneumoni

(-) Alergi lainnya

(-) Asma

(-) ISPA

(-) Alergi Rhinitis

(-) Gastritis

(-) Diare akut

(-) Diare Kronis

(-) Amoebiasis

(-) Disentri

(-) TifusAbdominalis

(-) DHF

(-) Polio

(-) Cacar air

(-) Campak

(-) Penyakit Jantung Bawaan

(-) Batukrejan

(-) Tetanus

(-) ISK
3

(-) Demam Rematik Akut (-) Penyakit Jantung Rematik

(-) Kecelakaan

(-) Glomerulonephritis

(-) Operasi

(-) Sindroma Nefrotik

Riwayat Keluarga
Penyakit
Alergi
Asma
Tuberkulosis
Hipertensi
Diabetes
Kejang Demam
Epilepsi

Ya

Tidak

Hubungan

Silsilah Keluarga (Familys Tree)


Kake
k

Nenek

Nenek

Kake
k

Ibu

Ayah

Kakak

OS

ANAMNESIS SISTEM
Catat keluhan tambahan positif disamping judul - judul yang bersangkutan
Harap diisi: Bila ya (+), bila tidak (-).
Kulit
(-) Bisul
(-) Rambut
(+) Flushing
(-) Kuku
(-) Kuning / Ikterus
(+) eritema pada kaki dan tangan

Kepala
(-) Trauma

(-) Sakit Kepala

(-) Nyeri pada sinus


4

Mata
(-) Merah
(-) Sekret
(-) Trauma
Telinga
(-) Nyeri

(-) Nyeri
(-) Kuning/ ikterus
(-) Ketajaman penglihatan
(-) Gangguan pendengaran

(-) Sekret

Hidung
(-) Rhinnorhea

(-) Tersumbat

(-) Nyeri

(-) Gangguan penciuman

(-) Sekret

(-) Epistaksis

(-) Trauma

(-) Benda asing/foreign body

(-) Bibir

(-) Lidah

(-) Gusi

(-) Mukosa

Mulut

Tenggorokan
(-) Nyeri tenggorokan

(-) Perubahan Suara

(-) Benjolan

(-) Nyeri leher

Leher
Thorax (Jantung/ Paru-Paru)
(-) Sesak napas

(-) Mengi

(-) Batuk

(-) Batuk darah

(-) Nyeri dada

(-) Berdebar-debar

Abdomen (Lambung/Usus)
(-) Mual

(-) Muntah

(-) Diare

(-) Konstipasi

(-) Nyeri epigastrium

(-) Nyeri kolik

(-) Tinja berdarah

(-) Tinja berwarna dempul

Saluran kemih/Alat kelamin


(-) Disuria

(-) Hematuria
5

(-) Eneuresis (mengompol)


Saraf dan otot
(-) Riwayat trauma

(-) Nyeri

(-) Bengkak

Ekstremitas
(-) Bengkak
(-) Nyeri

(-) Deformitas
(-) Sianosis

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum: Tampak sakit sedang, kesadaran compos mentis.
Tanda-tanda vital: S = 38,0oC, HR = 90 x/mnt, RR= 24 x/mnt, akral hangat, nadi teraba kuat
Antropometrik: TB = 140 cm, BB = 42 kg, BMI = 21.4 kg/m2
Lingkar kepala = tidak dilakukan, Lingkar lengan = tidak dilakukan
Kulit: Sawo matang, turgor kulit normal, tampak ruam eritema pada lengan serta kaki,
flushing (+)
Kepala: Normocephalic
Mata: conjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/Telinga: serumen +/Hidung : sekret (-), tersumbat (-)
Bibir : Tidak kering
Tenggorokan: dalam batas normal, hiperemis (-)
Leher: kelenjar getah bening dan tiroid tidak tampak membesar
Mulut: mukosa mulut normal, kelembaban normal
Thoraks: bentuk dada : simetris kiri-kanan
Paru-paru
Inspeksi: bentuk normal, simetris, sela iga tidak melebar
Palpasi: sela iga tidak melebar, taktil fremitus normal
Perkusi: sonor kiri = kanan
Auskultasi: SN vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/Jantung
Inspeksi: ictus kordis tidak tampak
6

Palpasi: sela iga normal


Auskultasi: bunyi jantung 1 dan 2 murni reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen
Inspeksi: perut datar, tidak ada lesi kulit.
Palpasi: supel, nyeri tekan (-)
Perkusi: timpani
Auskultasi: bising usus normal
Hati: tidak teraba
Limpa: tidak teraba
Ginjal: tidak teraba
Alat Kelamin(atas indikasi) : tidak dilakukan
Colok Dubur (atas indikasi) : tidak dilakukan
Ekstremitas (lengan & tungkai)
Tampak ruam berwarna merah pada lengan dan kaki yang terasa gatal
Tonus: normotonus
Massa: normal
Sendi: bergerak aktif, tidak ada keterbatasan gerak
Kekuatan :
+5 +5
Sensori :
+
+
+5
Edema :

+5

Sianosis :

Lain-lain : CRP < 2 detik, akral hangat


Pemeriksaan neurologi tidak dilakukan
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan laboratorium :
Tanggal 13/1/16 jam 08.00 WIB
7

Hematologi lengkap:

Hb : 14,4 g/dL (N: 11-13 g/dL)

Leukosit : 1.96 /uL (N: 4,8-10,8 /uL)

Trombosit : 50.000/uL (N: 150.000-450.000 /uL)

Ht : 40,0 % (N: 36,3-44,1 %)

Tanggal 14/1/16 jam 06.00 WIB


Hematologi lengkap:

Hb : 14,5 g/dL (N: 11-13 g/dL)

Leukosit : 1.95/uL (N: 4,8-10,8 /uL)

Trombosit : 41.000/uL (N: 150.000-450.000 /uL)

Ht : 40,4%

Tanggal 14/1/16 jam 17.30 WIB


Hematologi lengkap:

Hb : 15,0 g/dL (N: 11-13 g/dL)

Leukosit : 2.73/uL (N: 4,8-10,8 /uL)

Trombosit : 49.000/uL (N: 150.000-450.000 /uL)

Ht : 42,2%

Tanggal 15/1/16 jam 05.30 WIB


Hematologi lengkap:

Hb : 14,5 g/dL (N: 11-13 g/dL)

Leukosit : 3.76/uL (N: 4,8-10,8 /uL)

Trombosit : 39.000/uL (N: 150.000-450.000 /uL)

Ht : 41,4%

RINGKASAN (RESUME)
Anamnesis
8

Pasien datang dengan keluhan demam sejak 4 hari SMRS. Demam timbul mendadak
dan dirasakan terus menerus sepanjang hari. Pasien tidak sampai menggigil dan tidak ada
keringat dingin. Pada pasien juga ditemukan ruam berwarna merah di bagian kedua kaki
yang terasa gatal sejak 1 hari yang lalu. Keluarga pasien mengatakan bahwa ruam berwarna
merah pada awalnya muncul di tangan kemudian menghilang. Nafsu makan semakin
berkurang dan pasien mengeluh rasa lemas dan nyeri sendi bagian tangan dan kaki.
Sebelumnya pasien sudah berobat di RSUD Penembahan Senopati namun tidak ada
perubahan. Pemeriksaan fisik menggambarkan adanya demam, flushing, dan tampak ruam
eritema pada lengan serta kaki.

Hasil pemeriksaan penunjang menunjukkan adanya

leukopenia, thrombositopenia, dan nilai haemoglobin meningkat.

Pemeriksaan Fisik:
Keadaan umum: tampak sakit sedang, Kesadaran: Compos Mentis
Tanda-tanda vital: S = 38,0oC, HR = 90 x/mnt, RR= 24 x/mnt, akral hangat, nadi teraba kuat
Antropometrik: TB = 140 cm, BB = 42 kg, BMI = 21.4 kg/m2
Lingkar kepala = tidak dilakukan, Lingkar lengan = tidak dilakukan
Kulit: Sawo matang, turgor kulit normal, tampak ruam eritema pada lengan serta kaki,
flushing (+)
Pemeriksaan Penunjang :
Tanggal 13/1/16 jam 08.00 WIB
Hematologi lengkap:

Hb : 14,4 g/dL (N: 11-13 g/dL)

Leukosit : 1.96 /uL (N: 4,8-10,8 /uL)

Trombosit : 50.000/uL (N: 150.000-450.000 /uL)

Tanggal 14/1/16 jam 06.00 WIB


9

Hematologi lengkap:

Hb : 14,5 g/dL (N: 11-13 g/dL)

Leukosit : 1.95/uL (N: 4,8-10,8 /uL)

Trombosit : 41.000/uL (N: 150.000-450.000 /uL)

Tanggal 14/1/16 jam 17.30 WIB


Hematologi lengkap:

Hb : 15,0 g/dL (N: 11-13 g/dL)

Leukosit : 2.73/uL (N: 4,8-10,8 /uL)

Trombosit : 49.000/uL (N: 150.000-450.000 /uL)

Tanggal 15/1/16 jam 05.30 WIB


Hematologi lengkap:

Hb : 14,5 g/dL (N: 11-13 g/dL)

Leukosit : 3.76/uL (N: 4,8-10,8 /uL)

Trombosit : 39.000/uL (N: 150.000-450.000 /uL)

DIAGNOSIS KERJA :
Demam Berdarah Dengue
Demam sejak 4 hari SMRS. Demam timbul mendadak dan dirasakan terus menerus
sepanjang hari. Pada pasien juga ditemukan ruam berwarna merah di bagian kedua kaki yang
terasa gatal sejak 1 hari yang lalu. Keluarga pasien mengatakan bahwa ruam berwarna merah
pada awalnya muncul di tangan kemudian menghilang. Nafsu makan semakin berkurang dan
pasien mengeluh rasa lemas dan nyeri sendi bagian tangan dan kaki. Pemeriksaan fisik
menggambarkan adanya demam, flushing, dan tampak ruam eritema pada lengan serta kaki.
Hasil pemeriksaan penunjang menunjukkan adanya leukopenia, thrombositopenia, dan nilai
haemoglobin meningkat.

DIAGNOSA BANDING :
10

Demam dengue
Demam sejak 4 hari SMRS. Demam timbul mendadak dan dirasakan terus menerus
sepanjang hari. Pada pasien juga ditemukan ruam berwarna merah di bagian kedua kaki yang
terasa gatal sejak 1 hari yang lalu. Keluarga pasien mengatakan bahwa ruam berwarna merah
pada awalnya muncul di tangan kemudian menghilang. Nafsu makan semakin berkurang dan
pasien mengeluh rasa lemas dan nyeri sendi bagian tangan dan kaki. Pemeriksaan fisik
menggambarkan adanya demam, flushing, dan tampak ruam eritema pada lengan serta kaki.
Hasil pemeriksaan penunjang menunjukkan adanya leukopenia, thrombositopenia, dan nilai
haemoglobin meningkat.
PENATALAKSANAAN :
Medika mentosa
Infus IVFD RL (2-3cc/kgBB/jam)
Paracetamol 3x500 mg
Neurodex 2x1 tab
Non medika mentosa
- Tirah baring.
- Minum banyak , jenis minuman : air bening, teh manis, sirup, jus buah, susu, oralit.
- Diet tinggi kalori tinggi protein.
- Observasi tanda-tanda vital (TD, nadi, suhu, frekuensi pernafasan).
- Awasi perdarahan.
- Periksa Hb, Ht, trombosit tiap 6-12 jam.
Rencana Pemeriksaan Lanjutan

Pemeriksaan darah lengkap pulang, pantau trombosit dan leukosit, pemeriksaan analisa
gas darah.

PROGNOSIS
Ad vitam : Bonam
Ad fungsionam : Bonam
Ad sanationam : Bonam
FOLLOW UP
11

TANGGAL
14 January
2016

15 January
2016

16 January
2016

Demam hari
ke 5, panas
menetap.BAK
berwarna
kuning, BAB
(+), anak
makan
sedikit,
tampak ruam
eritema pada
lengan serta
kaki yang
terasa gatal.
Demam
subfebril ,
BAK
berwarna
kuning, BAB
2x lembek,
hanya makan
sedikit,
tampak ruam
eritema pada
lengan serta
kaki yang
terasa gatal.
Demam
subfebril,
anak susah
makan,
minum mau,
mulai
berkurang.
BAK dan BAB
normal,
tampak ruam
eritema pada
lengan serta
kaki yang

Ku: tampak
sakit sedang,
CM
S: 36,8o C
N: 88x/mnt
RR: 20x/mnt
flushing (+)

DHF
DF

Ku: tampak
sakit ringan,
CM
S: 37,0 C
N: 84x/mnt
RR: 20x/mnt
flushing (+)

DHF
DF

Ku: Tampak
sakit ringan,
CM
S: 36,9 C
N: 80x/mnt
RR: 20x/mnt
flushing (+)

P
- Inf RL 200 cc
dalam 1 jam (40
tpm)
- Paracetamol tab
500mg
- Trolith 2x1/x

-Inf RL 200 cc
dalam 1 jam (40
tpm)
- Paracetamol tab
500mg

Th/ lanjut
DHF
DF

12

17 January
2016

terasa gatal
tetapi
berkurang.
Demam
sudah mulai
turun.

Ku: baik,CM
S: 36,7 C
N: 82x/mnt
RR: 20x/mnt

DHF
DF

Th/ lanjut

13