Anda di halaman 1dari 2

Lampiran 1.

Contoh Formulir DK Kuesioner Data Tingkat Keluarga


KUESIONER DK1 IDENTITAS KELUARGA
1. Kode & Nama Kabupaten
2. Kode & Nama
Kecamatan
3. Kode & Nama Desa
4. Kode & Nama KK
5. Alamat Tempat Tinggal
a. RT/RW

b. Kampung
6. Nama Petugas
7. Tangga Wawancara
KUESIONER DK2 KARAKTERISTIK ANGGOTA KELUARGA
No

Nama Anggota

Status
(1)

Umur
(2)

Jenis
Kelamin

Strata
Pendidikan

Jenis
Pekerjaan

(3)

(4)

(5)

1
2
3
4
5
6
7
8
9
Keterangan :
(1). Keterangan status anggota dalam keluarga, dengan pilihan : Suami, Isteri, Anak, Orang tua, Saudara,
Lainnya.
(2). Umur dalam tahun format 4 digit dengan satu angka desimal, misalnya : 22.5 tahun.
(3). Keterangan jenis kelamin masing-masing anggota keluarga, dengan pilihan : pria atau wanita.
(4). Keterangan jenis kelamin, dengan pilihan : TS, SD, SLTP, SLTA, dan PT.
(5). Keterangan jenis pekerjaan utama berdasarkan alokasi waktu terbanyak untuk masing-masing anggota
keluarga, misalnya : PNS, petani, nelayan, pedagang, dll.

KUESIONER DK3 KARAKTERISTIK EKONOMI KELUARGA


1. Kisaran total pendapatan keluarga
dalam sebulan

Minimum
Rp.

Maksimum
Rp.

2. Jenis sumber pendapatan utama

Pedagang

3. Kisaran sumbangan pendapatan utama


keluarga dalam sebulan

Minimum
Rp.

Maksimum
Rp.

4. Kisaran total pengeluaran keluarga


dalam sebulan

Minimum
Rp.

Maksimum
Rp.

5. Kisaran alokasi pengeluaran keluarga


untuk kebutuhan pangan

Minimum
Rp.

Maksimum
Rp.

Lampiran 2. Contoh Formulir DK Kuesioner Data Tingkat Keluarga (Lanjutan)


KUESIONER DK4 RECAL KONSUMSI PANGAN KELUARGA SELAMA 1X24 JAM
RECAL HARI KE
Jenis Makanan

Jenis Pangan

Satuan
URT

(1)

(2)

(3)

Nasi Putih
Getuk Singkong
Telur Dadar
Ikan goring
Cap jai goring

Beras
Singkong
Gula Merah
Telur Ayam Buras
Minyak Goreng
Ikan Mujair
Minyak Goreng
Wortel
Kol
Kembang Kol
Sawi
Minyak Goreng
Bakso sapi

Bakul
Potong
Batok
Butir
sdm
ekor
sdm

Kuantitas Konsumsi
URT
Gram
(5)

(6)

2
5
2
5
5
5
10

2.000
500
50
300
50
500
100

Keterangan :
(1). Keterangan nama makanan setempat untuk setiap item makanan yang dikonsumsi.
(2). Keterangan nama setempat dan/atau nama umum di DKBM semua jenis pangan yang terkandung dalam
setiap item makanan yang dikonsumsi.
(3). Keterangan ukuran Keluarga (URT) yang umum digunakan sebagai unit satuan konsumsi pangan di
kabupaten yang bersangkutan, misalnya : kaleng, botol, dll.
(4). Kuantitas pangan yang dikonsumsi dalam satuan URT, misalnya : 3 kaleng.
(5). Jumlah berat pangan dalam gram per URT, misalnya : 200 gram per kaleng.