PEMERINTAH KABUPATEN WONOGIRI

DINAS KESEHATAN KABUPATEN

UPT PUSKESMAS NGADIROJO
JL. Raya Wonogiri Jatisrono KM 9 Telp. (0273) 321101
KP 57681
KEPUTUSAN
KEPALA UPT PUSKESMAS NGADIROJO
Nomor : ......... 2016
TENTANG
FORMULARIUM OBAT DI UPT PUSKESMAS NGADIROJO
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
KEPALA UPT PUSKESMAS NGADIROJO
Menimbang

Mengingat

a. bahwa dalam rangka meningkatkan upaya pelayanan kesehatan di UPT Puskesmas

Ngadirojo, diperlukan dukungan logistik obat-obatan yang efektif, aman dan efisien
sesuai perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi di bidang farmasi dan peralatan
kesehatan serta tuntutan masyarakat terhadap pelayanan kesehatan yang lebih baik;
b. berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam butir (a) di atas, maka perlu
menetapkan Surat Keputusan Kepala UPT Puskesmas tentang Penetapan Formularium
Obat di UPT Puskesmas Ngadirojo;
1. Undang-undang Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan;
2. Undang-undang Nomor 75 Tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
3. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 189 tahun 2006 tentang Kebijakan Obat Nasional;
4. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 312 tahun 2013 tentang Obat Essensial;
5. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 328 Tahun 2013 tentang Formularium Nasional;
MEMUTUSKAN

Menetapkan

Kesatu

Kedua

KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS NGADIROJO TENTANG FORMULARIUM OBAT

DI UPT PUSKESMAS NGADIROJO
Menetapkan daftar formularium obat (nama, dosis sediaan, khasiat & efek samping) yang
ada di UPT Puskesmas Ngadirojo sebagaimana tersebut dalam lampiran yang merupakan
bagian tak terpisahkan dari keputusan ini.
Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal di tetapkan dengan ketentuan apabila dikemudian
hari terdapat kesalahan akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya
Ditetapkan di Wonogiri
pada tanggal

2016

KEPALA UPT PUSKESMAS NGADIROJO,

HARNANTO SULISTYO BUDI

TEMBUSAN Dikirim Kepada Yth :
1. Kepala DKK Wonogiri
2. Pertinggal

LAMPIRAN
KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS NGADIROJO
NOMOR
2016
TENTANG FORMULARIUM OBAT DI UPT PUSKESMAS
NGADIROJO
FORMULARIUM OBAT UNTUK PELAYANAN DASAR KESEHATAN
DI PUSKESMAS NGADIROJO KABUPATEN WONOGIRI
I.
NO

FORMULARIUM OBAT PELAYANAN KESEHATAN DASAR PUSKESMAS NGADIROJO

NAMA OBAT

DOSIS
SEDIAAN

KHASIAT

EFEK SAMPING

1.1

ANALGETIK NON NARKOTIK, ANALGETIK, ANTIPIRETIK, ANTI INFLAMASI NON STEROID DAN
ANTI PIRAI
1.1.1. ANALGETIK-ANTIPIRETIK-ANTI INFLAMASI NON STEROID
1
Asam mefenamat
500 mg
untuk menghilangkan
Sistem pencernaan :
tab
nyeri ringan sampai
mual,muntah,dan rasa
sedang sehubungan
sakit pada abdominal.
dengan sakit kepala
Pada saraf pusat : rasa
sakit gigi, disminoure
mengantuk,
primer, nyeri otot dan
pusing,penghilang kabur
nyeri sesudah operasi
dan insomnia
2
Antalgin tab/inj
500 mg
untuk meringankan rasa Reaksi hipersensitivitas :
250mg/ml sakit, terutama kolik dan reaksi pada kulit, misalnya
sakit setelah operasi
kemerahan Agranulositis.
200 mg
untuk meringankan
3
ibuprofen tab/syr
400 mg
gejala-gejala penyakit
rematik tulang, sendi
dan non sendi
5
natrium diklofenak
50 mg
pengobatan akut dan
Efek samping yang umum
tab
kronis gejala-gejalan
terjadi seperti nyeri/kram
reumatoid artritis dan
perut,konstipasi. peninggian
osteteoartritis
enzim-enzim
aminotransferase
(SGOT,SGPT)hepatitis
6
Paracetamol tab/sry 100 mg
meringankan rasa sakit Penggunaan jangka lama
500mg
pada keadaan asakit
dan dosis besar dapat
120mg/ml kepala, sakit gigi dan
menyebabkan kerusakan
menurunkan demam
hati, reaksi hipersensitifitas.
1.1.2 ANTIPIRAI
7
Piroksikam tab
10 mg
untuk menghilangkan
20mg
nyeri radang sendi atau
rhematik
8
Alopurinol tab
100 mg
untuk kelebihan asam Reaksi hipersensitivitas
urat (gout)
seperti reaksi alergi pada
kulit.

1.2

ANASTESI LOKAL
1
Etilklorida Semprot
2

lidokain inj

100 ml
2% (HCL)
+epinefrin
1:80.0002 ml

untuk menghilangkan
rasa sakit tanpa disertai
hilangnya kesadaran
untuk menghilangkan
rasa sakit tanpa disertai
hilangnya kesadaran

NO

NAMA OBAT

1.3

ANTI ALERGI DAN OBAT

ANAFILAKSIS
1
Dexametason inj/tab

1.4

DOSIS
SEDIAAN

5 mg/ml
(i.v / i.m)
0,5 mg

prednison tab

5 mg

Cetirizin tab

10 mg

klorfeniramin maleat tab

4 mg

ANTIBIOTIK
1
Amoksisilin kap/syr

250 mg,
500mg
125mg/ml

Ampicillin tab/inj

500 mg
1g/vial
(i.m/i.v)

ciprofloxacin tab

500mg

cefadroxil kap

500 mg

KHASIAT

EFEK SAMPING

untuk rinitis alergi, asa

bronkial,deratitik kontak,
penyakit mata atau
peradangan atau alergi
dan bukan karena
disebabkan oleh
virus,sebagai terapi
tambahan untuk jangka
pendek pada : artritis
rematik
rematoid artritis, demam Moonface dapat terjadi pada
rematis yang akut, asa penggunaan jangka
bronkial lupus
panjang,tetapi akan lenyap bila
ariteatosus, penyakit kulit pengobatan dihentikan. Bila
dan ata karena alergi
digunakan jangka panjang
dan inflamasi
terjadi osteoporosis,
hipersensitif pada kulit, dan
ulkus peptikum
untuk pengobatan
parenial rhinitis, alergi
rhenitis, dan uritkaria
idipatik
untuk mengobati
kelebihan antihistamin
seperti gatal-gatal yang
disebabkan bukan
karena jamur
untuk infeksi saluran
Reaksi kepekaan yang serius
nafas atas seperti
dan fatal adalah anafilaksis
tonsilitis dan infeksi
terutama terjadi pada penderita
pernafasan bawah
yg hipersensitivitas terhadap
sepertibronkitis akut dan penisilin
infeksi saluran kemih
untuk infeksi saluran
Reaksi alergi(urtikaria dan
nafas atas seperti
ruam kulit lainnya),
tonsilitis dan infeksi
gastrointestinal(stomatitis,mual,
pernafarsan bawah
muntah dan diare pada
seperti bronkitis akut dan pseudomembran colitis pada
infekswi kulit dan jaringan hematopoeitik dan limfotik
lunak seperti luka-luka (anemia, trombositopenia,
dan siswtitis
leukopenia dan agranulositis)
untuk pengobatan infeksi
yang disebabkan oleh
bakteri yang disebabkan
oleh bakteri yang sensitif
terhadap ciprofloksasin
untuk infeksi saluran
Gangguan saluran pencernaan
pernafasan , infeksi kulit (seperti kram perut,
dan jaringan lunak,
nyeri,mual,muntah,diare) &
infeksi saluran kemih
reaksi ghipersensitivitas(seperti
ruam kulit merah-merah,gatal)
dapat terjadi

NO

NAMA OBAT

1.5 ANTI BAKTERI LAIN

1
kotrimoksazol tab/syr

480 mg

thiamphenicol kaps

250-500
mg

kloramfenikol kaps/salep

250 mg
1%5gr

tetrasiklin HCL kaps

Oksitetrasiklin salep kulit

3%, salep mata1%

250-500
mg
1 % 5gr
3% 5gr

Gentamicin salep kulit

bacitracin salep kulit

1.6 ANTIFUNGI
1
Griseofulvin tab

1.7

DOSIS
SEDIAAN

gentamici
n sulfat
setara
dengan
gentamici
n 1 mg
Bacitacin
500 IU /g+
polimiksin
10.000
IU/g

EFEK SAMPING

untuk infeksi saluran

kemih yang disebakan
oleh e.coli dan infeksi
saluran pernafasan
bagian atas dan
bronchitis kronis yang
disebabkan streptococus
untuk infeksi salmonella Dikrasia darah terutama
typhi dan haemophillus anemia aplastik yang dapat
influenzae
menjadi serius dan fatal. Reaksi
hipersensitivitas
(misalnya:anafilaktik, urtikaria)
untuk infeksi salmonella
typhi dan haemophillus
influenzae
untuk pengobatan mata
dan kulit yang
disebabkan oleh kuman
yang peka terhadap
oksitetrasiklin
infeksi kulit primer aupun
sekunder yang
disebabkan bakteri
negatif aerobik yang
sensatif
untuk pengobatan infeksi
kulit yang disebabkan
oleh mikro organisme

125 mg

Untuk menghilangkan
atau menyembuhkan
penyakit infeksi yang
disebkan oleh jamur
infeksi pada kulit, rambut
dan kuku (kecuali kuku
kaki), berhubungan
dengan meningkatnya
resiko infeksi jamur
untuk mengobati gatalgatal, kadas, kudis dan
kutu air

200mg400mg
5%tube 5
gram

Untuk pengobatan infeksi

virus herpes simplex
pada kulit dan selaput
lendir, termasuk herpes
genitalis inisial dan
rekuren

Meconazole salep

ANTI VIRUS
ANTI HERPES
1
Asiklovir tab scored
Asiklovir salep

KHASIAT

Iritasi ringan dan dapat

menimbulkan reaksi
hipersensitivitas, eritema,
pruritus dan sensitasi.

NO

NAMA OBAT

1.8 ANTI HELMENTIK

1
Albendazol tab
1.9 ANTI AMUBA
1
Metronidazol tab

1.10 ANTIHIPERTENSI
1
Nifedipin tab

250 mg
500 mg

untuk mengobati
penyakit yang
disebabkan protozoa
seperti : disentri dan sakit
di daerah pencernaan

20 mg

untuk menurunkan
peninggian tekanan
sistolic dan
diastolik140/90 mmHg
sebagai terapi utama
Pada uji klinik dgn plasebo
untuk hipertensi dan
sebagai kontrol pada pasien
dapat digunakan sebagai hipertensi atau angina, efek
obat tunggal untuk
samping yang sering timbul
mengontrol tekanan
adalah sakit kepala
darah pada sebagai obat udem,kelelahan
tunggal untuk mengontrol mengantuk,mual,nyeri
darah pada sebagian
abdomen, dan pusing
besar pasien
untuk hipertensi berat
hingga sedang,
kombinasi dengan tiazida
memberikan efek aditif,
sedangkan kombinasi
dengan beta bloker
meberikan efek yang
kurang aditif

5 - 10 mg

kaptopril tab

25-50 mg

Hidroklortiazida tab

1.12 ANTIDIABETIKA ORAL

1
Glibenclamide tab
3

Metformin HCL

NAMA OBAT

EFEK SAMPING

untuk memusnahkan
cacing parasit yang ada
dalam tubuh manusia

Amlodipin tab

KHASIAT

400 mg

4
Propanolol tab
1.11 DIURETIKA
1
Furosemid tab

NO

DOSIS
SEDIAAN

40 mg
40 mg

25 mg

5 mg
500 mg

DOSIS
SEDIAAN

Untuk memperbanyak
pengeluaran air
seni(diuresis) akibat
khasiat langsung
terhadap ginjal
edema karena payah
jantung kongesif, sirosis
hati, gangguan fungsi
hati dan ginjal
Meningkatkan produksi
insulin oleh sel beta
pankreas
Menurunkan produksi
glukosa oleh hepar,
mengurangi penyerapan
glukosa di usus,
meningkatkan
sensitivitas insulin di
jaringan perifer
KHASIAT

EFEK SAMPING

1.13 ANTILIPIDEMIA
1
Simvastatin tab

10 mg

1.14 OBAT SALURAN CERNA

14.1
ANTASIDA DAN ANTI
ULKUS
1
Antasida DOEN I tablet
kunyah kombinasi: Al
Hidroksida 200 mg +
Mag. Hidroksida 200 mg
2

menghambat biosintesis Abdominal pain, konstipasi,

kolesterol
flatus, astenia, miopati,
rabdomiolis

Menetralisir asam
lambung yang berlebih

Efek samping yang umum

adalah sembelit,diare mual
muntah, dan gejala tersebut
akan hilang bila pemakaian
obat dihentikan

Menetralisir asam
lambung yang berlebih

Efek samping yang umum

adalah sembelit,diare mual
muntah, dan gejala tersebut
akan hilang bila pemakaian
obat dihentikan.

Antasida DOEN II
suspensi, kombinasi:
Aluminium
Hidroksida200 mg/5 ml
Magnesium Hidroksida
200mg/5 ml
Ranitidin tab/ inj

150 mg

Menghambat reseptor
dopamine dan reseptor
serotonin di CTZ di CNS
sehingga mengurangi
refleks muntah

4
5

Omeprazol tab
cimetidin tab

200 mg

Menghambat reseptor
dopamine dan reseptor
serotonin di CTZ di CNS
sehingga mengurangi
refleks muntah

Pada saluran pencernaan

diare ringan, system
endokrin (ginekomatis),pd
sistem hematologi
penurunan jumlah sel darah
putih)

14.2
1

ANTIEMETIK
Domperidone tab

10 mg

Mulut kering, diare, rash

kulit, rasa haus, cemas,
gatal.

Metoklopramide tab

10 mg

Dimenhidrinate

5 mg/5 ml

Untuk mual muntah akut.

Tidak dianjurkan
pencegahan rutin pada
muntah setelah operasi
Menghambat reseptor
dopamine dan reseptor
serotonin di CTZ di CNS
sehingga mengurangi
refleks muntah
dopamine dan reseptor
serotonin di CTZ di CNS
sehingga mengurangi
refleks muntah

14.3
1

LAIN-LAIN
Garam oralit kombinasi:
Natrium0,52 g, kalium
klorida0,3 g, Trinatrium
sitrat dihidrat 0,58 g,
Glukosa anhidrat 2,7 g
1.15 OBAT NERVOUS SYSTEM
ANTIKONVULSI
1
Diazepam tab

Mengganti kebutuhan
elektrolit tubuh yang
berkurang setelah diare

2 mg

Memodulasi jalur GABA

di CNS, sehingga
mempengaruhi sistem
limbik untuk
menimbulkan efek
tenang

Mengantuk, diare, sembelit

dan gejala ekstrapiramidal

Mengantuk, diare, sembelit

dan gejala ekstrapiramidal

1.16 ANTIVERTIGO
1
Betahistine mesilat tab

6 mg

Menghilangkan gejala
sindroma meniere
berupa vertigo, tinitus
dan berkurangnya
pendengaran

1.17 OBAT SALURAN NAFAS ATAS

ANTIASMA
1
Salbutamol tab

2 mg

Meringankan spasme
bronkus pada asma
Pengobatan rumatan
untuk penderita asma
dan PPOK

Aminofilin tab

200 mg

1.18 OBAT BATUK

ANTITUSIVE NON NARKOTIK
1
Obat Batuk Hitam
(OBH) syr

Gangguan
gastrointestinal,sakit
kepala,skin rash.

Mengencerkan produksi
mukus di saluran
pernafasan

EKSPEKTORAN
2
Gliseril guaikolat

100 mg

Meredakan batuk
berdahak ( sebagai
ekspektoran)

jarang terjadi yaitu : mual,

mengantuk

MUKOLITIK
3
Ambroxol tab

30 mg

efek samping yang ringan

pada saluran cerna

8 mg

sebagai sekretolitik pada

gangguan saluran nafas
akut dan kronis
khususnya pada
eksaserbasi bronkitis
kronis dan bronkitis
asmatik dan asma
bronkial
sebagai mukolitik yang
meringankan batuk
berdahak

Bromhexin

1.19 VITAMIN
1
Asam askorbat (Vit C)
tab

50-25 mg

Asam folat tab

1 mg

Piridoksin (Vit B6)

10 mg

Kalsium laktat (kalk)

500 mg

Tiamin (vit. B1) tab

50 mg

Vit. B kompleks tab

7
8

Vit B12
Zinc tab/syr

20 mg

Mencegah dan
mengobati gejala
defisiensi vit. C
Memenuhi kebutuhan
Besi dan asam folat
Mencegah dan
mengobati gejala
defisiensi vit. B6
Memenuhi kebutuhan
kalsium
Mencegah dan
mengobati gejala
defisiensi Vit. B1
Mencegah dan
mengobati gejala
defisiensi Vitamin B
Meningkatkan proses
perbaikan fili- fili usus
setelah diare pada anakanak

saluran cerna : mual,

gangguan pencernaan,
perasaan penuh diperut
tetapi biasanya ringan.
Reaksi alergi : gangguan
gastroinstestinal ringan

VITAMIN (LAIN-LAIN)
1
Neurotropik tablet
2
Recovit syrup

1.20 OBAT MATA TOPIKAL

1
Kloramfenikol tetes mata
1.21 OBAT TELINGA TOPIKAL
1
Kloramfenikol tetes
telinga
1.22 OBAT KULIT TOPIKAL
1
Betametasone valerat
2

Gentamicin sulfate

Hidrokortison

4
5
6
7
8

Ketokonazol
Oksitetrasiklin HCL
Salep 2-4 kombinasi
Salisil bedak
Meconazole
Anti fungi doen

1.23 ANTIFIBRINOLITIK
1
Fitomenadion (Vit K)
tablet salut gula
1.24 OBAT INJEKSI
1
Dexamethason
2
Difenhidramin HCL

kekurangan zat
pembentuk darah
terutama disebabkan
defisiensi senyawa ferro
15%

Mengobati gejala Otitis

eksterna

1%

Mengobati gejala Otitis

eksterna

krim 0,1%
1,7 mg
setara
dengan
gentamici
n1 g
krim 2,5%
krim 2%
salep 3%
2%

Anti radang, antipruritus,

antialergi infeksi kulit
primer
maupun sekunder yang
disebabkan bakteri gram
negatif aerobik yang
sensitif

mencegah/mengatasi
pendarahan akibat
defisiensi vitamin k

5 mg/ml
10 mg/ml

Terapi gejala alergi

Antihistamin,
antiparkinson dan untuk
pengobatan aktif pada
mabuk perjalanan
Agonis adrenergik,
vasokonstriksi pembuluh
darah

Epinefrin HCL

Fitomenadione (Vit K)

10 mg/ml

kofaktor sintesis faktor

pembekuan

Lidokain 2% = Epinefrin
1: 80.000
Cyanocobalamin (Vit.
B12)

Ampul 2
ml
500 mg

anestesi lokal

Tiamine (vit. B1)

100 mg/ml

6
14

iritasi ringan dan dapat

menimbulkan reaksi
hipersensitif,eritema, pruritus
dan sensitilisasi.

Anti radang, antipruritus,

antialergi
Antifungal
Antibakteri
Antiskabies
Antipruritus
untuk scabies dan
pencegahan infeksi
sekunder yang
menyertainya

10 mg

0,1%

preparat yang mengandung

zat bezi dapat menyebabkan
gangguan gastroinstestinal
seperti : mual,
diare/konstipasi

Mencegah dan
mengobati gejala
defisiensi vit. B12
Mencegah dan
mengobati gejala
defisiensi vit. B1

hiperbilirubinemia dapat
terjadi pada pemakaian
dosis tinggi secara berulang
Umum: urtikaria, syok
anafilaksis fotosensitifitas,
keringat berlebihan, mulut
kering
Tremor, takikardia, aritmia,
mulut kering,kaki tangan
menjadi dingin, ansietas,
palpasi, pusing, perasaan
lemah dan kesulitan
bernafas.
Hiperbilirubinemia dapat
terjadi pada pemakaian
dosis tinggi secara berulang

II.

DAFTAR FORMULARIUM OBAT GIZI

DOSIS

NO
1
2

NAMA OBAT
Besi II sulfat 200 mg +
Asam folat 0,25 mg (tablet
tambah darah kombinasi)
Mineral mix,
kombinasi:Kalium klorida
1792 mg, Trikalium sitrat
(1H2O) 648 mg, Magnesium
klorida(6H2O) 608 mg, seng
asetat(2H2O) 66 mg,
Tembaga sulfat (5H2O) 11
mg
Retinol (Vitamin A)

SEDIAAN

KHASIAT

EFEK SAMPING

Memenuhi kebutuhan
Besi dan asam folat

100.000 IU,
200.000 IU

DAFTAR FORMULARIUM OBAT KIA

DOSIS
NO
NAMA OBAT
SEDIAAN

Mencegah dan
mengobati gejala
defisiensi Vit. A

III.

Magnesium sulfat 40%

Metilergometrin maleat inj/

Oksitosin injeksi

Underpadd

IV.

DAFTAR FORMULARIUM OBAT

IMUNISASI

25 ml

KHASIAT

EFEK SAMPING

Berperan dalam
transmisi
Meningkatkan
kontraksi uterus,
sehingga mengurangi
perdarahan post
partum
Meningkatkan
kontraksi otor polos
uterus, untuk
mengurangi
perdarahan post
partum

DOSIS
NO

NAMA OBAT

SEDIAAN

KHASIAT

Vaksin Hepatitis B PIB

recombinan (bentuk cairan)

0,5ml/dosis
pada intra
maskuler

Kekebalan aktip
terhadap inveksi virus
Hept.B dan kerusakan
hati

Vaksin BCG (bentuk beku

kering)

0,05ml /
dosis pada
intrakutan
dan pelarut 4
ml Nacl 0,9%
setiap ampul

Kekebalan aktip
terhadap tuberkulosa

EFEK SAMPING

Vaksin Polio (bentuk cairan + 0,05 ml/dosis

pipet dropper)
pemberianse
cara oral

Kekebalan aktip
terhadap polomyelitis
atau polio yang dapat
menyebabkan lumpuh
layuh pada tungkai
atau lengan

Vaksin DPT / HB (Bentuk

cairan)

0,05 ml/
dosis pada
intra
muskuler

Kekebalan aktip
difteri, tetanus, Hept.
B atau difteri yang
menyebabkan
penyumbatan jalan
nafas, batuk rejan
(batuk 100 hari)

Vaksin Campak (bentuk

beku-kering)

0,5 ml / dosis
pada
subkutan

Kekebalan aktip
terhadap penyakit
campak atau campak
yang dapat
mengakibatkan
komplikasi radang
paru, radang otak dan
kebutaan

6
7

Vaksin TT (Bentuk Cairan)

Vaksin DT ( ABSORBED
DIPTHERIA TETANUS
VACCINE) >> program
tambahan

0,5 ml/dosis
intra
muskuler
atau
subkutan
dalam

Kekebalan aktip
Kekebalan aktip Difteri
dan Tetanus

V. DAFTAR FORMULARIUM OBAT POLI TB

DOSIS
NO

NAMA OBAT

KHASIAT
SEDIAAN

OAT KATEGORI I-KDT(FDC)

OAT KATEGORI IIKDT(FDC)

OAT ANAK -KDT

Pehavral

EFEK SAMPING

VI. DAFTAR FORMULARIUM OBAT GIGI

NO

NAMA OBAT

DOSIS
SEDIAAN

KHASIAT

EFEK SAMPING

KHASIAT

EFEK SAMPING

Devitalisasi Pasta (Non

Arsen)
1
Bahan tumpatan sementara
2
Etyl Chloride Spray
3
Eugenol cairan
4
5
6
7
8
9
10
VII.
N
O

Kalsium Hidroksida Pasta

(Calcidor)
Glass Ionomer Cement 6
ART (Fuji IX ART)
Klorfenol Kamfer Menthol
(CHKM)
Mummying Pasta
Semen Seng Fosfat serbuk
dan cairan(Multifix P/L)
Temporary Stopping Fletcher
serbuk dan cairan
DAFTAR FORMULARIUM OBAT (CAIRAN)

NAMA OBAT

DOSIS
SEDIAAN

Aqua pro injeksi

Pengencer obat injeksi

Glukosa Larutan infus 5%

steril

Terapi cairan

Natrium klorida 0,9%

Terapi Cairan

4
5

Povidon iodine 10%

Ringer Laktat

Antiseptik
Terapi cairan Untuk
mengembalikan
keseimbangan elektrolit
pada dehidrasi

KA-EN 3B

ASSERING

VIII.

DAFTAR FORMULARIUM BAHAN HABIS PAKAI

Reaksi yang
mungkin terjadi
karena larutannya
atau cara
pemberiannya,
termasuk timbulnya
panas, infeksi pada
tempat penyuntikan,
flebitis yang meluas
pada penyuntikan

NO

1
2
3

NAMA OBAT

DOSIS
SEDIAAN

KHASIAT

EFEK SAMPING

Alat Suntik Sekali Pakai 1

ml
Alat Suntik Sekali Pakai 2,5
ml
Alat Suntik Sekali Pakai 5 ml

Cat gut/benang bedah no 2 &

3

Folley cateter no 16

Handscoon seteril

handscon non steril

Infusion set anak

Infusion set dewasa

10

IV cath no. 18G

11

IV cath no. 20G

12

IV cath no. 22G

13

Kapas pembalut 250gr

14

Kasa kompres 40/40

15
16

Kasa pembalut 2m x 80cm

Kasa pembalut hidrofil 4m x
15

17

Kasa steril 16x16

18

masker

Ngadirojo,

Januari 2016

Kepala UPT Puskesmas Ngadirojo

dr. Harnanto Sulistyo Budi, M.Kes.

NIP. 19660420 200112 1 001