KONSEP UTAMA

Pasien dengan penyakit ulkus peptikum harus menghindari paparan faktor diketahui
memperburuk penyakit, memperburuk gejala, atau menyebabkan kekambuhan ulkus [misalnya,
non-steroid anti-inflamasi (NSAID) digunakan atau merokok].
Reliance pada terapi obat antiulcer konvensional sebagai alternatif untuk Helicobacter pylori
(HP) pemberantasan tidak disarankan karena terkait dengan insiden yang lebih tinggi dari
kekambuhan ulkus dan efek samping.
Terapi Eradication dengan berbasis inhibitor pompa proton tiga rejimen obat harus
dipertimbangkan untuk semua pasien yang dites positif untuk HP dan memiliki ulkus aktif atau
riwayat didokumentasikan baik maag atau komplikasi-ulkus terkait. berbeda
antibiotik harus digunakan jika kursus kedua HP pemberantasan
Terapi diperlukan.
In pasien pada risiko bisul NSAID-induced, proton pump inhibitor (PPI) pada dosis standar
mengurangi risiko kedua ulkus lambung dan duodenum seefektif misoprostol dan umumnya
lebih baik ditoleransi.
Selective cyclooxygenase-2 (COX-2) inhibitor belum terbukti lebih efektif daripada kombinasi
dari PPI dan NSAID non-selektif dalam mengurangi kejadian ulkus, dan pertanyaan tentang
keamanan kardiovaskular jangka panjang mereka tetap.
Terapi pemeliharaan Low dosis dengan inhibitor pompa proton atau antagonis reseptorhistamine2 hanya diindikasikan untuk pasien yang gagal HP pemberantasan, memiliki borok HPnegatif, atau mengalami komplikasi parah yang berhubungan dengan penyakit maag mereka.
.
Ulkus peptikum (PUD) mengacu pada ulkus yang terbentuk pada
mukosa otot di dinding saluran pencernaan. ini
ulserasi biasanya terletak di duodenum atau lambung, tetapi
dapat ditemukan di tempat lain di saluran pencernaan. bisul perut
Penyakit yang umum dan dapat mempengaruhi kualitas hidup kecuali benar didiagnosis dan
diobati. Prevalensi tinggi dan tingkat kambuh terkait dengan PUD menimbulkan beban ekonomi
yang cukup besar. Tukak lambung yang paling sering disebabkan oleh salah satu dari tiga
etiologi: Infeksi (1) HP, (2) penggunaan NSAID; atau (3) kerusakan mukosa yang berhubungan
dengan stres (SRMD). Sejumlah variabel patofisiologis dapat digunakan untuk membedakan
ketiga jenis umum dari ulkus peptikum (Tabel 15-1). Bab ini akan fokus pada strategi untuk
mengoptimalkan farmakoterapi untuk pasien dengan PUD berhubungan dengan terapi HP atau
NSAID.
Kerusakan mukosa yang terkait dengan stres terjadi paling sering pada pasien sakit kritis dan
diduga disebabkan oleh faktor-faktor seperti dikompromikan perfusi mesenterika daripada HP
atau NSAID. Onset biasanya akut, dan pada sebagian kecil pasien dapat berkembang menjadi
ulkus dalam dan perdarahan.
Penyebab kurang umum dari ulkus peptikum termasuk sindrom Zollinger Ellison (ZES),
kemoterapi kanker, radiasi, dan
insufisiensi vaskular. ZES disebabkan oleh gastrin penghasil

tumor disebut gastrinoma dan menghasilkan hipersekresi asam lambung. Pump inhibitor terapi
dosis tinggi proton oral (PPI) adalah pengobatan awal pilihan untuk ZES; berselang
Terapi PPI intravena mungkin diperlukan untuk setiap pasien di
siapa terapi oral merupakan kontraindikasi

EPIDEMIOLOGI DAN ETIOLOGI

Kira-kira, 25 juta orang Amerika yang terkena PUD, dengan
prevalensi seumur hidup diperkirakan 12% pada pria dan 10% di
perempuan.2 Tahunan biaya langsung dan tidak langsung terkait dengan PUD di Amerika Serikat
diperkirakan lebih dari $ 9 miliar. Meskipun meluasnya penggunaan terapi anti-ulkus
konvensional yang efektif mengurangi sekresi asam lambung, maag sering kambuh, dengan
tingkat kekambuhan 1 tahun (setelah penyembuhan awal ulkus) diperkirakan berkisar 60%
sampai 100% .1
Infeksi Helicobacter pylori dan penggunaan NSAID akun untuk sebagian besar kasus PUD.
Insiden yang relatif tinggi PUD pada orang tua mungkin karena penggunaan NSAID lebih tinggi.
Meskipun rawat inap terkait dengan PUD telah menurun selama dua dekade terakhir, kejadian
komplikasi-PUD terkait seperti perdarahan dan perforasi tetap tidak berubah.
Secara umum, borok yang berhubungan dengan infeksi HP lebih sering mempengaruhi
duodenum sedangkan ulkus berhubungan dengan NSAID lebih sering mempengaruhi
stomach.However, ulkus dapat ditemukan di salah satu lokasi dari salah satu penyebab. Ulkus
lambung (GUS) cenderung terjadi banyak di kemudian hari daripada ulkus duodenum (DUS),
dengan kejadian puncak GU terjadi pada pasien lebih dari 60 tahun age.Malignancy lebih sering
ditemukan dengan GU dari DU.
Helicobacter pylori
Sejak penemuannya hampir 25 tahun yang lalu, peran HP di PUD telah semakin diakui, dan
sekarang salah satu penyebab paling umum dari PUD.3 Sementara HP menyebabkan gastritis
pada semua pasien yang terinfeksi, hanya sebagian kecil pasien benar-benar mengembangkan
PUD.

Helicobacter pylori biasanya berada dalam perut manusia dan ditularkan melalui rute fecal-oral
atau melalui konsumsi air tinja terkontaminasi atau makanan. Infeksi HP lebih umum di negaranegara berkembang karena kondisi yang penuh sesak dan adanya makanan dan air yang
terkontaminasi. HP penjajahan tidak selalu mencerminkan infeksi aktif sejak organisme dapat
melampirkan sendiri ke epitel lambung tanpa menyerang sel-sel. Invasi seluler oleh HP
diperlukan untuk infeksi aktif, yang biasanya tanpa gejala dan menyebabkan gastritis kronis
aktif.
Obat non - steroid anti inflamasi
NSAID adalah salah satu kelas yang paling banyak digunakan obat di Amerika Serikat,
khususnya di elderly.4 Lebih dari 20.000 kematian terjadi di Amerika Serikat setiap tahun
sebagai akibat langsung dari efek samping terkait dengan penggunaan NSAID. NSAID konsumsi
kronis menyebabkan gejala mual dan dispepsia di hampir setengah dari pasien. Ulkus peptikum
terjadi pada 30% pasien yang menggunakan NSAID kronis, dengan perdarahan gastrointestinal
atau perforasi yang terjadi dalam 1,5% pasien yang mengalami maag. Tukak lambung-NSAID
berhubungan biasanya terjadi di perut; ulkus duodenum jauh kurang umum.
Faktor risiko tukak lambung yang diinduksi NSAID dan komplikasi disajikan pada Tabel 15-2.
Beberapa prinsip penting yang harus dipertimbangkan ketika memperkirakan risiko untuk
mengembangkan PUD pada pasien mengambil NSAID (1) faktor risiko umumnya aditif; (2)
beberapa faktor risiko (misalnya, terapi kortikosteroid) tidak dengan sendirinya merupakan
faktor risiko untuk ulserasi tetapi meningkatkan risiko PUD substansial bila dikombinasikan
dengan terapi NSAID; dan (3) banyak faktor risiko mendalilkan meningkatkan risiko PUD pada
pasien mengambil NSAID (misalnya, rheumatoid arthritis, merokok tembakau, konsumsi
alkohol) masih belum terbukti dan dengan demikian tidak umum dianggap faktor risiko
independen untuk NSAID-induced ulserasi. 5
TABEL 15-2

Faktor kausatif lainnya

Merokok dikaitkan dengan prevalensi yang lebih tinggi dari ulkus dan juga dapat mengganggu
penyembuhan borok yang develop.6 Mekanisme xact (s) untuk efek merugikan dari merokok
pada mukosa lambung tidak jelas, tetapi mungkin melibatkan peningkatan sekresi pepsin, refluks
duodenogastric empedu garam, peningkatan kadar radikal bebas, dan mengurangi bikarbonat dan
prostaglandin produksi. 7,8 Tidak diketahui apakah nikotin atau salah satu dari banyak bahan
lain yang ditemukan dalam rokok bertanggung jawab untuk efek merusak.
Sampai penemuan HP, stres psikologis dianggap salah satu penyebab utama PUD. Meskipun
faktor psikososial seperti stres kehidupan, pola kepribadian dasar, dan depresi dapat
mempengaruhi prevalensi PUD, hubungan sebab akibat yang jelas belum terbukti.
Faktor makanan seperti kopi, teh, cola, bir, dan diet highlyspiced dapat menyebabkan dispepsia,
tetapi mereka belum terbukti secara independen meningkatkan risiko PUD. Meskipun kafein
meningkatkan sekresi asam lambung dan pencernaan alkohol menyebabkan gastritis akut, ada
bukti meyakinkan untuk mengkonfirmasi bahwa salah satu dari zat ini merupakan faktor risiko
independen untuk tukak lambung.
PATOFISIOLOGI
Pembentukan ulkus merupakan hasil bersih dari kurangnya homeostasis antara faktor dalam
saluran pencernaan yang bertanggung jawab atas kerusakan makanan (misalnya, asam lambung
dan pepsin) dan faktor-faktor yang mendorong pertahanan epitel dan perbaikan (misalnya,
bikarbonat, sekresi lendir, dan prostaglandin) .
Asam lambung dan Pepsin
Asam klorida dan pepsin adalah zat utama yang menyebabkan kerusakan mukosa lambung di
PUD. Tiga rangsangan yang berbeda (yaitu, histamin, asetilkolin, dan gastrin) bertanggung
jawab untuk sekresi asam melalui interaksi mereka dengan histaminic, kolinergik, dan gastrin
reseptor pada permukaan sel parietal. Output asam lambung terjadi dalam dua tahap: (1) keluaran
asam basal (PAB), yang mencerminkan output dasar asam selama keadaan puasa; dan (2)
keluaran asam maksimal (MAO), yang terjadi sebagai respons terhadap makanan. Sekresi asam
basal mengikuti siklus sirkadian yang merupakan tertinggi di malam hari dan terendah di pagi
hari dan dipengaruhi oleh efek asetilkolin dan histamin yang bekerja pada sel parietal.
Makanan dapat menyebabkan sekresi asam lambung maksimal dalam dua cara. Pada fase
cephalic sekresi asam, saraf vagus merangsang sekresi asam sebagai respon terhadap
penglihatan, penciuman, atau rasa makanan. Dalam kedua fase lambung dan usus dari sekresi
asam, distensi fisik yang disebabkan oleh makanan di fundus lambung dan usus kecil
menginduksi sekresi gastrin mengakibatkan produksi asam. Setelah stimulasi oleh histamin,
asetilkolin, dan gastrin, asam disekresikan oleh H + -K + -ATPase (proton) pompa, terletak di
sisi luminal sel parietal. Sekresi asam di PUD biasanya normal atau sedikit meningkat. NSAID
konsumsi biasanya tidak mempengaruhi sekresi asam, sedangkan infeksi HP biasanya
menyebabkan sedikit peningkatan dalam output asam. Hal ini berbeda dengan ZES, di mana
sekresi asam secara substansial meningkat.

Pepsinogen dilepaskan selama proses pencernaan makanan diubah menjadi pepsin dengan
adanya lingkungan asam dan memainkan peran kunci dalam inisiasi pencernaan protein,
proteolisis dari kolagen, dan sebagai sinyal untuk pelepasan enzim pencernaan lainnya seperti
gastrin dan cholecystokinin. Aktivitas proteolitik pepsin tampaknya mempengaruhi pembentukan
ulkus.
Mukosa Pertahanan dan Perbaikan
Beberapa mekanisme pertahanan dan perbaikan bertanggung jawab untuk mencegah kerusakan
mukosa dan pembentukan ulkus berikutnya. Lendir gel, melalui aksi penyangga, adalah sumber
utama pertahanan untuk permukaan epitel lambung terhadap asam lambung. Hal ini
memungkinkan lingkungan asam untuk dipertahankan dalam lumen tetapi pH netral dekat
dipertahankan pada lapisan epitel. Pada lapisan epitel, sejumlah mekanisme pelindung
bertanggung jawab untuk perbaikan sel yang rusak, produksi mekanisme pertahanan, dan
promosi pertumbuhan epitel.
Prostaglandin, salah satu faktor pertumbuhan epitel yang paling penting, menghambat sekresi
asam lambung dan memiliki banyak efek protektif mukosa, yang paling penting dari yang
meliputi stimulasi baik lendir dan produksi fosfolipid, promosi sekresi bikarbonat, dan
meningkatkan pergantian sel mukosa. Kerusakan pada sistem pertahanan mukosa adalah metode
utama yang digunakan HP atau NSAID menyebabkan tukak lambung.
Helicobacter pylori
Helicobacter pylori adalah batang mikroaerofilik gram negatif yang memiliki sejumlah fungsi
adaptif memungkinkan untuk hidup dalam lingkungan asam lambung. Ini adalah bakteri
berbentuk S dengan beberapa flagela yang awalnya mendiami antrum lambung namun
bermigrasi ke bagian yang lebih proksimal dari perut dari waktu ke waktu. Motilitas yang
disediakan oleh flagela memungkinkan untuk menembus penghalang gel lendir, sehingga
memungkinkan interaksi langsung dengan sel-epitel situs di mana infeksi akut terjadi. HP
mampu bertahan dalam kondisi asam lambung karena kemampuannya untuk mendorong
hypochlorhydria sementara melalui produksi urease, sebuah enzim yang menghidrolisis urea
menjadi karbon dioksida dan amonia.
Sejumlah host dan faktor patogen berkontribusi pada kemampuan HP untuk menyebabkan
cedera mukosa saluran cerna termasuk: (1) kerusakan mukosa langsung; (2) perubahan untuk
menjadi tuan rumah respon inflamasi; dan (3) hypergastrinemia mengarah ke keadaan sekresi
asam tinggi. Komponen adhesi bakteri-permukaan memfasilitasi pengikatan HP ke sel epitel, dan
vacuolating cytotoxin (vaksin A) memfasilitasi pengikatan HP ke membran sel, sehingga
memungkinkan akses organisme HP lebih baik untuk nutrisi. Pulau cag patogenisitas (cag-PAI)
menyebabkan pelepasan sitokin sehingga mengarah ke keadaan inflamasi kronis pada patients.3
HP terinfeksi Interaksi yang kompleks antara faktor virulensi bakteri dan ditingkatkan hasil
respon inflamasi dalam infeksi kronis HP yang mengangkat asam produksi dan mengurangi
berbagai faktor protektif.

Obat non - steroid anti inflamasi

NSAID non-selektif [orang-orang yang menghambat baik-siklooksigenase 1 dan -2 (COX-1 dan
COX-2)] menyebabkan kerusakan mukosa lambung oleh dua mekanisme utama: (1) interaksi
toksik langsung; dan (2) tindakan farmakologis sistemik.
Iritasi langsung pada lapisan mukosa oleh NSAID terjadi karena NSAID adalah asam lemah.
Iritasi topikal karena itu yang paling diucapkan dengan NSAID lebih asam seperti aspirin.
Sementara efek iritan langsung NSAID memainkan peran iuran dalam pengembangan NSAIDinduced gastritis, mekanisme ini biasanya memainkan peran kecil dalam evolusi NSAID-induced
PUD.
Efek sistemik NSAID adalah penyebab utama PUD. Siklooksigenase (COX) adalah enzim
tingkat-pembatas dalam sintesis prostaglandin jalur (Gambar. 15-1). Penghambatan produksi
prostaglandin adalah efek terapi utama NSAID. COX bertanggung jawab untuk konversi asam
arakidonat menjadi prostaglandin (PG) seperti PGG2 dan PGH2.There dua bentuk enzim COX,
cyclooxygenase-1 (COX-1) dan cyclooxygenase-2 (COX-2). COX-1 secara rutin ditemukan
dalam jaringan tubuh yang menghasilkan prostaglandin untuk pemeliharaan fisiologis normal.
Sebaliknya, COX-2 adalah enzim diinduksi yang diungkapkan selama keadaan di mana sitokin
dan mediator inflamasi yang tinggi (misalnya, demam dan nyeri). Penghambatan COX-1
isoenzim menurunkan produksi prostaglandin endogen, terutama PGE1, PGE2, dan PGI2.
Administrasi NSAID parenteral (misalnya, ketorolak) atau rektal (misalnya, indometasin)
dikaitkan dengan kejadian PUD yang mirip dengan yang dengan NSAID oral.
Prostaglandin, melalui pengaruhnya terhadap sekresi mukosa sel, sekresi bikarbonat basal, dan
pertumbuhan mukosa, merupakan faktor penting dalam penyembuhan lambung dan
perlindungan. Penghambatan produksi prostaglandin oleh NSAID kompromi mekanisme
pelindung yang penting. Akhirnya, efek antiplatelet NSAID dapat memperburuk pendarahan
komplikasi yang terkait dengan PUD.
FIGURE 15-1

KOMPLIKASI
Perdarahan adalah komplikasi yang paling umum dari PUD dan dapat terjadi ketika maag
mengikis dinding arteri lambung atau duodenum. Perdarahan terjadi pada sekitar 15% pasien
PUD dan lebih sering terlihat pada pasien yang lebih besar dari 60 tahun, terutama mereka yang
menelan NSAID. Sampai dengan 20% dari pasien yang mengembangkan perdarahan-PUD
terkait tidak memiliki gejala sebelumnya.
Obstruksi lambung terjadi pada sekitar 2% dari pasien dengan PUD dan biasanya disebabkan
oleh-ulkus terkait peradangan atau bekas luka formasi dekat wilayah peripyloric. Tanda dan
gejala obstruksi termasuk cepat kenyang setelah makan, mual, muntah, sakit perut, dan
penurunan berat badan. Ulkus penyembuhan dengan terapi asam-penekan konvensional adalah
pengobatan utama, tetapi jika ini tidak berhasil maka prosedur endoskopi (misalnya, pelebaran
balon) diperlukan.
PRESENTASI KLINIS DAN DIAGNOSIS
diagnosa
Tes diagnostik untuk kehadiran HP dapat berupa endoskopi atau non-endoskopi. Diagnosis
Endoskopi memerlukan ekstraksi sampel jaringan lambung yang kemudian diuji untuk HP.9
Meskipun endoskopi adalah standar emas untuk mendeteksi infeksi HP, itu mungkin terkait
dengan komplikasi yang jarang namun berat dan biaya yang lebih besar daripada metode
diagnostik non-endoskopi. Endoskopi karena itu biasanya disediakan untuk pasien lebih dari 50
tahun yang mengalami anemia, perdarahan gastrointestinal, atau penurunan berat badan yang
tidak dapat dijelaskan.
Metode pengujian non-endoskopik meliputi tes urea napas, pengujian serologi, dan uji tinja
antigen. Dibandingkan dengan prosedur endoskopi, tes ini lebih nyaman, lebih murah, dan tidak
memerlukan prosedur khusus. The napas urea tes biasanya tes lini pertama untuk mendeteksi
infeksi HP aktif karena memiliki sensitivitas dan spesifisitas lebih besar dari 95% dan waktu
penyelesaian yang singkat (2 hari). Seiring asam-supresif atau terapi antibiotik dapat
memberikan false-negatif dengan tes ini.
Pengujian serologi berbasis kantor memberikan penilaian cepat (dalam waktu 15 menit) dari
paparan HP, tetapi pasien dapat tetap seropositif hingga 1 tahun setelah pemberantasan, membuat
utilitas klinis tes ini terbatas. Tes tinja antigen dapat berguna untuk diagnosis awal atau untuk
mengkonfirmasi HP pemberantasan, dan tidak seperti tes napas urea, tidak begitu terpengaruh
oleh obat bersamaan use.9
Radiologic dan / atau prosedur endoskopi biasanya diperlukan untuk obyektif
mendokumentasikan keberadaan ulkus. Studi barium memiliki sensitivitas tinggi dan dianggap
tes lini pertama untuk mendokumentasikan radiografi maag. Namun, biaya dan kompleksitas
semua tes ini telah menyebabkan promosi strategi pengobatan empiris awal untuk pasien berisiko
rendah untuk-PUD terkait gejala sisa (misalnya, keganasan). Strategi pengobatan empiris yang

sesuai untuk pasien kurang dari 50 tahun yang memiliki gejala epigastrium ringan atau
intermiten dan tidak ada bukti gejala sistemik-PUD terkait atau komplikasi.
Presentasi peptikum Penyakit Maag
gejala
nyeri epigastrium ringan yang dapat digambarkan sebagai terbakar, menggerogoti, atau sakit
dalam karakter.
Nyeri perut dapat digambarkan sebagai terbakar atau perasaan tidak nyaman.
Beberapa pasien melaporkan nyeri nokturnal.
Tingkat keparahan nyeri sering berfluktuasi.
Intensitas nyeri dapat sangat bervariasi (misalnya, dari membosankan tajam).
Nyeri sering terjadi 1 sampai 3 jam setelah makan.
Pasien juga melaporkan mulas, bersendawa, kembung, mual, atau muntah.
tanda
Berat badan dapat dikaitkan dengan mual dan muntah.
Komplikasi seperti pendarahan, perforasi, atau obstruksi mungkin terjadi.
tanda-tanda dan gejala Alarm meliputi: perdarahan, anemia, bangku tinggal atau "kopi-alasan"
emesis, dan penurunan berat badan.
PENGOBATAN
Pengobatan yang dipilih untuk PUD tergantung pada faktor-faktor berikut: (1) etiologi ulkus; (2)
apakah ulkus baru atau berulang; dan (3) adanya komplikasi-ulkus terkait. Gambar 15-2 berisi
algoritma untuk evaluasi dan pengobatan pasien dengan tanda dan gejala yang menunjukkan
maag H. pylori terkait atau NSAID-induced.
Hasil yang diinginkan
Tujuan terapi PUD adalah untuk: (1) menyelesaikan gejala; (2) mengurangi sekresi asam; (3)
mempromosikan penyembuhan epitel; (4) mencegah komplikasi-ulkus terkait; dan (5) mencegah
kekambuhan ulkus. Untuk PUD HP-terkait, pemberantasan HP merupakan hasil tambahan.
Terapi nonfarmakologis
Patients dengan PUD harus menghindari paparan faktor diketahui memperburuk penyakit,
memperburuk gejala, atau menyebabkan kekambuhan ulkus. Pasien harus dianjurkan untuk
mengurangi stres psikologis dan menghindari merokok, konsumsi alkohol, makanan atau
minuman yang memperburuk gejala maag, dan NSAID atau penggunaan aspirin.
Tingkat keberhasilan yang tinggi terapi medis telah mengurangi jumlah prosedur bedah
dilakukan dan diturunkan operasi terutama untuk situasi elektif. Untuk alasan ini, intervensi

bedah umumnya dicadangkan untuk PUD rumit atau refrakter. Beberapa prosedur bedah
meliputi: (1) vagotomy dan pyloroplasty; (2) vagotomy sangat selektif; atau (3) vagotomy
dikombinasikan dengan antrectomy. Vagotomy merupakan komponen utama dari sebagian besar
prosedur karena efek yang ditargetkan pada memblokir sekresi asam lanjut. Prosedur ini terkait
dengan keberhasilan yang tinggi rate.Complications jarang terjadi tetapi bisa termasuk sindrom
dumping, empedu refluks, diare, kesulitan pencernaan dan lambung atony.12
FIGURE 15-2

farmakologis Terapi
Pengobatan Helicobacter pylori - Associated Ulkus
Tujuan utama dari terapi HP adalah untuk benar-benar memberantas organisme menggunakan
antibiotik yang mengandung rejimen yang efektif. Ketergantungan pada terapi obat asampenekan konvensional saja sebagai alternatif untuk HP pemberantasan tidak disarankan karena
terkait dengan insiden yang lebih tinggi dari kekambuhan ulkus dan efek samping. Harga
reinfeksi umumnya rendah setelah kursus awal terapi selama pasien telah menerima rejimen
dengan kemanjuran yang telah terbukti dan sesuai dengan itu. HP rejimen yang dipilih harus

memiliki tingkat per-protokol penyembuhan lebih besar dari atau sama dengan 90% atau angka
kesembuhan berdasarkan analisis yang lebih besar dari atau sama dengan 80% .9 intention-totreat Selain khasiat terbukti, rejimen pengobatan yang optimal harus menyebabkan efek samping
minimal, memiliki risiko rendah untuk pengembangan resistensi bakteri, dan biaya yang efektif.
Rejimen pengobatan Helicobacter pylori disajikan dalam terapi Tabel 15-3. Pemberantasan
dengan rejimen tiga-obat berbasis PPI harus dipertimbangkan untuk semua pasien yang dites
positif untuk HP dan memiliki ulkus aktif atau riwayat didokumentasikan baik maag atau ulkus
komplikasi -terkait. Antibiotik yang berbeda harus digunakan jika kursus kedua terapi eradikasi
HP diperlukan.
Rejimen lini pertama harus berisi PPI ditambah klaritromisin dan baik amoxicillin atau
metronidazole. Kombinasi dari dua antimikroba dan PPI mengarah ke tingkat kesembuhan yang
lebih besar dari 80% (dengan dasar niat-to-treat) dan mengurangi risiko memilih keluar
organisms.13Monotherapy tahan dengan satu antibiotik atau antiulcer agen tidak dianjurkan
karena kegagalan yang tinggi tarif. Di Amerika Serikat, rejimen dua obat yang terdiri dari PPI
dan antibiotik juga tidak dianjurkan.
Durasi terapi kontroversial dan berbeda-beda benua. Eropa secara rutin mengobati pasien selama
7 hari sedangkan orang Amerika biasanya bergantung pada 14 hari regimen.While ini tujuh hari
tambahan terapi meningkatkan angka kesembuhan mutlak sekitar 9%, 14 program lagi
menurunkan kepatuhan dan meningkatkan biaya obat.
Rejimen empat-obat bismut berbasis memiliki tingkat kesembuhan klinis mirip dengan tiga jenis
obat, rejimen PPI. Rejimen bismut berbasis biasanya termasuk tetrasiklin, metronidazole, dan
agen antisekresi (misalnya, PPI atau histamine2-reseptor antagonis [H2RA]). Bismuth garam
mempromosikan ulkus penyembuhan melalui efek protektif antibakteri dan mukosa. Subsalisilat
adalah satu-satunya produk bismut yang tersedia di Amerika Serikat. Sementara lebih murah
daripada kebanyakan rejimen lain, kekurangan rejimen berbasis bismuth termasuk frekuensi
administrasi (empat kali sehari), risiko toksisitas salisilat pada pasien dengan gangguan ginjal,
dan kecenderungan untuk efek samping mengganggu (misalnya, bangku dan lidah perubahan
warna, sembelit , mual, dan muntah).
Pasien mungkin tetap terinfeksi HP setelah kursus awal terapi karena infeksi ulang,
ketidakpatuhan dengan rejimen awal, atau resistensi antimikroba. Faktor yang terkait dengan
penurunan kepatuhan meliputi penggunaan sejumlah besar obat-obatan, kebutuhan untuk
pemberian obat sering atau durasi pengobatan yang lama, dan penggunaan obat-obatan yang
dapat menyebabkan efek samping tak tertahankan. Potensi kejadian efek samping obat termasuk
gangguan rasa (klaritromisin dan metronidazole), mual, muntah, sakit perut, dan diare.
Superinfeksi dengan sariawan atau kandidiasis vagina dapat terjadi.

Sudah ada sebelumnya resistensi antimikroba merupakan penyebab meningkatnya kegagalan

pengobatan dan diperkirakan mencapai hingga 70% dari semua kegagalan pengobatan. Geografi
adalah faktor yang paling penting dalam HP strain resistance.Metronidazole tahan lebih banyak
terjadi di Asia (85%) dibandingkan Amerika Utara (30%). 15 resistensi primer terhadap
amoksisilin dan tetrasiklin masih rendah di Amerika Serikat dan Eropa. Tingkat resistensi
klaritromisin yang diperkirakan sekitar 10% di Amerika Serikat. Faktor lain mengacaukan ketika
mengevaluasi resistensi antibiotik potensial adalah bahwa kultur dan sensitivitas penelitian tidak
secara rutin dilakukan dengan infeksi HP.
Inisiasi rejimen pengobatan HP kedua setelah kegagalan rejimen pengobatan awal biasanya
dikaitkan dengan tingkat keberhasilan yang lebih rendah. Alasan kegagalan sering sama dengan
yang dilaporkan dengan kegagalan rejimen awal: pasien non-kepatuhan dan / atau resistensi
antimikroba. Dalam situasi ini, terapi quadruple umumnya diperlukan, dan metronidazol atau
klaritromisin harus diganti dengan antibiotik lain jika salah satu dari agen-agen ini digunakan
dalam rejimen awal. Jika kedua klaritromisin dan metronidazol digunakan sebagai terapi awal,
rejimen yang terdiri dari furazolidone 100 mg empat kali sehari dengan tetrasiklin, bismuth, dan
PPI dapat digunakan. Lain rejimen lini kedua yang terdiri dari PPI, amoksisilin 1 g dua kali
sehari dan rifabutin 300 mg sekali sehari selama 10 hari menghasilkan tingkat pemberantasan
yang lebih besar dari 80%.
TABEL 15-3

Pengobatan Ulkus NSAID Induced

Pengobatan dan dosis rekomendasi untuk menyembuhkan tukak lambung atau memberikan
terapi pemeliharaan ditunjukkan pada Tabel 15-4. Pilihan rejimen pada pasien dengan PUD
berhubungan dengan penggunaan NSAID tergantung pada apakah penggunaan NSAID harus
dilanjutkan. NSAID harus dihentikan jika mungkin dan diganti dengan alternatif (seperti
acetaminophen) meskipun ini mungkin tidak diinginkan atau layak pada beberapa pasien. Untuk
pasien menghentikan terapi NSAID, PPI, H2RAs, atau sukralfat semua efektif untuk
penyembuhan ulkus. Terapi PPI menyembuhkan bisul NSAID lebih cepat dari H2RAs.16,17
Untuk pasien melanjutkan terapi NSAID, PPI lebih disukai daripada H2RAs atau sucralfate.1821 Jika keputusan dibuat untuk melanjutkan terapi NSAID, strategi ajuvan mungkin diperlukan
untuk mempromosikan penyembuhan ulkus dan mencegah terulangnya.

Pencegahan Ulkus NSAID Induced

Rejimen profilaksis terhadap PUD sering diperlukan pada pasien yang membutuhkan NSAID
jangka panjang atau terapi aspirin untuk osteoarthritis, rheumatoid arthritis, atau
cardioprotection. Misoprostol, H2RAs, PPI, dan COX-2 inhibitor selektif telah dievaluasi dalam
uji coba terkontrol untuk mengurangi risiko NSAID-induced PUD. Pada pasien pada risiko

bisul NSAID induksi, PPI dosis standar mengurangi risiko kedua ulkus lambung dan duodenum
seefektif misoprostol dan umumnya lebih baik ditoleransi.
Meskipun perdarahan gastrointestinal akut adalah hasil samping yang paling serius terapi
NSAID dan pada akhirnya apa yang dokter berusaha untuk mencegah dengan terapi profilaksis,
beberapa penelitian telah membandingkan PUD profilaksis strategi menggunakan ukuran hasil
ini. Perdarahan gastrointestinal akut biasanya tidak dievaluasi dalam studi karena frekuensi
rendah dengan yang pendarahan terjadi pada pengguna NSAID, ukuran kecil kebanyakan studi
profilaksis, dan durasi pendek. Sebaliknya, penelitian biasanya bergantung pada variabel hasil
sekunder untuk mengevaluasi efektivitas seperti kejadian ulkus selama skrining endoskopi atau
kejadian gejala ulkus pasien yang dilaporkan. Korelasi antara hasil sekunder dan terjadinya
pendarahan PUD terkait miskin dan dengan demikian, dokter harus berhati-hati ketika
ekstrapolasi hasil penelitian ini untuk perawatan pasien.
Misoprostol
Misoprostol adalah prostaglandin E1 analog sintetis yang eksogen menggantikan toko
prostaglandin. Dosis minimum efektif terbukti dapat menghambat sekresi asam dan
mempromosikan pertahanan mukosa adalah 400 mcg / day.Misoprostol digunakan dibatasi oleh
frekuensi tinggi efek gastrointestinal mengganggu seperti sakit perut, perut kembung, dan diare.
Dalam studi plasebo-terkontrol diare terjadi dengan dua kali frekuensi dalam kelompok
misoprostol diobati dan menyebabkan penghentian obat dalam sejumlah besar pasien.
Dalam dua multicenter besar, uji coba terkontrol plasebo, misoprostol 200 mcg per oral empat
kali sehari efektif dalam mengurangi kejadian kedua GU dan DU pada pasien yang memakai
NSAIDs.22,23 Misoprostol lebih unggul H2RAs dalam mencegah NSAID terkait bisul. Satu
penelitian besar secara acak menemukan kejadian secara signifikan lebih rendah dari GU pada
pasien yang menerima misoprostol 200 mcg empat kali sehari dibandingkan dengan mereka yang
menerima ranitidine 150 mg secara oral dua kali sehari (1% dibandingkan 6%; p kurang dari
0,01). Namun, kejadian efek samping GI seperti diare adalah jauh lebih tinggi di group.24
misoprostol diobati

TABEL 15-4

H2 - reseptor antagonis
Lihat Bab 14 tentang penyakit gastroesophageal reflux untuk informasi lebih lanjut tentang
H2RAs. Ketika diberikan dalam dosis standar, H2RAs tidak efektif dalam mencegah-NSAID
terkait ulserasi, tetapi mereka mengurangi gejala dan umumnya baik tolerated.11 Satu penelitian
secara acak menunjukkan bahwa terapi dosis tinggi mungkin efektif untuk mencegah komplikasi
NSAID. Ketika famotidine 20 mg dua kali sehari, famotidine 40 mg dua kali sehari, dan plasebo
dibandingkan pada pasien yang memakai NSAID yang diperlukan GI profilaksis, kejadian GU
secara signifikan lebih rendah pada pasien yang memakai 40 mg dua kali sehari dibandingkan
dengan mereka yang mengambil baik 20 mg dua kali sehari atau placebo.25 insiden ulkus
duodenum adalah serupa antara kedua kelompok famotidine dan berkurang secara signifikan
dengan terapi H2RA. Singkatnya, meskipun terapi dosis standar H2RA mengurangi risiko ulkus
duodenum-NSAID terkait, dosis yang lebih tinggi diperlukan untuk mengurangi risiko tukak
lambung.
Proton Pump Inhibitor
Lihat Bab 14 tentang penyakit gastroesophageal reflux untuk informasi lebih lanjut tentang PPI.
PPI omeprazol lebih unggul baik ranitidin dan misoprostol untuk mencegah terulangnya NSAID
terkait PUD. Dalam satu studi, omeprazole 20 mg per hari dibandingkan dengan misoprostol 200
mcg dua kali sehari selama NSAID terkait pencegahan PUD. Pada 6 bulan, kelompok kemudian
omeprazole diobati memiliki borok secara signifikan lebih sedikit daripada mereka yang
memakai misoprostol. Selain itu, lebih banyak pasien dihentikan profilaksis ulkus pada
kelompok misoprostol karena efek samping.
Studi lain secara acak pasien yang membutuhkan NSAID profilaksis baik omeprazole 20 mg

sehari atau ranitidine 150 mg dua kali daily.19 Pada 6 bulan, lebih banyak pasien yang menerima
omeprazole (72%) dibandingkan ranitidine (59%) berada di ulkus bebas remisi (p = 0,004 ).
Omeprazol juga lebih manjur dalam mencegah kekambuhan GU dari ranitidine (5,2%
dibandingkan 16,3%; p kurang dari 0,01). Kejadian efek samping obat adalah serupa pada kedua
kelompok.
Pada pasien yang mengalami peristiwa berdarah-PUD terkait saat mengambil aspirin, tetapi yang
membutuhkan terapi aspirin melanjutkan, penambahan PPI mengurangi kejadian berulang GI
bleeding.27

COX - 2 Inhibitor Selektif

Dengan tersedianya NSAID dengan COX-2 selektivitas, dokter mendalilkan bahwa agen ini akan
menghindari kebutuhan untuk menambahkan agen profilaksis tambahan untuk terapi pada pasien
dengan faktor risiko PUD. Namun, selektif COX-2 inhibitor belum terbukti lebih efektif
daripada kombinasi dari PPI dan NSAID non-selektif dalam mengurangi kejadian ulkus, dan
pertanyaan tetap mengenai keamanan kardiovaskular jangka panjang mereka.
Dua uji coba besar, Vioxx Gastrointestinal Hasil Penelitian (VIGOR) studi dan jangka panjangcelecoxib Studi Keamanan Arthritis (CLASS), dibandingkan selektif COX-2 inhibitor dan
tradisional, terapi NSAID non-selektif dalam hal kemampuan mereka untuk mencegah PUD
klinis (yaitu, ulkus gejala dan komplikasi ulkus). VIGOR (9 bulan median tindak lanjut)
menunjukkan bahwa terapi rofecoxib (50 mg per hari) secara signifikan lebih mujarab ketimbang
naproxen.28 Studi CLASS (6 bulan median tindak lanjut) menemukan bahwa celecoxib dosis
tinggi (400 mg dua kali sehari ) lebih unggul terapi NSAID non-selektif (baik ibuprofen 800 mg
tiga kali sehari atau diklofenak 75 mg dua kali sehari) .29
Sejumlah faktor metodelogi dapat menjelaskan sebagian untuk kejadian yang lebih rendah dari
PUD klinis diamati dengan COX-2 terapi dalam studi ini, termasuk durasi pendek klinis tindak
lanjut dan dosis tinggi baik celecoxib dan rofecoxib used.30 Perbedaan yang penting antara dua
studi ini adalah bahwa pasien yang memakai dosis rendah aspirin dikeluarkan dari VIGOR tetapi
bukan dari CLASS. Pada CLASS, pasien dalam kelompok celecoxib yang memakai dosis rendah
aspirin memiliki insiden yang sama PUD klinis mereka yang menerima terapi NSAID
tradisional. Ini merupakan masalah penting, karena banyak pasien dengan arthritis juga memiliki
penyakit arteri koroner dan diresepkan terapi aspirin dosis rendah karena effects.31
kardioprotektif yang dosis rendah aspirin dikaitkan dengan PUD perdarahan itu sendiri, dan
penggunaannya dengan COX-2 inhibitor tampaknya sebagian besar meniadakan efek
gastrointestinal hemat agen ini.
Selektif COX-2 inhibitor tidak unggul PPI dalam mencegah-NSAID terkait PUD. Satu acak, uji
coba terkontrol plasebo yang mencakup 267 pasien yang berisiko tinggi untuk ulserasi (pasien
rematik dengan ulkus perdarahan sembuh sebelumnya) dibandingkan celecoxib 200 mg dua kali
sehari dengan kombinasi diklofenak 75 mg dua kali sehari plus omeprazole 20 mg daily.32
Setelah 6 bulan, risiko perdarahan berulang ditemukan serupa antara kelompok (celecoxib, 4,9%

dan diklofenak / omeprazole, 6,4%); penulis menyimpulkan bahwa tak satu pun dari terapi ini
benar-benar dapat mencegah komplikasi ulkus berulang.
Studi jangka panjang mengevaluasi risiko kardiovaskular yang terkait dengan penggunaan COX2 inhibitor telah menemukan insiden yang lebih tinggi dari kematian kardiovaskular dengan
penggunaan agen ini dibandingkan dengan tradisional NSAIDs.29,33,34 ini mendorong
penarikan kedua rofecoxib dan valdecoxib dari pasar dan masuknya kotak peringatan hitam di
dia paket celecoxib insert.34-36 Mengingat risiko kardiovaskular dari COX-2 inhibitor, telah
menyarankan bahwa NSAID non-selektif tua dan PPI dapat digunakan sebagai alternatif untuk
COX-2 terapi pada pasien berisiko tinggi untuk-NSAID terkait PUD.5,37
Sukralfat
Sukralfat adalah bermuatan negatif, agen non-absorbable yang membentuk kompleks dengan
cara mengikat dengan protein bermuatan positif dalam eksudat, membentuk, pasta seperti, zat
perekat kental. Ini membentuk lapisan yang melindungi daerah ulserasi dari mukosa lambung
terhadap asam lambung, pepsin, dan garam empedu. Keterbatasan sukralfat termasuk kebutuhan
untuk beberapa dosis harian, ukuran tablet yang besar, dan interaksi dengan sejumlah obat lain.
Efek samping termasuk sembelit, mual, rasa logam, dan kemungkinan toksisitas aluminium pada
pasien dengan ginjal failure.While sukralfat dapat digunakan untuk pengobatan maag-NSAID
berhubungan saat terapi NSAID sedang dihentikan, tidak dianjurkan untuk digunakan sebagai
profilaksis terhadap ulkus NSAID-induced.
Pengobatan konvensional Aktif duodenum dan lambung
Bisul dan Jangka Panjang Pemeliharaan Penyembuhan Ulkus
Terapi konvensional sebelum munculnya terapi eradikasi HP terdiri dari dosis standar sukralfat
atau H2RA selama 6 sampai 8 minggu. Sebuah PPI memberikan khasiat yang setara dengan
durasi pengobatan hanya 4 minggu. Terapi antiulcer jangka panjang tidak efektif untuk
mengobati infeksi HP.
Terapi pemeliharaan Low dosis dengan PPI atau H2RA hanya diindikasikan untuk pasien yang
gagal HP pemberantasan, memiliki borok HP-negatif, atau mengalami komplikasi parah yang
berhubungan dengan penyakit maag. Rejimen obat dan dosis disajikan pada Tabel 15-4.

Pengobatan Ulkus Refractory

Kehadiran ulkus refraktori [borok yang menetap di luar 8 minggu (DU) atau 12 minggu (GU)]
membutuhkan penilaian menyeluruh, termasuk evaluasi kepatuhan pengobatan. Pasien harus
dipertanyakan mengenai konsumsi NSAID baru-baru ini. Toleransi telah dilaporkan dengan
sesedikit 4 minggu terapi H2RA, dan dengan demikian perubahan terapi PPI harus
dipertimbangkan dalam situation.38 penilaian lain yang dapat dianggap termasuk biopsi ulkus
untuk menyingkirkan keganasan, pengujian HP (jika tidak dilakukan pada awalnya ),

pengukuran serum gastrin untuk mengecualikan ZES, dan studi asam lambung. Dalam satu studi,
meningkatkan dosis awal terapi PPI menyembuhkan 90% dari ulkus refraktori setelah 8
weeks.39borok setelah 8 weeks.39
HASIL EVALUASI
Mendapatkan dasar jumlah sel darah lengkap (CBC). Periksa kembali CBC jika pasien
menunjukkan tanda-tanda atau gejala alarm.
Mendapatkan pengukuran dasar kreatinin serum. Hitung bersihan kreatinin diperkirakan dan
menyesuaikan dosis H2RAs dan sukralfat menurut rekomendasi paket insert.
Mendapatkan riwayat gejala dari patient.Monitor untuk perbaikan dalam gejala nyeri
(misalnya, nyeri epigastrium atau perut) setiap hari.
Pantau pasien untuk pengembangan tanda-tanda dan gejala alarm.
Merekomendasikan kunjungan tindak lanjut jika tanda-tanda dan gejala memburuk setiap saat
atau tidak membaik dalam jangka waktu pengobatan didefinisikan.
Kaji interaksi obat yang potensial setiap kali ada perubahan dalam obat pasien, terutama untuk
pasien yang memakai cimetidine, omeprazole, atau sukralfat.
Mendidik pasien tentang pentingnya mengikuti rejimen HP-pemberantasan.
Pantau pasien untuk komplikasi yang berhubungan dengan terapi antibiotik (misalnya, diare
atau sariawan) selama dan setelah selesai terapi eradikasi HP.
Kenalkan perawatan tindak lanjut jika tanda-tanda dan gejala-gejala pasien tidak membaik
setelah selesai terapi HP-eradikasi.
Pasien Perawatan dan Pemantauan
Rekomendasi Umum :
HP - Associated dan NSAIDInduced
Bisul
1. Menilai tingkat keparahan tanda dan gejala. Mengidentifikasi adanya tanda-tanda dan gejala
alarm.
2. Mendidik pasien pada pemantauan tanda-tanda dan gejala alarm.
3. Mendapatkan riwayat obat resep, lebih -yang counter obat, dan penggunaan suplemen
makanan.
4. Mendorong perubahan gaya hidup seperti mengurangi penggunaan tembakau dan etanol
konsumsi dan penurunan stres psikologis.
5. Tentukan durasi yang tepat terapi untuk terapi penekanan asam.
6. Tentukan dampak saat PUD pada kualitas hidup pasien dan peningkatan hasil ini dicari dengan
terapi obat.
7. Evaluasi terapi obat saat ini potensi efek samping obat dan interaksi obat.
Helicobacter pylori - Associated Ulkus
1. Merekomendasikan rejimen obat yang tepat yang akan membasmi organisme.

2. Identifikasi alergi obat pasien dan menghindari golongan obat pasien alergi terhadap.
3. Hindari rejimen dengan tetrasiklin pada anak-anak.
4. Mendidik pasien tentang efek samping obat tertentu, terutama dengan metronidazole
(menghindari alkohol) dan bismuth (perubahan warna tinja).
5. Menilai potensi interaksi obat, terutama pada pasien yang memakai rejimen yang mengandung
metronidazole, klaritromisin, dan / atau simetidin.
6. Kenalkan antibiotik yang berbeda jika rejimen pengobatan ini adalah hasil dari kegagalan
rejimen HP sebelumnya.
7. Mendidik pasien tentang pentingnya kepatuhan terhadap terapi eradikasi.
NSAID - Associated Ulkus
1. Kaji faktor risiko bisul NSAID dan merekomendasikan strategi yang tepat untuk mengurangi
risiko ulkus.
2. Pantau adanya tanda dan gejala komplikasi yang terkait dengan NSAID-terkait ulserasi.
3. Merekomendasikan rejimen pengobatan yang tepat untuk mencapai hasil yang diinginkan.
4. Menilai dan pasien nasihat tentang potensi yang merugikan peristiwa obat dan interaksi obat.
5. Menginformasikan pasien yang menerima terapi profilaksis pada pentingnya penggunaannya,
potensi kejadian efek samping obat, dan gejala alarm yang mungkin terkait dengan PUD.