Anda di halaman 1dari 8

LAPORAN KASUS

IBS

Oleh :

dr. Nurul Huda

RSUD KOTA AGUNG


KABUPATEN TANGGAMUS
INTERNSHIP PERIODE 2014-2015
BANDAR LAMPUNG

A. ANAMNESA PRIBADI OS

Nama

: ny. Z

Umur

: 35 tahun

Jenis kelamin

: Perempuan

Agama

: Islam

Pekerjaan

: Wiraswasta

Status

: Menikah

Alamat

: Sinar Banten

Tanggal masuk

: 22 mei 2015 jam 12.00

B. ANAMNESA PENYAKIT

Keluhan Utama : Nyeri perut


Riwayat penyakit sekarang : Os datang ke IGD Puskesmas Talang padang dengan keluhan nyeri
perut . Hal ini sudah di alami Os 2bulan SMRS,nyeri perut sifatnya hilang timbul, nyeri dirasakan
berpindah-pindah,os mengatakan nyeri berkurang setelah buang air besar, nyeri di ulu hati (+), mual
(+), muntah (+) 2x isi apa makanan,volume gelas aqua, Perut kembung (+),Demam (-) ,Pusing (-),
Oyong (-),Badan lemas (+), nafsu makan menurun , BAK (+/normal), BAB tidak lancar 2bulan ini,
mengedan (+), feses keras (+) bercampur darah segar(+)
RPT

: Tidak ada

RPO

: Tidak jelas

Riwayat Penyakit Keluarga : Tidak ada


Riwayat Habituasi

: Merokok (-) , Alkohol (-)

ANAMNESA SISTEM
Mata

: Tidak ada keluhan

Hidung

: Tidak ada keluhan

Mulut

: Tidak ada keluhan

Telinga dan tenggorokan

: Tidak ada keluhan

Leher

: Tidak ada keluhan

Dada

: Tidak ada keluhan

Sistem Kardiovaskuler

: Tidak ada keluhan

Sistem Respirasi

: Tidak ada keluhan

Sistem gastrointestinal

: nyeri perut nyeri epigastrium(+), Mual(+), Muntah (+),perut


kembung (+) BAB tidak lancar (+), mengedan (+), feseskeras(+)
bercampur darah(+)

Sistem urogenital

: Tidak ada keluhan

Sisem muskuloskleletal

: Tidak ada keluhan

C. PEMERIKSAAN FISIK

Status presents :
Keadaan umum
KU

: Tampak sakit sedang

Sensorium

: Compos Mentis

TD

: 110/80 mmHg

Nadi

: 80x/I,reguler, t/v cukup

Pernafasan

: 20x/i

Temperatur

: 36,6C

Gizi :
Berat badan

: 65 Kg

Tinggi badan

:165cm

IMT

: BB/TB = 65/ 2,7225


= 23,87

Status Gizi
KU/KP/KG

: normoweight
: Lemah/sedang/normoweight

Kepala
Rambut

: Hitam tidak mudah dicabut

Mata

: Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik pupil D/S isokor, refleks
cahaya (+/+)

Telinga

: Kedua membran timphani intact, serumen (-)

Hidung

: Tidak ada polip, serumen (-)

Mulut

: mukosa bibir tidak kering, tonsil TI/TI,tidak hiperemis, uvula ditengah

Leher

: JVP R-2cm mmH2O, tidak ada pembesaran KGB

Thoraks
Paru-paru
Anterior
Inspeksi

: Simetris Fusiform

Palpasi

: Stem Fremitus kanan = kiri normal

Perkusi

: Sonor pada kedua lapangan Paru


Batas paru Hati relatif, ICR V LMCD
Batas Paru Hati Absolut, ICR VI LMCD

Auskultasi
Posterior

: SP : vesikuler ST : Ronkhi (-), Wheezing (-)

Inspeksi

: Simetris Fusiform

Palpasi

: Stem Fremitus kanan=kiri normal

Perkusi

: Sonor pada kedua lapang paru

Auskultasi

: SP : Vesikuler ST : Ronkhi (-), Wheezing (-)

Inspeksi

: Iktus kordis tidak terlihat

Palpasi

: Trill tidak teraba

Perkusi

: Atas

: ICR II Sinistra

Kanan : Linea Sternalis Dextra


Kiri

: 1cm medial LMCS

Auskultasi : BJ I dan BJ II normal Murmur (-), Gallop (-)


Abdomen
Inspeksi

: Simetris

Palpasi

: Soepel, Nyeri tekan di epigastrium (+) Hepar teraba (-), Lien teraba (-), Ren
teraba (-)

Perkusi

: Tympani

Auskultasi

: Peristaltik usus (+) normal

Pinggang

: Nyeri Ketok CVA (-)

Alat Kelamin

: Tidak dilakukan Pemeriksaan

Pemeriksaan Rectal Toucer :


Tonus Spincter ani : kuat
Teraba benjolan pada anus dan mukosa rectum, ampula tidak kolaps,handscoon terdapat darah dan
feces
Ekstremitas

Superior

: Oedema (-), eritem palmaris (-/-), sianosis (- /-), clubbing


finger (-/-),

edema (-/-)Refleks fisiologi: Biceps (+/+)N,

Triceps (+/+)N
Inferior

: Edema (-/-), sianosis (-/-) Refleks fisiologi (+/+)

Refleks patologis

: (-/-)

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Darah rutin
Hb

: 12,8 gr %

Leukosit

: 7.800/ mm

Hematokrit

: 39,8 %

Trombosit

: 206.000 / mm

LED

: 20 mm/jam

Difftel

: eosinofil 2, basofil 0, basofil batang 0


segmen 54, limposit 37, monosit 7

KGD ad random

: 126mg%

Urine Lengkap
Warna

: Kuning jernih

Protein

:-

Reduksi

:-

Urobilin

:-

Bilirubin

:-

Urobilinogen

:-

pH

:6,0

BJ

: 1,015

SEDIMEN
Eritrosit

: (-)

Leukosit

: 1-2/LP

Epitel

: 1-2/LP

Kristal

: (-)

Silinder

: (-)

E. DIAGNOSA BANDING

IBS+Hemorroid interna dan externa


Dyspepsia non spesifik+Hemorroid interna dan externa
IBD+Hemorroid interna dan externa

F. DIAGNOSA KERJA

IBS+Hemorroid interna dan externa

G. THERAPI

Bed rest
Diet MB
IVFD RL 20gtt/i
Inj Buscopan 1amp/12 jam
Inj Ranitidine 1amp/12 jam
Inj Metocloporamide 1amp/12 jam

Antacida syr 3xcII (AC)


Laxadine syr 3xcI

Konsultasi

: Dokter Spesialis Penyakit Dalam


Dokter Spesialis Bedah

Perawatan RS

: Perlu rawat inap

Prognosis

: Dubia ad Bonam

Anda mungkin juga menyukai