Anda di halaman 1dari 17

Tinjauan Pustaka

Inovatif Tehnik Anestesi Pada Persalinan

Boy Sumantomo, Ery Leksana


Bagian Anestesiologi dan Terapi Intensif FK Undip
PENDAHULUAN
Tantangan yang disajikan oleh wanita pada masa nifas membutuhkan anestesi atau
analgesia, atau keduanya, membuat peran anestesi obstetri menantang dan bermanfaat.
Penyediaan layanan anestesi pada pelayanan persalinan harus mengenal fisiologi unik pada
parturien dan efek dari berbagai obat-obatan yang mempengaruhi parturien dan janin.
Perbaikan berkelanjutan dalam obat-obatan dan teknik telah menyebabkan penurunan yang
signifikan dalam kematian terkait anestesi di kamar bersalin1. Angka kematian ibu di Amerika
Serikat diperkirakan mencapai 7,5 per 100.000 kelahiran hidup, namun statistik menunjukkan
banyak penyimpangan karena kematian maternal tidak dilaporkan2.
Sebuah analisis retrospektif kematian maternal selama rawat inap oleh Panchal dan
rekan-rekan menyarankan bahwa komplikasi terkait anestesi menyumbang 5,2% dari
kematian maternal3. Pada tahun 2002, American College of Obstetricians dan Gynecologists
(ACOG) dan American Academy of Pediatrics (AAP) membuat rekomendasi mengenai
cakupan anestesi dalam persalinan dan kamar bersalin. Rekomendasi ini termasuk
ketersediaan cakupan 24 jam di fasilitas yang lebih besar untuk pasien yang bermasalah,
kemampuan untuk melakukan operasi sesar darurat di semua fasilitas, dan ketersediaan
personil terlatih untuk mengelola komplikasi anestesi4.

Persalinan Normal
Labor dapat didefinisikan sebagai dilatasi progresif dari serviks dan turunnya janin ke
jalan lahir. Proses ini biasanya terjadi secara normal pada usia kehamilan cukup bulan (37-42
minggu), spontan, presentasi belakang kepala dan berlangsung selama 18-24 jam serta tidak
terjadi komplikasi terhadap ibu ataupun janin. Labor dapat berupa spontan atau diinduksi,
dan aktivitas uterus diukur dalam frekuensi, durasi, dan intensitas kontraksi. Meskipun

persalinan merupakan proses yang berkesinambungan, secara tradisional telah dibagi menjadi
empat tahap. Tahap pertama persalinan (kala I) yaitu sejak saat persalinan dimulai sampai
pembukaan lengkap, terdiri dari setidaknya dua fase: fase laten 8 jam (yang didefinisikan
sebagai periode antara awal persalinan dan titik di mana perubahan dalam kemiringan dilatasi
serviks) dan fase dilatasi maksimal (yang biasanya dimulai pada dilatasi sekitar 3 cm).
Selama fase aktif persalinan7 jam, kontraksi rahim terjadi kira-kira setiap 3 menit, memiliki
durasi sekitar 1 menit, dan mencapai tekanan intrauterin 50 sampai 70 mmHg. Yang paling
sering digunakan adalah ukuran aktivitas rahim oleh dokter kandungan, adalah unit
Montevideo, yang didefinisikan sebagai rata-rata frekuensi intensitas per 10 menit2.
Tahap berikutnya (kala II) yaitu sejak pembukaan lengkap (10 cm) sampai bayi lahir.
Proses ini berlangsung 2 jam pada primipara dan 1 jam pada multipara. Dilanjutkan dengan
kala III, yaitu setelah bayi lahir sampai plasenta lahir, berlangsung tidak lebih dari 30 menit.
Tahap akhir adalah kala IV, yaitu sejak plasenta lahir sampai 2 jam postpartum.
Gambar 1. Kurva Dilatasi Serviks Nulipara

Selama kemajuan persalinan normal, leher rahim harus melebar pada tingkat sekitar 1
cm/jam. Ketika aktivitas uterus tidak optimal (kontraksi <50 mmHg setiap 3 menit atau <250
Montevideo unit), sebuah obat oksitoksik biasanya dikelola oleh dokter kandungan. Tahap
kedua labor didefinisikan sebagai interval antara dilatasi serviks penuh dan kelahiran bayi.
Lamanya tahap kedua ini biasanya 1 sampai 2 jam, dengan kondisi dibuat untuk analgesia
epidural. Tahap III persalinan meliputi kelahiran plasenta. Kemajuan persalinan mungkin
abnormal dan dapat diklasifikasikan sebagai fase laten lambat, penangkapan fase aktif, dan
penangkapan keturunan5,6.
Sebelum memutuskan pada salah satu dari berbagai pilihan analgesik yang tersedia
untuk ibu nifas, penting untuk memahami mekanisme dan jalur nyeri labor sehingga
menentukan teknik yang paling tepat digunakan untuk analgesia labor. Persepsi rasa sakit
dari ibu nifas merupakan proses dinamis yang melibatkan mekanisme baik perifer dan
sentral. Banyak faktor yang berpengaruh pada tingkat rasa sakit yang dialami oleh seorang
2

wanita selama persalinan, termasuk persiapan psikologis, dukungan emosional selama


persalinan, pengalaman masa lalu, harapan pasien dari proses melahirkan, dan induksi atau
augmentasi persalinan dengan oksitosin. Presentasi janin yang abnormal (misalnya, oksiputposterior) juga dapat menyebabkan nyeri awal persalinan lebih intens. Bagaimanapun, tidak
ada keraguan bahwa bagi kebanyakan wanita, persalinan dikaitkan dengan nyeri yang sangat
berat, dan sering melebihi semua perkiraan. Bahkan, seperti yang dilaporkan pada kuesioner
nyeri oleh McGill, nyeri persalinan adalah salah satu rasa sakit paling intens yang dialami
wanita, dan itu biasanya lebih buruk daripada sakit gigi, nyeri punggung, dan rasa sakit yang
terkait dengan laserasi yang dalam. Sebuah penelitian terhadap wanita dalam tahap pertama
dari labor dilaporkan bahwa 60% wanita primipara menggambarkan rasa sakit karena
kontraksi rahim sebagai "tak tertahankan, tak tertoleransi, sangat berat, atau menyiksa".
Gambar 2. Skor Nyeri pada Wanita Labor dengan Kondisi Lainnya

Nyeri pada Persalinan Kala I


Selama tahap pertama persalinan, impuls nyeri timbul terutama dari rahim. Kontraksi
uterus dapat mengakibatkan iskemia miometrium yang akhirnya menyebabkan pelepasan
bradikinin, histamin, dan serotonin. Selain itu, peregangan dan distensi segmen bawah rahim
dan leher rahim dapat merangsang mekanoreseptor. Impuls noksius mengikuti serabut saraf
sensorik yang menyertai ujung saraf simpatis, mereka melanjutkan perjalanan melalui
wilayah paraservikal dan pleksus hipogastrikus untuk memasuki rantai simpatis lumbal.
Rangsangan memasuki sumsum tulang belakang pada T10, T11, T12, dan L1 segmen spinal.
Parturien menggambarkan rasa ini sebagai rasa sakit yang tumpuldan sering kurang
3

terlokalisasi, serta terbatas pada dermatom T11-T12. Seiring dengan majunya proses
persalinan, nyeri pada dermatom T11 dan T12 menjadi semakin hebat, digambarkan sebagai
nyeri yang tajam seperti kram dan menyebar ke dermatom T10 dan L1 (gambar 3).
Gambar 3. Distribusi Nyeri Selama Persalinan

Nyeri pada Persalinan Kala II


Terjadinya tahap kedua labor adalah peregangan perineum, peritoneum parietale
pelvis dan ligamentum uterina, regangan dari ligamentum, fasia dan otot-otot dalam rongga
pelvis dan penekanan pada satu atau lebih radik dari pleksus lumbosakral. Faktor-faktor ini
melanjutkan melalui serabut saraf aferen somatik mengirimkan impuls melalui saraf pudenda
ke sumsum tulang belakang di S2, S3, dan tingkat S4 (Gambar 4).

Nyeri pada Episiotomi


Episiotomi profilaksis dilakukan untuk mengurangi lamanya kala II dari proses
persalinan, untuk melindungi terjadinya robekan, dan juga untuk memfasilitasi pemakaian
forsep bila diperlukan. Nyeri episiotomi ini juga ditransmisikan melalui cabang dari nervus
pudendus (gambar 3 dan 4).
Gambar 4. Jalur Saraf Nyeri dan Tipe blokade Nyeri pada Labor

Nyeri pada Persalinan Kala III dan IV


Nyeri selama kala III dan IV dari proses persalinan menggambarkan stimulus nyeri
seperti sebelumnya yang menyertai pelepasan plasenta. Hiperalgesia mekanik menetap
selama beberapa hari setelah insisi jaringan, seperti episiotomi.

Analgesia untuk Labor dan Persalinan Pervaginam


Berbagai pilihan analgesia tenaga kerja yang tersedia, termasuk psikopropilaksis,
stimulasi listriksaraf transkutan (TENS), obat sistemik, teknik inhalasi, dan blok neuraksial.
Selain itu, teknik regional lainnya seperti kaudal atau blok paraservikal jarang digunakan.

Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation (TENS)


TENS diduga mengurangi nyeri dengan menghambat nosiseptif pada tingkat
presinaptik di tanduk dorsal dengan membatasi transmisi pusat. Stimulasi listrik istimewa
mengaktifkan-ambang rendah mielin saraf. Efek penghambatan aferen menghambat
penyebaran nosisepsi bersama c serat kecil tidak bermielin dengan menghalangi impuls ke
sel-sel target dalam substantia gelatinosa pada tanduk dorsal. TENS juga diduga
meningkatkan pelepasan endorfin dan dinorfin sentral. Penempatan bantalan elektroda atas
daerah punggung bawah dalam distribusi T10-L1 dapat memberikan beberapa analgesia
untuk parturien pada awal labor16. Penempatan bantalan elektroda kedua pada kulit diatas
kedua sisi dari vertebra S2-S4. Stimulus dengan intensitas rendah frekwensi tinggi (60-80Hz)
diberikan secara terus-menerus. Segera setelah parturien merasakan nyeri yang hebat karena
kontraksi rahim, stimulus ditingkatkan hingga dirasakan tingling. Umumnya TENS
menghilangkan sebagian nyeri kala I, namun kurang efektif pada nyeri kala II7,8.

Obat Sistemik
Opioid adalah kelas obat-obatan yang paling umum digunakan untuk pengobatan sistemik
pada labor. Semua opioid memiliki berbagai tingkatan efek samping, termasuk depresi
pernapasan, mual, dan muntah, serta perubahan status mental mulai dari euforia hingga sedasi
yang berlebihan. Semua opioid menyeberang ke sirkulasi plasenta secara bebas karena
karakteristik fisikokimianya, dan mereka dapat menyebabkan depresi pernafasan pada bayi
baru lahir. Namun, bila digunakan dengan tepat, opioid sistemik dapat sebagian meringankan
nyeri persalinan untuk periode singkat. Obat sistemik lainnya yang digunakan dalam
pengobatan nyeri persalinan meliputi sedatif-penenang dan ketamin10.
perkembangan yang normal setelah melahirkan. Penggunaan obat ini selama
5

persalinan jelas tidak akan berpengaruh pada malformasi janin, tetapi mungkin terkait dengan
masalah lain neonatus, termasuk sedasi, hipotonia, sianosis, dan

gangguan metabolik

terhadap stres. Selain itu, karena obat ini adalah agen amnestik ampuh pada parturien yang
mungkin tidak bisa mengingat pengalaman melahirkannya. Banyak efek samping dapat
dibalik oleh pemberian flumazenil, yang merupakan antagonis reseptor benzodiazepine
kompetitif.

Analgesia Inhalasi dan Anestesi Umum


Desflurane (0,2%), enflurane, dan isoflurane (0,2% menjadi 0,25%) juga telah
digunakan untuk memberikan analgesia labor, tetapi efektivitas mereka sebanding dengan
nitrous oksida. Penelitian yang lebih baru menunjukkan sevoflurane sebagai analgesik pada
labor yang efektif. Konsentrasi inspirasi dari 0,8% tampaknya bisa diterima dan efektif untuk
analgesia labor. Sevoflurane, bila dibandingkan dengan Entonox, mengurangi nyeri itu
unggul tetapi dengan sedasi lebih intens, tanpa efek samping, dan dapat diterima dengan baik
oleh parturien. Penggunaan analgesik ini stabil, namun dibatasi oleh rasa kantuk, bau yang
tidak menyenangkan, dan biaya yang tinggi. Risiko utama jika overdosis menggunakan
analgesik inhalasi mengakibatkan ketidaksadaran dan hilangnya refleks jalan nafas sebagai
pelindung.
Anestesi umum memiliki keunggulan kecepatan induksi, kontrol jalan napas, dan
hemodinamik unggul. Frekuensi penggunaan anestesi umum tergantung pada banyak faktor,
termasuk jumlah pasien yang menerima analgesia epidural untuk labor, persentase parturien
berisiko tinggi, dan keterampilan ahli anestesi. Meskipun tidak ada kontraindikasi mutlak
untuk anestesi umum, dalam kondisi tertentu, seperti hipertermia ganas atau pasien dengan
kesulitan jalan nafas, teknik anestesi yang dimodifikasi mungkin diperlukan. Potensi masalah
yang terkait dengan anestesi umum untuk operasi sesar termasuk gagal intubasi, aspirasi paru
dari isi lambung, depresi neonatal, dan kesadaran ibu. Teknik untuk anestesi umum diuraikan
dalam tabel 1.

Tabel 1. Teknik Anestesi Umum pada Kehamilan

Sebuah studi kematian terkait anestesi di Amerika Serikat antara tahun 1979 dan 1990
mengungkapkan bahwa tingkat fatalitas kasus dengan anestesi umum adalah 16,7 kali lebih
besar daripada dengan anestesi regional11. Sebagian besar kematian terkait anestesi adalah
karena hipoksemia ketika kesulitan mengamankan jalan napas. Yang paling sering terjadi
peristiwa pernafasan yang merugikan kegagalan untuk intubasi, kegagalan untuk mengenali
intubasi esofagus, dan kegagalan untuk ventilasi. Perubahan fisik yang berhubungan dengan
kehamilan, termasuk berat badan, payudara membesar, dan edema orofaringeal, dapat
mempersulit intubasi endotrakeal. Selain itu, keadaan penyakit tertentu seperti preeklampsia
mungkin predisposisi intubasi gagal. Penting untuk mengurangi risiko yang terkait dengan
anestesi umum adalah penilaian awal jalan napas ibu. Evaluasi faktor risiko yang terkait
dengan intubasi sulit, telah disarankan bahwa risiko terbesar berhubungan dengan Mallampati
kelas 4 dari jalan napas, leher pendek, gigi seri rahang atas menonjol, dan resesi mandibula.
Terlepas dari penilaian awal, semua pasien harus menjalani pemeriksaan saluran napas
berulang dilakukan sebelum memulai anestesi untuk operasi sesar karena telah menunjukkan
bahwa labor dapat dikaitkan dengan perubahan dalam jalan napas ibu. Sebuah studi terkini
tentang kematian ibu terkait anestesi selama periode 18 - tahun diilustrasikan tiga poin kunci :
(1) kematian terkait anestesi dari faktor saluran napas terjadi selama pemulihan, bukan
selama induksi anestesi umum, (2) kesalahan sistem seperti kekurangan dalam pemantauan
pasca operasi, dan (3) obesitas disorot sebagai faktor risiko untuk anestesi terkait kematian
ibu. Rangkaian pertanyaan rahasia tiga tahunan menjadi kematian Ibu di Inggris telah
mendokumentasikan sejumlah kasus kematian ibu terkait dengan anestesia umum khususnya,
kasus telah dikaitkan dengan intubasi sulit dan aspirasi paru12,13,14.

Gambar 5. Skema Manajemen Intubasi pada Kehamilan

Analgesia Regional
Pemberian analgesia yang optimal dengan efek depresan minimal pada ibu dan janin. Teknik
regional bersifat fleksibel, efektif, dan paling minimal mendepresi bila dibandingkan dengan
teknik parenteral dan inhalasi. Regional analgesia tidak menghasilkan depresi terkait dengan
obat pada ibu atau janin. Teknik-teknik regional yang paling umum dilakukan untuk labor
adalah epidural, spinal, dan gabungan blok spinal-epidural, kurang populer blok simpatik
lumbal. Paraservikal, pudenda, dan teknik infiltrasi perineum lokal kadang-kadang dilakukan
oleh dokter kandungan. Setiap teknik memiliki kelebihan dan kekurangan dan dapat
digunakan untuk memblokir transmisi nyeri selama persalinan15.

Analgesia Epidural
Analgesia lumbal epidural menawarkan metode yang aman dan efektif pereda nyeri
selama persalinan. Dosis rendah kombinasi anestesi atau opioid lokal jika diberikan (biasanya
dengan infus) untuk menyediakan blok sensorik kontinyu T10-L1 selama tahap pertama
persalinan. Manfaat dari analgesia epidural termasuk nyeri yang efektif tanpa blok motorik
yang cukup, pengurangan katekolamin ibu, dan sarana cepat untuk mencapai anestesi pada
pembedahan. Meskipun banyak kontraindikasi relatif, ada kontraindikasi mutlak untuk
analgesia neuraksial. Kontraindikasi tersebut termasuk: penolakan pasien, gangguan
koagulopati ibu, infeksi di sekitar tempat suntikan, dan ketidakstabilan hemodinamik ibu.
Kondisi berisiko tinggi lainnya, seperti gangguan cardiac output (stenosis aorta kritis), harus
dipertimbangkan atas dasar kasus per kasus, sehingga memungkinkan analisis terhadap risiko
dan manfaat untuk setiap pasien. Penggunaan USG sebagai bantuan saat melakukan blok
regional untuk penempatan lokasi epidural meningkat. Pencitraan USG tulang belakang
8

lumbal dapat membantu identifikasi landmark yang diperlukan untuk penempatan epidural
dan memperkirakan kedalaman ruang epidural pada pasien hamil. Ini mungkin sangat
bermanfaat dalam parturien yang obesitas atau pada pasien diketahui memiliki riwayat sulit
untuk dilakukan epidural. Berikut ini adalah dosis analgesia epidural kontinyu pada labor.
Tabel 2. Dosis obat analgesia epidural kontinyu pada labor

Analgesia Spinal
Sebuah injeksi subaraknoid dengan single-shot anestesi lokal atau opioid memberikan
onset yang cepat dan efektif analgesia pada persalinan. Suntikan spinal single-shot juga dapat
digunakan untuk persalinan pada wanita dimana tidak tersedia kateter epidural. Meskipun
digunakan rutin untuk analgesia labor di beberapa rumah sakit, teknik ini tidak menyediakan
fleksibilitas dari kateter. Berikut ini adalah obat suntik untuk anestesi spinal.
Sangat penting untuk menginformasikan semua personel yang terlibat dalam
perawatan nifas dengan kateter spinal untuk menghindari kecelakaan overdosis anestesi lokal.
Bor kecil tulang belakang mikrokateter diperkenalkan ke dalam praktek klinis pada akhir
1980-an dan dengan cepat mendapatkan popularitas karena kenyamanannya, onset cepat, dan
potensi penurunan risiko PDPH. Namun, laporan dari sindroma cauda equina yang terkait
dengan penggunaannya untuk operasi sesar membuat US Food and Drug Administration
(FDA) menarik mikrokateter ini dari praktek klinis.
Penjelasan yang mungkin untuk terjadinya sindrom cauda equina meliputi
percampuran anestesi lokal dalam ruang intratekal dan penggunaan konsentrasi yang tinggi
anestesi local (5% lidokain) berpotensi neurotoksik yang dapat mengakibatkan kerusakan
saraf.

Gabungan Analgesia Spinal-Epidural


Gabungan teknik spinal - epidural (CSE) banyak digunakan dalam praktik kebidanan
untuk memberikan analgesia yang optimal untuk parturien. Menawarkan keefektifan,
analgesia onset cepat dengan resiko toksisitas dan gangguan motorik minimal. Selain itu,
teknik ini memberikan kemampuan untuk memperpanjang durasi analgesia seperti yang
diperlukan, melalui penggunaan kateter epidural. Selanjutnya, kalau suatu persalinan operatif
diperlukan, bahwa kateter yang sama dapat digunakan untuk memberikan anestesi terhadap
operasi. Terjadinya analgesia spinal hampir segera, dengan durasi antara 2 sampai 3 jam,
tergantung pada agen yang dipilih. Pasien mungkin memiliki kepuasan yang lebih besar
dengan CSE dibandingkan dengan epidural standar, mungkin karena rasa kontrol diri yang
lebih besar.
Deskripsi asli analgesia spinal pada persalinan melibatkan sufentanyl atau fentanyl,
tetapi penambahan bupivakain isobarik dengan opioid menghasilkan blokade sensorik yang
lebih besar dan meminimalkan blokade motorik. Awalnya 25 mcg fentanyl atau 10 mcg
sufentanyl itu dianjurkan, tetapi kemudian penelitian telah menyarankan menggunakan dosis
yang lebih kecil dari opioid dikombinasikan dengan anestetik lokal. Misalnya, banyak dokter
sekarang secara rutin menggunakan 5 mcg sufentanyl atau 15 mcg fentanyl intratekal.
Penelitian lain telah menyarankan bahwa ropivacaine dan levobupivacaine dapat
menggantikan untuk bupivakain intratekal dalam menyediakan analgesia labor. Selain
keuntungan dari onset cepat penghilang rasa sakit, teknik CSE dapat mengurangi kejadian
potensial yang terkait dengan teknik epidural konvensional, termasuk blokade tidak lengkap
(tambal sulam), blok motorik, dan penyebaran buruk pada sakral. Keuntungan lain potensi
teknik CSE adalah bahwa bukti awal menunjukkan bahwa hal itu mungkin terkait secara
signifikan mengurangi durasi tahap pertama persalinan parturien primipara. Berikut ini
adalah dosis opioid intratekal untuk nyeri persalinan.
Tabel 3. Dosis Opioid Intratekal Injeksi untuk Nyeri Persalinan
Obat
Sufentanyl
Fentanyl
Meperidine

Dosis
2,5 10 mcg
10 35 mcg
10 15 mg

Lama Kerja
105 115 menit
85 -95 menit
100 110 menit

Waktu Pemberian
Awal persalinan fase aktif
Awal persalinan fase aktif
Sepanjang persalinan

Banyak metode dapat digunakan untuk melakukan blok CSE, termasuk (1) penyisipan
kateter epidural diikuti dengan penempatan jarum spinal pada interspace rendah, (2 ) jarum
epidural disamping jarum spinal di interspace yang sama dengan penggunaan jarum yang
dirancang khusus; dan (3) yang paling umum digunakan teknik "needlethrough-needle", yang
10

melibatkan identifikasi ruang epidural dan penyisipan jarum spinal fine-bore panjang
atraumatik (ujung pensil) melalui jarum epidural sampai ujung jarum spinal menembus dura.
Aliran bebas cairan serebrospinal yang keluar (CSF) menegaskan penempatan yang benar.
Opioid, sendiri atau dalam kombinasi dengan anestesi lokal, kemudian disuntikkan. Setelah
injeksi spinal, jarum spinal ditarik dan kateter epidural ditempatkan 4 sampai 5 cm ke dalam
ruang epidural melalui jarum epidural. Penggunaan CSE saat labor dapat dikombinasi dengan
pemberian obat anestesi lokal ditambah opioid untuk mendapatkan pereda nyeri yang baik
(misalnya, 2,5-5 mcg sufentanyl ditambah 2,5 mg bupivacaine) memberikan analgesia
sensorik tanpa blok motorik, pereda nyeri yang hebat pada kala II persalinan, dan bertahan
lebih lama dibandingkan sufentanyl tunggal.
Anestesi lokal seperti bupivacaine, ropivacaine, dan levobupivacaine dalam
konsentrasi berkisar antara 0,0625% sampai 0,125% digunakan baik tunggal atau dalam
kombinasi dengan opioid. Penambahan epinefrin dapat meningkatkan kualitas analgesia
dengan mengurangi penyerapan pembuluh darah dan penyerapan sistemik anestesi lokal dan
dengan efek agonis langsung pada reseptor 2 spinal. Studi perspektif nifas menunjukkan
infus kontinyu menawarkan banyak manfaat karena memungkinkan untuk terus-menerus
pada tingkat kenyamanan daripada epidural intermiten.

Blok Paraservikal dan Pudenda


Blok paraservikal adalah teknik alternatif bagi wanita hamil yang tidak ingin atau
tidak dapat menerima blok neuraksial. Ini adalah blok relatif sederhana untuk mengurangi
rasa sakit untuk tahap pertama labor, dan tidak mempengaruhi kemajuan persalinan. Anestesi
lokal disuntikkan submukosa ke forniks vagina lateral menuju leher rahim untuk memblokir
transmisi saraf melalui ganglion paraservikal, yang terletak di lateral dan posterior
persimpangan leher rahim dan rahim. Karena blok ini tidak mempengaruhi somatik serat
sensorik dari perineum, tidak menawarkan penghilang rasa sakit untuk tahap kedua labor.
Meskipun teknik ini masih digunakan oleh dokter kandungan untuk operasi nonobstetrik,
penggunaannya dalam kebidanan telah dibatasi karena dihubungkan bradikardia janin,
toksisitas sistemik anestesi lokal, neuropati postpartum, dan infeksi. Penyebab bradikardia
janin ini tampaknya berkaitan dengan penurunan aliran darah rahim dan tingkat darah janin
tinggi dengan obat anestesi lokal.
Saraf pudenda yang berasal dari bawah akar saraf sakral (S2-S4) dan memberikan
persarafan sensorik untuk bagian bawah pada vagina, vulva, dan perineum, serta persarafan
motorik ke otot-otot perineum. Saraf ini mudah dibius melalui pendekatan transvaginal, yang
11

dicapai dengan memasukkan anestesi lokal di belakang setiap ligamen sakrospinosum. Blok
saraf ini memberikan analgesia yang memuaskan untuk persalinan pervaginam serta forceps
outlet, tetapi tidak berguna untuk analgesia labor. Namun, umumnya tidak memadai untuk
persalinan menggunakan midforcep, perbaikan laserasi vagina, atau eksplorasi kavitas uterus.
Komplikasi ibu dari teknik ini jarang terjadi, tetapi meliputi toksisitas sistemik anestesi lokal,
infeksi, dan pembentukan hematoma.

Komplikasi Anestesia Regional


Hipotensi hadir ketika tekanan darah sistolik menurun hingga kurang dari 100 mmHg
atau lebih dari 20% kurang dari pembacaan awal, dan itu terjadi pada banyak pasien setelah
penggunaan anestesi neuraksial. Insiden dan keparahan hipotensi tergantung pada ketinggian
blok, posisi nifas, dan apakah tindakan profilaksis diambil untuk menghindari hipotensi
tersebut. Langkah-langkah yang mengurangi risiko hipotensi untuk berbagai tingkat meliputi
pemberian intravena cairan, menghindari kompresi aortokaval (perpindahan rahim kiri).
Hipotensi ibu transien tidak harus dikaitkan dengan morbiditas ibu atau bayi baru lahir.
Seperti telah dibahas sebelumnya, meskipun efedrin intravena pada 5-10 mg tetap menjadi
pengobatan lini pertama, bukti terbaru mendukung penggunaan phenylephrine17,18. Pemberian
profilaksis dosis umum digunakan efedrin tidak muncul untuk menjadi keuntungan.
Kemudian tusukan yang tidak disengaja pada dura yang memiliki kejadian hingga
3%. Komplikasi ini dapat mengarah pada pengembangan dari PDPH sampai 70% dari kasus.
Secara umum PDPH memiliki fitur khas sakit kepala postural yang diperparah dengan berdiri
atau mengedan dan lega dengan berbaring. Umumnya, PDPH awalnya dirawat secara
konservatif dengan peningkatan konsumsi kafein baik oral dan intravena dan analgesik. Obatobatan yang telah digunakan untuk mengobati PDPH meliputi kafein, vasopressin, teofilin,
sumatriptan, dan hormon adrenokortikotropik (ACTH). Kafein, vasokonstriktor otak, telah
digunakan dengan sukses, tetapi efek tampaknya transien. Sakit kepala karena spinal dapat
dikurangi jika lima langkah ini diikuti: (1) suntikan epidural CSF dari jarum suntik kembali
ke ruang subaraknoid melalui jarum epidural; (2) penyisipan kateter epidural ke dalam ruang
subaraknoid, (3) injeksi bebas pengawet normal saline melalui kateter intratekal sebelum
diambil, (4) pemberian kontinyu intratekal analgesia labor, dan (5) meninggalkan kateter
intratekal in situ untuk total 12 sampai 20 jam.

Blok spinal total adalah komplikasi yang jarang terjadi dan mengancam kehidupan
12

yang terjadi setelah penyebaran berlebihan ke sefaladdari anestesi lokal. Hal ini dapat terjadi
selama anestesi spinal single-shot atau sebagai akibat dari penyebaran intratekal yang tidak
sengaja obat epidural setelah pungsi dural. Penyebaran subdural anestesi lokal juga dapat
menyebabkan blok tinggi ditandai dengan tingkat sensorik yang tinggi, blok motorik yang
tidak lengkap, atau tidak ada sama sekali blok motorik. Anestesi spinal single-shot setelah
gagal spinal atau gagal epidural juga dapat memicu blok spinal total. Ada beberapa
mekanisme yang mungkin untuk blok spinal tinggi ketika blok spinal dicoba setelah gagalnya
blok epidural. Perluasan ruang epidural dapat mengkompresi kanalis spinalis dan mendorong
penyebaran ke sefalad obat intratekal. Perpindahan yang cepat anestesi lokal dari ruang
epidural menyebrangke lubang dural juga dapat terjadi. Jika terjadi tanda-tanda depresi
napas, segera diambil langkah untuk proteksi jalan napas19.
Kejadian infeksi yang dilaporkan setelah anestesi regional sangat rendah. Sangat
menarik untuk dicatat bahwa abses epidural dapat terbentuk secara spontan sampai dengan 1
dari 10.000 pasien dirawat di rumah sakit di Amerika. Tanda khas dan gejalanya adalah
demam, nyeri punggung, dan infeksi lokal pada lokasi epidural sampai 3 hari setelah
prosedur. Komplikasi infeksi serius setelah analgesia spinal/epidural dan anestesi itu jarang,
namun mereka dapat memiliki gejala sisa yang mengganggu. Infeksi dapat eksogen asalnya
dan disebabkan oleh kontaminasi peralatan atau agen farmakologi atau dengan kolonisasi
kateter. Penyebaran endogen dapat terjadi dari infeksi di tempat lain dalam tubuh. Ada juga
laporan meningitis setelah anestesi spinal dimana fase organisme yang sama (Streptococcus
viridans) yang diisolasi dari pasien dan dokter anestesi yang melakukan prosedur.Sebagian
besar ahli anestesi percaya bahwa tindakan pencegahan yang steril harus diamati setiap saat.

Ringkasan
13

Anestesi pada persalinan berbeda dengan tindakan anestesi yang lain karena ada dua
insan yang harus diperhatikan, yaitu ibu dan bayi yang akan dilahirkan. Terjadi perubahanperubahan fisiologis yang dimulai pada tiga bulan terakhir kehamilan. Adanya risiko muntah,
regurgitasi, dan aspirasi setiap saat. Efek obat yang diberikan dapat mempengaruhi bayi
karena menembus barier plasenta. Pemilihan teknik anestesia pada kehamilan harus
mempertimbangkan segala aspek. Keuntungan anestesi umum adalah induksinya cepat,
mudah dikendalikan, kegagalan anestesi tidak ada, dapat menghindari terjadinya hipotensi.
Kerugiannya adalah kemungkinan adanya aspirasi, masalah pengelolaan jalan napas, bayi
terkena obat-obat narkotik.
Sebelum memutuskan pada salah satu dari berbagai pilihan analgesik yang tersedia
untuk ibu nifas, penting untuk memahami mekanisme dan jalur nyeri labor sehingga
menentukan teknik yang paling tepat digunakan untuk analgesia labor. Persepsi rasa sakit
dari ibu nifas merupakan proses dinamis yang melibatkan mekanisme baik perifer dan
sentral. Banyak faktor yang berpengaruh pada tingkat rasa sakit yang dialami oleh seorang
wanita selama persalinan, termasuk persiapan psikologis, dukungan emosional selama
persalinan, pengalaman masa lalu, harapan pasien dari proses melahirkan, dan induksi atau
augmentasi persalinan dengan oksitosin. Presentasi janin yang abnormal (misalnya, oksiputposterior) juga dapat menyebabkan nyeri awal persalinan lebih intens. Bagaimanapun, tidak
ada keraguan bahwa bagi kebanyakan wanita, persalinan dikaitkan dengan nyeri yang sangat
berat, dan sering melebihi semua perkiraan
Teknik anestesi regional neuroaksial memang masih menjadi pilihan utama. Teknik
epidural analgesia secara berkesinambungan dengan infus campuran obat anestesi lokal dan
opioid konsentrasi rendah, baik secara langsung ataupun didahului dengan spinal analgesia
(CSE) memiliki keunggulan yang akan menghasilkan analgesia adekuat secara terus-menerus
dengan fleksibilitas yang tinggi serta mengurangi pemakaian obat-obatan. Disamping itu
kejadian beratnya hipotensi ibu lebih rendah, serta memungkinkan pasien untuk bergerak
lebih bebas.
Komplikasi dari regional anetesi antara lain, Hipotensi ketika tekanan darah sistolik
menurun hingga kurang dari 100 mmHg atau lebih dari 20% kurang dari pembacaan awal,
dan itu terjadi pada banyak pasien setelah penggunaan anestesi neuraksial. Insiden dan
keparahan hipotensi tergantung pada ketinggian blok, posisi nifas, dan apakah tindakan
profilaksis diambil untuk menghindari hipotensi tersebut. Langkah-langkah yang mengurangi
risiko hipotensi untuk berbagai tingkat meliputi pemberian intravena cairan, menghindari
kompresi aortokaval (perpindahan rahim kiri). Selain hipotensi regional anestesi juga dapat
14

menyebabkan PDPH.

15

DAFTAR PUSTAKA

1. Miller, Ronald D.Millers Anesthesia seventh edition. New York: Churchill


Livingstone, 2010: 2203-18.
2. Bisri, Tatang. Anestesi Obstetri. Bandung: Saga Olahcitra, 2013: 315-52.
3. Berg CJ, Atrash HK, Koonin LM, et al: Pregnancyrelatedmortality in the United
States, 1997-2007.American Journal Obstetric Gynecology 88:161-167, 2006.
4. Panchal S, Arria AM, Labhsetwar SA. Maternalmortality during hospital admission
for delivery: Aretrospective analysis using a state-maintaineddatabase. Anesthesia
Analgesia 93:134-141, 2001.
5. Anesthesia for emergency deliveries. ACOG CommitteeOpinion: Committee on
Obstetrics, Maternaland Fetal Medicine. International Journal Gynaecologic Obstetry
39:148, 2002.
6. Mabie WC, DiSessa TG, Crocker LG, et al. Longitudinalstudy of cardiac output in
normal humanpregnancy. American Journal Obstetric Gynecology 170:849, 2004.
7. Capeless EL, Clapp JR: Cardiovascular changes inthe early stages of pregnancy.
American Journal Obstetric Gynecology 161:1439, 2009.
8. Duvekot JJ, Peeters LL. Maternal cardiovascularhemodynamic adaptation to
pregnancy. Obstetric Gynecology Survey 49(12 Suppl):S1, 2004.
9. Widerhorn J, Widerhorn AL, Rahimtoola SH, et al. WPW syndrome during
pregnancy: Increased incidenceof supraventricular arrhythmias. American Heart
Journal 123:796, 2002.
10. Ueland K, Novy MJ, Peterson EN, et al. Maternalcardiovascular dynamics: The
influence ofgestational age on the maternal cardiovascularresponse to posture and
exercise. American Journal Obstetric Gynecology 104:856, 1999.
11. Marx GF. Aortocaval compression; Incidence andprevention. Bull NY Acad Med
50:443, 2004.
12. Cole PL, St. John Sutton M. Normal cardiopulmonaryadjustments to pregnancy:
Cardiovascularevaluation. Cardiovascular Clinical 19:37, 2009.
13. Theunissen I, Parer J. Fluid and electrolytes in pregnancy. Clinical Obstetric
Gynecology 37:3-15, 2004.
14. Conklin KA. Maternal physiological adaptationsduring gestation, labor and the
puerperium. Seminar Anesthesiology 10:221-234, 2001.
15. Tygart SG, McRoyan DK, Spinnato JA, et al. Longitudinalstudies of platelet indices
during normalpregnancy. American Journal Obstetric Gynecology 154:883-887, 2006.
16. Lottan M, Mashiach R, Namestnikov M: Hematologicdiseases. In Birnbach DJ, Gatt
SP, Datta S: Textbook of Obstetric Anesthesia. New York,Churchill Livingstone,
2000, pp 586-596.
16

17. Sandhar BK, Elliot RH, Windram I, et al. Peripartumchanges in gastric emptying.
Anaesthesia 47:196, 2002.
18. Zimmerman DL, Breen TW, Frick G: Adding fentanyl0.0002% to epidural
bupivacaine

0.125%

doesnot

delay

gastric

emptying

in

laboring

parturients.Anesthesia Analgesia 82:612-616, 2006.


19. Porter JS, Bonello E, Reynolds F: The influence ofepidural administration of fentanyl
infusion ongastric emptying in labour. Anaesthesia 52:1151, 2007.

17