Anda di halaman 1dari 68

PERDARAHAN POST

PARTUM
SUTRISNO, dr, SpOG
LAB/SMF OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
FK UNIBRAW / RSU Dr. SAIFUL ANWAR
MALAN G

Definisi
1. Perdarahan pervaginam lebih dari 500 cc
setelah bayi lahir.
2. perdarahan biasanya melebihi perkiraan
karena sulitnya meperkirakan secara
visual.
3. Darah bercampur dg cairan amnion,
urine sehingga underestimated.
4. Perdarahan kadang2 terjadi secara pelan
selama beberapa jam dan keadaan ini
tidak disadari sebelum akhirnya
mendadak jatuh dalam keadaan shock.

FISOLOGI KALA
III
BEBERAPA SAAT SSD ANAK LAHIR
UTERUS BERKONTRAKSI
PLASENTA TERLEPAS
PERDRHN DR LUKA BEKAS
INSERSI PLASENTA STOP KRN
1. KONTRAKSI UT. PERDRH TERJEPIT
2. PEMBEKUAN DRH MENUTUP LUKA

VASKULARISASI UTERUS

PASOKAN DARAH
UTERUS :
a.uterina - a.iliaka
interna
a.uterina a.ovarika - aorta
abdominalis

Arteri2 ini cukup besar


dalam keadaan hamil
memasok darah ke
uterus 500 - 800 ml
/mnt
Jika uterus tidak
kontraksi
(atonia) stlh plac. lahir
350 - 560 ml / menit
keluar , dalam 10 - 30
mnt
akan kehilangan
darah semua

PERDARAHAN PASCA PERSALINAN


HEMORARGIA POST PARTUM

PERDARAHAN PASCA PERSALINAN:


PERDARAHAN > 500 CC
PRIMER

SEKUNDER

PERDARAHAN
< 24 JAM SSD
BAYI LAHIR

PERDARAHAN
> 24 JAM SSD
PERSALINAN

THROMBOSIS

TISSUE

PPH
4 Ts

TRAUMA

TONE

SEBAB DARI
PERDARAHAN PASCA PERSALINAN
PRIMER

SEKUNDER

ATONIA UTERI
RETENSIO PLASENTA
/ SISA PLASENTA
ROBEKAN JLN LAHIR
KEL. PEMBEKUAN DRH
INVERSIO UTERI

SISA PLASENTA
ENDOMETRITIS

SUB INVOLUSIO

PENILAIAN KLINIK
GEJALA & TANDA

PENYULIT

DIAGNOS
IS KERJA

KONTRAKSI UTERUS
(-) / LEMBEK
PERDARAHAN SEGERA
SETELAH ANAK LAHIR

SYOK
BEKUAN DARAH DI
SERVIKS

ATONIA
UTERI

DARAH SEGAR SETELAH


BAYI LAHIR
KONTRAKSI UTERUS
BAIK
PLASENTA LENGKAP

PUCAT
LEMAH
MENGGIGIL

ROBEKAN
JALAN
LAHIR

PLASENTA BELUM LAHIR


30 MENIT

TALI PUSAT PUTUS


OK TRAKSI >>
(INVERSIO UTERI)
PERDARAHAN
LANJUT

RETENSIO
PLASENTA

PERDARAHAN SEGERA

PENILAIAN KLINIK
GEJALA & TANDA

PENYULIT

DIAGNOSIS
KERJA

PLASENTA / SEBAGIAN
KULIT KETUBAN TIDAK
LENGKAP
PERDARAHAN SEGERA

UTERUS KONTRAKSI
TINGGI FUNDUS
TETAP

TERTINGGAL
NYA
SEBAGIAN
PLASENTA

UTERUS TAK TERABA


LUMEN VAGINA TERISI
MASSA
TAMPAK TALI PUSAT

SYOK NEUROGENIK
PUCAT & LIMBUNG

INVERSIO
UTERI

SUBINVOLUSI UTERUS
NYERI TEKAN PERUT
BAWAH DAN UTERUS
PERDARAHAN
LOKHIA MUKOPURULEN
DAN BERBAU

ANEMIA
DEMAM

ENDOMETRI
TIS ATAU
SISA
FRAGMEN

PENILAIAN KLINIK
GEJALA & TANDA

PENYULIT

DARAH SEGAR SETELAH


BAYI LAHIR
KONTRAKSI UTERUS
BAIK
PLASENTA LENGKAP

PUCAT
LEMAH
MENGGIGIL

KONTRAKSI UTERUS
(-) / LEMBEK
PERDARAHAN SEGERA
SETELAH ANAK LAHIR

SYOK
BEKUAN DARAH DI
SERVIKS

PLASENTA BELUM LAHIR


30 MENIT

TALI PUSAT PUTUS


OK TRAKSI >>
(INVERSIO UTERI)
PERDARAHAN
LANJUT

PERDARAHAN SEGERA

DIAGNOS
IS KERJA

PENILAIAN KLINIK
GEJALA & TANDA

PENYULIT

SUBINVOLUSI UTERUS
NYERI TEKAN PERUT
BAWAH DAN UTERUS
PERDARAHAN
LOKHIA MUKOPURULEN
DAN BERBAU

ANEMIA
DEMAM

UTERUS TAK TERABA


LUMEN VAGINA TERISI
MASSA
TAMPAK TALI PUSAT

SYOK
NEUROGENIK
PUCAT & LIMBUNG

PLASENTA / SEBAGIAN
KULIT KETUBAN TIDAK
LENGKAP
PERDARAHAN SEGERA

UTERUS
KONTRAKSI
TINGGI FUNDUS
TETAP

DIAGNOS
IS KERJA

ATONIA UTERI
KONDISI YG BERISIKO

Polihidramnion
Kehamilan

kembar
Makrosomia
Persalinan lama
Persalinan terlalu
cepat

Persalinan

dengan

induksi
Infeksi intrapartum
Paritas tinggi

CLASS Ammount

Respons

(cc)

Loss
(%)

900

15

Asimptomatik

1200-1500

1800-2100

>2400

20-25 Tachicardia,tachipneu,
weak pulse, ortostatic
hipotension
30-35 Tachicardia,tachipneu,
hipotension, cold extr.
40 Shock, oligouria/anuria

Estimated blood loss is commonly only about half


the actual loss ! (Cuningham,2005)

DALAM KEADAAN SYOK, OTAK, JANTUNG


DAN PARU RELATIF KEKURANGAN OKSIGEN
KARENA DARAH TERKUMPUL PADA DAERAH
TUBUH BAGIAN BAWAH

PENANGANAN UMUM
Selalu

siapkan
tindakan gawat
darurat
Manajemen aktif
kala III
Minta
pertolongan
pada petugas
lain utk
membantu bila
dimungkinkan

Bila

syok ,
lakukan segera
penanganan
Periksa kandung
kemih ->
kosongkan
Cari penyebab
perdarahan
Sambil
melakukan
tindakan secara
cepat

PENANGANAN UMUM
ATASI

SYOK
BERIKAN OKSITOSIN 10 IU IM
DILANJUTKAN 20 IU / 1000 ML
RL/NaCl 0.9%
PASTIKAN PLASENTA LAHIR
LENGKAP, EKSPLORASI JALAN LAHIR
PERDARAHAN BERLANJUT, UJI
PEMBEKUAN DARAH
PANTAU KESEIMBANGAN CAIRAN
SAMBIL MENCARI PENYEBAB
PERDARAHAN
WAKTU SANGAT BERHARGA

Resuscitation : IV, O2, Catheter, Monitor VS

PPH

Access etiology : explore 4T


Laboratory test : CBC, Coagulation, Cross match

Direct th/

Intractable

Get help : Obstetrician,Anesthesiologist, Lab, ICU


Local control : Man.comp. Ut. Pack, Embolization
BP & Coagulation : Cristaloid, Blood product
Tone

: massage, compression, drugs

Tissue

: manual removal, curretage

Trauma

: Correct inversion, repair laceration,


Ident. rupture

Thrombin : anticoagulan, replace factor


Repair

Surgery

Ligate
Hysterectomy

Post Hysterectomy bleeding

Abdominal
packing
Embolization

Oxitocyn

Medical

Prostaglandin
Methergin
Bimanual
Compression

Mechanical

Tamponade
Embolization
Ut (+) :
Ligation
B-Lynch

Surgical

Square Suture
Ut (-) :
Hysterectomy

Gauze
Balloon

PRINSIP MANAGEMEN

ATONIA UTERI
MENGENAL

IBU DGN KONDISI

BERISIKO
TEGAKKAN DIAGNOSIS KERJA
PASANG INFUS BERIKAN
UTEROTONIKA
PASTIKAN PLASENTA LAHIR
LENGKAP
BILA PERLU TRANFUSI DARAH
UJI PEMBEKUAN DARAH

TINDAKAN YANG DAPAT DILAKUKAN


DI LINI PERTAMA

ATONIA UTERI
LAKUKAN

SPESIFIK

TINDAKAN

KOMPRESI

BIMANUAL
EKSTERNAL
KOMPRESI BIMANUAL
INTERNAL
KOMPRESI AORTA
ABDOMINALIS

Prinsip- prinsip Penilaian


awal dan pengelolaan
Berteriak

minta tolong- mobilisasi semua

personil
Tentukan kondisi ibu termasuk vital sign.
Bila curiga shock, segera lakukan
penanganan
Lakukan pijatan pada rahim untuk untuk
mengeluarkan clotting dan meraba
kontraksi uterus- lakukan cek intermittent.
Berikan oksitosin 10 U intramuskuler

Penilaian awal dan


pengelolaan
Pasang

iv line.
Pasang kateter bila perlu.
Cek untuk melihat bahwa plasenta
telah dilahirkan dan lihat
kelengkapan plasenta.
Periksa cervix vagina periineum ada
tidaknya robekan.
Sesudah perdarahan terkontrol cek
anemia.

KOMPRESI BIMANUAL EKSTERNA

KOMPRESI BIMANUAL INTERNA

KOMPRESI AORTA ABDOMINALIS

PERDARAHAN SETELAH BAYI LAHIR

ATONIA
UTERI

Kadar Hb
Multiparitas
Partus lama
Jenis dan uji silang darah
Regangan uterus
Nilai fungsi pembekuan
Rangsang dan pijat uterus
Solusio plasenta
Oksitosin 10 IU IM dan infus 40 IU dalam 500 ml NS/RL 40 tetes
Infus untuk restorasi cairan dan jalur obat esensial
Transfusi
Identifikasi sumber
perdarahan lainnya :
Perdarahan
Laserasi jalan lahir
terus
Hematoma
parametrial
berlangsung
Ruptura uteri
Inversio uteri
Uterus tidak
Sisa fragmen
berkontraksi
plasenta
Koagulopati
Kompresi bimanual
Kompresi aorta abdominalis
Tekan segmen bawah atau aorta abdominalis
Pemberian misoprostol 400 mg rektal

Tidak berhasil
Atonia persistens
Ligasi arteri uterina dan ovarika
Terkontrol
RAWAT LANJUT dan
OBSERVASI KETAT

Perdarahan
masih
berlangsung
HISTEREKTOMI

LANGKAH LANGKAH KOMPRESI


BIMANUAL UTERUS
PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIK
PERSIAPAN SEBELUM TINDAKAN
Pasien
Penolong
Peralatan
PENCEGAHAN INFEKSI SEBELUM TINDAKAN (UP)
TINDAKAN AWAL :
Kosongkon kandung kemih
Pakai sarung DTT
Cairan infus lancar dan uterotonika sdh diberikan

KOMPRESI BIMANUAL UTERUS EKSTERNA


1. Penolong berdiri di sisi kanan / kiri ibu
2. Tekan dinding perut bawah untuk menaikkan fundus uteri
agar telapak tangan kiri dapat mencakup dinding belakang
uterus
3. Pindahkan posisi tangan kanan sehingga telapak tangan kanan
dapat menekan korpus uteri bagian depan
4. Tekan korpus uteri dengan jalan mendekatkan telapak tangan
kiri dan kanan dan perhatikan perdarahan yang terjadi
5. Bila perdarahan berhenti , pertahankan posisi tersebut
hingga uterus dapat berkontraksi dengan baik.

KOMPRESI BIMANUAL EKSTERNA

KOMPRESI BIMANUAL UTERUS INTERNA


1. Penolong berdiri di depan vulva. Oleskan antiseptik pada srg
tangan kanan. Dengan ibu jari dan telunjuk tangan kiri, sisihkan
kedua labium mayus ke lateral, dan masukkan tangan kanan
melalui introitus.
2. Kepalkan tangan kanan dan letakkan dataran
punggung jari telunjuk hingga kelingking pada forniks posterior
dan dorong uterus ke kranio-anterior
3. Tapak tangan kiri menekan bagian belakang korpus uteri
lakukan kompresi dengan jalan mendekatkan telapak tangan
kiri dengan kepalan tangan kanan pada forniks anterior.
4. Perhatikan perdarahan yang terjadi. Bila perdarahan berhenti,
pertahankan posisi demikian hingga kontraksi uterus membaik.
5. Keluarkan tangan kanan, bersihkan sarung tangan dan rendam
dalam klorin 0,5%
6. Cuci tangan dan lengan , keringkan dengan handuk

KOMPRESI BIMANUAL INTERNA

KOMPRESI AORTA ABDOMINALIS


PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS
KOMPRESI AORTA BIMANUAL
1. Baringkan ibu, penolong disisi kanan, px setinggi pinggul
penolong
2. Tungkai diletakkan pada dasar yang rata, sedikit flexi pada
artikulatio coxae
3. Raba pulsasi pulsasi a. femoralis pada lipat paha
4. Kepalkan tangan kiri dan tekankan punggung jari telunjuk
hingga kelingking pada umbilikus, tegak lurus pada tulang
belakang dan berhenti pada bagian tulang belakang yg keras
5. Perhatikan perdarahan dan pulsasi a. femoralis

Oxytocin Drip
Dipertahankan 6 - 24/48
jam
Diturunkan secara gradual
Diberikan antibiotika

PERLUKAAN JALAN LAHIR


Robekan

perineum
Robekan Vulva
Robekan dinding
vagina
Robekan serviks
Ruptura Uteri

Robekan

Perineum
Tk I , II , III , IV

Penanganan robekan jalan


lahir
Lakukan

eksplorasi Sementara itu


cerviks , vagina
Lakukan transfusi
perineum
sesuai kebutuhan
Lakukan penjahitan
Pastikan diagnosis
pada robekan yang
bila pedarahan
:
banyak terus
- perdarahan aktif
berlangsung.
- > dari derajat 1
- jauh dari uretra
Bila perlu pasang
kateter

PENJAHITAN
ROBEKAN JALAN LAHIR
PASANG

KATETER
PILIH BENANG JAHIT TERBAIK
RAPATKAN / RAPIKAN UJUNG LUKA
JAHITAN TUNGGAL JARAK 1 CM
APROKSIMASI
ATASI

PERDARAHAN
TIDAK ADA DEAD SPACE
LAPIS DEMI LAPIS

Pengelolaan ruptura
uteri
Lakukan

repair uterus bila


memungkinkan .
Lakukan SVH bila uterus tak bisa
direpair atau TAH bila robekan
mencapai serviks dan vagina

INVERSIO UTERI
PRESDISPOSISI
> ATONIA UTERI
( SAAT TIDAK KONTRAKSI )
> TEKANAN INTRA ABDOMINAL
ATAU TRAKSI TALI PUSAT

Penanganan inversio uteri

Lakukan dg segera
Tentukan faal
pembekuan darah
Lakukan reposisi
Jangan berikan
uterotonika sebelum
reposisi berhasil 100
%
Berikan antibiotik bila
ada tanda infeksi
Lakukan histerektomi
bila dicurigai nekrosis

Dalam pada itu


Berikan infus
Transfusi sesuai klinis
Berikan analgesik dan
antibiotikum.
Ampisiliin 2 g iv dan
metroni dazol 500mg
iv. Atau
Cefazolin 1g iv dan
metronidazol 500 mg
iv.

PENILAIAN KLINIK RETENSIO PLASENTA


GEJALA

KONSISTENSI
UTERUS
TFU
BENTUK
UTERUS
PERDARAHAN
TALI PUSAT
OSTIUM UTERI
SEPARASI
PLASENTA
SYOK

SEPARASI /
PLASENTA
AKRETA
INKARSERATA
PARSIAL
KENYAL

KERAS

2 JARI < PUSAT


AGAK
GLOBULER
SDG-BANYAK SEDANG
TERJULUR
TERJULUR
SBGTERBUKA KONSTRIKSI
SUDAH LEPAS
LEPAS
SEBAGIAN
SERING
JARANG
PUSAT
DISKOID

PLASENTA
AKRETA
CUKUP
PUSAT
DISKOID
SDKT-TDK
ADA
# TERJULUR
TERBUKA
MELEKAT
SELURUHNYA
JARANG

RETENSIO PLASENTA DENGAN


SEPARASI PARSIAL
PEREGANGAN

TALI PUSAT TERKENDALI


INFUS OKSITOSIN 20 IU RL/NaCl 0.9%
40 TETES/MEN
BILA PERLU KOMBINASI MISOPROSTOL
400 MG
PLASENTA MANUAL
RESTORASI CAIRAN

RETENSIO PLASENTA
DENGAN SEPARASI PARSIAL
TRANFUSI

BILA PERLU
ANTIBIOTIKA PROFILAKSIS
SEGERA ATASI KOMPLIKASI
PERDARAHAN
INFEKSI
SYOK

NEUROGENIK

SISA PLASENTA
TEGAKKAN

DIAGNOSIS KERJA

PERDARAHAN
SUBINVOLUSI

UTERUS

ANTIBIOTIKA

PROFILAKSI
EKSPLORASI DIGITAL KELUARKAN
BEKUAN DARAH / SISA JARINGAN
SERVIKS TERTUTUP ASPIRASI VAKUM
MANUAL
BILA PERLU TRANFUSI DARAH

PLASENTA AKRETA
TEGAKKAN

DIAGNOSIS KERJA
STABILISASI PASIEN
RUJUKAN KE RUMAH SAKIT
DI RUMAH SAKIT
HISTEREKTOMI

PLACENTA MANUAL
PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIK
PERSIAPAN SEBELUM TINDAKAN : px, sarana, penolong
PENCEGAHAN INFEKSI
PENETRASI KE KAVUM UTERI
1. Beri sedativa
2. Kosongkan kandung kemih
3. Jepit dan regangkan tl pusat
4. Tangan kanan masuk melalui introitus vaginae secara obstetrik,
menelusuri tali pusat hingga serviks
5. Tangan kiri memegang fundus uteri, tali pusat dipegang asisten
6. Lanjutkan penetrasi tangan kanan ke kavum uteri, temukan
implantasi dan tepi placenta

MELEPAS PLACENTA
1. Sisipkan ujung jari diantara placenta dan dinding uterus
2. Setelah penyisipan berhasil, gerakan tangan ke kiri dan kanan
sehingga secara bertahap seluruh plasenta dapat dilepaskan
dengan tepi luar jari jari tangan dalam
MENGELUARKAN PLASENTA
Penolong mencengkeram seluruh plasenta keluar dari cavum
uteri
Lahirkan plasenta
Perhatikan kontraksi uterus
DEKONTAMINASI
PERAWATAN PASCA TINDAKAN

Late HPP
Bila

anemia berat, berikan transfusi dan Fe


preparat serta asam folat.
Bila ada tanda infeksi berikan antibiotikum
Bersihkan bekuan darah dan sisa plasenta
bila servikas terbuka
Evakuasi uterus bila serviks menutup.
Pertimbangkan ligasi a uterina/ovarika bila
perdarahan terus berlangsung.

Strategi pencegahan

Birth preparedness
Pertolongan
persalianan oleh
tenaga trampil.
Penanganan anemia
Managemen aktif kala
III
Tidak melakukan
prosedur yang tak
perlu (episiotomi dlsb)

Manajemen aktif kala III


Oksitosin 10 IU im
dalam waktu 2 menit
setelah bayi lahir.
Tarikan tali pusat
terkendali
Masase fundus setelah
plasenta lahir

Obat uterotonik
Oksitosin

: extraxt lobus posterior

pituitary
Ergometrin : preparat ergot.
Syntometrine : kombinasi oksitosin
dan ergometrine
Mesoprostol : prostaglandin E1
analog

oksitosin
Keuntungan

:
- menyebabkan uterus berkontraksi.
- onset cepat : 2 menit im
- pada umumnya tidak ada efek samping.
Kerugian :
- lebih mahal dari pada ergometrine
- im dan iv saja
- tidak tahan suhu panas.

Ergometrine.
Keuntungan :
- Murah.
- durasi lama 2-4 jam
Kerugian :
- onset lama 6-7 menit setelah 6-7 jam
- menyebabkan kontraksi tonik
- meningkatkan risko HT, muntah, nyeri
kepala.
- kontra indikasi pada HT, penyakit
jantung.
- tidak heat stable.

MENGAPA PERLU MANAJEMEN AKTIF


KALA III ?
Proses

persalinan Kala III bisa berjalan


sendiri / fisiologis
Mengingat Kematian Ibu Bersalin perdarahan Pasca Persalinan -- atonia
uteri - retentio placenta
Upaya terbaik - pencegahan
-PENATALAKSANAN AKTIF KALA III

PRINSIP MANAJEMEN AKTIF KALA III


Pemberian

uterotonika sebelum
plasenta lahir
early cord clamping(klem tl pusat
segera )
Penegangan Talipusat Terkendali
( Controlled Cord Traction )
Masase uterus setelah placenta lahir

MANFAAT MANAJEMEN
AKTIF KALA III
Kala

III lebih singkat


Uterotonik memperbaiki kontraksi
uterus
Jumlah perdarahan lebih sedikit
Angka kejadian Retentio Plasenta
menurun

CONTOH KASUS 1
Ny A, 20 th, melahirkan bayi cukup bulan 2 jam yll
dirumah, ditolong oleh dukun. Kemudia dibawa ke
Puskesmas oleh karena perdarahan pervaginam yang
tidak mau berhenti. Lama persalinan 12 jam, persalinan
Normal, plasenta lahir 20 menit setelah bayi lahir.
Tensi 80/60, Nadi 108. pernafasan 24 x/mnt, suhu 36,8 drjt
Ibu pucat dan keluar keringat dingin. Uterus lembek dan
Tidak berkontraksi saat di masase. Menurut dukun plasenta
Dan selaput ketuban lahir lengkap

KASUS 2
Ny B, 30 th. Partus di PKM 4200 gr, telah mendapatkan
Oksitosin dan metergin. Plasenta lahir lengkap dan kemudia
Diikuti perdarahan yang banyak
KU baik. N = 88, T= 110/80, pernafasan 18 x/mnt
Kontraksi uterus baik, perdarahan di vagina banyak, bergumpal
Gumpal. Serviks uteri sukar diidentifikasi

KASUS 3
Ny C, 20 th, melahirkan di RS 7 hari yll. Datang ke
Puskesmas dengan keluhan badan terasa lemah, sumer,
Sakit kepala dan merasa tidak sehat. Keluar darah pervaginam
Agak benyak seperti menstruasi
KU lemah. N= 90, T = 120/80, pernafasan 20 x/mnt
Suhu tubuh 38 derajat. Kontraksi agak lembek, tinggi
Fundus uteri setinggi pusat. Tidak didapatkan robekan jalan
Lahir, lochea berbau. Pucat, Hb 9 gr%