UNIVERSIDAD DE TARAPACA

SEDE IQUIQUE
Departamento de Ciencias Sociales
Carrera de Psicologa
Luis Emilio Recabarren 2477
Fono: (+56) 57 2727100

ASENTIMIENTO INFORMADO
(Para adolescentes menores de 18 aos)

Parte 1: informacin
Hola. Mi nombre es _____________________________ y soy estudiante de psicologa de
la Universidad de Tarapac, Iquique. Estamos realizando un estudio para conocer las
percepciones que tienen de y los significados que dan las adolescentes a la vida familiar, y
para ello queremos pedirte que nos apoyes. Te hemos contactado, pues t has consultado en
el centro de salud con el que estamos trabajando.
Tu participacin consiste en contestar un cuestionario que contiene 90 afirmaciones acerca
de la vida de tu familia. Tienes que sealar cules de ellas se aplican o no a tu situacin en
particular. Tu participacin en el estudio es voluntaria; es decir, aun cuando tus padres o
apoderado hayan dicho que puedes participar, si t no quieres hacerlo puedes decir que no.
Es tu decisin si participas o no en el estudio. Tambin es importante que sepas que, si en
un momento dado ya no quieres continuar en el estudio, no habr ningn problema.
Asimismo, si es necesario cambiar algo de lo que te hemos comentado, sers informada de
ello y podrs volver a elegir si seguir participando o no.
Esta informacin ser confidencial. Esto quiere decir que no diremos a nadie los resultados
de tus respuestas; slo lo sabrn las personas que forman parte del equipo de este estudio.
T tienes derecho a conocer los resultados generales y globales de esta investigacin una
vez que el estudio est concluido, si quieres conocerlos.
Esta investigacin est a cargo de los profesores Samuel Fuentealba y Francisco Leal, de la
Universidad de Tarapac, y si tienes cualquier duda, puedes contactarlos a ellos (telfonos
572727157 y 572727250, correos sfuentealba@uta.cl y fleal@uta.cl, respectivamente), o
preguntar a la directora de este centro de salud. Asimismo, este trabajo ha sido conocido y
aprobado por el Comit de tica y Biotica de la Universidad de Tarapac, a cuyo
presidente, Dr. Omar Espinoza (oespinoz@uta.cl), tambin puedes consultar, si lo deseas.
Puedes hacerme cualquier pregunta para que te quede claro lo que haremos si aceptas
participar.
Si aceptas participar, te pido que por favor pongas una ( ) en el cuadrito de la pgina
siguiente que dice S quiero participar, escribe tu nombre, y firma.
Si no quieres participar, no pongas ninguna ( ), ni escribas tu nombre; slo marca una
(X) en el cuadrito que dice No quiero participar, y pon tus iniciales a continuacin.

Parte 2: asentimiento

Entiendo que estn haciendo una investigacin, y que el objetivo es conocer cmo
percibimos las adolescentes, como yo, la vida familiar. Entiendo que si participo, llenar
una encuesta en que se me hacen preguntas sobre ese tema.
S que puedo elegir participar en la investigacin o no hacerlo. S que puedo retirarme
cuando quiera. Se me ha ledo esta informacin y la entiendo. Me han respondido las
preguntas y s que puedo hacer preguntas ms tarde si las tengo. Entiendo que cualquier
cambio se discutir conmigo.
En consecuencia,

S quiero participar

Nombre:

Firma:

No quiero participar

Iniciales:

Nombre y firma de la persona que obtiene el asentimiento:

Fecha:

En caso de aceptacin:
Se entreg copia al participante

_Si

_No

El Padre/madre/apoderado ha firmado un consentimiento informado

La copia de este asentimiento es para ti.

_Si

_No