Anda di halaman 1dari 19

REFERAT

DESEMBER 2015

HAMPIR TENGGELAM (NEAR DRAWNING)

Nama

: Amelia Angelin Ligianto

No. Stambuk

: N 111 15 002

Pembimbing

: dr.Amsyar Praja, Sp.A

DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN ANAK


FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TADULAKO
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH UNDATA
PALU
2015

BAB I

PENDAHULUAN
Insidensi kematian akibat tenggelam bervariasi, kematian akibat tenggelam
hanya 1 dari 20 kematian yang terjadi di air. Sebagian besar kasus tenggelam terjadi
di air, 90 % di air tawar (sungai, danau, dan kolam renang) dan 10% di air laut. Kasus
tenggelam akibat cairan yang bukan di air sering terjadi dalam kecelakaan industri.
WHO mencatat 0,7% penyebab kematian di dunia atau lebih dari 500 ribu kematian
setiap tahunnya diakibatkan oleh tenggelam, sedangkan CDC melaporkan 5,700
orang dirawat karena near-drowning antara tahun 2005-2009 di USA, 50%
memerlukan perawatan khusus dan menjadi penyebab kematian kedua pada anak usia
1-4 tahun. 1,4
Korban terbanyak biasanya anak-anak, namun tenggelam dapat terjadi pada
semua umur. Di dunia merupakan penyebab kematian utama pada anak usia 5-14
tahun. Jumlah near drowning diperkirakan 20 sampai 500 kali jumlah tenggelam
(drowning). Negara kepulauan seperti Jepang dan Indonesia memiliki risiko lebih
tinggi kasus tenggelam. Near drowning seringkali menyebabkan pneumonia aspirasi
dengan komplikasi sepsis dan abses otak.2

BAB II
PEMBAHASAN
1.

DEFINISI
1

Ada perbedaan definisi antara tenggelam dan hampir tenggelam. Tenggelam


(drowning) adalah kematian yang disebabkan oleh aspirasi cairan ke dalam
pernapasan akibat terbenamnya seluruh atau sebagian tubuh ke dalam cairan,
sedangkan hampir tenggelam (near drowning) adalah adanya gangguan fisiologi
tubuh akibat tenggelam, tetapi tidak terjadi kematian.2

2. ETIOLOGI
Kelompok Umur
Infant
Toddler
Anak Pra Sekolah
Remaja

Lokasi
Bathub
Kolam Renang
Bathub
Selokan
Kolam renang
Bathub
Tergantung
kedalaman air

Keterangan
Pengawasan orang tua
Pengawasan orang tua
Tidak mampu berenang
Laki-laki > Perempuan
Laki-laki > Perempuan
Ras kulit hitam > kulit putih
Berhubungan dengan obatobatan
Kecelakaan

Loksi tenggelam juga berbeda sesuai umur, diperkirakan 40% balita


tenggelam di bathub sedangkan pada anak pra-sekolah umur 0-4 tahun 5090% kasus tenggelam terjadi di kolam renang.6
Near drowning terjadi ketika korban tidak dapat bernafas dalam air dalam
periode waktu tertentu. Selama tenggelam, intake oksigen akan mengalami
penurunan dan sistem utama tubuh dapat berhenti akibat kekurangan oksigen.
Dalam beberapa kasus terutama yang terjadi pada anak, hal ini dapat terjadi dalam
hitungan detik sedangkan pada dewasa terjadi lebih lama. Sangat penting untuk
2

diingat bahwa selalu ada kemungkinan untuk menyelamatkan seseorang yang


tenggelam walaupun dalam waktu cukup lama.2
Tenggelam bisa disebabkan oleh :1

a. Terganggunya kemampuan fisik akibat pengaruh obat-obatan


b. Ketidakmampuan akibat hipotermia, syok, cedera, atau kelelahan
c. Ketidakmampuan akibat penyakit akut ketika berenang
d. Perahu atau kapal tenggelam
e. Terperangkap atau terjerat di dalam air
f. Bunuh diri

3. MANIFESTASI KLINIS

Gambaran klinik korban tenggelam sangat bervariasi berhubungan dengan


lamanya tenggelam. Conn dan Barker mengembangkan suatu klasifikasi yang
dianggap bermanfaat untuk pedoman penilaian dan pengobatan pasien tenggelam.
Klasifikasi ini berdasarkan status neurologis dan sangat berguna bila digunakan
dalam 10 menit pertama.6

KATEGORI A
(Awake)
Sadar
(GCS
15)
sianosis, apneu tetapi
setelah
dilakukan
pertolongan
dapat
kembali
bernapas

KATEGORI B
(Blunted)
Stupor
Respons
terhadap
rangsangan
Distress pernapasan,
sianosis

KATEGORI C
(Comatase)
Koma
Respons
terhadap
nyeri
Apnoe
Hipotermi
3

4.

spontan
Perubahan radiologis

Hipotermi ringan
pada dada
Laboratorium AGD :
Perubahan radiologis
asidosis
metabolik,
ringan pada dada
hipoksemia,
Laboratorium AGD :
hiperkarbia
asidosis
metabolik,
hipoksemi
Tabel 1. Gambaran klinik menurut Conn dan Barker

Laboratorium
:
asidosis
metabolik,
hiperkarbia,
hipoksemia, gangguan
fungsi ginjal akut,
gangguan elektrolit

FAKTOR RESIKO

Beberapa faktor yang meningkatkan resiko terjadinya tenggelam, yaitu: 6


a. Pria lebih beresiko untuk mengalami kejadian tenggelam terutama dengan
usia 18-24 tahun
b. Kurang pengawasan terhadap anak terutama yang berusia 5 tahun ke bawah
c. Tidak memakai pelampung ketika menjadi penumpang angkutan air
d. Kondisi air melebihi kemampuan perenang, arus kuat dan air yang sangat
dalam
e. Ditenggelamkan dengan paksa oleh orang lain dengan tujuan membunuh,
kekerasan atau permainan di luar batas

5.

KLASIFIKASI

Beberapa klasifikasi tenggelam adalah sebagai berikut :


a. Berdasarkan Kondisi Paru-Paru Korban
4

a. Typical Drawning, keadaan dimana cairan masuk ke dalam saluran pernapasan


korban saat korban tenggelam.
b. Atypical Drawning
i. Dry Drowning, keadaan dimana hanya sedikit bahkan tidak ada cairan
yang masuk ke dalam saluran pernapasan.
ii. Immersion Syndrom, terjadi terutama pada anak-anak yang tiba-tiba terjun
ke dalam air dingin ( suhu < 20C ) yang menyebabkan terpicunya reflex
vagal yang menyebabkan apneu, bradikardia, dan vasokonstriksi dari
pembuluh darah kapiler dan menyebabkan terhentinya aliran darah
koroner dan sirkulasi serebaral.
iii. Submersion of the Unconscious, sering terjadi pada korban yang
menderita epilepsy atau penyakit jantung khususnya coronary atheroma,
hipertensi atau peminum yang mengalami trauma kepala saat masuk ke
air.
iv. Delayed Dead, keadaan dimana seorang korban masih hidup setelah lebih
dari 24 jam setelah diselamatkan dari suatu episode tenggelam.

b. Berdasarkan Kondisi Kejadian


1) Tenggelam (Drowning)
Suatu keadaan dimana penderita akan meneguk air dalam jumlah yang
banyak sehingga air masuk ke dalam saluran pernapasan dan saluran nafas
atas tepatnya bagian apiglotis akan mengalami spasme yang mengakibatkan

saluran nafas menjadi tertutup serta hanya dapat dilalui oleh udara yang
sangat sedikit.
2) Hampir Tenggelam (Near Drowning)
Suatu keadaan dimana penderita masih bernafas dan membatukkan air keluar.
c. Berdasarkan jenis air
1) Air tawar, seperti air sungai, danau, kolam renang
2) Air laut

6. PATOFISIOLOGI
Anak yang terbenam dengan spontan akan berusaha menyelamatkan diri
secara panik disertai berhentinya pernapasan (breath holding). 10- \12% korban
tenggelam dapat langsung meninggal, dikenal sebagai dry drowing karena tidak
dijumpai aspirasi air di dalam paru. Mereka meninggal akibat asfiksia waktu
tenggelam yang disebabkan spasme laring. Spasme laring tersebut akan diikuti
asfiksia and penurunan kesadaran serta secara pasif air masuk ke jalan napas dan
paru. Akibatnya, terjadilah henti jantung dan kematian yang disertai aspirasi cairan
dan dikenal sebagai wet drowning. Kasus seperti ini lebih banyak terjadi, yakni 80
sampai 90%. Perubahan patofisiologi yang diakibatkan oleh tenggelam, tergantung
pada jumlah dan sifat cairan yang terhisap serta lamanya hipoksemia terjadi. Setiap
jaringan pada tubuh mempunyai respons yang berbeda-beda terhadap hipoksemia dan
kepekaan jaringan otak merupakan organ yang dominan mengalami disfungsi sistem
organ pada tubuh terhadap hipoksia.3
6

Terhadap air laut atau air tawar akan mengurangi perkembangan paru, karena
air laut bersifat hipertonik sehingga cairan akan bergeser dari plasma ke alveoli.
Tetapi, alveoli yang dipenuhi cairan masih bisa menjalankan fungsi perfusinya
sehingga menyebabkan shunt intra pulmonary yang luas. Sedangkan air tawar bersifat
hipotonik sehingga dengan cepat diserap ke dalam sirkulasi dan segera
didistribusikan. Air tawar juga bisa mengubah tekanan permukaan surfaktan paru
sehingga ventilasi alveoli menjadi buruk sementara perfusi tetap berjalan. Ini
menyebabkan shunt intrapulmonary dan meningkatkan hipoksia. Di samping itu,
aspirasi air tawar atau air laut juga menyebabkan oedem paru yang berpengaruh
terhadap atelektasis, bronchospasme, dan infeksi paru.3
Perubahan kardiovaskuler yang terjadi pada korban hampir tenggelam
terutama akibat dari perubahan tekanan parsial (PaO2) dan keseimbangan asam basa.
Sedangkan faktor lain yang juga berpengaruh adalah perubahan volume darah dan
konsentrasi elektrolit serum. Korban hampir tenggelam kadang-kadang telah
mengalami bradikardi dan vasokonstriksi perifer yang intensif sebelumnya. Oleh
sebab itu, sulit memastikan pada waktu kejadian apakah aktivitas mekanik jantung
terjadi. Bradikardi bisa timbul akibat refleks diving fisiologis pada air dingin,
sedangkan vasokonstriksi perifer bisa juga terjadi akibat hipotermi atau peninggian
kadar katekolamin. Aspirasi air yang masuk ke paru dapat menyebabkan vagotonia,
vasokonstriksi paru dan hipertensi. Air segar dapat menembus membran alveolus
dengan menghambat kerja surfaktan.2
7

Hipoksia dan iskemia selama tenggelam akan terus berlanjut sampai ventilasi,
oksigenasi, dan perfusi diperbaiki. Sedangkan iskemia yang berlangsung lama bisa
menimbulkan trauma sekunder meskipun telah dilakukan resusitasi jantung paru yang
adekuat. Dedem cerebri yang difus sering terjadi akibat trauma sitotoksik yang
disebabkan oleh anoksia dan iskemia susunan syaraf pusat yang menyeluruh.
Kesadaran yang hilang bervariasi waktunya, biasanya setelah 2 sampai 3 menit terjadi
apnoe dan hipoksia. Kerusakan otak yang irreversible mulai terjadi setelah 4 sampai
10 menit anoksia. Ini memberikan gambaran bahwa hipoksia mulai terjadi dalam
beberapa detik setelah orang tenggelam, diikuti oleh berhentinya perfusi dalam 2
sampai 6 menit. Otak dalam suhu normal tidak akan kembali berfungsi setelah 8
sampai 10 menit anoksia walaupun telah dilakukan tindakan resusitasi. Anoksia dan
iskemia serebri yang berat akan mengurangi aktivitas metabolik akibat peninggian
tekanan intrakranial serta perfusi serebri yang memburuk. Ini dipercayai menjadi
trauma susunan saraf pusat sekunder.2
Hampir sebagian besar korban tenggelam memiliki konsentrasi elektrolit
serum normal atau mendekati normal ketika masuk rumah sakit. Hiperkalemia bisa
terjadi karena kerusakan jaringan akibat hipoksemia yang menyeluruh. Pasien hampir
tenggelam setelah dilakukan resusitasi biasanya fungsi ginjal seperti albuminuria, Hb
uria, oliguria, dan anuria kemudian bisa menjadi nekrosis tubular akut.2
AIR TAWAR
Osmolaritas < darah

AIR LAUT
Osmolaritas > darah
8

Hipotonik

Hipertonik

Hipervolemik

Hipovolemik

Hemodilusi

Hemokonsentrasi
Tabel 2. Perbedaan antara sifat air tawar dan air laut2
Tenggelam dalam air tawar

inhalasi air tawar

alveolus paru-paru

absorbsi dalam jumlah besar

hemodilusi hebat (72%)

hipervolemi

tekanan sistole menurun

fibrilasi ventrikel

anoksia cerebri

hemolisis

perubahan biokimiawi

K+ meningkat, Na+ dan Cl- menurun

MENINGGAL
anoksia myocardium

Air tawar akan dengan cepat diserap dalam jumlah besar sehingga terjadi
hemodilusi yang hebat sampai 72 persen yang berakibat terjadinya hemolysis, oleh
karena terjadi perubahan biokimiawi yang serius, dimana Kalium dalam plasma
meningkat dan Natrium berkurang, juga terjadi anoksia yang hebat pada myocardium.
Hemodilusi menyebabkan cairan dalam pembuluh darah atau sirkulasi menjadi
berlebihan, terjadi penurunan tekanan systole, dan dalam waktu beberapa menit
terjadi fibrilasi ventrike. Jantung untuk beberapa saat masih berdenyut dengan lemah,
terjadi anoksia cerebri yang hebat, hal ini yang menerangkan mengapa kematian
terjadi cepat.3
9

Tenggelam dalam Air Asin


inhalasi air asin

alveolus paru-paru

hemokonsentrasi

hipovolemi cairan sirkulasi berdifusi keluar hematokrit meningkat

viskositas darah meningkat

payah jantung

K+ menurun, Na+ dan Cl- meningkat

K+ meningkat, Na+ dan Cl- menurun

MENINGGAL
Terjadi hemokonsentrasi, cairan dari sirkulasi dapat tertarik keluar sampai
sekitar 42 persen, dan masuk ke dalam jaringan paru-paru sehingga terjadi edema
pulmonum yang hebat dalam waktu relatif singkat. Pertukaran elekrolit dari air asin
ke dalam darah mengakibatkan meningkatnya hematokrit dan peningkatan kadar
Natrium plasma. Fibrilasi ventrikel tidak terjadi, namun terjadi anoksia pada
myocardium dan disertai peningkatan viskositas darah, akan menyebabkan terjadinya
payah jantung. Tidak terjadi hemolisis, melainkan hemokonsentrasi, tekanan sistolik
akan menetap dalam beberapa menit.
7. TATALAKSANA
10

Tujuan utama dari tata laksana awal adalah meningkatkan aliran oksigen ke
jaringan untuk meminimalkan terjadinya kerusakan otak.3

Saat tiba di lokasi kejadian segera lakukan resusitasi mulut ke mulut ketika
korban sudah berada di permukaan air. Pada saat ventilasi udara akan mudah
memasuki lambung. Distensi lambung akan meningkatkan resiko terjadinya
regurgitasi dan aspirasi. Lakukan finger swab jika ditemukan adanya sumbatan

yang terlihat di jalur napas.


Hindari penggunaan perasat Heimlich karena pada kasus tenggelam terjadi
obstruksi aliran napdiaas akibat cairan yang dapat mencegah ventilasi. Di

samping itu, perasat Heimlich dapat meningkatkan risiko aspirasi lambung.


Evaluasi status hemodinamik segerah setelah korban keluar dari air. Jika tidak
teraba denyut nadi, segera lakukan kompresi dada. Kompresi dada tidak efektif
jika dilakukan di dalam air, segera lakukan jika telah mencapai permukaan yang

keras.
Segera persiapan fasilitas untuk transportasi korban ke RS

AIRWAY BREATHING
Jika terdapat ganggguan jalan napas segera berikan suplementasi oksigen. Indikasi
untuk melakuan endotrakeal adalah:6
1.
2.
3.
4.
5.

Hilangnya proteksi jalan napas akibat kehilangan kesadaran.


Adanya gangguan neurologis.
Distres pernapasan berat dan hipoksia berat.
Gangguan kardiorespirasi.
Hipoterma berat (suhu<30C)
Segera pasang alat pemantau saturasi oksigen setelah tiba di RS, target

saturasi harus > 90%. Aspirasi cairan menyebabkan pirau intrapulmonal sehingga
terjadi obstruksi aliran napas bagian distal dan kolaps alveolar yang meningkatkan
FiO2. Positive End Expiratory Preassure (PEEP) penting untuk meningkatkan

11

oksigenasi dan ventilasi dengan meningkatkan kapasitas residual paru. Target utam
tata laksana jalan napas adalah meningkatkan oksigenasi ke jaringan terutama SSP.6
SIRKULASI DARAH
Tujuan awal tata laksana sirkulasi adalah stabilitasi kardiovaskuler untuk menjamin
perfusi organ. Pada kasus tenggelam di air hangat dapat terjadi bradikardia dan
asistol, sementara fibrilasi ventrikel lebih sering terjadi pada kasus tenggelam di air
dingin. Indikator buruknya perfusi adalah pemanjangan waktu pengisian kapiler,
permukaan kulit yang dingin, denyut nadi lemah, ekstermitas dingin, output urin yang
rendah dan kehilangan kesadaran. Jika perfusi yang jelek berlangsung lama dapat
dipertimbangkan pemberian agen inotropik. Dapat pula dilakukan force diuretic jika
terjadi hemoglobinuria.6

NEUROLOGIS
Manajemen awal neurologis terdiri dari kombinasi oksigenasi yang adekuat dan
sirkulasi yang stabil. Jika dalam waktu 24 jam, skala koma GCS seorang anak tidak
mengalami perbaikan maka akan terjadi defisit neurologis yang berat bahkan
kematian.6
Adanya dilatasi pupil unilateral mengindikasikan peningkatan tekanan
intrakranial dengan herniasi transtentorial akibat kompresi dari suplai darah pada
batang otak. Dilatasi pupil bilateral menunjukkan adanya disfungsi serebri akibat
hipoksik-iskemik aau herniasi bilateral.6
TATALAKSANA HAMPIR-TENGGGELAM DI PEDIATRIC INTENSIVE
CARE UNIT (PICU)
Hampir-tenggelam secara global dapat menyebabkan hipoksia-iskemia
dengan disfungsi multi-organ. Tujuan utama manajemen PICU adalah meminimalisir
12

kerusakan

neurologis

akibat

hipoksia,

iskemia,

asidosis,

kejang

dan

abnormalitascairan atau elektrolit.6


Manajemen Respirasi
Indikasi pemakaian ventilator mekanik adalah jika PaO2 < 60mmHg pada
pemberian oksigen 50% dan saturasi oksigen <90% atau hiperkapnia yang semakin
berat. Regenerasi surfaktan dan penurunan kebocoran paru akan terjadi pada hari
ketiga dan keempat. Pemakaian kortikosteroid pada kasus hampir tenggelam masih
kontroversial. Penggunaan agonis- pada lasus bronkospasme dan tindakan
bronkoskopi menjadi pilihan jika diduga terdapat aspirasi benda asing.6

Manajemen Kardiovaskular
Tujuan utama manajeman kardiovaskuler adalah menjaga curah jantung dan perfusi
organ yang adekuat. Gambaran EKG dapat menunjukkan nilai ST nonspesifik dan
perubahan gelombang T. Dapat pula terjadi peningkatan kadar enzim jantung.6
Manajemen Neurologis
Terapi yang direkomendasikan untuk tata laksana neurologis adalah hiperventilasi
ringan, sedasi, posisis kepala saat

tidur lebih tinggi (elevasi 20-30), hindari

penggunaan cairan berlebihan dan hindari penggunaan bahan berbahaya (noxius)


karena dapat meningkatkan tekanan intrakranial. Beberapa obat yang dapat
digunakan untuk mencegah hipoksia dan iskemia serebral adalah Ca-chanel blocker,
penghambat neurotransmiter. Dapat juga diberikan diuretik seperti furosemid dan
manitol. Fungsi neurologis dapat dinilai dengan :6

13

Computed Tomography (CT) scan, hasil yang abnormal dalam waktu 36 jam

pasca tenggelam menunjukkan nilai buruk


Elektroensefalografi (EEG), dapat digunakan untuk menunjukkan adanya

kerusakan otak
Tampilan klinis setelah pemberian obat sedasi dihentikan

8. KOMPLIKASI

Komplikasi yang terjadi adalah akibat dari keadaan hipoksia, aspirasi air ke
dalam paru dan infeksi yang terjadi setelahnya. 6
a) Ensefalopati Hipoksik : suatu keadaan di mana bagian otak tertentu yang
mengalami hipoksia saat tenggelam tidak dapat kembali ke fungsi normal atau
telah terjadi kerusakan yang permanen
b) Pneumonia aspirasi : merupakan kompliasi yang paling sering terjadi akibat
masuknya air ke dalam paru atau terhirupnya air saat pasien berusaha untuk
meyelamatkan diri. Bakteri maupun mikrorganisme lain yang ada di air akan
berkembang biak di dalam paru dan menyebabkan terjadinya infeksi
c) Gagal Ginjal : Fungsi ginjal penderita tenggelam yang telah mendapat resusitasi
biasanya tidak menunjukkan kelainan, tetapi dapat terjadi albuminuria,
hemoglobonuria, oliguria dan anuria. Kerusakan ginjal progresif akan
mengakibatkan tubular nekrosis akut akibat terjadinya hipoksia berat, asidosis
laktat dan perubahan aliran darah ke ginjal.

9. PROGNOSIS
14

Korban hampir tenggelam memiliki prognosis yang buruk jika :


a) Terendam di dalam air > 10 menit
b) Mendapat pertolongan pertama (basic life support) > 10 menit
c) Suhu tubuh < 33C
d) Nilai GCS < 5
e) Adanya apnea persisten
f) Ph darah <7,1
g) Suhu air saat tenggelam lebih dari 10C

Orlowski menentukan skoring prognosis dengan menggunakan 5 kriteria :


1.
2.
3.
4.
5.

Umur < 3tahun


Tenggelam > 5 menit
Tidak diresusitasi > 10 menit
Adanya koma
pH arteri <7,1
Masing-masing skor nilainya 1. Bila jumlah skor 0-1 maka kesempatan

untuk sembuh sebesar 90%, sedangkan bila skor > 3 maka kesempatan untuk
sembuh sebesar 5%.6

15

BAB III
KESIMPULAN

Korban dikatakan hampir tenggelam apabila korban dapat bertahan hidup


dalam 24 jam pertama. Apabila tidak dilakukan penanganan segera maka sebagian
besar pasien mengalami kerusakan organ yang multipel dimana otak merupakan
organ yang sangat peka dalam hal ini.
Patofisiologi korban hampir tenggelam sangat tergantung kepada jumlah dan
sifat cairan yang terhisap serta lamanya hipoksemia terjadi. Oleh sebab itu, tindakan
di luar rumah sakit atau di tempat kejadian tenggelam menentukan hasil tindakan di
rumah sakit dan prognosa selanjutnya.
Kegawatdaruratan pada korban tenggelam terkait erat dengan masalah
respirasi, kardiovaskuler, dan neurologi yang penanganannya memerlukan penyokong
kehidupan jantung dasar dengan menunjang respirasi dan sirkulasi korban dari luar
melalui resusitasi, dan mencegah insufisiensi.
16

Penanganan kegawatdaruratan korban tenggelam sebaiknya memastikan


terlebih dahulu kesadaran, system pernapasan, denyut nadi, dan proses observasi dan
interaksi yang konstan dengan korban.

DAFTAR PUSTAKA

1.

Onyekwelu E. (2008). Drowning and Near Drowning. Internet Journal of


Health 8(2).

2.

Hassan R. tenggelam dan hampir tenggelam. Dalam: Rusepno H, Arjatmo


T, Ed. Pengobatan Intensiva pada anak. Jakarta: Balai Penerbit FK-UI, 2010;
72-81.

3.

John M. Field, Part 1 : executive summary: 2010 American Heart


Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency
Cardiovascular Care. Circulation 2010;122;S640-S656.

4.

Latief S.A. Petunjuk Praktis Anestesiologi. Edisi Kedua. Penerbit FKUI.


Jakarta. 2007

5.

Alkatiri J. Resusitasi Kardio Pulmoner dalam Sudoyo W. Buku Ajar Ilmu


Penyakit Dalam. Jilid I. Edisi IV. FKUI. Jakarta. 2007. Hal. 173-177.

6.

Ganda J.I. Tenggelam dan Hampir Tenggelam (Drowning and NearDowning). Pediatri Gawat Darurat. IDAI. Jakarta. 2015

17

18