Anda di halaman 1dari 1

HEMODIALISIS

IDENTITAS PASIEN :
No. RM

Nama Lengkap

UMIASIH, NY

Nama Ibu

DIRAH, NY

Jenis Kelamin

Alamat

DSN. SUMBERDADI RT/RW 14/04


DS. BUTUH KEC. KRAS

KAB. KEDIRI
No. Telp

085755577753

Tempat, Tanggal Lahir

KEDIRI, 26-09-1959

Status Nikah

NIKAH

Pendidikan Terakhir

SD

Jenis Pasien

BPJS

Agama

ISLAM

Pekerjaan

IRT

Tanggal Kunjungan Awal :

15-05-2015