Anda di halaman 1dari 65

PENGKAJIAN DATA DASAR KEPERAWATAN KOMUNITAS

Fasilitas Yankes
Nama Perawat
Nama Komunitas

:
:
:

A. DATA INTI

I. Data Umum
a Sejarah Komunitas
b Luas Wilayah
c Batas Wilayah

:
:
:

II. Demografi (dikaji seluruh anggota keluarga)

No

Inisial Anggota
Keluarga

JK

Hub dlm
KK

Umur dlm tahun

NO KK

0-<5

5-<13 13-<18

18-<45

45-<60

60-<90

90 >

KK

AK

Status
Kawin
K

TK

Agama

J/D

Krs

Suku

Khc Lain2 Jawa Mdr Lain2

Dibuat oleh IPKKI Jawa Timur 2014

Pendidikan

TS

TK

SD

SMP

SMA

Pekerjaan

PT

Non PNS/TNI/Polr Peg. Wira Petan


i
Formal
Swst swasta i

Dibuat oleh IPKKI Jawa Timur 2014

form 1a
No. Register

Tanggal Pengkajian

III. Status Kesehatan

erjaan

Pasangan Usia subur

Pendapatan ( per Pengeluaran (per


KK)
KK)

Brh Nelay Tdk


1-<
1 - <3
Lain2 < 1 jt
3 jt > < 1 jt
3 jt >
Tani
an
Bkj.
3 jt
jt

(Diisi apabila dalam keluarga terdapat anggota dg kelompok usia yg dimaksud)

Penyakit 6 bulan terakhir (tiap anggota keluarga)


KB
ISPA

TBC

HT

Jtg

Gnjl

Strok

DM

DHF

Diare

Gatal

Ggn
Lain2
Jiwa

IUD

Dibuat oleh IPKKI Jawa Timur 2014

Pil

Stk Kdm Imp

Keluhan Alasan Tidak KB


MOW

MOP

Ya

Tdk

Tkt

Dilrg

lain2

Penyakit Kelamin
Go

Sph HIV Lain2 R

ANC
TR TP

Imun TT
L

Dibuat oleh IPKKI Jawa Timur 2014

maksud)
Ibu hamil
Imun TT
TL

TP

Buku KIA
P

TP

Pil Fe
R

TR

Bufas/Buteki

Keluhan
TP

Anem
PE
i

Lain2

Gizi
B

Renc Lahir

Spt

SC

Penolong
Dok

Bid

Duk

ASI
Lcr

TL

Balita

Anak Sekolah

Keluhan BB di KMS ASI Eks Imunisasi Dsr

Posyandu

Ya

Tdk

Ya

Tdk

BL

TL

TR TP

Vit. A
R

TR

Dibuat oleh IPKKI Jawa Timur 2014

MP ASI
TP

<6 >6
bl
bl

Imuni
sasi

Gizi
B

TL

Gosok Gigi

Remaja
Sakit Gigi

TR TP Ya

Tdk

TN kelas
P

TP

Kenakalan Remaja
Rok Napz
Seks
Mrs
ok
a
Bebas

Geng
Mtr

Tdk
ada

Dibuat oleh IPKKI Jawa Timur 2014

form 1b

Remaja

Lansia
Ikut Org
Akti Tdk
f
Aktif

Posyandu
R

TR

TP

Px. Kesh
R

TR

TP

Keg. Sosial
R

TR TP

Dibuat oleh IPKKI Jawa Timur 2014

Dibuat oleh IPKKI Jawa Timur 2014

B. DATA SUBSISTEM
I. Lingkungan Fisik (diisi per KK)
No. KK Status Rumah
Sendiri

Sewa

Jenis Rumah
P

SP

TP

Lantai
KA

TKA

Ventilasi
< >20
20% %

L Rmh:
8m2/org
Ya

Tdk

Sumber Air bersih


PAM

Sumur Sungai

Lain2

Sumber Air Minum


Air
Masak

Air
Mineral

Jenis Jamban

Tdk
Lehar Cempl Tidak
dimasak angsa ung
Punya

Dibuat oleh IPKKI Jawa Timur 2014

Tempat BAB
WC

Jentik

Sung Lada
Ada
ai
ng

Tdk

Tempat Sampah Saluran Limbah


Ditim Diba
TPA
bun
kar

Got

Binatang

Kandang
Ternak

Sung Tdk Piaraa Penge Seran Bers


ai
ada
n
rat
gga
ih

Dibuat oleh IPKKI Jawa Timur 2014

form 2
II. Perilaku terhadap kesehatan (diisi per KK)
Kandang
Ternak
Koto Tdk
r
ada

Pemanfaatan
Fasyankes
RS

PKM

Klinik

Jaminan
Kesehatan

Altern
BPJS
atif

Man Lain
diri
2

Kebiasaan
CTPS

Konsumsi
Lauk / hari

Ya

Ya

Tdk

Tdk

Makan Sayur & Tdk Merokok dlm


Olah Raga/ hari
buah /hari
Rmh
Ya

Tdk

Dibuat oleh IPKKI Jawa Timur 2014

Ya

Tdk

Ya

Tdk

Dibuat oleh IPKKI Jawa Timur 2014

III. Fasilitas Umum (dalam satu komunitas)


1. Fasilitas Pendidikan
2. Fasilitas Kesehatan
No

Jenis Pendidikan

Jumlah

No

Jenis Fasilitas Kesehatan

3. Sarana Kegiatan Kelompok


Jumlah

No.

1
2

TK
SD

1
2

RS
PKM

1
2

SMP

Klinik Swasta

SMA

Poskesdes/ Ponkesdes

PT

5
6
7
8

Posyandu Balita
Posyandu Lansia
Klinik Alternatif
Lain - lain

5 Sarana Olah Raga

4. Sarana Ibadah
No
1
2
3
4
5
6

Jenis Tempat Ibadah


Masjid
Mushola
Gereja
Vihara
Pura
Lain - lain

Jumlah

No
1
2
3
4

7 Pusat Kegiatan Ekonomi

Tempat Olah Raga


Lap. Sepak Bola
Lap. Bola Volley
Lap. Bulu Tangkis
Lain - lain

Jumlah

1
2
3
4
5

8 Industri
No

IV

No

Jenis

Pasar Tradisional

Makanan

No

Pasar Swalayan

Pakaian

Toko kelontong

Sepatu

Warung

Lain - lain

Lain - lain

Jumlah

No

Jenis

Jumlah

Politik & Pemerintahan


No

Jenis

VI
Ada/ Tidak

Komunikasi

No

Fasilitas

2
Ada/ Tidak

No

Struktur Organisasi

Radio

PKK, LKMD, dll

TV

Kebijakan yankes

Telepon/Hp

4 Internet
5 Koran/Majalah

VII Rekreasi
No

Fasilitas

Ada/ Tidak

Wisata alam

No

Layanan Informasi

Kolam renang

Radio

Taman Kota

TV

4 Bioskop

Internet

5 Lain - lain

4 Papan pengumuman
5 Keliling

Dibuat oleh IPKKI Jawa Timur 2014

Ada/ Tidak

............, ........ ................. 20..


Perawa

Mengetahui
Koordinator

.................................................

Dibuat oleh IPKKI Jawa Timur 2014

...............................................

form 4

3. Sarana Kegiatan Kelompok


Jenis Kegiatan kelompok

Jumlah

Karang taruna
PKK
TPA
Kegiatan keagamaan
Lain - lain

Tempat Pertemuan
Tempat Pertemuan
Balai desa
Balai Dukuh
Balai RW
Balai RT
Lain - lain

Jumlah

Keamanan & Transortasi


Keamanan
Fasilitas Keamanan

Jumlah

Pemadam Kebakaran
Pos Polisi
Poskamling
Lain - lain

Transportasi
Jenis

Jumlah

Angkutan Umum
Angkutan Pribadi

Dibuat oleh IPKKI Jawa Timur 2014

............, ........ ................. 20.......


Perawat

....................................................

Dibuat oleh IPKKI Jawa Timur 2014

LAMPIRAN
1. HASIL TABULASI
Proporsi Penduduk Berdasarkan Jenis Kelamin
No
Jenis
Jumlah
Persent (%)
Kelamin
1

Laki- Laki 67

54%

Perempuan 58

46%

Jumlah 125

100%

Proporsi Penduduk Berdasarkan Umur dalam tahun


No
Umur
Jumlah
Persent (%)
Dalam
Tahun
1
2
3

0-<5
5 - < 13
13 - < 18

7
12
15

6%
10%
12%

18 - < 45

50

40%

45 - < 60

29

23%

60 - < 90

12

10%

90 >
0
Jumlah 125

0%
100%

Proporsi Penduduk Berdasarkan Hubungan Dalam KK


No
Hubungan Jumlah
Persent (%)
dlm KK
1

Kepala
Keluarga
(KK)

38

30%

Anggota
Keluarga
(AK)

87

Jumlah 125

70%

100%

Proporsi Penduduk Berdasarkan Status Perkawinan


No
Status
Jumlah
Persent (%)
Perkawina
n
1
2

Kawin
Tidak
Kawin

63
54

50%
43%

Janda/
Duda

6%

Jumlah 125

100%

Proporsi Penduduk Berdasarkan Agama


No
Agama
Jumlah
Persent (%)
1
Islam
125
100%
2
Kristen
0
0%
3
Hindu
0
0%
4
Budha
0
0%
5
Katholic
0
0%
6
Lain- lain 0
0%
Jumlah 125
100%
Proporsi Penduduk Berdasarkan Suku
No
Suku
Jumlah
1
Jawa
125
2
Madura
0
3
Lain- lain 0
Jumlah 125

Persent (%)
100%
0%
0%
100%

Proporsi Penduduk Berdasarkan Pendidikan


No
Pendidika
Jumlah
Persent (%)
n
1

Tidak
Sekolah

6%

2
3
4
5

TK
SD
SMP
SMA

2
53
29
33

2%
42%
23%
26%

6
7

PT
Non
Formal

0
0

Jumlah 125

0%
0%
100%

Proporsi Penduduk Berdasarkan Pekerjaan


No
Umur
Jumlah
Dalam
Tahun
1

PNS/
TNI/Polri

0%

Pegawai
Swasta

13

10%

Wiraswasta 22

18%

4
5

Petani
5
Buruh Tani 7

4%
6%

6
7

Nelayan
Tidak
Bekerja

0%
50%

Lain- lain 15
Jumlah 125

0
63

Persent (%)

12%
100%

Proporsi Keluarga Berdasarkan Pendapatan (Per KK)


No
Pendapata Jumlah
Persent (%)
n
1
2

< 1 juta
17
1 - < 3 Juta 18

45%
47%

3 juta >
3
Jumlah 38

8%
100%

Proporsi Keluarga Berdasarkan Pengeluaran (Per KK)


No
Pengeluara Jumlah
Persent (%)
n
1
2

< 1 juta
22
1 - < 3 Juta 15

58%
39%

3 juta >
1
Jumlah 38

3%
100%

Proporsi Penduduk Berdasarkan penyakit 6 bulan terakhir (Tiap Anggota Kelua


No

Penyakit 6
bulan
terakhir

Jumlah

Persent (%)

ISPA

29

30%

TBC

0%

HT

3%

Jantung

0%

Stroke

1%

DM

1%

DHF

0%

Diare

0%

Gatal

3%

10

Gangguan
Jiwa

1%

11

Lain- lain

60

61%

98

100%

Jumlah

Proporsi PUS yang menjadi Akseptor KB Berdasarkan Jenis Kontrasepsi Yang d


No
KB
Jumlah
Persent (%)
1
IUD
1
8%
2
Pil
7
54%
3
Suntik
5
38%
4
Kondom
0
0%
5
Implan
0
0%
6
MOW
0
0%
7
MOP
0
0%
Jumlah 13
100%
Proporsi PUS yang mempunyai Keluhan
No
Keluhan
Jumlah
Persent (%)
1
Ya
0
0%
2
Tidak
13
100%
Jumlah 13
100%
Proporsi PUS Berdasarkan Alasan Yang Tidak Menjadi Akseptor KB
No
Alasan
Jumlah
Persent (%)
Tidak KB
1
2

Takut
Dilarang
Suami

0
0

0%
0%

Lain- lain

23

100%

Jumlah 23

100%

Proporsi PUS yang memiliki penyakit Kelamin


No
Penyakit
Jumlah
Persent (%)
Kelamin
1
2
3
4

Gonorea
Siphilis
HIV
Lain-lain
Jumlah

0
0
0
0
0

Proporsi Ibu hamil yang melakukan pemeriksaan ANC


No
ANC
Jumlah
Persent (%)
1
Rutin
1
100%
2
Tidak Rutin 0
0%
3

Tidak
Pernah

Jumlah 1

0%
100%

Proporsi Ibu hamil yang melakukan Imun TT


No
Imun TT
Jumlah
Persent (%)
1
2

Lengkap
Tidak
Lengkap

1
0

100%
0%

Tidak
Pernah

0%

Jumlah 1

100%

Proporsi Ibu hamil yang memiliki Buku KIA


No
Buku KIA Jumlah
Persent (%)
1
2

Punya
Tidak
Punya

1
0

100%
0%

Jumlah 1

100%

Proporsi Ibu hamil yang Konsumsi Pil Fe


No
Pil Fe
Jumlah
Persent (%)
1
Rutin
1
100%
2
Tidak Rutin 0
0%
3

Tidak
Pernah

Jumlah 1

0%
100%

Proporsi Ibu hamil yang memiliki Keluhan


No
Keluhan
Jumlah
1
Anemia
0
0%
2
Pre
0
0%
Eklamsia
3

Lain-lain 1
Jumlah 1

100%
100%

Proporsi Ibu hamil berdasarkan status Gizi


No
Status Gizi Jumlah
1
2
3

Baik
Cukup
Kurang
Jumlah

1
0
0
1

Persent (%)

Persent (%)

100%
0%
0%
100%

Proporsi Ibu hamil berdasarkan Rencana Cara Melahirkan


No
Rencana
Jumlah
Persent (%)
Lahir
1
2

Spontan
1
SC
0
Jumlah 1

100%
0%
100%

Proporsi Ibu hamil berdasarkan Rencana Penolong Persalinan


No
Penolong
Jumlah
Persent (%)
1
2
3

Dokter
Bidan
Dukun
Jumlah

0
1
0
1

0%
100%
0%
100%

Proporsi Bufas atau Buteki berdasarkan Kondisi ASI

No
1
2

ASI
Lancar
Tidak
Lancar

Jumlah

Persent (%)

0
0

Jumlah 0
Proporsi Bufas atau Buteki berdasarkan ada tidaknya keluhan
No
1
2

Keluhan
Jumlah
Ya
0
Tidak
0
Jumlah 0

Persent (%)

Proporsi Balita berdasarkan BB di KMS


No
BB di
Jumlah
KMS
1
2
3

Hijau
Kuning
Merah
Jumlah

Persent (%)

0
0
0
0

Proporsi Balita berdasarkan minum ASI Eksklusif


No
ASI
Jumlah
Persent (%)
Eksklusif
1
2

Ya
4
Tidak
1
Jumlah 5

80%
20%
100%

Proporsi Balita berdasarkan Imunisasi Dasar


No
Imunisasi
Jumlah
Persent (%)
Dasar
1
2

Lengkap
Belum
lengkap

6
1

86%
14%

Tidak
Lengkap

0%

Jumlah 7

100%

Proporsi
Balita
berdasarkan
keikutsertaa
n
dalam
posyandu
No
Posyandu

Jumlah

Persent (%)

1
2

Rutin
5
Tidak Rutin 1

83%
17%

Tidak
Pernah

0%

Jumlah 6

Proporsi
Balita
berdasarkan
pemberian
Vit. A
No
Vit. A
Jumlah
1
Rutin
3
2
Tidak Rutin 2
3

Tidak
Pernah

Jumlah 5

Proporsi
Balita
berdasarkan
Konsumsi
MP ASI
No
MP ASI
Jumlah
1
< 6 bulan 3
2
>6 bulan 4

100%

Persent (%)
60%
40%
0%
100%

Persent (%)
43%
57%

Jumlah 7

Proporsi
Anak
Sekolah
berdasarkan
status Gizi
No
Status Gizi
1
2
3

Baik
Cukup
Kurang
Jumlah

Jumlah
17
1
0
18

Proporsi
Anak
Sekolah
berdasarkan
status
imunisasi
No
Imunisasi
1
2

Proporsi
Anak
Sekolah
berdasarkan
Kebiasaan
Gosok Gigi

Lengkap
Tidak
Lengkap

100%

Persent (%)
94%
6%
0%
100%

Jumlah

Persent (%)

18
0

100%
0%

Jumlah 18

100%

No

Gosok Gigi

Jumlah

Persent (%)

1
2

Rutin
16
Tidak Rutin 2

89%
11%

Tidak
Pernah

0%

Jumlah 18

Proporsi
Anak
Sekolah
berdasarkan
Pernah
tidaknya
mengalami
sakit Gigi
No
Sakit Gigi
1
2

Proporsi
Anak
Sekolah
berdasarkan
Tidak Naik
Kelas
No

1
2

100%

Jumlah

Ya
3
Tidak
15
Jumlah 18

Tidak
Naik Kelas
Pernah
Tidak
Pernah

Persent (%)
20%
83%
103%

Jumlah

Persent (%)

0
18

0%
100%

Jumlah 18

100%

Proporsi
Remaja
berdasarkan
Kenakalan
No
Kenakalan
Remaja

Jumlah

Persent (%)

1
2
3
4

Rokok
Napza
Miras
Seks Bebas

6
0
0
0

46%
0%
0%
0%

Geng
Motor

0%

Tidak Ada 7

54%

Jumlah 13

Proporsi
Remaja
berdasarkan
Keikutserta
an dalam
organisasi
No

1
2

Ikut
Organisasi
Aktif
6
Tidak Aktif 7
Jumlah 13

100%

Jumlah

Persent (%)

46%
54%
100%

Proporsi
lansia
berdasarkan
keikutsertaa
n
dalam
posyandu
No
Posyandu

Jumlah

Persent (%)

1
2

Rutin
3
Tidak Rutin 8

27%
73%

Tidak
Pernah

0%

Jumlah 11

Proporsi
lansia
berdasarkan
Pemeriksaa
n
Kesehatan
No
Pemeriksa
an
Kesehatan

100%

Jumlah

Persent (%)

1
2

Rutin
0
Tidak Rutin 6

0%
55%

Tidak
Pernah

45%

Jumlah 11

100%

Proporsi
lansia
berdasarkan
Kegiatan
social
No
Kegiatan
Sosial

Jumlah

Persent (%)

1
2

Rutin
8
Tidak Rutin 3

73%
27%

Tidak
Pernah

0%

Jumlah 11

Proporsi
Keluarga
Berdasarka
n
Status
Rumah
No
1
2

Proporsi
Keluarga
Berdasarka
n
Jenis
Rumah
No

Status
Rumah

100%

Jumlah

Sendiri
37
Sewa
1
Jumlah 38

Jenis
Rumah

Persent (%)
97%
3%
100%

Jumlah

Persent (%)

Permanen

38

100%

Semi
Permanen

0%

Tidak
Permanen

0%

Jumlah 38

100%

Proporsi
Rumah
Berdasarka
n Lantai
No
Lantai
Jumlah
1
KA
30
2
TKA
8
Jumlah 38

Proporsi
Rumah
Berdasarka
n Ventilasi
No
1
2

Ventilasi

1
2

Ya
37
Tidak
1
Jumlah 38

79%
21%
100%

Jumlah

<20 %
7
>20%
31
Jumlah 38

Proporsi
Keluarga
Berdasarka
n
Luas
Rumah
8m2/org
No
L Rumah
8m2/org

Persent (%)

Persent (%)
18%
82%
100%

Jumlah

Persent (%)

97%
3%
100%

Proporsi
Keluarga
Berdasarka
n Sumber
Air Bersih
No
Sumber
Air Bersih
1
2
3
4

PAM
Sumur
Sungai
Lain-lain
Jumlah

Jumlah

0
38
0
0
38

Proporsi
Keluarga
Berdasarka
n Sumber
Air Minum
No
Sumber
Air
Minum

Persent (%)

0%
100%
0%
0%
100%

Jumlah

Persent (%)

Air Masak 20

53%

Air Mineral 18

47%

Tidak
Masak

0%

Jumlah 38

Proporsi
Keluarga
Berdasarka
n
Jenis
Jamban
No

Jenis
Jamban

100%

Jumlah

Persent (%)

Leher
Angsa

37

97%

Cemplung 0

0%

Tidak
Punya

3%

Jumlah 38

Proporsi
Keluarga
Berdasarka
n Tempat
BAB
No
Tempat
BAB
1
2
3

WC
Sungai
Ladang
Jumlah

100%

Jumlah
38
0
0
38

100%
0%
0%
100%

Proporsi
Keluarga
Berdasarka
n Adanya
Jentik
No
Jentik
Jumlah
1
Ada
12
2
Tidak Ada 26
Jumlah 38

Proporsi
Keluarga
Berdasarka
n
Ada
Tidaknya
Tempat
sampah
No
Tempat
Sampah

Persent (%)

Persent (%)
32%
68%
100%

Jumlah

Persent (%)

1
2
3

Ditimbun
Dibakar
TPA
Jumlah

0
35
3
38

Proporsi
Keluarga
Berdasarka
n Kondisi
Saluran
Limbah
No
Saluran
Limbah
1
2
3

Jumlah

Proporsi
Keluarga
Berdasarka
n Kondisi
Kandang
Ternak

Persent (%)

Got
38
Sungai
0
Tidak Ada 0

100%
0%
0%

Jumlah 38

100%

Proporsi
Keluarga
Berdasarka
n
Ada
tidaknya
Binatang
No
Binatang
1
2
3

0%
92%
8%
100%

Piaraan
Pengerat
Serangga
Jumlah

Jumlah
23
0
0
23

Persent (%)
100%
0%
0%
100%

No

1
2
3

Kandang
Ternak

Jumlah

Bersih
15
Kotor
4
Tidak Ada 4

65%
17%
17%

Jumlah 23

Proporsi
Keluarga
Berdasarka
n
Pemanfaata
n
Fasyankes
No
Pemanfaat
an
Fasyankes
1
2
3
4

RS
PKM
Klinik
Alternatif
Jumlah

BPJS
Mandiri
Lain-lain
Jumlah

100%

Jumlah

8
7
23
0
38

Proporsi
Keluarga
Berdasarka
n Jaminan
Kesehatan
No
Jaminan
Kesehatan
1
2
3

Persent (%)

Persent (%)

21%
18%
61%
0%
100%

Jumlah

9
27
2
38

Persent (%)

24%
71%
5%
100%

Proporsi
Keluarga
Berdasarka
n
Kebiasaan
CTPS
(Cuci
Tangan
Pakai
Sabun)
No
CTPS
Jumlah
1
Ya
21
2
Tidak
17
Jumlah 38

Proporsi
Keluarga
Berdasarka
n Konsumsi
Lauk/ Hari
No
Konsumsi
Lauk/ hari
1
2

Proporsi
Keluarga
Berdasarka
n
Makan
Sayur dan
Buah/ Hari

Ya
38
Tidak
0
Jumlah 38

Persent (%)
55%
45%
100%

Jumlah

Persent (%)

100%
0%
100%

No

1
2

Makan
Sayur dan
Buah/ Hari

Ya
38
Tidak
0
Jumlah 38

Proporsi
Keluarga
Berdasarka
n
Tidak
Merokok
Dalam
Rumah
No
Tidak
Merokok
Dalam
Rumah
1
2

Proporsi
Keluarga
Berdasarka
n
Olah
Raga/ Hari
No

1
2

Jumlah

100%
0%
100%

Jumlah

Ya
27
Tidak
11
Jumlah 38

Olah
Raga/ hari
Ya
25
Tidak
13
Jumlah 38

Persent (%)

Persent (%)

71%
29%
100%

Jumlah

Persent (%)

66%
34%
100%

Fasilitas
Pendidikan

No
1
2
3
4
5

Jenis
Pendidika
n
TK
SD
SMP
SMA
PT

Jumlah
0
0
0
0
0

Fasilitas
Kesehatan

No
1
2

Jenis
Fasilitas
Kesehatan Jumlah
RS
0
PKM
0

Klinik
Swasta

Poskesdes/
Ponkesdes 0

Posyandu
Balita

Posyandu
Lansia

Klinik
Alternatif

Lain - lain

Sarana
Kegiatan
Kelompok

No
1
2
3
4
5

Jenis
Kegiatan
kelompok
Jumlah
Karang tarun0
PKK
0
TPA
0
Kegiatan ke 0
Lain - lain 0

Sarana
Ibadah

No
1
2
3
4
5
6

Jenis
Tempat
Ibadah
Masjid
Mushola
Gereja
Vihara
Pura
Lain - lain

Jumlah
0
0
0
0
0
0

Sarana
Olah raga

No
1
2
3
4

Tempat
Pertemuan
No
1
2
3

Tempat
Olah Raga Jumlah
Lap. Sepak 0
Lap. Bola Vo0
Lap. Bulu Ta 0
Lain - lain 0

Tempat PerJumlah
Balai desa 0
Balai Dukuh 0
Balai RW 0

4
5

Balai RT
Lain - lain

Pusat
Kegiatan
Ekonomi
No
1
2
3
4
5

Jenis
Pasar Tradis
Pasar Swala
Toko kelont
Warung
Lain - lain

Industri
No
1
2
3
4

Jenis
Makanan
Pakaian
Sepatu
Lain - lain

0
0

Jumlah
0
0
0
0
0

Jumlah
0
0
0
0

Keamanan

No
1
2
3
4

Fasilitas
Keamanan Jumlah
Pemadam Ke0
Pos Polisi 0
Poskamling 0
Lain - lain 0

Transportas
i
No
Jenis
Jumlah
1
Angkutan Umum
2
Angkutan Pribadi

Politik Dan
Pemerintah

No
1
2
3

Jenis
Ada/ Tidak
Struktur Organisasi
PKK, LKMD, dll
Kebijakan yankes

Fasilitas
komunikasi
No
1
2
3
4
5

Fasilitas Ada/ Tidak


Radio
TV
Telepon/Hp
Internet
Koran/Maja
lah

Layanan
Informasi

No
1
2
3

4
5

Layanan
Informasi Ada/ Tidak
Radio
TV
Internet
Papan
pengumum
an+E458
Keliling

Rekreasi
No

Fasilitas

Ada/ Tidak

1
2
3
4

Wisata alam
Kolam renang
Taman Kota
Bioskop

Lain - lain

hir (Tiap Anggota Keluarga)

enis Kontrasepsi Yang dipakai

Akseptor KB

55
66
880
-9

65
77
57
80

120
143
937
71