Anda di halaman 1dari 30

BAB III

TINJAUAN PUSTAKA
3.1 Definisi Spondilitis Tuberkulosa.
Spondilitis tuberculosa adalah infeksi yang sifatnya kronis berupa infeksi
granulomatosis disebabkan oleh kuman spesifik yaitu Mycobacterium
Tuberculosa yang mengenai tulang vertebra.4
3.2 Etiologi dan faktor resiko dari spondilitis tuberkulosa
Mycobacterium tuberculosis merupakan bakteri berbentuk batang yg
bersifat acid-fastnon-motile ( tahan terhadap asam pada pewarnaan, sehingga
sering disebut juga sebagai Basil/bakteri Tahan Asam (BTA)) dan tidakdapat
diwarnai dengan baik melalui cara yg konvensional. Dipergunakan teknik
Ziehl-Nielson untuk memvisualisasikannya. Bakteri tumbuh secara lambat
dalam media egg-enriched dengan periode 6-8 minggu.4
Lokalisasi spondilitis tuberkulosa terutama pada daerah vertebra
torakal bawah dan lumbal atas, sehingga diduga adanya infeksi sekunder dari
suatu tuberkulosa traktus urinarius, yg penyebarannya melalui pleksus Batson
pada vena paravertebralis. Meskipun menular, tetapi orang tertular
tuberculosis tidak semudah tertular flu.4
Penularan penyakit ini memerlukan waktu pemaparan yg cukup lama dan
intensif dengan sumber penyakit (penular). Menurut Mayoclinic, seseorang yg
kesehatan fisiknya baik, memerlukan kontak dengan penderita TB aktif
setidaknya 8 jam sehari selama 6 bulan, untuk dapat terinfeksi. Sementara
masa inkubasi TB sendiri, yaitu waktu yg diperlukan dari mula terinfeksi
sampai menjadi sakit, diperkirakan sekitar 6 bulan. Bakteri TB akan cepat
mati bila terkena sinar matahari langsung. Tetapi dalam tempat yg lembab,
gelap, dan pada suhu kamar, kuman dapat bertahan hidup selama beberapa
jam. Dalam tubuh, kuman ini dapat tertidur lama (dorman) selama beberapa
tahun.4
Adapun faktor resiko dari penyakit ini antara lain: endemic tuberculosis,
kondisi sosio-ekonomi yang kurang, infeksi HIV, tempat tinggal yang padat,
malnutrisi, alkoholisme, penggunaan obat-obatan kotikosteroid, diabetes
mellitus, dan gelandangan. 4

3.3 Epidemiologi Dari Spondilitis Tuberkulosa.


Berdasarkan data WHO 2010, Indonesia adalah kontributor penderita
tuberkulosis nomor 3 di dunia setelah India dan Cina. Berdasarkan evaluasi
Putut dan Prijambodo di RSUD Dr. Soetomo periode Januari 2007 - Desember
2009, didapatkan distribusi penderita spondylitis tuberkulosis berdasarkan
jenis kelamin priasebanyak 53% dan perempuan sebanya 47% dengan usia
terbanyak antara 30-39 tahun (47%).

Berdasarkan WHO tahun 2010

diperkirakan prevalensi Multidrug Resistant TB (MDR-TB) sebanyak 650.000


kasus dengan kematian karena MDR-TB sebanyak 150.000.8 Pada dua RS
rujukan MDR TB di Jawa Timur yaitu RSUD dr Soetomo Surabaya dan RSU
dr Saiful Anwar Malang terdapat 55 pasien MDR TB yang diobati pada tahun
2010. Diperkirakan terjadi peningkatan 169 kasus MDR TB pertahun di Jawa
Timur. Keterlibatan tulang belakang akan memperberat morbiditas karena
adanya potensi defisit neurologis dan deformitas yang permanen. Ironisnya
tulang belakang adalah lokasi infeksi tuberkulosis tulang dan sendi tersering.

3.4 Patofisiologi Terjadinya Spondilitis Tuberkulosa


Droplet Mycobacterium tuberculosis masuk melalui saluran napas dan
akan menimbulkan fokus infeksi di jaringan paru. Fokus infeksi ini disebut
fokus primer (fokus Ghon). Kuman kemudian akan menyebar secara limfogen
dan menyebabkan terjadinya limfangitis lokal dan limfadenitis regional.
Gabungan dari fokus primer, limfangitis lokal dan limfadenitis regional
disebut sebagai kompleks primer. 5
Jika sistem imun penderita tidak cukup kompeten infeksi akan menyebar
secara hematogen/ limfogen dan bersarang di seluruh tubuh mulai dari otak,
gastrointestinal, ginjal, genital, kulit, getah bening, osteoartikular, hingga
endometrial. 5
Spondilitis TB dapat terjadi akibat penyebaran secara hematogen/limfogen
melalui nodus limfatikus para-aorta dari fokus tuberkulosis di luar tulang
belakang yang sebelumnya sudah ada. Pada anak, sumber infeksi biasanya
berasal dari fokus primer di paru, sedangkan pada orang dewasa berasal dari
fokus ekstrapulmoner (usus, ginjal, tonsil). 5

Dari paru-paru, kuman dapat sampai ke tulang belakang melalui pleksus


venosus paravertebral Batson. Lesi tuberkulosis pada tulang belakang dimulai
dengan inlfamasi paradiskus. Setelah tulang mengalami infeksi, hiperemia,
edema sumsum tulang belakang dan osteoporosis terjadi pada tulang.
Destruksi tulang terjadi akibat lisis jaringan tulang, sehingga tulang menjadi
lunak dan gepeng terjadi akibat gaya gravitasi dan tarikan otot torakolumbal. 5
Selanjutnya, destruksi tulang diperberat oleh iskemi sekunder akibat
tromboemboli, periarteritis, endarteritis. Karena transmisi beban gravitasi pada
vertebra torakal lebih terletak pada setengah bagian anterior badan vertebra,
maka lesi kompresi lebih banyak ditemukan pada bagian anterior badan
vertebra sehingga badan vertebra bagian anterior menjadi lebih pipih daripada
bagian posterior. 6
Resultan dari hal-hal tersebut mengakibatkan deformitas kifotik.
Deformitas kifotik inilah yang sering disebut sebagai gibbus. Beratnya kifosis
tergantung pada jumlah vertebra yang terlibat, banyaknya ketinggian dari
badan vertebra yang hilang, dan segmen tulang belakang yang terlibat.
Vertebra torakal lebih sering mengalami deformitas kifotik. 6
Pada vertebra servikal dan lumbal, transmisi beban lebih terletak pada
setengah bagian posterior badan vertebra sehingga bila segmen ini terinfeksi,
maka bentuk lordosis fisiologis dari vertebra servikal dan lumbal perlahanlahan akan menghilang dan mulai menjadi kifosis. 5
Cold abscess terbentuk jika infeksi spinal telah menyebar ke otot psoas
(disebut juga abses psoas) atau jaringan ikat sekitar. Cold abscess dibentuk
dari akumulasi produk likuefaksi dan eksudasi reaktif proses infeksi. Abses ini
sebagian besar dibentuk dari leukosit, materi kaseosa, debris tulang, dan
tuberkel basil. Abses di daerah lumbar akan mencari daerah dengan tekanan
terendah hingga kemudian membentuk traktus sinus/fistel di kulit hingga di
bawah ligamentum inguinal atau regio gluteal. 5
Defisit neurologis oleh kompresi ekstradural medula spinalis dan radiks
terjadi akibat banyak proses, yaitu: 6
1) penyempitan kanalis spinalis oleh abses paravertebral
2) subluksasio sendi faset patologis

3) jaringan granulasi
4) vaskulitis, trombosis arteri/ vena spinali
5) kolaps vertebra
6) abses epidural
7) invasi duramater secara langsung.
Selain itu, invasi medula spinalis dapat juga terjadi secara intradural
melalui meningitis dan tuberkulomata sebagai space occupying lesion. pasien
spondilitis TB dengan defisit neurologis dan tanpa defisit neurologis, maka
defisit biasanya terjadi jika lesi TB pada vertebra torakal. 8
Defisit neurologis dan deformitas kifotik lebih jarang ditemukan apabila
lesi terdapat pada vertebra lumbalis. Penjelasan yang mungkin mengenai hal
ini antara lain: 8
1)

Arteri Adam kiewicz yang merupakan arteri utama yang mendarahi


medula spinalis segmen torakolumbal paling sering terdapat pada vertebra
torakal 10 dari sisi kiri. Obliterasi arteri ini akibat trombosis akan
menyebabkan kerusakan saraf dan paraplegia. 8

2)

Diameter relatif antara medula spinalis dengan foramen vertebralisnya.


Intumesensia lumbalis mulai melebar kira-kira setinggi vertebra torakal
10, sedangkan foramen vertebrale di daerah tersebut relatif kecil. Pada
vertebra lumbalis, foramen vertebralenya lebih besar dan lebih
memberikan ruang gerak bila ada kompresi dari bagian anterior. 8

3.5 Gejala Dan Tanda Spondilitis Tuberkulosa.


Manifestasi klinis spondilitis TB relatif indolen (tanpa nyeri). Pasien
biasanya mengeluhkan nyeri lokal tidak spesii k pada daerah vertebra yang
terinfeksi. Demam subfebril, menggigil, malaise, berkurangnya berat badan
atau berat badan tidak sesuai umur pada anak yang merupakan gejala klasik
TB paru juga terjadi pada pasien dengan spondilitis TB. 7
Pada pasien dengan serologi HIV positif, rata-rata durasi dari munculnya
gejala awal hingga diagnosis ditegakkan adalah selama 28 minggu. Apabila
sudah ditemukan deformitas berupa kifosis, maka patogenesis TB umumnya
spinal sudah berjalan selama kurang lebih tiga sampai empat bulan. 7

Defisit neurologis terjadi pada 12 50 persen penderita. Defisit yang


mungkin antara lain: paraplegia, paresis, hipestesia, nyeri radikular dan/ atau
sindrom kauda equina. Nyeri radikuler menandakan adanya gangguan pada
radiks (radikulopati).

Nyeri lokal dan nyeri radikular disertai gangguan motorik, sensorik dan
sfingter distal dari lesi vertebra akan memburuk jika penyakit tidak segera
ditangani. 7
Menurut salah satu sumber, insiden paraplegia pada spondilitis TB (Potts
paraplegia), sebagai komplikasi yang paling berbahaya, hanya terjadi pada 4
38 persen penderita. Potts paraplegia dibagi menjadi dua jenis:

1) Paraplegia onset cepat (early-onset)


Paraplegia onset cepat terjadi saat akut, biasanya dalam dua tahun
pertama. Paraplegia onset cepat disebabkan oleh kompresi medula spinalis
oleh abses atau proses infeksi. 8
2) Paraplegia onset lambat (late-onset).
Paraplegia onset lambat terjadi saat penyakit sedang tenang, tanpa
adanya tanda-tanda reaktifasi spondilitis, umumnya disebabkan oleh
tekanan jaringan fibrosa/parut atau tonjolan-tonjolan tulang akibat
destruksi tulang sebelumnya. 8
Gejala motorik biasanya yang lebih dahulu muncul karena patologi
terjadi dari anterior, sesuai dengan posisi motor neuron di kornu anterior
medula spinalis, kecuali jika ada keterlibatan bagian posterior medula
spinalis, keluhan sensorik bisa lebih dahulu muncul. Penelitian di Nigeria
melaporkan bahwa paraplegia terjadi pada 54 persen pasien yang
mengalami gangguan kekuatan motorik. Sedangkan deformitas tulang
belakang hanya terjadi pada 21 persen pasien-pasien tersebut. Tingginya
angka paraplegia mungkin disebabkan tingkat sosioekonomi dan
pendidikan yang masih rendah sehingga pasien baru datang ke layanan
kesehatan jika penyakit sudah melanjut dengan gejala yang berat. 8
3.6 Klasifikasi Spondilitis Tuberkulosa.
Klasifikasi spondilitis TB telah dilakukan beberapa pihak dengan tujuan
untuk menentukan deskripsi keparahan penyakit, prognosis dan tatalaksana. 9

Klasifikasi Potts paraplegia disusun untuk mempermudah komunikasi


antar klinisi dan mempermudah deskripsi keparahan gejala klinis pasien
spondilitis TB. 9
Tabel 1 Klasifikasi Potts paraplegia
Stadium

Gambaran Klinis

I (Tidak terdeteksi/ terabaikan )

Pasien

tidak

sadar

akan

gangguan

neurologis, klinisi menemukan


klonus

pada

ekstensor

adanya

plantaris

dan

pergelangan kaki
II (Ringan)

Pasien

menyadari

adanya

gangguan

neurologis, tetapi masih mampu berjalan


dengan bantuan.
III (Moderat)

Tidak

dapat

berpindah

tempat

(non-

ambulatorik) karena kelumpuhan (dalam


posisi ekstensi) dan defisit sensorik di
bawah 50 persen
IV (Berat)

Stadium III + kelumpuhan dalam posisi l


eksi, dei sit sensorik di atas 50 persen,
dan gangguan sfingter.

Klasifikasi klinikoradiologis untuk memperkirakan durasi perjalan penyakit


berdasarkan temuan klinis dan temuan radiologis pasien. 1

Tabel 2 Klasifikasi klinikoradiologis


STADIUM

GAMBARAN
KLINIKORADIOLOGIS

DURASI

PERJALANAN
PENYAKIT
I. Pre-destruktif

Kurvatura lurus, spasme otot


perivertebral,

< 3 bulan

hiperemia

tampak pada skintigrai , MRI


menunjukkan edema sumsum
tulang
II. Destruktif awal

Penyempitan ruang diskus,


erosi

paradiskal.

24 bulan

MRI

memperlihatkan edema dan


kerusakan korteks vertebra,
CT scan menunjukkan erosi
marginal dan kavitasi
III. Kifosis ringan

23

vertebra

terkena

39 bulan

>3 vertebra terkena (angulasi

624 bulan

(angulasi 1030)
IV. Kifosis moderat

3060)
V. Kifosis berat

>3 vertebra (angulasi >60)

>2 tahun

Klasifikasi menurut Gulhane Askeri Tip Akademisi (GATA) baru-baru ini


telah disusun untuk menentukan terapi yang dianggap paling baik untuk
pasien yang bersangkutan. Sistem klasifi kasi ini dibuat berdasarkan kriteria
klinis dan radiologis, antara lain: formasi abses, degenerasi diskus, kolaps
vertebra, kifosis, angulasi sagital, instabilitas vertebra dan gejala neurologis;
membagi spondilitis TB menjadi tiga tipe (I, II, dan III). 9
Tabel 3 Klasifikasi Gulhane Askeri Tip Akademisi (GATA) untuk spondilitis
TB.
TIPE
IA

LESI

PENATALAKSANAAN

Lesi vertebra dan degenerasi

Biopsi perkutan dan

diskus

segmen,

tanpa kemoterapi

kolaps, abses, ataupun defisit


neurologis.
IB

Adanya

cold

abscess, Drainase

abses

degenerasi diskus 1 atau debridemen

dan

anterior/

lebih, tanpa kolaps ataupun posterior


defisit neurologis.
II

Kolaps

vertebra,

Cold 1) debridemen

abscess, Kifosis, Deformitas

dan

anterior

stabil, dengan/ tanpa defisit 2) dekompresi


neurologis, Angulasi sagital

terdapat

< 20

neurologis
3) tandur

III

fusi
jika
defisit

strut

kortikal

untuk fusi
Kolaps vertebra berat, Cold Penatalaksaan no II
abscess,
Deformitas
dengan/

Kifosis

berat,

tidak

stabil,

tanpa

+ instrumentasi anterior/

defisit posterior

neurologis, Angulasi sagital


20

3.7 Diagnosa Spondilitis Tuberkulosa.


Anamnesis
Nyeri punggung belakang adalah keluhan yang paling awal, sering tidak
spesifik dan membuat diagnosis yang dini menjadi sulit. Maka dari itu, setiap
pasien TB paru dengan keluhan nyeri punggung harus dicurigai mengidap
spondilitis TB sebelum terbukti sebaliknya.

10

Selain itu, dari anamnesis bisa didapatkan adanya riwayat TB paru, atau
riwayat gejala-gejala klasik (demam lama, diaforesis nokturnal, batuk lama,
penurunan berat badan) jika TB paru belum ditegakkan sebelumnya. Demam
lama merupakan keluhan yang paling sering ditemukan namun cepat
menghilang (satu hingga empat hari) jika diobati secara adekuat. 10

Paraparesis adalah gejala yang biasanya menjadi keluhan utama yang


membawa pasien datang mencari pengobatan. Gejala neurologis lainnya yang
mungkin: rasa kebas, baal, gangguan defekasi dan miksi. 10
Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik umum dapat menunjukkan adanya fokus infeksi TB di
paru atau di tempat lain, meskipun pernah dilaporkan banyak spondilitis TB
yang tidak menunjukkan tanda-tanda infeksi TB ekstraspinal. 10
Pernapasan cepat dapat diakibatkan oleh hambatan pengembangan volume
paru oleh tulang belakang yang kifosis atau infeksi paru oleh kuman TB.
Infiltrat paru akan terdengar sebagai ronkhi, kavitas akan terdengar sebagai
suara amforik atau bronkial dengan predileksi di apeks paru. Kesegarisan
(alignment) tulang belakang harus diperiksa secara seksama. Infeksi TB spinal
dapat menyebar membentuk abses paravertebra yang dapat teraba, bahkan
terlihat dari luar punggung berupa pembengkakan. Permukaan kulit juga harus
diperiksa secara teliti untuk mencari muara sinus/fistel hingga regio gluteal
dan di bawah inguinal (trigonum femorale). Tidak tertutup kemungkinan abses
terbentuk di anterior rongga dada atau abdomen. 10
Terjadinya gangguan neurologis menanda-kan bahwa penyakit telah lanjut,
meski masih dapat ditangani. Pemeriksaan fisik neurologis yang teliti sangat
penting untuk menunjang diagnosis dini spondilitis TB. Pada pemeriksaan
neurologis bisa didapatkan gangguan fungsi motorik, sensorik, dan autonom.
Kelumpuhan berupa kelumpuhan upper motor neuron (UMN), namun pada
presentasi awal akan didapatkan paralisis l aksid, baru setelahnya
akan muncul spastisitas dan rel eks patologis yang positif. Kelumpuhan lower
motor neuron (LMN) mononeuropati mungkin saja terjadi jika radiks spinalis
anterior ikut terkompresi. Jika kelumpuhan sudah lama, otot akan atrofi , yang
biasanya bilateral. Sensibilitas dapat diperiksa pada tiap dermatom untuk
protopatis (raba, nyeri, suhu), dibandingkan ekstremitas atas dan bawah untuk
proprioseptif (gerak, arah, rasa getar, diskriminasi 2 titik). Evaluasi sekresi
keringat rutin dikerjakan untuk menilai fungsi saraf autonom. 10
Pemeriksaan Laboratorium
1) Pemeriksaan hematologis

Laju endap darah (LED) biasanya meningkat, namun tidak spesifik


menunjukkan proses infeksi granulomatosa TB. Studi di Malaysia
mengemukakan

bahwa kelainan

hematologis

yang

paling sering

ditemukan pada pasien spondilitis TB adalah anemia normositik


normokrom,

trombositosis

dengan/tanpa

peningkatan

LED

dan

leukositosis. 12
2) Spesimen sputum
Spesimen sputum memberikan hasil positif hanya jika proses
infeksi paru sedang aktif. 12
3) Pemeriksaan Uji Mantoux
Uji Mantoux positif pada sebagian besar pasien (8495 persen)
namun hanya memberi petunjuk tentang paparan kuman TB sebelumnya
atau saat ini. 12
4) Polymerase Chain Reaction (PCR)
Polymerase

Chain

Reaction (PCR) dapat digunakan untuk

mendeteksi DNA kuman tuberkulosis. Lain halnya dengan kultur yang


memerlukan waktu lama, pemeriksaan ini sangat akurat dan cepat (24
jam), namun memerlukan biaya yang lebih mahal dibandingkan
pemeriksaan lainnya. Prinsip kerja PCR adalah memperbanyak DNA
kuman secara eksponensial sehingga dapat terdeteksi meski kuman dalam
jumlah yang sedikit (10 hingga 1000 kuman). PCR memiliki sensitivitas
sekitar 80 98 persen dan spesii sitas 98 persen. 12
5) Pemeriksaan imunologi
Pemeriksaan imunologi seperti deteksi antigen excretory-secretory
ES-31

mycobacterial, IgG anti-TB, IgM anti-TB, IgA anti-TB, dan

antigen 31 kDa dikatakan dapat berguna, namun efektivitasnya masih diuji


lebih lanjut. 12
6) Pemeriksaan Radiologi
Radiologi hingga saat ini merupakan pemeriksaan yang paling
menunjang untuk diagnosis dini spondilitis TB karena memvisualisasi
langsung kelainan fisik pada tulang belakang. Terdapat beberapa
pemeriksaan radiologis yang dapat digunakan seperti sinar-X, Computed

Tomography Scan (CT-scan), dan Magnetic Resonance Imaging (MRI).


Pada infeksi TB spinal, klinisi dapat menemukan penyempitan jarak antar
diskus intervertebralis, erosi dan iregularitas dari badan vertebra,
sekuestrasi, serta massa para vertebra. 12
Pada keadaan lanjut, vertebra akan kolaps ke arah anterior
sehingga menyerupai akordion (concertina), sehingga disebut juga
concertina collapse. 12
a) Sinar-X
Sinar-X merupakan pemeriksaan radiologis awal yang paling
sering dilakukan dan berguna untuk penapisan awal. Proyeksi yang
diambil sebaiknya dua jenis, proyeksi AP dan lateral. 11
Pada fase awal, akan tampak lesi osteolitik pada bagian anterior
badan vertebra dan osteoporosis regional. Penyempitan ruang diskus
intervertebralis

menandakan

terjadinya

kerusakan

diskus.

Pembengkakan jaringan lunak sekitarnya memberikan gambaran


fusiformis. 11
Pada fase lanjut, kerusakan bagian anterior semakin memberat dan
membentuk

angulasi

kifotik

(gibbus).

Bayangan

opak

yang

memanjang paravertebral dapat terlihat, yang merupakan cold abscess.


Namun, sayangnya sinar-X tidak dapat mencitrakan cold abscess
dengan baik. Dengan proyeksi lateral, klinisi dapat menilai angulasi
kifotik diukur dengan metode Konstam . 11

Gambar 1 Pencitraan sinar-X proyeksi AP pasien spondilitis TB.

Sinar-X memperlihatkan iregularitas dan berkurangnya ketinggian dari badan


vertebra T9 (tanda bintang), serta juga dapat terlihat massa paravertebral yang
samar, yang merupakan cold abscess (panah putih). 11

Gambar 2 Pengukuran angulasi kifotik metode Konstam.


Pertama, tarik garis khayal sejajar end-plate superior badan vertebra yang
sehat di atas dan di bawah lesi. Kedua garis tersebut diperpanjang ke anterior
sehingga bersilangan. Sudut K pada gambar adalah sudut Konstam, sedangkan
Sudut A adalah angulasi aktual yang dihitung. Pada contoh gambar ini,
angulasi kifotik adalah sebesar 30. 11
b) CT Scan
CT-scan dapat memperlihatkan dengan jelas sklerosis tulang, destruksi
badan vertebra, abses epidural, fragmentasi tulang, dan penyempitan kanalis
spinalis (gambar 3). 11
CT myelography juga dapat menilai dengan akurat kompresi medula
spinalis apabila tidak tersedia pemeriksaan MRI. Pemeriksaan ini meliputi
penyuntikan kontras melalui punksi lumbal ke dalam rongga subdural, lalu
dilanjutkan dengan CT scan. 13
Selain hal yang disebutkan di atas, CT scan dapat juga berguna untuk
memandu tindakan biopsi perkutan dan menentukan luas kerusakan jaringan
tulang. Penggunaan CT scan sebaiknya diikuti dengan pencitraan MRI untuk
visualisasi jaringan lunak. 13

Gambar 3 Pencitraan CT-scan pasien spondilitis TB potongan aksial setingkat


T 12.
Pada CT-scan dapat terlihat destruksi pedikel kiri vertebra L3 (panah
hitam), edema jaringan perivertebra (kepala panah putih), penjepitan medula
spinalis (panah kecil putih), dan abses psoas (panah putih besar). 14
c) MRI
MRI merupakan pencitraan terbaik untuk menilai jaringan lunak. Kondisi
badan vertebra, diskus intervertebralis, perubahan sumsum tulang, termasuk
abses paraspinal dapat dinilai dengan baik dengan pemeriksaan ini. 15
Untuk mengevaluasi spondilitis TB, sebaiknya dilakukan pencitraan MRI
aksial, dan sagital yang meliputi seluruh vertebra untuk mencegah
terlewatkannya lesi non contiguous. 15
MRI juga dapat digunakan untuk mengevaluasi perbaikan jaringan.
Peningkatan sinyal T1 pada sumsum tulang mengindikasikan pergantian
jaringan radang granulomatosa oleh jaringan lemak dan perubahan MRI ini
berkorelasi dengan gejala klinis. 15

Gambar 4 Pencitraan MRI potongan sagital pasienspondilitis TB.


Pada MRI dapat dilihat destruksi dari badan vertebra L3-L4 yang
menyebabkan kifosis berat (gibbus), ini ltrasi jaringan lemak (panah putih),
penyempitan kanalis spinalis, dan penjepitan medula spinalis. Gambaran ini
khas menyerupai akordion yang sedang ditekuk. 15
d) Pencitraan lainnya
Ultrasonograi dapat digunakan untuk mencari massa pada daerah lumbar.
Dengan pemeriksaan ini dapat dievaluasi letak dan volume abses/massa
iliopsoas yang mencurigakan suatu lesi tuberkulosis. 15
Bone scan pada awalnya sering digunakan, namun pemeriksaan ini hanya
bernilai positif pada awal perjalanan penyakit. Selain itu, bone scan sangat
tidak spesii k dan ber-resolusi rendah. Berbagai jenis penyakit seperti
degenerasi, infeksi, keganasan dan trauma dapat memberikan hasil positif
yang sama seperti pada spondilitis TB. 15
Pencitraan dengan Gadolinium
Diketahui berguna untuk mendeteksi infeksi TB diseminata. Penggunaan
pencitraan ini masih belum lazim pada spondilitis TB. 15
Biopsi dan pemeriksaan mikrobiologis untuk memastikan diagnosis secara
pasti, perlu dilakukan biopsi tulang belakang atau aspirasi abses. Biopsi tulang

dapat dilakukan secara perkutan dan dipandu dengan

CT scan atau

fluoroskopi. 15
Spesimen kemudiandikirim ke laboratorium untuk pemeriksaan histologis,
kultur dan pewarnaan basil tahan asam (BTA), gram, jamur dan tumor. Kultur
BTA positif pada 6089 persen kasus. 15
Studi histologi jaringan penting untuk memastikan diagnosis jika kultur
negatif, pewarnaan BTA negatif, sekaligus menyingkirkan diagnosis banding
lainnya. Temuan histologi pada infeksi TB jaringan adalah akumulasi sel
epiteloid (granuloma epiteloid), sel datia langhans dan nekrosis kaseosa. 15
Sel epiteloid adalah sel mononuklear yang mem-fagositosis basil
tuberkulosis dengan sisa-sisa lemak kuman pada sitoplasmanya. 15
Granuloma epiteloid dapat ditemukan pada 89 persen spesimen yang
merupakan gambaran khas histologi infeksi TB. Superinfeksi kuman piogenik
telah dilaporkan pada beberapa kasus.dikirim ke laboratorium untuk
pemeriksaan histologis, kultur dan pewarnaan basil tahan asam (BTA), gram,
jamur dan tumor. Kultur BTA positif pada 6089 persen kasus. 15
Studi histologi jaringan penting untuk memastikan diagnosis jika kultur
negatif, pewarnaan BTA negatif, sekaligus menyingkirkan diagnosis banding
lainnya. Temuan histologi pada infeksi TB jaringan adalah akumulasi sel
epiteloid (granuloma epiteloid), sel datia langhans dan nekrosis kaseosa. 15
Sel epiteloid adalah sel mononuklear yang mem-fagositosis basil
tuberkulosis dengan sisa-sisa lemak kuman pada sitoplasmanya. 15
Granuloma epiteloid dapat ditemukan pada 89 persen spesimen yang
merupakan gambaran khas histologi infeksi TB. Superinfeksi kuman piogenik
telah dilaporkan pada beberapa kasus. 15
Jika biopsi jarum tidak dapat memastikan diagnosis, biopsi bedah yang
diikuti dengan kultur dapat dipertimbangkan. Biopsi bedah umumnya
dilakukan pada keadaan dimana biopsi jarum sangat berbahaya dan tidak
menghasilkan spesimen (dry tap). 15
Kultur umumnya memerlukan waktu yang relatif lama, yaitu 2 minggu.
Kultur sebaiknya diikuti dengan uji resistensi OAT. 15

Spesimen yang cocok untuk dijadikan kultur adalah organ-organ dalam,


tulang, pus, cairan sinovial, atau jaringan sinovial. Media yang dapat
digunakan adalah media berbasis telur, seperti media Lowenstein-Jensen dan
media berbasis cairan, seperti Becton-Dickinson dan BACTECTM. Pajanan
pasien dengan Fluorokuinolon sebelumnya akan memperlambat pertumbuhan
kultur hingga 2 minggu. 15
3.8 Diagnosa Banding Spondilitis Tuberkulosa.
1) Spondilitis piogenik
Adalah salah satu penyakit dengan presentasi gejala yang serupa
dengan spondilitis TB dan tidak mudah untuk membedakan keduanya
tanpa pemeriksaan penunjang yang adekuat. 16
Spondilitis piogenik memiliki perjalanan yang lebih akut dengan
gejala yang hampir samadengan spondilitis TB. Vertebra servikal dan
lumbal lebih sering terlibat, dibandingkan dengan spondilitis TB yang
lebih sering menyerang vertebra torakolumbal lebih dari satu vertebra. 16
Dari segi hematologis, CRP, laju endap darah (LED), jumlah
leukosit, dan hitung jenis dapat membantu diagnosis. Pada spondilitis
piogenik, peningkatan CRP lebih bermakna dibandingkan peningkatan
LED, meskipun pada beberapa kasus dapat normal. 16
Telah dilakukan studi untuk membedakan kedua penyakit melalui
MRI. Jung dkk menjabarkan beberapa perbedaan temuan MRI secara rinci
yang mengarahkan pada infeksi TB: 17
a) Sinyal abnormal paraspinal berbatas tegas.
b) Dinding abses tipis dan halus.
c) Adanya abses paraspinal dan intraoseus.
d) Penyebaran subligamen lebih dari 2 vertebra.
e) keterlibatan vertebra torakal.
f) Lesi multipel.
Bila ada temuan radiologis selain yang disebutkan di atas,
tampaknya diagnosis infeksi piogenik lebih mungkin. Penelitian oleh
Harada dkk menambahkan bahwa adanya sinyal abnormal pada sendi
faset merupakan karakteristik infeksi piogenik. 17

Kultur dan pewarnaan Gram spesimen tulang yang diambil melalui


biopsi perkutan/terbuka dapat memastikan diagnosis, namun tindakan
ini termasuk tindakan invasif.

17

2) Tumor metastatik spinal


Tumor metastatik spinal mencakup 85 % bagian dari semua tumor
tulang belakang yang mengakibatkan kompresi medula spinalis.
Insiden tertinggi kasus tumor metastasik spinal pada usia di atas 50
tahun. Urutan segmen yang sering terlibat yaitu torakal, lumbar dan
servikal. Neoplasma dengan kecenderungan bermetastasis ke medula
spinalis meliputi tumor payudara, prostat, paru, limfoma, sarkoma, dan
mieloma multipel. 17
Metastasis keganasan saluran cerna dan rongga pelvis relatif
melibatkan vertebra lumbosakral, sedangkan keganasan paru dan
mamae lebih sering melibatkan vertebra torakal.

17

3) Keganasan primer
Keganasan primer pada pasien anak-anak yang cukup sering
menyebabkan kompresi medula spinalis meliputi neuroblastoma,
Sarkoma Ewing, dan hemangioma. Formasi abses dan adanya fragmen
tulang adalah temuan MRI yang dapat membedakan spondilitis TB
dari neoplasma. 17
Keluhan yang sering berupa nyeri punggung belakang yang kronis
progresif yang tidak spesifik, hal inilah yang menyebabkan neoplasma
spinal sulit dibedakan dengan spondilitis TB. 17
Adanya riwayat keganasan di tempat lain dapat membantu
penegakkan diagnosis. Defisit neurologis terjadi tergantung tingkat
lesi, muncul jika tumor sudah menekan epidural dan medula spinalis.
Kolaps vertebra dengan deformitas kifotik atau skoliotik terjadi akibat
destruksi badan vertebra/ fraktur oleh invasi tumor dengan diskus yang
bebas dari kerusakan. MRI belum dapat secara pasti menyingkirkan
atau memastikan diagnosis tumor spinal. Semua temuan-temuan MRI
spondilitis TB bisa ditemukan pada tumor spinal. 17
4) Fraktur kompresi

Fraktur

kompresi

badan

vertebra

berpotensi

menyebabkan

deformitas kifotik disertai gangguan neurologis dengan derajat yang


bervariasi. Trauma harus dengan kekuatan yang besar untuk membuat
badan vertebra yang bersangkutan retak, kecuali jika didapatkan
osteoporosis, usia tua atau penggunaan steroid jangka panjang. Contoh
klasik trauma yang menyebabkan fraktur kompresi seperti jatuh dari
ketinggian dengan bokong terlebih dahulu. Kecelakaan mobil juga
dapat menyebabkan dampak serupa. Mekanisme fleksi-kompresi
biasanya menyebabkan fraktur kompresi dengan bagian anterior
mengecil (wedge-shaped) dengan derajat kerusakan bagian tengah dan
posterior yang bervariasi. Medula spinalis segmen torakal lebih sering
mengalami cedera karena merupakan segmen yang paling panjang
dibandingkan segmen lainnya dan juga karena kanalis spinalisnya yang
lebih sempit dengan vaskularisasi yang tentatif. Diagnosis ditegakkan
dengan temuan klinis dan adanya riwayat trauma yang bermakna
dikombinasikan dengan ada/tidaknya faktor risiko seperti osteoporosis
atau usia tua. 17
5) Spondilitis Bruselosis
Ditandai dengan demam, keringat dingin dan nyeri sendi adalah
gejala yang lebih sering ditemukan pada spondilitis bruselosis,
sementara gangguan neurologis dan deformitas lebih banyak
ditemukan pada spondilitis TB.
Sakroiliitis dan diskitis lebih sering didapatkan pada pasien
spondilitis bruselosis. 17
3.9 Penatalaksanaan Spondilitis Tuberkulosa
3.9.1

Medikamentosa
Spondilitis TB dapat diobati secara sempurna hanya dengan OAT saja

hanya jika diagnosis ditegakkan awal, dimana destruksi tulang dan deformitas
masih minimal. 18
Seperti pada terapi TB pada umumnya, terapi infeksi spondilitis TB adalah
multidrug therapy. Secara umum, regimen OAT yang digunakan pada TB paru
dapat pula digunakan pada TB ekstraparu, namun rekomendasi durasi

pemberian OAT pada TB ekstraparu hingga saat ini masih belum konsisten
antara ahli. World Health Organization (WHO) menyarankan kemoterapi
diberikan setidaknya selama 6 bulan. British Medical

Research Council

menyarankan bahwa spondilitis TB torakolumbal harus diberikan kemoterapi


OAT selama 6 9 bulan. 18
Untuk pasien dengan lesi vertebra multipel, tingkat servikal, dan dengan
dei sit neurologis belum dapat dievaluasi, namun beberapa ahli menyarankan
durasi kemoterapi selama 912 bulan. 18
The

Medical

Research

Council

Committee for

Research

for

Tuberculosis in the Tropics menyatakan bahwa isoniazid dan rifampisin


harus selalu diberikan selama masa pengobatan. 18
Selama dua bulan pertama (fase inisial), obat-obat tersebut dapat
dikombinasikan dengan pirazinamid, etambutol dan streptomisin sebagai obat
lini pertama. Hal ini senada dengan penelitian Karaeminogullari dkk yang
mengobati pasien spondilitis TB lumbal dengan rifampisin dan insoniazid saja
selama 9 bulan, dengan hasil yang memuaskan. Obat lini kedua diberikan
hanya pada kasus resisten pengobatan. Yang termasuk sebagai OAT lini kedua
antara lain: levol oksasin, moksil oksasin, etionamid, tiasetazon, kanamisin,
kapreomisin, amikasin, sikloserin, klaritomisin dan lain-lain. 18
Adakalanya kuman TB kebal terhadap berbagai macam OAT. Multidrug
resistance TB (MDR-TB) didefinisikan sebagai basil TB yang resisten
terhadap isoniazid dan rifampisin. 18
Spondilitis MDR-TB adalah penyakit yang agresif karena tidak dapat
hanya diterapi dengan pengobatan OAT baku. Regimen untuk MDR-TB harus
disesuaikan dengan hasil kultur abses. Perbaikan klinis umumnya bisa
didapatkan dalam 3 bulan jika terapi berhasil. 18
Adapula rekomendasi terbaru untuk penganganan MDR-TB, yaitu dengan
kombinasi 5 obat, antara lain: 18
1) Salah satu dari OAT lini pertama yang diketahui sensitif melalui hasil
kultur resistensi.
2) OAT injeksi untuk periode minimal selama 6 bulan,
3) Kuinolon

4) Sikloserin atau etionamid


5)

Antibiotik lainnya seperti amoksisilin klavulanat dan klofazimin. Durasi


pemberian OAT setidaknya selama 1824 bulan.
The United States Centers for Disease Control merekomendasikan

pengobatan spondilitis TB pada bayi dan anak-anak setidaknya harus selama


12 bulan. 18
Durasi kemoterapi pada pasien imunodefisiensi sama pada pasien tanpa
imunodefisiensi. Namun, adapula sumber yang mengatakan durasinya harus
diperpanjang. 18
Kemoterapi pada pasien dengan HIV positif harus disesuaikan dan
memerhatikan interaksi OAT dan obat antiretroviral. Zidovudin dapat
meningkatkan efek toksik OAT. Didanosin harus diberikan selang 1 jam
dengan OAT karena bersifat penyanggah antasida. 18
Perhimpuna Dokter Paru Indonesia telah merumuskan regimen terapi OAT
untuk pasien TB. Untuk kategori I, yaitu kasus baru TB paru kasus baru
dengan TB ekstraparu, termasuk TB spinal, diberikan 2 HRZE (HRZS) fase
inisial dilanjutkan 4HR fase lanjutan, atau 2HRZE(HRZS) fase inisial
dilanjutkan 4H3R3 fase lanjutan, atau 2RHZE(HRZS) fase inisial dilanjutkan
6HE fase lanjutan. Pemberian regimen bisa diperpanjang sesuai dengan
respons klinis penderita. Sedangkan untuk kategori II, yaitu kasus gagal
pengobatan, relaps,

drop-out, diberikan 2RHZES fase inisial dilanjutkan

5HRE fase lanjutan, atau 2HRZES fase inisial dilanjutkan 5H3R3E3 fase
lanjutan. 18
Deksametason jangka pendek dapat digunakan pada kasus dengan defisit
neurologis yang akut untuk mencegah syok spinal. Namun, belum ada studi
yang menguji efektivitasnya pada kasus spondilitis TB. 18
Pemberian bisfosfonat intravena bersamaan dengan kemoterapi OAT telah
dicoba pada beberapa pasien dan dikatakan dapat meningkatkan proses
perbaikan tulang. Nerindronat 100 mg pada pemberian pertama, dan 25 mg
setiap bulan berikutnya selama 2 tahun telah diujicobakan dengan hasil yang
memuaskan. Nerindronat di sebutkan dapat menghambat aktivitas resorpsi

osteoklas dan menstimulasi aktivitas osteoblas. Namun, studi ini masih


terbatas pada satu pasien dan perlu dievaluasi lebih lanjut. 18
Terapi medikamentosa dikatakan gagal jika dalam 34 minggu, nyeri dan
atau defisit neurologis masih belum menunjukkan perbaikan setelah
pemberian OAT yang sesuai, dengan atau tanpa imobilisasi atau tirah baring. 18
Tabel 4 Dosis Rekomendasi OAT pada anak (di bawah 12 tahun) dan dewasa
Dosis mg/kgBB (dosis maksimum)
OBAT

Harian

Dua kali seminggu

Tiga kali seminggu

Anak

Dewasa

Anak

Dewasa

Anak

Dewasa

INH

10-20

20-40

15

20-40

15

RIF

10-20

10

10-20

10

10-20

10

PRZ

15-30

15-30

50-70

50-70

50-70

50-70

ETB

15-25

15-25

50

50

25-30

25-30

SM

20-40

12-18

25-30

25-30

25-30

25-30

3.9.2 Pembedahan
Tindakan bedah yang dapat dilakukan pada spondilitis TB meliputi drainase
abses, debridemen radikal, penyisipan tandur tulang, artrodesis/fusi, penyisipan
tandur tulang, dengan atau tanpa instrumentasi/fiksasi, baik secara anterior
maupun posterior dan osteotomi. 18
1) Indikasi dan Kontraindikasi Pembedahan
Indikasi pembedahan pada spondilitis TB secara umum sebagai berikut: 19
a)

Defisit neurologis akut, paraparesis, atau paraplegia. 19

b)

Deformitas tulang belakang yang tidak stabil atau disertai nyeri, dalam hal
ini kifosis progresif ( 30 untuk dewasa, 15 untuk anak-anak).

c)

Tidak responsif kemoterapi selama 4 minggu.

d)

Abses luas.

e)

Biopsi perkutan gagal untuk memberikan diagnosis.

f)

Nyeri berat karena kompresi abses.


Sementara itu, satu-satunya kontraindikasi pembedahan pada pasien

spondilitis TB adalaha kegagalan jantung dan paru. Pada keadaan ini kegagalan

jantung dan paru harus ditangani terlebih dahulu untuk menyelamatkan jiwa
pasien. 19
2) Pemilihan pendekatan pembedahan tulang belakang
Pemilihan pendekatan pembedaan spondilitis TB bergantung pada banyak hal.
Hal-hal tersebut antara lain: kemampuan dan pengalaman ahli bedah,
ketersediaan instrumen, personel anestesi, dan komorbid pasien. 19
Pendekatan secara anterior lebih sering digunakan karena dapat mencapai
abses yang umumnya berada di anterior vertebra. Selain itu, dengan pendekatan
anterior, ahli bedah tidak perlu membuang/ memotong bagian vertebra segmen
posterior sehingga vertebra relatif utuh. Pendekatan anterior juga baik
digunakan jika diputuskan untuk memasang tandur dari tulang iga, sehingga
tidak perlu melakukan insisi di dua tempat. 19
Pendekatan anterior efektif untuk kasus dengan defisit neurologis, lesi multilevel, atau abses yang luas. Di sisi lain, pendekatan anterior kurang baik jika
dilakukan pada spondilitis TB multi-level dalam mengoreksi deformitas kifotik.
19

Sementara itu pendekatan posterior lebih diutamakan pada kasus dimana


segmen posterior vertebra lebih rusak daripada segmen anterior, kasus dimana
thorakotomi sangat berbahaya mengingat komorbiditas seperti penyakit jantung/
paru.

Sumber

lain

mengatakan

bahwa

pendekatan

posterior

lebih

menguntungkan dari segi koreksi kifosis dan pemasangan implan, namun sering
tidak adekuat dalam melakukan dekompresi medula spinalis, debridemen, dan
atau evakuasi abses. 19
Pendekatan secara anterolateral ekstrapleural memberikan paparan lapangan
kerja yang baik secara anterior maupun posterior, memungkinkan dekompresi
secara anterior dan penyisipan tandur tulang secara anterior/ posterior. Teknik ini
memiliki morbiditas lebih rendah dibandingkan teknik lainnya yang menggunakan
dua kali pembedahan, namun teknik ini memiliki tingkat kesulitan yang tinggi. 19
3) Pembedahan drainase abses
Setelah terjadi pembentukan abses (cold abscess) dan degenerasi setidaknya
dua diskus, maka drainase harus dilakukan. Abses dapat menekan medula spinalis

sehingga terjadi gangguan neurologis. Tindakan ini dapat mencegah progresi


perburukan gejala neurologis dan mencegah kolaps vertebra. 19
Abses dapat terbentuk di tingkat manapun sesuai fokus infeksi TB pada
vertebra. Pada tingkat servikal, abses dapat terjadi pada rongga retrofaringeal dan
segitiga posterior leher. Untuk abses retrofaringeal dapat dilakukan pendekatan
transoral, sedangkan pada segitiga posterior insisi dilakukan pada margo posterior
m. sternokleidomastoideus. Pada tingkat torakal, abses dapat dievakuasi secara
kostotransversektomi. Drainase abses lumbar/ paravertebral dilakukan lewat insisi
longitudinal dorsolateral. Drainase abses psoas/ pelvis dapat dilakukan melalui
segitiga Petit atau insisi Ludlof .
4) Pembedahan debridemen dan koreksi kifosis
Karena lesi TB spinal biasanya di bagian anterior badan vertebra, dekompresi
anterior sangat direkomendasikan banyak ahli. Instrumentasi kemudian dilakukan
untuk stabilisasi tulang belakang, untuk melindungi tandur anterior yang
disisipkan, dan sekaligus untuk menjaga koreksi kifosis. 19
Berikut akan dijelaskan berbagai macam teknik pada pembedahan spondilitis
TB. 19
4.1 Debridemen anterior dan fusi tanpa instrumentasi
Debridemen anterior dan fusi tanpa instrumentasi diseut juga dengan
Operasi Hongkong. Pembedahan ini relatif mudah dan memerlukan waktu
yang singkat. Tindakan ini meliputi debridemen radikal pendekatan anterior,
diikuti penyisipan tandur tulang iga otogenik untuk koreksi deformitas kifosis.
Namun, teknik ini tidak dapat digunakan untuk kasus yang memerlukan
rekonstruksi luas/ setidaknya dua tingkat diskus. 19
Tingkat kegagalan fusi dan migrasi tandur sangat tinggi, sehingga sering
pasien memerlukan operasi kedua. Penelitian oleh El-Deen dkk yang
melakukan reseksi anterior radikal, diikuti fusi anterior tanpa fiksasi internal
yang digantikan dengan fiksasi eksternal (plaster jacket) mendapatkan hasil
yang cukup memuaskan. Namun, salah satu kerugiannya adalah durasi
mobilisasi pasien yang lebih lambat dibandingkan dengan fiksasi internal.
Meskipun begitu, metode ini bisa dipertimbangkan sebagai alternatif yang
memberikan hasil yang cukup memuaskan. 19

4.2 Debridemen anterior diikuti dengan instrumentasi anterior atau posterior


Banyak laporan penelitian yang mengatakan bahwa metode ini
menjanjikan hasil yang baik. Meskipun begitu, variasi metode ini sangat
banyak dan sangat bergantung pada kebiasaan dan keahlian ahli bedah yang
bersangkutan. Instrumentasi sangat direkomendasikan pada kasus yang
memerlukan debridemen radikal setidaknya dua diskus dan satu badan
vertebra. 19
Teknik ini adalah metode yang paling sering dilakukan dan dikaji dalam
penelitian. Benli dkk, melakukan penelitian dengan melakukan reseksi radikal
anterior dengan fusi anterior dan instrumentasi anterior pada 63 pasien
spondilitis TB mendapatkan bahwa cara ini memberikan hasil yang cukup
memuaskan. Sebanyak 80 persen pasien mengalami remisi neurologis secara
lengkap, 20 persen mengalami remisi inkomplit. 19
Dengan tambahan instrumentasi anterior, kemungkinan koreksi kifosis
meningkat hingga 80 persen dan dapat membantu menjaga hasil koreksi
tersebut. 19
Pada penelitian prospektif oleh Cavusoglu dkk, dilakukan debridemen
anterior radikal, dekompresi dan fusi dengan menggunakan instrumentasi
anterior, tandur alogenik tibia pada 22 pasien spondilitis TB lebih dari satu
tingkat dan didapatkan hasil yang baik.

19

Pada pasien-pasien tersebut ditemukan adanya tanda-tanda fusi pada


semua pasien, berkurangnya rasa nyeri, perbaikan gejala neurologis yang signii
kan, yang dievaluasi dengan ASIA (American spinal Injury Association)
impairment scale, dan rata-rata koreksi dari kifosis sebesar 74 persen. Penelitan
oleh Jain dkk, menyatakan bahwa tindakan dekompresi anterior sangat
dianjurkan pada pasien spondilitis TB. Pada 38 pasien dengan spondilitis TB,
dekompresi anterior, instrumentasi posterior, dengan atau tanpa koreksi kifosis,
dan fusi anterior/posterior dilakukan dalam sekali pembedahan melalui
pendekatan anterolateral ekstrapleural. Pasien dioperasi dari posisi lateral kiri
menggunakan potongan T, pada apeks kifosis. Beberapa tulang iga diangkat, dan
dekompresi anterior

dilaksanakan, kolumna posterior diperpendek untuk

mengoreksi kifosis, jika perlu, distabilisasi dengan Hartshill rectangle dan


sublaminar wire. 19
Kemudian penyisipan tandur tulang anterior/ posterior dilakukan. Nilai ratarata kifosis preoperatif sebesar 49,08 dan nilai rata-rata kifosis postoperatif
sebesar 25o. Sebanyak 37 pasien mengalami resolusi sempurna dari defisit
neurologis dalam waktu 11 74 bulan. Fusi spinal terbentuk dalam empat bulan
untuk satu badan vertebra dan delapan bulan untuk dua badan vertebra. 19
4.3. Dekompresi transpedikular
Pendekatan transpedikular memungkinkan akses anterior dan posterior
melalui insisi tunggal. Teknik ini dikatakan tidak cukup baik untuk kasus
dengan destruksi vertebra yang luas, dimana diperlukan debridemen anterior
luas dan rekonstruksi dengan tandur tulang. 19
4.4. Pembedahan dengan pendekatan posterior saja
Pada kasus tertentu, pendekatan posterior saja dapat digunakan untuk
mengangani pasien spondilitis TB. Pembedahan ini termasuk fusi dan
instrumentasi posterior operasi tunggal tanpa debridemen anterior. Teknik ini
banyak bergantung pada pemberian OAT untuk mengeradikasi lesi spondilitis
TB. Teknik ini tidak dapat digunakan pada kasus dengan defisit neurologis,
abses di bagian anterior, atau lesi di banyak tingkat. 19
4.5. Osteotomi dan reseksi kolumna vertebra
Jika telah terjadi deformitas kifotik yang sangat kaku dan tajam, harus
dilakukan osteotomi untuk meningkatkan l eksibilitas vertebra. Osteotomi
dekanselasi transpedikular dapat mengoreksi deformitas kifotik hingga 2030
persen pada satu tingkat. Namun tindakan ini memiliki angka komplikasi yang
tinggi termasuk perdarahan dan gangguan neurologis. Teknik ini dapat
dilakukan dari anterior dan posterior. Wang dkk melaporkan penelitian pada
sembilan pasien dengan spondilitis TB, dengan kifosis hingga 90odengan tektik
osteotomi transpedikular egg-shell dan reseksi kolumna vertebra multi-level.
Seluruh pasien mengalami fusi dan perbaikan neurologis, dengan koreksi ratarata kifosis 100o menjadi 16o. 20
5). Pembedahan pada kasus noncontiguous (skipping lesion)

Penelitian oleh Zhang dkk menyimpulkan bahwa spondilitis TB

non-

contiguous multilevel dapat ditatalaksana dengan adekuat dengan metode


operasi tunggal pendekatan posterior transforaminal, debridemen thorasik,
dekompresi minimal, fusi vertebra, dan instrumentasi posterior (modifikasi
TTIF Transforaminal Thoracic Interbody Fusion). 20
Metode ini meliputi reseksi sebagian korpus vertebra, sendi faset, prosesus
transversus dan iga, kemudian tandur tulang disisipkan pada defek reseksi, dan
terakhir dipasang implan posterior. 20
Kekurangan dari modii kasi TTIF adalah: 20
a) Terdapat risiko kompresi medula spinalis
b) Debridemen anterolateral sulit dilakukan, namun dengan pemberian oat,
dapat mengkompensasi hal ini. Cara ini tidak dapat dipakai pada keadaan
dimana abses luas terbentuk di anterior korpus.
6). Pembedahan invasif minimal
Tindakan bedah invasif minimal mulai menjadi trend dalam segala bidang
pembedahan, termasuk pembedahan tulang belakang. Pembedahan ini
menjanjikan morbiditas yang lebih rendah, waktu rawat yang lebih singkat, dan
nyeri pasca-operasi yang lebih ringan. Tidak semua operator menguasai teknik
ini karena memerlukan keahlian tersendiri. 20
Belum banyak ahli bedah tulang yang melakukan pembedahan invasif
minimal pada pasien spondilitis TB. Sejauh yang penulis ketahui, terdapat dua
jenis pembedahan invasif minimal yang telah dikaji hasilnya, yaitu 20
a)

Fusi dan debridemen anterior dengan video-assisted thoracoscopic surgery


(VATS). 20

b)

Pemasangan pedicle screw posterior secara invasif minimal, diikuti fusi


dan debridemen posterolateral mini-open. 20
Kedua teknik ini dapat menghasilkan fusi vertebra yang adekuat, disertai

dengan perbaikan postur, fungsional dan neurologis yang memuaskan. 20


7). Pilihan tandur tulang
Tandur tulang yang dapat digunakan pada penatalaksanaan bedah
spondilitis TB adalah tandur krista iliaka, tandur iga, tandur tibia, tandur fibula,
hingga tandur humerus, baik otogenik ataupun alogenik. Tandur krista iliaka

trikortikal adalah pilihan utama untuk seluruh tingkat vertebra karena tingginya
yang dapat disesuaikan dengan kebutuhan. Namun, khusus untuk operasi
daerah torakal, tandur iga otogenik juga dapat digunakan. Tandur fibula, tibia
dan humerus digunakan pada keadaan dimana defek debridemen terlalu luas
untuk ditutup oleh krista iliaka, atau iga tidak cukup panjang. 20
8). Pembedahan pada Pasien Anak
Pada anak-anak, meskipun lesi akibat spondilitis TB dapat sembuh dengan
terapi non-operatif, namun kifosis cenderung terus bertambah seiring dengan
berjalannya pertumbuhan, oleh karena itu perlu dilakukan koreksi kifosis
secara cepat dan stabilisasi vertebra pada fase aktif penyakit. 20
Penatalaksanaan spondilitis TB anak harus secara agresif. Koreksi
deformitas tulang belakang pada pasien anak adalah imperatif.

20

Angulasi 15osaja cukup untuk menyebabkan gangguan pertumbuhan tinggi.


Pertumbuhan vertebra setelah pemasangan instrumen pada anak-anak postoperasi koreksi kifosis telah dipelajari dan dievaluasi. Pertumbuhan unit
vertebra setelah pemasangan fiksasi internal vertebra tidak memiliki perbedaan
yang signifikan dibanding vetebra yang intak. Di sisi lain, ditemukan adanya
pertumbuhan kolumna anterior sehingga membentuk sudut lordosis yang dapat
mengkoreksi kifosis secara sendirinya saat pertumbuhan berlangsung. 20
Dilaporkan juga bahwa dalam 2 tahun, dapat terjadi kompresi implan
terhadap

diskus

yang

berpotensi

menimbulkan

degenerasi

diksus

intervertebralis. 20
2.9.1 Imobilisasi Pasca-operasi
Imobilisasi yang singkat akan mengurangi morbiditas pasien. Dengan
instrumentasi, kebutuhan imobilisasi semakin berkurang sehingga pasien dapat
cepat mencapai status ambulatorik. Jenis imobilisasi spinal tergantung pada
tingkat lesi. Pada daerah servikal dapat diimobilisasi dengan jaket Minerva;
pada daerah vertebra torakal, torakolumbal dan lumbal bagian atas dapat
diimobilisasi menggunakan body cast jacket. Sedangkan pada lumbal bawah,
lumbosakral, dan sakral dilakukan imobilisasi dengan body jacket atau korset
dari gips yang disertai dengan fiksasi salah satu sisi panggul. 20
a) Tirah baring, Imobilisasi, dan Fisioterapi

Terapi pada penderita spondilitis TB dapat pula berupa tirah baring


disertai dengan pemberian kemoterapi, dengan atau tanpa imobilisasi.
Tindakan ini biasanya dilakukan pada penyakit yang telah lanjut atau bila
tidak tersedia keterampilan dan fasilitas yang cukup untuk melakukan
operasi tulang belakang, atau bila terdapat permasalahan teknik operasi
yang dianggap terlalu berbahaya. Jenis imobilisasi yang dilakukan sama
dengan imobilisasi pasca-operasi yang telah dijelaskan sebelumnya.
Imobilisasi dilakukan setidaknya selama enam bulan. 20
Tirah baring diikuti dengan pemakaian gips untuk melindungi
tulang belakang pada posisi ekstensi, terutama pada keadaan akut atau fase
aktif. Pemasangan gips ini ditujukan untuk imobilisasi spinal, mengurangi
kompresi medula spinalis dan progresi deformitas lebih lanjut. Istirahat di
tempat tidur dapat berlangsung hingga empat minggu. Alwali dkk
melaporkan bahwa imobilisasi dengan custom-made spinal jacket
bersamaan dengan kemoterapi dapat menjadi alternatif jika tindakan bedah
tidak bisa dilakukan. 20
Fisioterapi diperlukan sepanjang ditemukan adanya gangguan
fungsional. Dalam hal gangguan fungsional dikaitkan dengan cedera
medula spinalis yang menimbulkan kelumpuhan motorik, sensorik, dan
autonom. intervensi fisioterapi yang diberikan disesuaikan dengan
modalitas yang terganggu. 20
Paraplegia yang mengharuskan pasien untuk terus duduk atau tidur
berpotensi menyebabkan ulkus dekubitus. Maka dari itu, posisi baring
harus sering diganti. Selain itu, pemeriksaan kulit secara menyeluruh harus
rutin dilakukan. Pasien dengan gangguan defekasi dan berkemih dapat
dibantu dengan kateterisasi intermiten dan evakuasi feses setiap hari. 20
Mobilisasi dengan kursi roda (wheelchair) dianjurkan setidaknya
10 hari setelah dimulai pengobatan. Jika pasien sudah stabil, dapat
rencanakan untuk pelatihan kemandirian, kemampuan sosial dan
melakukan aktivitas sehari-hari dan berikutnya dapat diberikan pelatihan
vokasional. Studi prospektif pada pasien spodilitis TB yang diterapi secara
medikamentosa atau bedah, direhabilitasi mulai dari masa pre-operasi

hingga 6 bulan pasca-operasi dekompresi dan fusi spinal, membuktikan


bahwa fisioterapi mampu meningkatkan kualitas hidup pasien spondilitis
TB, terlebih jika dikombinasi dengan terapi kuratif yang adekuat. Terapi
motorik yang dilakukan antara lain difokuskan pada otot dada, perut,
tungkai bawah, batang tubuh, dan ekstensor sakrospinal. Skor Modii ed
Barthel Index (MBI) meningkat secara bermakna dimana pada saat
permulaan hanya 10,6 persen pasien termasuk dalam kategori mandiri, dan
pada akhir studi 70,2 persen pasien termasuk dalam kategori mandiri. 20
3.10

Komplikasi Dari Spondilitis Tuberkulosa.


Komplikasi yang dapat terjadi antara lain: 9

1) Cedera corda spinalis (spinal cord injury)


Dapat terjadi karena adanya tekanan ekstradural sekunder karena
pus tuberkulosa, sekuestratulang, sekuester dari diskus intervertebralis
atau dapat juga langsung karena keterlibatankorda spinalis oleh jaringan
granulasi tuberkulosa. Jika cepat diterapi sering berespon baik.MRI dan
mielografi dapat membantu membedakan paraplegi karena tekanan atau
karena invasi dura dan corda spinalis. 9
2) Empyema tuberkulosa
Karena rupturnya abses paravertebral di torkal ke dalam pleura. 9
3.11 Prognosis Spondilitis Tuberkulosa.
Prognosis pasien dengan spondilitis tuberkulosa sangat tergantung dari
usia dan kondisi kesehatan umum pasien, derajat berat dan durasi defisit
neurologis serta terapi yang diberikan. 13
1) Mortalitas
Mortalitas pasien spondilitis TB mengalami penurunan seiring dengan
ditemukannya kemoterapi (menjadi kurang 5%, jika pasien didiagnosa dini
dan patuh dengan regimen terapi dan pengawasan ketat).

13

2) Relaps
Angka kemungkinan kekambuhan pasien yang diterapi antibiotik dengan
regimen medis saat ini dan pengawasan yang ketat hampit mencapai 0%. 13
3) Kifosis

Kifosis progresif selain merupakan deformitas yang mempengaruhi


kosmetis secara signifikan, tetapi juga dapat menyebabkan timbulnya defisit
neurologis atau kegagalan pernafasan dan jantung karena keterbatasan
fungsi paru. 13
4) Defisit neurologis
Defisit neurologis pada pasien spondilitis TB dapat membaik secara
spontan tanpa operasi atau kemoterapi. Tetapi secara umum, prognosis
membaik dengan dilakukannya operasi dini. 13
5) Usia
Pada anak-anak, prognosis lebih baik dibandingkan dengan orang dewasa.
13

6) Fusi
Fusi tulang yang solid merupakan hal yang penting untuk pemulihan
permanen spondilitis tuberkulosa.13