Anda di halaman 1dari 11

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)


Jl. Arjuna Utara No.6 Kebon Jeruk - Jakarta Barat
KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU KESEHATAN ANAK
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
Hari/Tanggal: Sabtu, 15 Agustus 2015
SMF ILMU PENYAKIT ANAK
RUMAH SAKIT UMUM BETHESDA LEMPUYANGWANGI
Nama

: Diporapwijoyo Sinoputro 11.2014.333


Kevin Jodjana
11.2014.089
Liza Amanda Saphira
11.2014.289
Rendy Aprianus Santoso 11.2014.065
Anesty Claresta
11.2014.296
Imelda Suryadita
11.2014.332
Dr. Pembimbing: dr. Devie Kristiani, M.Sc, Sp.A

Tanda Tangan

......................

IDENTITAS PASIEN
Nama lengkap: An. JSA

Jenis kelamin : Laki-laki

Tempat / tanggaI lahir: Sleman, 9 Juni 2005

Umur: 10 tahun

Suku bangsa: Jawa

Agama: Islam
Alamat: Suryoputran PB 2/213. RT 33,
Yogyakarta

Pendidikan: 4 SD
Hubungan dengan orang tua: anak kandung

Pasien masuk RS:18 Agustus 2015,pkl 20.55


Pasien pulang: 21 Agustus 2015, pkl 17.00

IDENTITAS ORANG TUA


Ayah
Nama : Tn. AN
Suku bangsa : Jawa
Alamat : Suryoputran PB 2/213. RT 33,
Yogyakarta
Ibu

Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Buruh

Nama : Ny. E
Suka bangsa : Jawa
Alamat : Suryoputran PB 2/213. RT 33

Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu rumah tangga

A. ANAMNESIS

Diambil dari : Autoanamnesis dan alloanamnesis dari Ibu dan pasien sendiri. Tanggal: 19
Agustus 2015, Jam: 08.00.
Keluhan utama:
Demam sejak 1 minggu yang lalu.
Riwayat Penyakit Sekarang:
Satu minggu SMRS, pasien datang ke IGD RS Bethesda Lempuyangwangi dengan
keluhan demam, Ibu pasien mengatakan beberapa jam sebelum masuk ke IGD RS, pasien
merasakan mual tidak disertai dengan muntah, nyeri perut, dan batuk berdahak namun
tidak disertai dengan darah maupun sesak nafas dan nyeri dada. Pasien lalu diberi obat
oleh dokter IGD RS obat penurun panas Pyrexin, obat batuk Lapifed expectorant, dan
Ranitidine untuk nyeri perut.
Enam hari SMRS, pasien masih demam, batuk berdahak, dan pusing serta
mengalami BAK berwarna merah, namun tidak disertai dengan nyeri pada kandung
kemih, BAB normal. Nafsu makan dan minum pasien baik
Empat hari SMRS, pasien sudah tidak BAK merah lagi, namun pasien masih
demam dan batuknya sudah jarang.
Satu hari SMRS, pasien datang kembali ke RS karena demamnya belum sembuh.
Pasien sudah tidak batuk, tetapi masih merasa mual tetapi tidak muntah, pasien juga
merasakan pusing, dan kali ini pasien juga mengeluh BAK berwarna merah yang muncul
lagi, namun tidak disertai nyeri pada kandung kemih, BAB normal. Nafsu makan dan
minum pasien baik. Ibu Pasien mengatakan pasien sebulan yang lalu pernah mengalami
jatuh dan luka pada kedua tangan, selain itu pasien diketahui mempunyai riwayat alergi
obat amoxcilin.
Riwayat Kelahiran (Birth History)
Anak lahir dari Ibu berusia 27 tahun, G1P0A0, cukup bulan, normal pervaginam
ditolong oleh dokter di rumah sakit. Berat badan lahir (BBL) 3000 gram. Panjang Badan
Lahir 48 cm. Bayi langsung menangis kencang, tidak kuning dan tidak biru.
Riwayat Imunisasi
(+) BCG (0 bulan)

(+) DPT, 5 kali (2, 3, 4, 18 bulan, dan 5 tahun)

(+) Polio, 5 kali (0, 2, 4, 6, 18 bulan)


(+) Hep B, 3 kali (0,1,6 bulan)

(+) Campak, (9 bulan, 24 bulan)

Kesimpulan : OS memiliki riwayat imunisasi dasar lengkap

Riwayat Nutrisi ( Nutritional History):


Susu

ASI sampai 1 tahun,setelah itu susu formula sampai usia 8 tahun

Makanan padat

Bubur lunak saat usia 6 bulan dan nasi saat usia 1,5 tahun.

Makanan sekarang :

Nafsu makan : baik


Variasi : bervariasi (nasi,ikan,daging,sayur,buah)
Jumlah: 1 piring makan
Frekuensi: 3 Kali / hari

Riwayat Tumbuh Kembang (Developmental History):


Tumbuh kembang pasien sesuai dengan anak-anak seusianya. Tidak ada keterbatasan ataupun
kelainan dalam aspek bahasa, motorik kasar, motorik halus, maupun personal sosial. Menurut
ibu pasien, pasien dapat bermain dengan teman-teman sebayanya dengan baik tanpa adanya
kelainan. Pasien juga dapat mengikuti pelajaran di sekolah dengan baik.
Penyakit Dahulu ( Tahun), diisi bila ya ( + ), bila tidak ( - ) )
(-) Sepis

(-) Meningoencephalitis

(-) Kejang demam

(-) Tuberkulosis

(-) Pneumoni

(-) Alergi lainnya

(-) Asma

(-) Alergi Rhinitis

(-) Gastritis

(-) Diare

(-) Diare Kronis

(-) Amoebiasis

(-) Disentri

(-) Kolera

(-) Difteri

(-) Tifus Abdominalis

(+) DHF (Februari 2011)

(-) Polio

(-) Cacar air

(-) Campak

(-) Penyakit Jantung Bawaan


(-) Tetanus

(-) Batuk rejan

(-) ISK

(-) Demam Rematik Akut (-) Penyakit Jantung Rematik

(+) Kecelakaan

(-) Glomerulonephritis

(-) Operasi

(-) Sindroma Nefrotik

Riwayat Keluarga
Penyakit
Alergi
Asma
Tuberkulosis

Ya

Tidak

Hubungan

Hipertensi
Diabetes
Kejang Demam
Epilepsy

Silsilah Keluarga (Familys Tree)


Kakek

Kakek

Nene

Nene

Ayah
39 tahun

Ibu
37
tahun
OS
10
tahu
n

ANAMNESIS SISTEM
Catat keluhan tambahan positif disamping judul - judul yang bersangkutan
Harap diisi: Bila ya (+), bila tidak (-).
Kulit
(-) Bisul
(-) Rambut
(-) Keringat malam
(-) Kuku
(-) Kuning / Ikterus
(-) Sianosis
Kepala
(-) Trauma

(+) Pusing

(-) Nyeri pada sinus

(-) Merah

(-) Nyeri

(-) Sekret

(-)Kuning/ ikterus

(-) Trauma

(-) Ketajaman penglihatan

Mata

Telinga
(-) Nyeri

(-) Gangguan pendengaran

(-) Sekret

Hidung
(-)Rhinnorhea

(-) Tersumbat

(-) Nyeri

(-) Gangguan penciuman

(-) Sekret

(-) Epistaksis

(-) Trauma

(-) Benda asing/foreign body

Mulut
(-) Bibir

(-) Lidah

(-) Gusi

(-) Mukosa

Tenggorokan
(-) Nyeri tenggorokan

(-) Perubahan suara

(-) Benjolan

(-) Nyeri leher

Leher

Thorax (Jantung/Paru-Paru)
(-) Sesak napas

(-)Mengi

(-) Batuk

(-) Batuk darah

(-) Nyeri dada

(-) Berdebar-debar

Abdomen (Lambung/Usus)
(+) Mual

(-) Muntah

(-) Diare

(-) Konstipasi

(-) Nyeri epigastrium

(-) Nyeri kolik

(-) Tinja berdarah

(-) Tinja berwarna dempul

(-) Benjolan
Saluran kemih/Alat kelamin
(-) Disuria

(+) Hematuria

(-) Eneuresis (mengompol)


Saraf dan otot
(-) Riwayat trauma

(-) Nyeri

(-) Bengkak

Ekstremitas
(-) Bengkak
(-) Nyeri

(-) Deformitas
(-) Sianosis

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum: tampak sakit sedang, kesadaran compos mentis.
Tanda-tanda vital: BP = 130/70 mmHg, S = 38,6oC, HR = 120x/mnt

RR= 28x/mnt

Antropometrik: TB = 130 cm (Persentil 10), BB = 31 kg (Persentil 25)


BMI= 18 (Persentil 55)
Lingkar kepala = tidak dilakukan, Lingkar lengan = tidak dilakukan
Kesimpulan, BB TB dan BMI normal sesuai dengan usia.
Kulit: sawo matang, turgor kulit menurun, tidak pucat
Kepala: Normocephalic
Mata: conjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/Telinga: dalam batas normal
Hidung : rhinorea (-), pernafasan cuping hidung (-)
Bibir : tidak kering, tidak ada pendarahan
Tenggorokan: dalam batas normal
Leher: kelenjar getah bening dan tiroid tidak tampak membesar
Thoraks: bentuk dada : simetris kiri-kanan
Paru-paru
Inspeksi: bentuk normal, simetris, sela iga tidak melebar
Palpasi: sela iga tidak melebar, taktil fremitus normal
Perkusi: sonor kiri=kanan
Auskultasi: SN vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/Jantung
Inspeksi: ictus kordis tidak tampak
Auskultasi: bunyi jantung 1 dan 2 murni reguler, murmur (-), gallop (-)
Palpasi: sela iga normal
Abdomen
Inspeksi: perut datar, tidak ada benjolan maupun massa
Palpasi: supel, nyeri tekan epigastrium(-)
Perkusi: timpani seluruh lapang abdomen
Auskultasi: bising usus normal
Hati: tidak teraba
Limpa: tidak teraba

Ginjal: tidak teraba,Ballotemen (-),Bimanual(-)


Alat Kelamin (atas indikasi) : tidak dilakukan
Colok Dubur (atas indikasi) : tidak dilakukan
Ekstremitas (lengan & tungkai)
Tonus: normotonus
Massa: normal
Sendi: bergerak aktif, tidak ada keterbatasan gerak
Kekuatan :
+5
+5
Sensori :
+5
Edema :

+5

Sianosis :

Lain-lain : CRP < 2 detik, akral hangat


Pemeriksaan neurologi tidak dilakukan
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan laboratorium
Pemeriksaan darah: 18/8/2015, Pukul 21.10

Hb : 11 g/dL

Trombosit :483.000/uL

Leukosit : 14.300/uL

Ht : 33,2 %

Pemeriksaan urin :
18/8/2015. Pukul 21.10

Ureum: 24,3 mg/dL

Creatinin: 0,98 mg/dL

19/8/2015. Pukul 06.00

Berat jenis : 1,015

Leukosit : 3+/LPB

PH: 6,5

Eritrosit: 4+/LPB

Protein: -

Epitel: 0-1/LPB

Reduksi: -

Pemeriksaan imunologi : 20/8/2015. Pukul 16.36

ASTO: +

C3 komplemen: 26,0

Pemeriksaan USG Ginjal 19/8/2015. Pukul 14.00

Kontur dan echo renal normal, dengan gangguan pasase post renalis. Suspek post
ureterolithiasis.

DD/ lesi ureterovesical junction

Hepar,Vesica Felea, Pankreas, Lien, Vesica urinaria dalam batas normal.

RINGKASAN (RESUME)
Anamnesis :
Satu minggu SMRS, pasien datang ke IGD RS Bethesda Lempuyangwangi dengan
keluhan demam, Ibu pasien mengatakan beberapa jam sebelum masuk ke IGD RS, pasien
merasakan mual tidak disertai dengan muntah, nyeri perut, dan batuk berdahak namun
tidak disertai dengan darah maupun sesak nafas dan nyeri dada. Pasien lalu diberi obat
oleh dokter IGD RS obat penurun panas Pyrexin, obat batuk Lapifed expectorant, dan
Ranitidine untuk nyeri perut.
Enam hari SMRS, pasien masih demam, batuk berdahak, dan pusing serta
mengalami BAK berwarna merah,
Empat hari SMRS, pasien sudah tidak BAK merah lagi, namun pasien masih
demam dan batuknya sudah jarang.
Satu hari SMRS, pasien datang kembali ke RS karena demamnya belum sembuh.
Pasien sudah tidak batuk, tetapi masih merasa mual tetapi tidak muntah, pasien juga
merasakan pusing, dan kali ini pasien juga mengeluh BAK berwarna merah yang muncul
lagi, namun tidak disertai nyeri pada kandung kemih, BAB normal. Nafsu makan dan
minum pasien baik. Ibu pasien mengatakan pasien jatuh sebulan lalu dan luka pada kedua
tangan.
Pemeriksaan Fisik:
Keadaan umum: tampak sakit sedang, kesadaran compos mentis.
Tanda-tanda vital: BP = 130/70 mmHg, S = 38,6oC, HR = 120x/mnt

RR= 28x/mnt

Pemeriksaan Penunjang :
Pemeriksaan darah: 18/8/2015, Pukul 21.10

Hb : 11 g/dL

Leukosit : 14.300/uL

Trombosit :483.000/uL

Ht : 33,2 %

Pemeriksaan urin :
18/8/2015. Pukul 21.10

Ureum: 24,3 mg/dL

Creatinin: 0,98 mg/dL

19/8/2015. Pukul 06.00

Berat jenis : 1,015

Leukosit : 3+/LPB

PH: 6,5

Eritrosit: 4+/LPB

Protein: -

Epitel: 0-1/LPB

Reduksi: -

Pemeriksaan imunologi : 20/8/2015. Pukul 16.36

ASTO: +

C3 komplemen: 26,0

Pemeriksaan USG Ginjal 19/8/2015. Pukul 14.00

Kontur dan echo renal normal, dengan gangguan pasase post renalis. Suspek post
ureterolithiasis.

DIAGNOSIS KERJA :
Glomerulonefritis Akut pasca Streptococcus
Dasar diagnosis : dari anamnesis diketahui pasien mempunyai demam, batuk yang berdahak
sejak satu minggu SMRS, pusing, dan terdapat luka pada kedua tangan. Pasien juga mengeluh
BAK merah.
Pada Pemeriksaan fisik ditemukan:

Keadaan umum: tampak sakit sedang, kesadaran compos mentis.

Tanda-tanda vital: BP = 120/80 mmHg, S = 38,6oC, HR = 120x/mnt, RR= 28x/mnt

Pemeriksaan penunjang : ditemukan ASTO +, komplemen C3 menurun, Eritrosit +4,


Leukosit 14.300/uL

DIAGNOSIS DIFERENSIAL :

Sindrome Nefrotik
Dasar diagnosis diferensial: demam, batuk yang berdahak satu minggu SMRS, BAK
yang merah, pada pemeriksaan fisik tidak ditemukan kelainan, sedangkan pada

pemeriksaan penunjang ditemukan eritrosit pada urin +4, dan pada darah leukosit
14.000/uL.
Dasar yang tidak mendukung: pasien tidak mengalami penurunan jumlah urin,tidak
ditemukan adanya pembebkakan pada kedua bola mata, ektremitas atau seluruh tubuh
dan pada pemeriksaan penunjang tidak ditemukan adanya proteinuria dan komplemen
C3 yang normal,dan hipertensi jarang ditemukan.

Nefropati IGA (Glomerulonefritis IgA)


Dasar diagnosis diferensial : demam, batuk yang berdahak satu minggu SMRS, BAK
yang merah, pada pemeriksaan fisik tidak ditemukan kelainan, sedangkan pada
pemeriksaan penunjang ditemukan eritrosit pada urin +4, dan pada darah leukosit
14.000/uL.
Dasar yang tidak mendukung : tidak ditemukan adanya proteinuria dan komplemen
C3 yang normal, dan hipertensi jarang ditemukan.

PENATALAKSANAAN :
Medika mentosa
-Infus KaEN-3B
-Paracetamol 3x300mg
-Eritromisin 3x200mg
Edukasi
-Istirahat cukup
-Makan rendah protein dan garam
-Memperbanyak asupan cairan
-Apabila
Rencana Pengobatan dan Pemeriksaan Lanjutan
-Pemeriksaan darah lengkap
-Pemeriksaan Urin Rutin
-Obat antihipertensi diberikan apabila tekanan darah lebih dari 110/70 mmHg
-Diuretik diberikan apabila timbul edema.
PROGNOSIS :
Ad vitam : Bonam
Ad fungsionam : Bonam
Ad sanationam : Bonam

10

Follow up
TANGGAL
19 Agustus
2015

S
Demam (+),
batuk (+), mual
(+)

O
Ku: baik, CM
S: 36,7oC
N: 65x/mnt
RR: 20x/mnt
TD:
110/70mmHg

A
Hematuria susp.
GNA

20 Agustus
2015

Keluhan (-),
BAK sudah
tidak merah.
Pusing (-),
mual (-)

Susp
glomerulonefritis
akut post
streptococcus

21 Agustus
2015

Keluhan (-),
BAK +, tidak
ada darah.
BAB (+), mual
(-), muntah (-),
batuk (-)

Ku: baik,CM
S: 36,8oC
N: 70x/mnt
RR: 19x/mnt
TD:
100/70mmHg
KU : baik, CM
S: 36,5oC
N: 70x/mnt
RR: 16x/mnt
TD:
110/80mmHg

P
Cek tensi, cek
ASTO, cek C3
komplemen.
Cek urin rutin
dan USG ginjal
Eritromisin
3x200mg
Th/lanjut
Besok boleh
pulang

Susp.
Boleh pulang
Glomerulonefritis
akut post
Streptococcus

11