Anda di halaman 1dari 36

LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN

KELUARGA AGREGAT LANSIA DENGAN STROKE


DI PUSKESMAS PEKAUMAN

DISUSUN OLEH :
KELOMPOK 3
HELWATIN NAJWA (12.IK.255)

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN


SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN SARI MULIA
BANJARMASIN
TAHUN 2015

KONSEP DASAR KELUARGA


A. Pengertian Keluarga
Keluarga adalah kumpulan dua orang atau lebih yang hidup bersama dengan
keterikatan aturan dan emosional dan individu mempunyai peran masing-masing
yang merupakan bagian dari keluarga. (Effendi 2009).
Asuhan keperawatan keluarga merupakan suatu rangkaian kegiatan dalam
praktek keperawatan yang diberikan pada klien sebagai anggota keluarga pada
tatanan komunitas dengan menggunakan proses keperawatan, berpedoman pada
standar keperawatan dalam lingkup wewenang serta tanggung jawab
keperawatan (Mc Closkey & Grace, dalam Gusti 2013 : 51).
Asuhan Keperawatan Keluarga adalah suatu rangkaian yang diberikan melalui
praktik keperawatan dengan sasaran keluarga. Asuhan ini bertujuan untuk
menyelesaikan masalah kesehatan yang dialami keluarga dengan menggunakan
pendekatan proses keperawatan, yaitu sebagai berikut (Suprajitno, 2004):
B. Bentuk / Type Keluarga
1. Tradisional :
a. The nuclear family (keluarga inti) Keluarga yang terdiri dari suami, istri
dan anak.
b. The dyad family Keluarga yang terdiri dari suami dan istri (tanpa anak)
yang hidup bersama dalam satu rumah
c. Keluarga usila Keluarga yang terdiri dari suami istri yang sudah tua
dengan anak sudah memisahkan diri
d. The childless family Keluarga tanpa anak karena terlambat menikah dan
untuk mendapatkan anak terlambat waktunya, yang disebabkan karena
mengejar karir/pendidikan yang terjadi pada wanita
e. The extended family (keluarga luas/besar) Keluarga yang terdiri dari tiga
generasi yang hidup bersama dalam satu rumah seperti nuclear family
disertai : paman, tante, orang tua (kakak-nenek), keponakan, dll)

f. The single-parent family (keluarga duda/janda) Keluarga yang terdiri dari


satu orang tua (ayah dan ibu) dengan anak, hal ini terjadi biasanya
melalui proses perceraian, kematian dan ditinggalkan (menyalahi hukum
pernikahan)
g. Commuter family Kedua orang tua bekerja di kota yang berbeda, tetapi
salah satu kota tersebut sebagai tempat tinggal dan orang tua yang bekerja
diluar kota bisa berkumpul pada anggota keluarga pada saat akhir pekan
(week-end)
h. Multigenerational family Keluarga dengan beberapa generasi atau
kelompok umur yang tinggal bersama dalam satu rumah
i. Kin-network family Beberapa keluarga inti yang tinggal dalam satu rumah
atau saling berdekatan dan saling menggunakan barang-barang dan
pelayanan yang sama. Misalnya : dapur, kamar mandi, televisi, telpon,
dll)
j. Blended family Keluarga yang dibentuk oleh duda atau janda yang
menikah kembali dan membesarkan anak dari perkawinan sebelumnya
k. The single adult living alone / single-adult family Keluarga yang terdiri
dari orang dewasa yang hidup sendiri karena pilihannya atau perpisahan
(separasi), seperti : perceraian atau ditinggal mati
2. Non - tradisional :
a.

The unmarried teenage mother Keluarga yang terdiri dari orang tua
(terutama ibu) dengan anak dari hubungan tanpa nikah

b.

The stepparent family Keluarga dengan orang tua tiri

c.

Commune family Beberapa pasangan keluarga (dengan anaknya) yang


tidak ada hubungan saudara, yang hidup bersama dalam satu rumah,
sumber dan fasilitas yang sama, pengalaman yang sama, sosialisasi anak
dengan melalui aktivitas kelompok / membesarkan anak bersama

d.

The nonmarital heterosexual cohabiting family Keluarga yang hidup


bersama berganti-ganti pasangan tanpa melalui pernikahan

e.

Gay and lesbian families Seseorang yang mempunyai persamaan sex


hidup bersama sebagaimana pasangan suami-istri (marital partners)

f.

Cohabitating couple Orang dewasa yang hidup bersama diluar ikatan


perkawinan karena beberapa alasan tertentu

g.

Group-marriage family Beberapa orang dewasa yang menggunakan alatalat rumah tangga bersama, yang merasa telah saling menikah satu
dengan yang lainnya, berbagi sesuatu, termasuk sexual dan membesarkan
anaknya

h.

Group network family Keluarga inti yang dibatasi oleh set aturan/nilainilai, hidup berdekatan satu sama lain dan saling menggunakan barangbarang rumah tangga bersama, pelayanan dan bertanggung jawab
membesarkan anaknya

i.

Foster family Keluarga menerima anak yang tidak ada hubungan


keluarga/saudara dalam waktu sementara, pada saat orangtua anak
tersebut perlu mendapatkan bantuan untuk menyatukan kembali keluarga
yang aslinya

j.

Homeless family Keluarga yang terbentuk dan tidak mempunyai


perlindungan yang permanen karena krisis personal yang dihubungkan
dengan keadaan ekonomi dan atau problem kesehatan mental

k.

Gang Sebuah bentuk keluarga yang destruktif, dari orang-orang muda


yang mencari ikatan emosional dan keluarga yang mempunyai perhatian,
tetapi berkembang dalam kekerasan dan kriminal dalam kehidupannya.

C. Peran Dan Struktur keluarga


a. Pola komunikasi
Bila dalam keluarga komunikasi yang terjadi secara terbuka dan dua arah
akan sangat mendukung bagi penderita stroke. Saling mengingatkan dan
memotivasi penderita untuk terus melakukan pengobatan dapat mempercepat
proses penyembuhan.
b. Struktur peran keluarga
Bila anggota keluarga dapat menerima dan melaksanakan perannya dengan
baik akan membuat anggota keluarga puas dan menghindari terjadinya
konflik dalam keluarga dan masyarakat.
c. Struktur kekuatan keluarga
Kemampuan anggota keluarga untuk mempengaruhi dan mengendalikan
orang lain untuk mengubah perilaku keluarga yang mendukung kesehatan.
Penyelesaian masalah dan pengambilan keputusan secara musyawarah akan
dapat menciptakan suasana kekeluargaan. Akan timbul perasaan dihargai
dalam keluarga.
d. Nilai atau norma keluarga
Perilaku individu masing-masing anggota keluarga yang ditampakan
merupakan gambaran dari nilai dan norma yang berlaku dalam keluarga.
(Suprajitno, 2004 : 7)
D. Fungsi Keluarga
a. Fungsi Afektif
Keluarga yang saling menyayangi dan peduli terhadap anggota keluarga
yang sakit stroke akan mempercepat proses penyembuhan. Karena adanya
partisipasi dari anggota keluarga dalam merawat anggota keluarga yang
sakit.

b. Fungsi Sosialisasi dan Tempat Bersosialisasi


Fungsi keluarga mengembangkan dan melatih untuk berkehidupan sosial
sebelum meninggalkan rumah untuk berhubungan dengan orang lain.
Tidak ada batasan dalam bersosialisasi bagi penderita dengan lingkungan
akan mempengaruhi kesembuhan penderita asalkan penderita tetap
memperhatikan kondisinya .Sosialisasi sangat diperlukan karena dapat
mengurangi stress bagi penderita.
c. Fungsi Reproduksi
Keluarga berfungsi untuk mempertahankan

generasi

dan

menjaga

kelangsungan keluarga.Dan juga tempat mengembangkan fungsi reproduksi


secara universal, diantaranya : seks yang sehat dan berkualitas, pendidikan
seks pada anak sangat penting.
d. Fungsi Ekonomi
Keluarga berfungsi untuk memenuhi kebutuhan keluarga, seperti kebutuhan
makan, pakaian dan tempat untuk berlindung (rumah).Dan tempat untuk
mengembangkan kemampuan individu meningkatkan penghasilan untuk
memenuhi kebutuhan keluarga.
e. Fungsi Perawatan / Pemeliharaan Kesehatan
Berfungsi untuk mempertahankan keadaan kesehatan anggota keluarga agar
tetap memiliki produktivitas tinggi. Fungsi ini dikembangkan menjadi tugas
keluarga di bidang kesehatan. (Friestrokean 1998 dalam effendi, 2009)
E. Tahap Perkembangan Keluarga Pertengahan
Keluarga pertengahan merupakan tahap perkembangan keluarga yang dimulai
pada saat anak pertama menikah, dan selanjutnya mempunyai cucu. :
a. Mempertahankan hubungan dengan anak dan cucu
b. Meningkatkan usaha kesehatan
c. Memperkuat hubungan perkawinan

F. Perawatan Kesehatan Keluarga


Perawatan kesehatan keluarga adalah tingkat perawatan kesehatan masyarakat
yang ditujukan atau dipusatkan pada keluarga sebagai unit atau kesatuan yang
dirawat, dengan sehat sebagai tujuan melalui perawatan sebagai saran / penyalur.
Alasan Keluarga sebagai Unit Pelayanan :
a. Keluarga sebagai unit utama masyarakat dan merupakan lembaga yang
menyangkut kehidupan masyarakat
b. Keluarga sebagai suatu kelompok dapat menimbulkan, mencegah,
mengabaikan

atau

memperbaiki

masalah-masalah

kesehatan

dalam

kelompoknya
c. Masalah-masalah kesehatan dalam keluarga saling berkaitan, dan apabila
salah satu angota keluarga mempunyai masalah kesehatan akan berpengaruh
terhadap anggota keluarga lainnya
d. Dalam memelihara kesehatan anggota keluarga sebagai individu (pasien),
keluarga tetap berperan sebagai pengambil keputusan dalam memelihara
kesehatan para anggotanya
e. Keluarga merupakan perantara yang efektif dan mudah untuk berbagai upaya
kesehatan masyarakat.
G. Tugas keluarga di bidang Kesehatan
Dikaitkan dengan kemampuan keluarga dalam melaksanakan 5 tugas keluarga di
bidang kesehatan yaitu :
a.
Mengenal masalah kesehatan keluarga
Kesehatan merupakan kebutuhan keluarga yang tidak boleh diabaikan karena
tanpa kesehatan segala sesuatu tidak akan berarti dan karena kesehatanlah

kadang seluruh kekuatan sumber daya dan dana keluarga habis.


Ketidaksanggupan keluarga dalam mengenal masalah kesehatan pada
keluarga salah satunya disebabkan oleh kurangnya pengetahuan. Kurangnya
pengetahuan keluarga tentang pengertian, tanda dan gejala, perawatan dan
b.

pencegahan stroke.
Memutuskan tindakan kesehatan yang tepat bagi keluarga
Tugas ini merupakan upaya keluarga yang utama untuk mencari pertolongan
yang tepat sesuai dengan keadaan keluarga, dengan pertimbangkan siapa
diantara keluarga yang mempunyai kemampuan memutuskan menentukan
tindakan.keluarga. Tindakan kesehatan yang dilakukan oleh keluarga
diharapkan tepat agar masalah kesehatan dapat dikurangi bahkan teratasi.
Ketidaksanggupan keluarga mengambil keputusan dalam melakukan
tindakan yang tepat, disebabkan karena keluarga tidak memahami mengenai
sifat, berat dan luasnya masalah serta tidak merasakan menonjolnya masalah
keluarga yang mengalami gangguan kesehatan. Keluarga dapat mengambil

c.

tindakan yang tepat dan benar, tetapi keluarga memiliki keterbatasan.


Ketidakmampuan keluarga merawat anggota keluarga yang sakit
Tugas ini dikarenakan keluarga tidak mengetahui cara perawatan pada
penyakitnya. Jika demikian anggota keluarga yang mengalami gangguan
kesehatan perlu memperoleh tindakan lanjutan atau perawatan dapat

d.

dilakukan di institusi pelayanan kesehatan.


Memodifikasi lingkungan keluarga untuk menjamin kesehatan keluarga
Pemeliharaan lingkungan yang baik akan meningkatkan kesehatan keluarga
dan

membantu

penyembuhan.

Ketidakmampuan

keluarga

dalam

memodifikasi lingkungan bisa di sebabkan karena terbatasnya sumbersumber keluarga diantaranya keuangan, kondisi fisik rumah yang tidak
e.

memenuhi syarat.
Memanfaatkan fasilitas pelayanan kesehatan di sekitarnya bagi keluarga
Kemampuan keluarga dalam memanfaatkan fasilitas pelayanan kesehatan
akan membantu anggota keluarga yang sakit memperoleh pertolongan dan
mendapat perawatan segera agar masalah teratasi.

A. Pengkajian
Pengkajian merupakan langkah awal pelaksanaan asuhan keperawatan, agar
diperoleh data pengkajian yang akurat dan sesuai dengan keadaan keluarga. Data
yang diperoleh dari pengkajian
1. Berkaitan dengan keluarga
a.Data demografi dan sosiokultural
b.

Data lingkungan

c.Struktur dan fungsi keluarga


d.

Stress dan koping keluarga yang digunakan keluarga

e.Perkembangan keluarga
2. Berkaitan dengan individu sebagai anggota keluarga
a.Fisik
b.

Mental

c.Emosi
d.

Sosio

e.Spiritual
Adapun tujuan pengkajian menurut Suprjitno (2004) yang berkaitan dengan tugas
keluarga dibidang kesehatan, yaitu :
a. Mengetahui Kemampuan keluarga untuk mengenal masalah kesehatan. Hal ini
yang perlu dikaji adalah sejauh mana keluarga mengetahui fakta dari masalah
kesehatan, meliputi pengertian, tanda dan gejala, factor penyebab dan factor
yang mempengaruhi serta persepsi keluarga terhadap masalah kesehatan
terutama yang dialami anggota keluarga.
b. Mengetahui kemampuan keluarga dalam mengambil keputusan mengenai
tindakan kesehatan yang tepat, perlu dikaji tentang :
1)

Kemampuan keluarga memahami sifat dan luasnya masalah.

2)

Apakah masalah kesehatan dirasakan oleh keluarga?

3)

Apakah keluarga merasa menyerah terhadap masalah yang dialami?

4)

Apakah keluarga merasa takut terhadap akibat dari masalah kesehatan

yang dialami anggota keluarga?


5)

Apakah keluarga mempunyai sikap yang tidak mendukung (negative)

terhadap upaya kesehatan yang dapat dilakukan pada anggota keluarga?


6)

Apakah kelarga mempunyai kemampuan untuk menjangkau fasilitas

pelayanan kesehatan?
7)

Apakah keluarga mempunyai kepercayaan terhadap tenaga keshatan?

8)

Apakah keluarga telah memperoleh informasi tentang kesehatan yang

tepat untuk melakukan tindakan dalam rangka mengatasi masalah


kesehatan?
c. Untuk mengetahui sejauh mana kemampuan keluarga kemampuan keluarga
merawat anggota keluarga yang sakit, perlu dikaji tentang :
1)

Pengetahuan keluarga tentang penyakit yang dialami anggota keluarga

(sifat, penyebaran, komplikasi, kemungkinan setelahtindakan, dan cara


perawatannya)
2)

Pemahaman keluarga tentang perawatan yang perlu dilakuakan

anggota keluarga
3)

Pengetahuan keluarga tentang peralatan, cara, dan fasilitas untuk

merawat anggota keluarga yang mempunyai masalah kesehatan.


4)

Pengetahuan keluarga tentang sumber yang dimiliki keluarga (anggota

keluarga

yang

mampu

dan

dapat

bertanggung

jawab,

sumber

keuangan/financial, fasilitas fisik, dukungan psikososial).


5)

Bagaimana sikap keluarga terhadap anggota keluarga yang sakit atau

membutuhkan bantuan kesehatan.


d. Untuk mengetahui kemampuan keluarga memelihara/memodifikasi lingkungan
rumah sehat yang seha, perlu dikaji tentang :
1)

Pengetahuan keluarga tentang sumber yang dimiliki oleh keluarga

disekitar lingkungan rumah.

2)

Kemampuan keluarga melihat keuntungan dan manfaat pemeliharaan

lingkungan.
3)

Pengetahuan keluarga tentang pentingnya dan sikap keluarga terhadap

sanitasi lingkungan yang higenis sesuai syarat kesehatan


4)

Pengetahuan keluarga tentang upaya pencegahan penyakit yang dapat

dilakukan keluarga
5)

Kebersamaan anggota keluarga untuk meningkatkan dan memelihara

lingkungan rumah yang menunjang kesehatan keluarga.


e. Untuk mengetahui kemampuan keluarga menggunakan fasilitas pelayanan
kesehatan di masyarakat, perlu dikaji tentang:
1) Pengetahuan keluarga tentang keberadaan fasilitas pelayanan keshatan yang
dapat dijangkau keluarga.
2) Pemahaman keluarga tentang keuntungan yang dapat diperoleh dari fasilitas
kesehatan.
3) Tingkat kepercayaan keluarga terhadap fasilitas dan petugas keshatan
melayani.
4) Apakah keluarga mempunyai pengalaman yang kurang menyenangkan
tentang fasilitas dan petugas kesehatan yang melayani?
5) Apakah keluarga dapat menjangkau fasilitas kesehatan dan bila tidak dapat
apakah penyebabnya?
B. Diagnosa Keperawatan Keluarga
Dari pengkajian Asuhan Keperawatan Keluarga di atas maka diagnosa
keperawatan keluarga yang mungkin muncul pada kasus Stroke adalah
(Mubarak, 2012) :
1. Ketidakmampuan keluarga mengenal masalah Stroke yang terjadi pada
keluarga berhubungan dengan kurangnya pengetahuan keluarga tentang arti,
tanda atau gejala penyakit stroke.

2. Ketidakmampuan keluarga mengambil keputusan yang tepat untuk mengatasi


penyakit Stroke berhubungan dengan keluarga tidak memahami mengenai
sifat, berat dan luasnya masalah Stroke.
3. Ketidakmampuan keluarga merawat anggota keluarga dengan Stroke
berhubungan

dengan

kurangnya

pengetahuan

keluarga

tentang

cara

pencegahan dan perawatan Stroke.


4. Ketidakmampuan keluarga dalam memelihara atau memodifikasi lingkungan
yang dapat mempengaruhi penyakit Stroke berhubungan dengan kurangnya
pemahaman keluarga tentang pengaruh lingkungan terhadap faktor pencetus
Stroke.
5. Ketidakmampuan keluarga menggunakan fasilitas pelayanan kesehatan guna
perawatan dan pengobatan stroke berhubungan dengan sikap keluarga yang
kurang tepat terhadap pelayanan atau petugas kesehatan atau kurangnya
pengetahuan keluarga tentang pentingnya segera datang ke tempat pelayanan
kesehatan untuk pengobatan penyakit Stroke.
C. Menentukan Diagnosa Keperawatan
Sebelum menentukan diagnoasa keperawatan tentu harus menyusun prioritas
masalah dengan menggunakan proses skoring seperti pada tabel berikut.
No
1.

2.

Kriteria
Sifat masalah :

Nilai

Tidak/kurang sehat

Ancaman kesehatan

Krisis

Kemungkinan masalah dapat diubah

Bobot

3.

Dengan mudah

Hanya sebagian

Tidak dapat

Potensi masalah untuk diubah

Tinggi

Cukup

Rendah
4.

Menonjolnya masalah

Masalah berat harus ditangani

Masalah

yang

tidak

perlu

segera

ditangani

Masalah tidak dirasakan


Skoring
1) Tentukan skor untuk setiap kriteria
2) Skor dibagi dengan angka tertinggi dan kalikan dengan bobot
3) Jumlahkan skor untuk semua kriteria
4) Skor tertinggi adalah 5 dan sama untuk seluruh bobot
D. Membuat Perencanaan
Perencanaan yang dapat dilakukan pada Asuhan keperawatan keluarga dengan
Stroke ini adalah sebagai berikut (Mubarak, 2012) :
1. Ketidakmampuan keluarga mengenal masalah Stroke yang terjadi pada
keluarga berhubungan dengan kurangnya pengetahuan keluarga tentang
penyakit Stroke.
Sasaran : Setelah tindakan keperawatan keluarga dapat mengenal dan
mengerti tentang penyakit Stroke.

Tujuan : Keluarga mengenal masalah penyakit Stroke setelah dua kali


kunjungan rumah.
Kriteria : Keluarga dapat menjelaskan secara lisan tentang penyakit Stroke
Standar : Keluarga dapat menjelaskan pengertian, penyebab, tanda dan
gejala penyakit stroke, serta pencegahan dan pengobatan penyakit Stroke
secara lisan.
Intervensi :
1) Jelaskan arti penyakit stroke.
2) Diskusikan tanda-tanda dan penyebab penyakit Stroke.
3) Tanyakan kembali apa yang telah didiskusikan.
2. Ketidakmampuan keluarga mengambil keputusan yang tepat untuk
mengatasi penyakit Stroke berhubungan dengan keluarga tidak memahami
mengenai sifat, berat dan luasnya masalah Stroke.
Sasaran : Setelah tindakan keperawatan keluarga dapat mengetahui akibat
lebih lanjut dari Penyakit Stroke.
Tujuan : Keluarga dapat mengambil keputusan untuk merawat anggota
keluarga dengan Stroke setelah tiga kali kunjungan rumah.
Kriteria : Keluarga dapat menjelaskan secara lisan dan dapat mengambil
tindakan yang tepat dalam merawat anggota keluarga yang sakit.
Standar : Keluarga dapat menjelaskan dengan benar bagaimana akibat stroke
dan dapat mengambil keputusan yang tepat.
Intervensi:
1) Diskusikan tentang akibat penyakit Stroke.
2) Tanyakan bagaimana keputusan keluarga untuk merawat anggota
keluarga yang menderita Stroke .
3. Ketidakmampuan keluarga merawat anggota keluarga dengan Stroke
berhubungan dengan kurangnya pengetahuan keluarga tentang cara
pencegahan dan perawatan Stroke.
Sasaran : Setelah tindakan keperawatan keluarga mampu merawat anggota
keluarga yang menderita penyakit stroke.

Tujuan : Keluarga dapat melakukan perawatan yang tepat terhadap anggota


keluarga yang menderita stroke setelah tiga kali kunjungan rumah.
Kriteria : Keluarga dapat menjelaskan secara lisan cara pencegahan dan
perawatan penyakit Stroke.
Standar : Keluarga dapat melakukan perawatan anggota keluarga yang
menderita penyakit stroke secara tepat.
Intervensi :
1) Jelaskan pada keluarga cara-cara pencegahan penyakit stroke.
2) Jelaskan pada keluarga tentang manfaat istirahat, diet yang tepat dan olah
raga khususnya untuk anggota keluarga yang menderita stroke.
4. Ketidakmampuan keluarga dalam memelihara atau memodifikasi lingkungan
yang dapat mempengaruhi penyakit Stroke berhubungan dengan kurangnya
pemahaman keluarga tentang pengaruh lingkungan terhadap faktor pencetus
Stroke .
Sasaran : Setelah tindakan keperawatan keluarga mengerti tentang pengaruh
lingkungan terhadap penyakit stroke.
Tujuan : Keluarga dapat memodifikasi lingkungan yang dapat menunjang
penyembuhan dan pencegahan setelah tiga kali kunjungan rumah.
Kriteria : Keluarga dapat menjelaskan secara lisan tentang pengaruh
lingkungan terhadap proses penyakit stroke.
Standar: Keluarga

dapat

memodifikasi

lingkungan

yang

dapat

mempengaruhi penyakit stroke .


Intervensi :
1) Ajarkan cara memodifikasi lingkungan untuk mencegah dan mengatasi
penyakit Stroke.
2) Motivasi keluarga untuk melakukan apa yang telah dijelaskan.
5. Ketidakmampuan keluarga menggunakan fasilitas pelayanan kesehatan guna
perawatan dan pengobatan stroke berhubungan dengan sikap keluarga yang
kurang tepat terhadap pelayanan atau petugas kesehatan atau kurangnya

pengetahuan keluarga tentang pentingnya segera datang ke tempat pelayanan


kesehatan untuk pengobatan penyakit stroke.
Sasaran : Setelah tindakan keperawatan keluarga dapat menggunakan
fasilitas pelayanan kesehatan sesuai kebutuhan.
Tujuan : Keluarga dapat menggunakan tempat pelayanan kesehatan yang
tepat untuk mengatasi penyakit stroke setelah dua kali kunjungan rumah.
Kriteria : Keluarga dapat menjelaskan secara lisan ke mana mereka harus
meminta pertolongan untuk perawatan dan pengobatan penyakit stroke.
Standar : Keluarga dapat menggunakan fasilitas pelayanan secara tepat.
Intervensi : Jelaskan pada keluarga ke mana mereka dapat meminta
pertolongan untuk perawatan dan pengobatan stroke.

KONSEP DASAR STROKE


A. Definisi Stroke
Stroke adalah kerusakan sirkulasi dalam satu atau lebih pembuluh darah yang
menyediakan darah pada otak. Penyediaan oksigen dan darah ke otak menjadi
kurang atau berhenti, yang kemudian merusak atau memusnahkan area - area
tertentu dalam jaringan otak.
Stroke merupakan salah satu penyebab kematian dan kecacatan neurologis yang
utama di indonesia, serangan otak ini merupakan kegawat daruratan medis yang
harus ditangani secara cepat, tepat dan cermat.
Menurut kriteria WHO stroke secara klinis didefinisikan sebagai gangguan
fungsional otak yang terjadi secara mendadak dengan tanda dan gejala klinis baik
fokal maupun global yang berlangsung lebih dari 24 jam atau dapat
menimbulkan kematian yang disebabkan oleh karena gangguan peredaran darah
otak.
Stroke atau cedera cerebrovaskular (CVA) adalah kehilangan fungsi otak yang
diakibatkan oleh berhentinya suplai darah ke bagian otak. (Smeltzer & Bare,
2002)
Stroke adalah sindrom klinis yang awal timbulnya mendadak, progresif, cepat
berupa deficit neurologis vokal atau global yang berlangsung 24 jam atau lebih
atau langsung menimbulkan kematian. Semata-mata disebabkan oleh peredaran
darah otak non traumatik. (Mansjoer A. Dkk)
Stroke adalah kehilangan fungsi otak secara mendadak yang diakibatkan oleh
gangguan suplai darah ke bagian otak. (Brunner & Sudarth, 2002)

Stroke adalah defisit neurologis yang mempunyai awitan mendadak atau


berlangsung 24 jam sebagai akibat dari cerebrovaskular desease (CVD) atau
penyakit cerebrovaskular. (Hudak and Gallo)
B. Klasifikasi Stroke
a. Stroke hemorhagic
Merupakan perdarahan cerebral dan mungkin perdarahan sub arachnoid.
Disebabkan oleh pembuluh darah otak pada daerah otak tertentu biasanya
kejadiannya saat melakukan aktifitas atau saat aktif namun bisa juga terjadi
saat istirahat. Kesadaran pasien umumnya menurun.
b. Stroke non hemorhagic
Dapat berupa ischemia atau emboli dan trombosis cerebral, biasanya terjadi
saat setelah lama beristirahat, baru bangun tidur atau dipagi hari tidak terjadi
perdarahan namun terjadi iskemia yang menimbulkan hipoksi dan selanjutnya
dapat timbul oedema skunder. Kesadaran umumnya baik.
C. Etiologi Stroke
Penyebab stroke menurut Arif Muttaqin (2008):
1. Thrombosis Cerebral
Thrombosis ini terjadi pada pembuluh darah yang mengalami oklusi
sehingga menyebabkan iskemi jaringan otak yang dapat menimbulkan
oedema dan kongesti di sekitarnya. Thrombosis biasanya terjadi pada orang
tua yang sedang tidur atau bangun tidur. Hal ini dapat terjadi karena
penurunan aktivitas simpatis dan penurunan tekanan darah yang dapat
menyebabkan iskemik serebral. Tanda dan gejala neurologis memburuk pada
48 jam setelah trombosis.
Beberapa keadaan di bawah ini dapat menyebabkan thrombosis otak :
a. Aterosklerosis : aterosklerosis merupakan suatu proses dimana terdapat
suatu penebalan dan pengerasan arteri besar dan menengah seperti
koronaria, basilar, aorta dan arteri iliaka (Ruhyanudin, 2007).
Aterosklerosis adalah mengerasnya pembuluh darah serta berkurangnya
kelenturan atau elastisitas dinding pembuluh darah. Manifestasi klinis

atherosklerosis bermacam-macam. Kerusakan dapat terjadi melalui


mekanisme berikut :
Lumen arteri menyempit dan mengakibatkan berkurangnya aliran

darah.
Oklusi mendadak pembuluh darah karena terjadi trombosis.
Merupakan tempat terbentuknya thrombus, kemudian melepaskan

kepingan thrombus (embolus).


Dinding arteri menjadi lemah dan terjadi aneurisma kemudian

robek dan terjadi perdarahan.


b. Hyperkoagulasi pada polysitemia : darah bertambah kental, peningkatan
viskositas/ hematokrit meningkat dapat melambatkan aliran darah
serebral.
c. Arteritis( radang pada arteri )
d. Emboli : emboli serebral merupakan penyumbatan pembuluh darah otak
oleh bekuan darah, lemak dan udara. Pada umumnya emboli berasal dari
thrombus di jantung yang terlepas dan menyumbat sistem arteri serebral.
Emboli tersebut berlangsung cepat dan gejala timbul kurang dari 10-30
detik. Beberapa keadaan dibawah ini dapat menimbulkan emboli :
Katup-katup jantung yang rusak akibat Rheumatik Heart Desease

(RHD).
Myokard infark
Fibrilasi. Keadaan

aritmia

menyebabkan

berbagai

bentuk

pengosongan ventrikel sehingga darah terbentuk gumpalan kecil


dan sewaktu-waktu kosong sama sekali dengan mengeluarkan

embolus-embolus kecil.
Endokarditis oleh bakteri

dan

non

bakteri,

menyebabkan

terbentuknya gumpalan-gumpalan pada endocardium.


2. Haemorhagi
Perdarahan intrakranial atau intraserebral termasuk perdarahan dalam ruang
subarachnoid atau kedalam jaringan otak sendiri. Perdarahan ini dapat terjadi
karena atherosklerosis dan hypertensi. Akibat pecahnya pembuluh darah otak
menyebabkan perembesan darah kedalam parenkim otak yang dapat

mengakibatkan penekanan, pergeseran dan pemisahan jaringan otak yang


berdekatan, sehingga otak akan membengkak, jaringan otak tertekan,
sehingga terjadi infark otak, oedema, dan mungkin herniasi otak.
3. Hipoksia Umum
Beberapa penyebab yang berhubungan dengan hipoksia umum adalah :
a. Hipertensi yang parah
b. Cardiac Pulmonary Arrest
c. Cardiac output turun akibat aritmia
4. Hipoksia Setempat
Beberapa penyebab yang berhubungan dengan hipoksia setempat adalah :
a. Spasme arteri serebral, yang disertai perdarahan subarachnoid.
b. Vasokontriksi arteri otak disertai sakit kepala migrain.
D. Faktor Resiko Stroke
Sedangkan faktor resiko dari stroke adalah kondisi atau penyakit atau kelainan
yang memiliki potensi untuk memudahkan seseorang mengalami serangan stroke
pada suatu saat.
a. Faktor yang tidak dapat dirubah (non reversible)
Jenis kelamin : pria lebih sering ditemukan menderita stroke dibanding
wanita.
Usia : makin tinggi usia makin tinggi pula resiko terkena stroke.
Keturunan : adanya riwayat keluarga yang terkena stroke
b. Faktor yang dapat dirubah (reversible)
Hipertensi
Penyakit jantung
Kolesterol tinggi
Obesitas
Diabetes melitus
Polisetemia
Stress emosional
c. Kebiasaan Hidup
Merokok,
Peminum Alkohol,
Obat-obatan terlarang.
Aktivitas yang tidak sehat : Kurang olahraga,
makanan berkolesterol.
E. Patofisiologi Stroke

Infark serbral adalah berkurangnya suplai darah ke area tertentu di otak. Luasnya
infark bergantung pada faktor-faktor seperti lokasi dan besarnya pembuluh darah
dan adekuatnya sirkulasi kolateral terhadap area yang disuplai oleh pembuluh
darah yang tersumbat. Suplai darah ke otak dapat berubah (makin lmbat atau
cepat) pada gangguan lokal (thrombus, emboli, perdarahan dan spasme vaskuler)
atau oleh karena gangguan umum (hipoksia karena gangguan paru dan jantung).
Atherosklerotik sering / cenderung sebagai faktor penting terhadap otak,
thrombus dapat berasal dari flak arterosklerotik, atau darah dapat beku pada area
yang stenosis, dimana aliran darah akan lambat atau terjadi turbulensi.
Thrombus dapat pecah dari dinding pembuluh darah terbawa sebagai emboli
dalam aliran darah. Thrombus mengakibatkan; iskemia jaringan otak yang
disuplai oleh pembuluh darah yang bersangkutan dan edema dan kongesti
disekitar area. Area edema ini menyebabkan disfungsi yang lebih besar daripada
area infark itu sendiri. Edema dapat berkurang dalam beberapa jam atau kadangkadang sesudah beberapa hari. Dengan berkurangnya edema pasien mulai
menunjukan perbaikan. Oleh karena thrombosis biasanya tidak fatal, jika tidak
terjadi perdarahan masif. Oklusi pada pembuluh darah serebral oleh embolus
menyebabkan edema dan nekrosis diikuti thrombosis. Jika terjadi septik infeksi
akan meluas pada dinding pembukluh darah maka akan terjadi abses atau
ensefalitis, atau jika sisa infeksi berada pada pembuluh darah yang tersumbat
menyebabkan dilatasi aneurisma pembuluh darah. Hal ini akan menyebabkan
perdarahan cerebral, jika aneurisma pecah atau ruptur.
Perdarahan pada otak lebih disebabkan oleh ruptur arteriosklerotik dan hipertensi
pembuluh darah. Perdarahan intraserebral yang sangat luas akan menyebabkan
kematian dibandingkan dari keseluruhan penyakit cerebro vaskuler, karena
perdarahan yang luas terjadi destruksi massa otak, peningkatan tekanan
intracranial dan yang lebih berat dapat menyebabkan herniasi otak.

Kematian dapat disebabkan oleh kompresi batang otak, hemisfer otak, dan
perdarahan batang otak sekunder atau ekstensi perdarahan ke batang otak.
Perembesan darah ke ventrikel otak terjadi pada sepertiga kasus perdarahan otak
di nukleus kaudatus, talamus dan pons.
Jika sirkulasi serebral terhambat, dapat berkembang anoksia cerebral. Perubahan
disebabkan oleh anoksia serebral dapat reversibel untuk jangka waktu 4-6 menit.
Perubahan irreversibel bila anoksia lebih dari 10 menit. Anoksia serebral dapat
terjadi oleh karena gangguan yang bervariasi salah satunya henti jantung.
Selain kerusakan parenkim otak, akibat volume perdarahan yang relatif banyak
akan

mengakibatkan

peningian

tekanan

intrakranial

dan

mentebabkan

menurunnya tekanan perfusi otak serta terganggunya drainase otak. Elemenelemen vasoaktif darah yang keluar serta kaskade iskemik akibat menurunnya
tekanan perfusi, menyebabkan neuron-neuron di daerah yang terkena darah dan
sekitarnya tertekan lagi.
Jumlah darah yang keluar menentukan prognosis. Apabila volume darah lebih dari
60 cc maka resiko kematian sebesar 93 % pada perdarahan dalam dan 71 % pada
perdarahan lobar. Sedangkan bila terjadi perdarahan serebelar dengan volume
antara 30-60 cc diperkirakan kemungkinan kematian sebesar 75 % tetapi volume
darah 5 cc dan terdapat di pons sudah berakibat fatal. (Misbach, 1999 cit Muttaqin
2008)
F. Pathway Stroke

G. Manifestasi Klinis Stroke


a. Sementara
Timbul hanya sebentar selama beberapa menit sampai beberapa jam dan
hilang sendiri dengan atau tanpa pengobatan. Hal ini disebut Transient
ischemic attack (TIA). Serangan bisa muncul lagi dalam wujud sama,
memperberat atau malah menetap.
b. Sementara, namun lebih dari 24 jam
Gejala timbul lebih dari 24 jam dan ini disebut reversible ischemic
neurologic defisit (RIND)
c. Gejala makin lama makin berat (progresif)

Hal ini disebabkan gangguan aliran darah makin lama makin berat yang
disebut progressing stroke atau stroke inevolution
d. Sudah menetap/permanen
No
Defisit neurologi
1.
Defisit lapang penglihatan
a. Homonimus Hemlanopsia
b. Kehilangan
penglihatan
perifer
c. Diplopia
2.

Defisit Motorik
a.
b.
c.
d.
e.

3.
4.

Hemiparesis
Hemiplegia
Ataksia
Disatria
Disfagia

Defisit sensori : Parastesia


Defisit verbal
a. Afasia ekspresif
b. Afasia reseptif
c. Afasia global

5.

Defisit kognitif

a. Tidak

Defisit Emosional

atau

objek,

mengabaikan salah satu sisi tubuh, kesulitan


menilai jarak
b. Kesulitan melihat pada malam hari, tidak
menyadari objek atau batas objek.
c. Penglihatan ganda
a. Kelemahan wajah, lengan, dan kaki pada sisi
yang sama.
b. Paralisis (kelumpuhan) wajah, lengan, dan
kaki pada sisi yang sama.
c. Berjalan tidak mantap,

tidak

mampu

menyatukan kaki.
d. Kesulitan dalam membentuk kata
e. Kesulitan dalam menelan.
Kesemutan
a. Tidak mampu membentuk kata yang dapat
dipahami
b. Tidak mampu

memahami

kata

yang

dibicarakan, mampu berbicara tapi tidak


masuk akal
c. Kombinasi afasia reseptif dan ekspresif
Kehilangan memori jangka pendek dan panjang,
penurunan

6.

Manifestasi
menyadari orang

lapang

perhatian,

tidak

mampu

berkonsentrasi, dan perubahan penilaian.


Kehilangan kontrol diri, labilitas emosional,
depresi, menarik diri, takut, bermusuhan, dan
perasaan isolasi.

H. Pemeriksaan Diagnostik Stroke

a. CT Scan : Memperlihatkan adanya edema, hematoma, iskemia dan adanya


infark
b. Angiografi serebral : Membantu menentukan penyebab stroke secara
spesifik seperti perdarahan atau obstruksi arteri
c. Pungsi Lumbal
Menunjukan adanya tekanan normal
Tekanan meningkat dan cairan yang mengandung darah menunjukan
d.
e.
f.
g.

adanya perdarahan
MRI : Menunjukan daerah yang mengalami infark, hemoragik.
EEG: Memperlihatkan daerah lesi yang spesifik
Ultrasonografi Dopler : Mengidentifikasi penyakit arteriovena
Sinar X kepala : Menggambarkan perubahan kelenjar lempeng pineal.

I. Komplikasi Stroke
Setelah mengalami stroke pasien mungkin akan mengalmi komplikasi,
komplikasi ini dapat dikelompokan berdasarkan:
a. Berhubungan dengan immobilisasi : infeksi pernafasan, nyeri pada daerah
tertekan, konstipasi dan thromboflebitis.
b. Berhubungan dengan paralisis : nyeri pada daerah punggung, dislokasi sendi,
deformitas dan terjatuh
c. Berhubungan dengan kerusakan otak : epilepsi dan sakit kepala.
d. Individu yang menderita stroke berat pada bagian otak yang mengontrol
respon pernapasan atau kardiovaskuler dapat meninggal.
J. Penatalaksanaan Stroke
Tujuan intervensi adalah berusaha menstabilkan tanda-tanda vital dengan
melakukan tindakan sebagai berikut :
a. Mempertahankan saluran nafas yang paten yaitu lakukan pengisapan
lendiryang sering, oksigenasi, kalau perlu lakukan trakeostomi, membantu
pernafasan.
b. Mengendalikan tekanan darah berdasarkan kondisi pasien, termasuk untuk
usaha memperbaiki hipotensi dan hipertensi.
c. Berusaha menentukan dan memperbaiki aritmia jantung.
d. Menempatkan pasien dalam posisi yang tepat, harus dilakukan secepat
mungkin pasien harus dirubah posisi tiap 2 jam dan dilakukan latihan-latihan
gerak pasif.

e. Mengendalikan hipertensi dan menurunkan TIK, dengan meninggikan


kepala 15-30 menghindari flexi dan rotasi kepala yang berlebihan.
Pengobatan Konservatif
a. Vasodilator meningkatkan aliran darah serebral (ADS) secara percobaan,
tetapi maknanya: pada tubuh manusia belum dapat dibuktikan.
b. Dapat diberikan histamin, aminophilin, asetazolamid, papaverin intra
arterial.
c. Anti agregasi thrombosis seperti aspirin digunakan untuk menghambat
reaksi pelepasan agregasi thrombosis yang terjadi sesudah ulserasi alteroma.
d. Anti koagulan dapat diresepkan untuk mencegah terjadinya/ memberatnya
trombosis atau emboli di tempat lain di sistem kardiovaskuler.
b. Pengobatan Pembedahan
Tujuan utama adalah memperbaiki aliran darah serebral :

Endosterektomi karotis membentuk kembali arteri karotis, yaitu dengan

membuka arteri karotis di leher.


Revaskularisasi terutama merupakan tindakan pembedahan dan

manfaatnya paling dirasakan oleh pasien TIA.


Evaluasi bekuan darah dilakukan pada stroke akut
Ugasi arteri karotis komunis di leher khususnya pada aneurisma.

K. Pengkajian Stroke
1. Aktivitas dan istirahat
Data Subyektif :
Kesulitan dalam beraktivitas ; kelemahan, kehilangan sensasi atau
paralisis.
Mudah lelah, kesulitan istirahat (nyeri atau kejang otot)
Data obyektif :
Perubahan tingkat kesadaran
Perubahan tonus otot (flaksid atau spastik), paraliysis (hemiplegia

kelemahan umum.
Gangguan penglihatan

2. Sirkulasi

Data Subyektif : Riwayat penyakit jantung ( penyakit katup jantung,


disritmia, gagal jantung (endokarditis bacterial ), polisitemia.
Data obyektif :
Hipertensi arterial
Disritmia, perubahan EKG
Pulsasi : kemungkinan bervariasi
Denyut karotis, femoral dan arteri iliaka atau aorta abdominal
3. Integritas ego
Data Subyektif : Perasaan tidak berdaya, hilang harapan
Data obyektif :
Emosi yang labil dan marah yang tidak tepat, kesedihan , kegembiraan
Kesulitan berekspresi diri
4. Eliminasi
Data Subyektif :
Inkontinensia, anuria
Distensi abdomen ( kandung kemih sangat penuh ), tidak adanya suara
usus ( ileus paralitik )
5. Makan/ minum
Data Subyektif :
Nafsu makan hilang
Nausea / vomitus menandakan adanya
PTIK
Kehilangan sensasi lidah , pipi , tenggorokan, disfagia
Riwayat STROKE, peningkatan lemak dalam darah
Data obyektif:
Problem dalam mengunyah (menurunnya refleks palatum dan faring)
Obesitas (faktor resiko)
6. Sensori neural
Data Subyektif:
Pusing / syncope ( sebelum CVA sementara selama TIA )
Nyeri kepala : pada perdarahan intra serebral atau perdarahan sub

arachnoid.
Kelemahan, kesemutan/kebas, sisi yang terkena terlihat seperti

lumpuh/mati
Penglihatan berkurang

Sentuhan : kehilangan sensor pada sisi kolateral pada ekstremitas dan

pada muka (sisi yang sama)


Gangguan rasa pengecapan dan penciuman
Data obyektif :
Status mental ; koma biasanya menandai stadium perdarahan gangguan
tingkah laku (seperti: letargi, apatis, menyerang) dan gangguan fungsi

kognitif
Ekstremitas : kelemahan / paraliysis ( kontralateral pada semua jenis
stroke, genggaman tangan tidak seimbang, berkurangnya reflek tendon

dalam ( kontralateral )
Wajah: paralisis / parese ( ipsilateral )
Afasia ( kerusakan atau kehilangan fungsi bahasa, kemungkinan
ekspresif/ kesulitan berkata-kata, reseptif / kesulitan berkata-kata

komprehensif, global / kombinasi dari keduanya.


Kehilangan kemampuan mengenal atau melihat, pendengaran, stimuli

taktil
Apraksia : kehilangan kemampuan menggunakan motorik
Reaksi dan ukuran pupil : tidak sama dilatasi dan tak bereaksi pada sisi
ipsi lateral

7. Nyeri / kenyamanan
Data Subyektif : Sakit kepala yang bervariasi intensitasnya
Data Obyektif : Tingkah laku yang tidak stabil, gelisah, ketegangan otot /
fasial
8. Respirasi
Data Subyektif : Perokok (faktor resiko)
Tanda :
Kelemahan menelan/ batuk/ melindungi jalan napas
Timbulnya pernapasan yang sulit dan / atau tak teratur
Suara nafas terdengar ronchi /aspirasi
9. Keamanan
Data Obyektif:
Motorik/sensorik : masalah dengan penglihatan

Perubahan persepsi terhadap tubuh, kesulitan untuk melihat objek,

hilang kewaspadaan terhadap bagian tubuh yang sakit


Tidak mampu mengenali objek, warna, kata, dan wajah yang pernah

dikenali
Gangguan berespon terhadap panas, dan dingin/gangguan regulasi suhu

tubuh
Gangguan dalam memutuskan, perhatian sedikit terhadap keamanan,
berkurang kesadaran diri

10. Interaksi social


Data Obyektif : Problem berbicara, ketidakmampuan berkomunikasi
11. Pengajaran / pembelajaran
Data Subjektif :
Riwayat hipertensi keluarga, stroke
Penggunaan kontrasepsi oral
12. Pertimbangan rencana pulang
Menentukan regimen medikasi / penanganan terapi
Bantuan untuk transportasi, shoping, menyiapkan makanan, perawatan
diri dan pekerjaan rumah
L. Diagnosa Keperawatan
1. Perubahan perfusi jaringan serebral b.d terputusnya aliran darah : penyakit
oklusi, perdarahan, spasme pembuluh darah serebral, edema serebral
2. Gangguan komunikasi verbal b.d gangguan sirkulasi serebral, gangguan
neuromuskuler, kehilangan tonus otot fasial / mulut, kelemahan umum /
letih.
3. Kurang perawatan diri b.d kerusakan neuro muskuler, penurunan kekuatan
dan ketahanan, kehilangan kontrol/koordinasi otot
4. Gangguan mobilitas fisik b.d kelemahan neuromuscular, ketidakmampuan
dalam persespi kognitif
5. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan penurunan kesadaran
6. Resiko kerusakan integritas kulit b.d immobilisasi fisik

K.
No
1.

RENCANA KEPERAWATAN

Diagnosa Keperawatan
Ketidakefektifan Perfusi

Tujuan (NOC)
Setelah dilakukan tindakan keperawatan

NIC :

jaringan serebral b.d aliran

selama 3 x 24 jam, diharapkan suplai

Intrakranial Pressure (ICP) Monitoring (Monitor

darah ke otak terhambat.

aliran darah keotak lancar dengan kriteria

tekanan intrakranial)

hasil:

1.
2.
3.
4.

NOC :
Circulation status
Tissue Prefusion : cerebral
Kriteria Hasil :
1. mendemonstrasikan status sirkulasi
yang ditandai dengan :
Tekanan systole dandiastole dalam

rentang yang diharapkan


Tidak ada ortostatikhipertensi
Tidak ada tanda tanda peningkatan
tekanan intrakranial (tidak lebih
dari 15 mmHg)

Intervensi (NIC)

Berikan informasi kepada keluarga


Monitor tekanan perfusi serebral
Catat respon pasien terhadap stimulus
Monitor tekanan intrakranial pasien dan respon

neurology terhadap aktivitas


5. Monitor jumlah drainage cairan serebrospinal
6. Monitor intake dan output cairan
7. Monitor suhu dan angka WBC
8. Kolaborasi pemberian antibiotik
9. Posisikan pasien pada posisi semifowler
10. Minimalkan stimuli dari lingkungan
Terapi oksigen
1.
2.
3.
4.

Bersihkan jalan nafas dari sekret


Pertahankan jalan nafas tetap efektif
Berikan oksigen sesuai intruksi
Monitor aliran oksigen, kanul oksigen dan sistem

2. mendemonstrasikan kemampuan
kognitif yang ditandai dengan:
berkomunikasi dengan jelas dan

sesuai dengan kemampuan


menunjukkan perhatian, konsentrasi

dan orientasi
memproses informasi
membuat keputusan dengan benar
3. menunjukkan fungsi sensori motori

humidifier
5. Beri penjelasan kepada klien tentang pentingnya
pemberian oksigen
6. Observasi tanda-tanda hipo-ventilasi
7. Monitor respon klien terhadap pemberian oksigen
8. Anjurkan klien untuk tetap memakai oksigen
selama aktifitas dan tidur

cranial yang utuh : tingkat kesadaran


mambaik, tidak ada gerakan gerakan
2

Kerusakan komunikasi verbal

involunter
Setelah dilakukan tindakan keperawatan

b.d penurunan sirkulasi ke otak

selama 3 x 24 jam, diharapkan klien


mampu untuk berkomunikasi lagi dengan
kriteria hasil:
1. dapat menjawab pertanyaan yang
diajukan perawat
2. dapat mengerti dan memahami pesanpesan melalui gambar
3. dapat mengekspresikan perasaannya
secara verbal maupun nonverbal

1. Libatkan keluarga untuk membantu memahami /


memahamkan informasi dari / ke klien
2. Dengarkan setiap ucapan klien dengan penuh
perhatian
3. Gunakan kata-kata sederhana dan pendek dalam
komunikasi dengan klien
4. Dorong klien untuk mengulang kata-kata
5. Berikan arahan / perintah yang sederhana setiap
interaksi dengan klien
6. Programkan speech-language teraphy
7. Lakukan speech-language teraphy setiap

Defisit

perawatan

mandi,berpakaian,
toileting

b.d

neurovaskuler

diri; Setelah dilakukan tindakan keperawatan


makan, selama 3x 24 jam, diharapkan kebutuhan

kerusakan mandiri klien terpenuhi, dengan kriteria


hasil:
NOC :
Self care : Activity of Daily Living
(ADLs)
Kriteria Hasil :
1. Klien terbebas dari bau badan
2. Menyatakan kenyamanan terhadap
kemampuan untuk melakukan ADLs
3. Dapat melakukan ADLS dengan atau
tanpa bantuan

interaksi dengan klien


NIC :
Self Care assistance : ADLs
1. Monitor kemempuan klien untuk perawatan diri
yang mandiri.
2. Monitor kebutuhan klien untuk alat-alat bantu
untuk

kebersihan

diri,

berpakaian,

berhias,

toileting dan makan.


3. Sediakan bantuan sampai klien mampu secara
utuh untuk melakukan self-care.
4. Dorong klien untuk melakukan aktivitas seharihari yang normal sesuai kemampuan yang
dimiliki.
5. Dorong untuk melakukan secara mandiri, tapi
beri

bantuan

melakukannya.
6. Ajarkan klien/

ketika

klien

keluarga

tidak

untuk

mampu

mendorong

kemandirian, untuk memberikan bantuan hanya


jika pasien tidak mampu untuk melakukannya.
7. Berikan aktivitas rutin sehari- hari sesuai
kemampuan.
8. Pertimbangkan

usia

klien

jika

mendorong

Kerusakan mobilitas fisik b.d

Setelah dilakukan tindakan keperawatan

pelaksanaan aktivitas sehari-hari.


NIC :

kerusakan neurovaskuler

selama 3x24 jam, diharapkan klien dapat

Exercise therapy : ambulation

melakukan pergerakan fisik dengan

1. Monitoring vital sign sebelm/sesudah latihan dan

kriteria hasil :

lihat respon pasien saat latihan


2. Konsultasikan dengan terapi fisik tentang rencana

Joint Movement : Active


Mobility Level
Self care : ADLs
Transfer performance

Kriteria Hasil :

Pola nafas tidak efektif

berjalan dan cegah terhadap cedera


4. Ajarkan pasien atau tenaga kesehatan lain tentang

1. Klien meningkat dalam aktivitas fisik


2. Mengerti tujuan dari peningkatan

teknik ambulasi
5. Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi
6. Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADLs

mobilitas
3. Memverbalisasikan perasaan dalam

secara mandiri sesuai kemampuan


7. Dampingi dan Bantu pasien saat mobilisasi dan

meningkatkan kekuatan dan

ambulasi sesuai dengan kebutuhan


3. Bantu klien untuk menggunakan tongkat saat

kemampuan berpindah
4. Memperagakan penggunaan alat

bantu penuhi kebutuhan ADLs ps.


8. Berikan alat Bantu jika klien memerlukan.
9. Ajarkan pasien bagaimana merubah posisi dan

Bantu untuk mobilisasi (walker)


Setelah dilakukan tindakan perawatan

berikan bantuan jika diperlukan


NIC :

berhubungan dengan penurunan selama 3 x 24 jam, diharapkan pola nafas

Airway Management

kesadaran

1. Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau

pasien efektif dengan kriteria hasil :


Menujukkan jalan nafas paten ( tidak

jaw thrust bila perlu

merasa tercekik, irama nafas normal,


frekuensi nafas normal,tidak ada suara
nafas tambahan

4.
5.
6.
7.

NOC :
Respiratory status : Ventilation
Respiratory status : Airway patency
Vital sign Status
Kriteria Hasil :
1. Mendemonstrasikan batuk efektif dan
suara nafas yang bersih, tidak ada
sianosis

dan

mengeluarkan

2. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi


3. Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat

dyspneu

(mampu

sputum,

mampu

jalan nafas buatan


Pasang mayo bila perlu
Lakukan fisioterapi dada jika perlu
Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
Auskultasi suara nafas, catat adanya suara

tambahan
8. Lakukan suction pada mayo
9. Berikan bronkodilator bila perlu
10. Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl
Lembab
11. Atur intake

untuk

cairan

mengoptimalkan

keseimbangan.
12. Monitor respirasi dan status O2

bernafas dengan mudah, tidak ada


Oxygen Therapy
pursed lips)
2. Menunjukkan jalan nafas yang paten 1. Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea
2. Pertahankan jalan nafas yang paten
(klien tidak merasa tercekik, irama
3. Atur peralatan oksigenasi
nafas, frekuensi pernafasan dalam 4. Monitor aliran oksigen
5. Pertahankan posisi pasien
rentang normal, tidak ada suara nafas
6. Observasi adanya tanda tanda hipoventilasi
abnormal)
7. Monitor adanya kecemasan pasien terhadap
3. Tanda Tanda vital dalam rentang
oksigenasi

normal (tekanan darah, nadi,


6

Resiko kerusakan integritas

pernafasan
Setelah dilakukan tindakan perawatan

NIC : Pressure Management

kulit b.d immobilisasi fisik

selama 3 x 24 jam, diharapkan pasien

1. Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian

mampu mengetahui dan mengontrol

yang longgar
2. Hindari kerutan padaa tempat tidur
3. Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering
4. Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua

resiko dengan kriteria hasil :


NOC :
Tissue Integrity : Skin and Mucous
Membranes
Kriteria Hasil :
1. Integritas

kulit

dipertahankan

yang
(sensasi,

yang tertekan
bisa 7. Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
8. Monitor status nutrisi pasien
elastisitas,

baik

temperatur, hidrasi, pigmentasi)


2. Tidak ada luka/lesi pada kulit
3. Perfusi jaringan baik
4. Menunjukkan pemahaman dalam
proses perbaikan kulit dan mencegah
terjadinya sedera berulang
5. Mampu
melindungi
kulit
mempertahankan

kelembaban

dan perawatan alami

jam sekali
5. Monitor kulit akan adanya kemerahan
6. Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah

dan
kulit

DAFTAR PUSTAKA
Huda Nurarif, Amin dan Kusuma, Hardhi jilid 2. 2013. Aplikasi ASKEP berdasarkan
Diagnosa Medis NANDA NIC NOC. Jakarta : Mediaction publishing.
Debora, Oda. 2012. Proses Keperawatan Dan Pemeriksaan Fisik. Jakarta: Salemba
Medika.
Jennifer P. Kowalak, Wiliam wels, Brenna Mayer, Buku ajar patofisiologi/editor,
Jakarta : EGC, 2011
Corwin, EJ. 2009. Buku Saku Patofisiologi, 3 Edisi Revisi. Jakarta: EGC
Mansjoer, A dkk. 2007. Kapita Selekta Kedokteran, Jilid Kedua. Jakarta: Media
Aesculapius FKUI
Muttaqin, Arif. 2008. Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem
Persarafan. Jakarta: Salemba Medika
Arthur C. Guyton & John E. Hall. 2007. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Jakarta :
Penerbit Buku Kedokteran EGC.
Tim SAK Ruang Rawat Inap RSUD Wates. 2006. Standard Asuhan Keperawatan
Penyakit Saraf. Yogyakarta: RSUD Wates Kabupaten Kulonprogo
Smeltzer C. Suzanne, Brunner & Suddarth, Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah,
Jakarta, EGC ,2002