BAB II

STATUS PASIEN
2.1.

Identitas Pasien
Nama Pasien

: An. A

Umur

: 11 Bulan

Jenis Kelamin

: Laki laki

Agama

: Islam

Alamat

: Pantai Impian, Gang Lumba-lumba II No 12

Suku

: Batak

Tinggi Badan

: 74 cm

Berat Badan

: 40 kg

Tanggal Rawat di RS : 4 Agustus 2015

2.2.

Anamnesis
Riwayat

penyakit

pasien

diperoleh

secara

autoanamnesis

dan

alloanamnesis.
a. Keluhan Utama
Sesak sudah 2 hari
b. Keluhan Tambahan
Batuk 1 bulan, tampak jejas dengan hematom di bagian kepala, pipi
serta punggung, muntah (-), demam (-)
c. Riwayat Penyakit Sekarang
Os datang ke IGD dengan kondisi penurunan kesadaran, sesak, bagian
perut tampak jejas dan hematom bagian kepala, jejas di bagian
punggung bawah, deformitas di bagian kosta kanan, Os di duga korban
d. Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat diare sebelumnya (-)
Riwayat maag (+)
Riwayat thypoid, dbd, malaria (-)
Riwayat asma (-)
Riwayat hipertensi (-)
Riwayat DM (-)
e. Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada yang menderita penyakit seperti Ny.R

f. Riwayat Pekerjaan, Sosial Ekonomi dan Kebiasaan

Pasien seorang staff PLN di Kawal Bintan, berasal dari keluarga

2.3.

ekonomi menengah, mempunyai suami dan anak masih balita.

Pasien tinggal di lingkungan rumah yang padat, dekat pantai.
Tidak ada tetangga yang menderita gejala yang sama seperti pasien.
Riwayat mengonsumsi makanan atau obat yang menimbulkan

alergi(-).
Riwayat mengonsumsi jajanan luar rumah (+)

Pemeriksaan Fisik
a. Tanda Vital
Keadaan Umum : Tampak Lemah
Kesadaran
: Composmentis
Tekanan Darah
: 110/60 mmHg
Nadi
: 102 x/menit
Nafas
: 18 x/menit
Suhu
: 37,7 C
BB
: 40 kg
TB
: 152 cm
Status gizi
: (IMT = 17,31)
b. Pemeriksaan Perorgan
Kepala

Mata

: konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), mata cekung

(-), refleks cahaya (+/+)

Mulut : mukosa kering, lidah tidak kotor, faring tidak hiperemis

Leher : Pembesaran KGB (-)

Paru

Inspeksi

: gerakan dada simetris

Palpasi

: fremitus kanan = kiri.

Perkusi

: sonor seluruh lapangan paru

Auskultasi

: Vesikuler (+/+), Ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

Jantung

Inspeksi

: Iktus kordis tidak terlihat

Palpasi

: Iktus kordis teraba

Perkusi

: - Batas kiri linea midclavicularis sinistra ICS V,

- Batas kanan linea parasternal dextra ICS IV

Auskultasi

: Suara jantung normal, reguler, gallop (-), murmur

(-)
Abdomen

Inspeksi

: Perut datar, venektasi (-)

Auskultasi

: Bising usus (+) meningkat

Palpasi

: supel, turgor kulit biasa, hepar tidak teraba, lien

tidak teraba. Nyeri tekan epigastrium (+).

Perkusi: Timpani

Ekstremitas
Superior : Akral hangat, tonus otot baik +/+, luka -/Inferior
: Akral hangat, tonus otot baik +/+, luka -/-, Edema -/Status Neurologis
Kesadaran
: Composmentis
GCS
: E4V4M6
Gerakan Abnormal : Tidak ada
2.4. Laboratorium ( Hasil pemeriksaan 04 Agustus 2015)

Hb

: 13,3 gr %

(N = 13-16 gr%)

Leukosit

: 13.300

(N= 4.000-10.000)

Eritrosit

: 4,2

(N= 4-6 jt/mm3)

Trombosit

: 212.000

(N= 150.000-450.000)

Hematokrit

: 37 %

(N= 37-43 %)

GD sewaktu

: 82

(N= 80-120 mg/dl)

2.5. Resume
Ny.R, 25 th, datang ke RSAL dengan keluhan mencret sejak pagi hari
SMRS. Mencret lebih dari 10 kali, konsistensi encer warna keruh , darah (-),
lendir (-), mual (+), muntah (+) sebanyak lebih dari 10 kali, nyeri perut (+),
demam (+). Dari pemeriksaan fisik didapatkan pasien tampak sakit sedang,
TD 110/60 mmHg, nadi 102 x/i, RR 18 x/i, suhu 37,7 C, mukosa mulut
kering, akral hangat, turgor kulit baik, bising usus meningkat, NTE (+). Dari
pemeriksaan penunjang didapatkan leukositosis.
2.6. Diagnosis Kerja Sementara
Gastroenteritis akut + dehidrasi ringan-sedang

2.7. Pemeriksaan Penunjang

-

Pemeriksaan feses rutin

2.8. Rencana Penatalaksanaan

Non farmakologi :
1. Tirah baring
2. Banyak minum
3. Diet lunak
Farmakologi :

IVFD Ringer Laktat 500 cc 12 tetes/menit

New diatab 3x1
Ranitidin 2x1
Antasid 3x1

2.9. Kondisi awal pasien masuk

S

: Mencret (+) lebih dari 10 kali, berwarna keruh, konsistensi cair,

lendir (-), darah (-), muntah (+) 10 kali. Volume pasien sulit
mengetahui. Mual (+), nyeri ulu hati (+), demam (+), pusing (+).

: KU : Lemah
Kesadaran

: CM

TD
Nadi
Nafas
Suhu
Kepala
Mata
Thorax

: 110/60 mmHg
: 102 x/menit
: 18 x/menit
: 37,7oC
: Normochepal
: CA -/- SI -/: BJ I dan II reg, M (-), G (-), Suara pernapasan :

Abdomen
Ekstremitas

Vesikuler, Ronkhi -/-, Whezing -/: Bising Usus (+), NTE (+)
: Akral Hangat +/+

: GEA

: - IVFD RL guyur 500cc 20tts/i

- Injeksi Ondancetron 4 mg drip IV
- Bed Rest
- Diet Lunak
- RL 30 tetes/i
- Ranitidine 2x1
- Antasida 3xCI
- New Diatab 3xII

2.10. Follow Up
Tanggal 5 Agustus 2015
S
: Mencret berkurang, mual (+), muntah (+) 1 kali
O
: Kesadaran : Composmentis
Vital Sign : TD 100/70 mmHg
Nadi 80 x/Menit
Nafas 20 x/Menit
Suhu 36,2 C
Mukosa mulut kering, turgor kulit normal, NTE (+)
A
: GEA dengan dehidrasi ringan sedang
P
: - Bed Rest
- Diet Lunak
- RL 30 tetes/i
- Omeprazole 1x1
- Antasida 3xCI

- New Diatab 3xII

Tanggal 6 Agustus 2015

S
: mencret (-), muntah (-), mual (-), nyeri perut berkurang, lemas (+)
O
: Kesadaran : Komposmentis
Vital Sign : TD 100/60 mmHg
Nadi 80 x/Menit
Nafas 20 x/Menit
Suhu 36,7 C
Mukosa mulut basah, turgor kulit normal, BU (+) normal, NTE (-)
A
: GEA dengan dehidrasi ringan sedang
P
: asupan cairan ganti peroral, Pasien boleh pulang dan kontrol ke
poli penyakit dalam