LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. T STROKE HEMOROGIK DENGAN

MOBILISASI FISIK DIRUANG NAKULA 3
RSUD KOTA SEMARANG

Disusun oleh :
Iik Ristiyanto
NIM G3A015040

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN DAN KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG
2015

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. T STROKE HEMOROGIK DENGAN

MOBILISASI FISIK DIRUANG NAKULA 3
RSUD KOTA SEMARANG
PENGKAJIAN
Tanggal masuk
Jam
Ruang
No. Reg.

: 27/9/2015
: 14.00 WIB
: Nakula 3
: 078624

Praktikan
NIM

: Iik Ristiyanto
: G3A015040

Identitas
Nama pasien

: Tn.T

Umur

: 67tahun

Jenis kelamin

:Laki-laki

Suku/ bangsa

: Jawa/ Indonesia

Agama

: Islam

Pendidikan

: SD

Pekerjaan

: Swasta

Alamat

: Semarang

MRS

: 27/9/2015, Jam 08.00 WIB, diantar keluarga.

Tgl pengkajian

: 28/9/ 2015, Jam 14.00 WIB

Penanggung jawab :
Nama

: Tn. S

Umur

: 45 tahun

Hubungan dg pasien : Anak

Suku/ bangsa

: Jawa/ Indonesia

Agama

: Islam

Pendidikan

: SLTA

Pekerjaan

: Swasta

1.1 Riwayat kesehatan

Keluahan Utama

: pasien tidak sadar GCS : 6 (E:1-M:4-V:1), keluarga Tn. T

Mengatakan stroke berulang

1.1.1

Riwayat Perawatan sekarang

1 bulan yang lalu sebelum masuk rumah sakit pasien jatuh, dan tidak sadar. Klien di
bawa ke RST 1 minggu klien di rawat, kemudian keadaan membaik di bawa pulang.
2 minggu klien kambuh di bawa ke RSUD Kota Semarang hasil pemeriksaan fisik
TD: 110/80 mmHg, Nadi 150x /menit, RR:30x/menit, S: 370 C mengunakan alat bantu
pernafasan NRM 10 Lpm.pasien tidak sadar GCS 6 .

1.1.2

Riwayat keperawatan yang lalu

Keluarga Pasien mengatakan Tn.T memiliki riwayat stroke berulang

1.1.3

Riwayat kesehatan keluarga

Keluarga Pasien mengatakan Keluarga tidak ada yang pernah menderita penyakit
seperti yang dialami Tn.T.

POLA FUNGSIONAL GORDON

1. Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan
Keluarga Pasien mengatakan Tn.T sebelum sakit terbiasa jalan-jalan di pagi
hari, dari keluarga juga mensupport agar kaki dan tangan selalu digerakkan,
jika pasien sakit pasien biasanya memeriksakannya ke puskesmas terdekat
atau dokter terdekat.
2. Pola nutrisi dan metabolik
Keluarga Pasien mengatakan Tn.T Sebelum masuk rumah sakit makan 3x
sehari, makan habis 1 porsi, minum kurang lebih 5-6 gelas per hari, selama
sakit dan dirawat di rumah sakit makan 3x sehari melalui NGT diet cair.
3. Pola eliminasin
a. Eliminasi feses
Keluarga Pasien mengatakan Tn.T Sebelum sakit BAB 2x sehari selama
sakit BAB pasien tidak teratur.

b. Pola BAK
Keluarga Pasien mengatakan Tn.T sebelum sakit pasien mengatakan BAK
5-6x/ hari dengan warna kuning jernih, bau khas urin, selama sakit pasien
BAK tidak teratur klien terpasang kateter

4. Pola aktivitas dan latihan

Keluarga Pasien mengatakan Tn.T . Sebelum sakit selalu melakukan aktivitas
secara mandiri, seperti mandi, makan, dan berpakaian. Selama sakit klien
mengatakan aktivitasnya harus dibantu keluarga.
5. Pola istirahat dan tidur
Keluarga Pasien mengatakan Tn.T sebelum sakit tidur kurang lebih 7 jam/
hari, selama sakit Tn.T tidur tidak sadar.
6. Pola persepsi sensori dan kognitif
Keluarga Pasien mengatakan Tn.T pendengaranya baik, pasien mengalami
gangguan penglihatan sejak tahun 2010, perabaan baik.
7. Pola hubungan dengan orang lain
Keluarga Pasien mengatakan Tn.T mampu berkomunikasi dengan orang lain
secara baik dan jelas, orang yang berpengaruh merawat klien adalah anakanaknya.
8. Pola reproduksi dan seksual
Tidak ada masalah.
9. Persepsi diri dan konsep diri
Keluarga Pasien mengatakan Tn.T Sikap terhadap dirinya menerima kondisi
sekarang, Tn.T tetap bersyukur karena masih diberi umur panjang sampai
sekarang, Tn.T mempunyai harapan untuk sembuh.
10. Pola mekanisme koping
Keluarga Pasien mengatakan Tn.T stresornya adalah penyakitnya, kemampuan
mengendalikan stres dengan berdoa, pasrah dan tetap berusaha untuk sembuh
dari penyakitnya.
11. Pola nilai kepercayaan / keyakinan
Keluarga Pasien mengatakan Tn.T beragama islam dan selama dirawat di
rumah sakit belum pernah sholat.

1.2 Pemeriksaan fisik

Kesadaran

: GCS = E1 M4 V1= 6 (soporo coma)

E1 (respon membuka mata)

: tidak respon

M6 (respon motorik)

: Mampu melokalisir nyeri

V1 (respon Verbal)

: tidak ada respon

Tek. Darah

: 120/80 mmHg

Nadi

: 150x/ menit

Pernafasan

: 30x/ menit

Suhu tubuh

: 370 C

Kulit :
Turgor elastis, warna kulit kuning langsat, tidak ada hiperpigmentasi dan bersih.
Kepala :
Bentuk kepala mesosephal, bersih, tidak berbau, tidak ada lesi, rambut hitam lurus.
Mata :
isokor, reflek pupil simetris, konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikteric, tidak aptosis,
koordinasi gerak mata simetris dan mampu mengikuti pergerakan benda secara terbatas.
Hidung :
Simetris, bersih, tidak ada polip hidung, cuping hidung tidak ada.
Telinga :
Simetris, bersih, tidak ada tanda peradangan ditelinga/ mastoid. Cerumen tidak ada, reflek
suara baik dan tidak berdengung.
Mulut :
Bibir tidak cyanosis, mukosa mulutkering, tremor tidak ditemukan, tonsil tidak membesar,
tidak ada stomatitis dan gigi masih genap.
Leher :
Tidak terdapat pembesaran kelenjar thiroid, tidak ditemukan distensi vena jugularis. Otot
leher tegang.
Dada :

Inspeksi

: Bentuk simetris, pergerakan dada sewaktu bernafas simetris.

Palpasi

: tactil fremitus normal, ictus cordis ada di IC IV-V sinistra..

Perkusi

: terdengar suara tympani.

Auskultasi

: terdengar bunyi jantung I- II.

Perut :
Bentuk perut simetris, tidak ditemukan adanya massa, tidak ditemukan distensi abdominal
dan tidak ada pembesaran hepar dan bising usus normal.
Ekstrimitas :
Tidak ditemukan lesi pada ektrimitas atas maupun bawah dan tidak ada oedem.
1.3 Pemeriksaan diagnostik
Tanggal 27 /9/ 2015
Pemeriksaan laboratorium

Kimia klinik

Gula darah sewaktu : 225 mg/ dl

Hematologi

Hemoglobin

: 11,06 gr/ %

Hematokrit

: 34,10 gr/ %

Lekosit

:15,1 /ul

Trombosit

:294 ml

Elektrolit

Natrium

: 131.0 mmol/ l

kalium

: 3,70 mmol/ l

CT Scan kepala tanpa kontras (27 / 09 / 2015)

Kesan :

Tampak perdarahan pada pedunkules cerebri kiri, mesencephalon kiri dan thalamus

kiri tetapi densitas dan volumenya berkurang.

Udem perifokal lebih luas.
Efek massa masih tampak.

Program terapi :

I.

Citicoline

2x250gr

Kalnex

2x1

Aspilet

2x1

Mecobelamin

1x500 mg

Paracetamol

3x3

ANALISA DATA
Tgl
28/9/2015

No
1

Data Fokus
DS: DO:
GCS E1 M4 V1
Tingkat kesadaran Soporo
coma
Kekuatan otot ekstremitas
superior
ka=ki
0/5,
ekstremitas inferior ka=ki

Problem
Perfusi
jaringan
serebral tidak
efektif

Etiologi
Interupsi aliran
darah
:
hemoragik
serebral

TTD

28/9/2015 2

28/9/2015 3

0/5
Capillary refill > 2dtk
Akral teraba dingin
Tanda- tanda Vital:
TD : 120/80 mmHg
Nadi : 150x/menit
Respirasi : 30x/menit
Suhu : 37 0 C
CT Scan kepala tanpa
kontras (27 / 09 / 2015)
Kesan :
Tampak
perdarahan
pada
pedunkules
cerebri
kiri,
mesencephalon
kiri
dan thalamus kiri tetapi
densitas
dan
volumenya berkurang.
Udem perifokal lebih
luas.
Efek massa masih
tampak.
DS: Kerusakan
DO:
mobilitas fisik
Penampilan umum lemah
Kekuatan otot ekstremitas
superior
ka=ki
0/5,
ekstremitas inferior ka=ki
0/5
Hemiplegi
ektremitas
dextra.
Indeks KATZ = G (tidak
mandiri
untuk
semua
aktivitas sehari-hari)
Reflek biseps ka=ki :+/++
Refleks triseps ka=ki :+/++
Refleks patela ka=ki :+/++
Refleks asciles ka=ki :+/+
+
DS: DO:
Ketidakmampuan
berbicara
dan
menyebutkan kata-kata

Kerusakan
komunikasi
verbal

Kerusakan
neoromuskuler,
penurunan
kekuatan otot

Penurunan
sirkulasi
serebral

( afasia)
Kontak mata tidak ada
Parese nervus kranial VII
dekstra sentral dan XII
dekstra sentral
CT Scan kepala tanpa
kontras (27 / 09 / 2015)
Kesan :
Tampak
perdarahan
pada
pedunkules
cerebri
kiri,
mesencephalon
kiri
dan thalamus kiri tetapi
densitas
dan
volumenya berkurang.
Udem perifokal lebih
luas.
Efek massa masih
tampak.

III.

PRIOROTAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Perfusi jaringan serebral tidak efektif berhubungan dengan interupsi aliran darah :
hemoragik serebral.
2. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan neoromuskuler, penurunan
kekuatan otot.
3. Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan penurunan sirkulasi serebral.
.

IV. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

No.
Dx.
1.

2.

Diagnosa Keperawatan
Gangguan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan interupsi aliran
darah: hemoragi akibat perdarahan pada hiperdens pada ganglia basalis
kiri sampai korona radiata kiri.
Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan
neuromuskuler: paralisis akibat perdarahan pada pedunkules cerebri kiri,
mesencephalon kiri dan thalamus kiri

V. RENCANA KEPERAWATAN
Tgl/
jam
28/9/2015

28/9/2015

No
.
Dx
.
1

Tujuan & Kriteria Hasil

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama 3x7 jam
diharapkan perfusi jaringan
serebral adekuat dengan kriteria
hasil:
Menunjukkan
peningkatan
tingkat kesadaran menjadi
CM
Menunjukkan tekanan darah
dalam rentang normal (120
140/60 90 mmHg)
Tidak
ada
tanda-tanda
peningkatan TIK
2 Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3x7 jam
diharapkan kerusakan mobilitas
fisik
dapat
diminimalkan,
dengan kriteria hasil:
Klien dapat duduk tanpa
bantuan.
Klien dapat makan dan
minum secara mandiri.

Intervensi
Mandiri
Monitor tekanan darah.
2. Letakkan kepala dengan posisi
agak ditinggikan (30o) dan dalam
posisi anatomis.
3. Tinggikan tangan dan kepala.
4. Pertahankan
keadaan
tirah
baring.
5. Monitor dan catat status
neurologis.
Kolaborasi
6. Berikan O2 tambahan sesuai
indikasi.
Mandiri
1. Kaji
kemampuan
fungsional/luasnya
kerusakan
awal dan dengan cara yang
teratur.
2. Latih melakukan latihan rentang
gerak aktif dan pasif pada semua
ekstremitas.
3. Sokong ekstremitas dalam posisi

TTD

Klien dapat melakukan ROM

aktif
sesuai
dengan
kemampuannya.

fungsionalnya, gunakan papan

kaki selama periode paralisi
flaksid.
Pertahankan
posisi
kepala netral.
4. Tempatkan bantal dibawah
aksila untuk melakukan abduksi
pada tangan.
5. Posisikan lutut dan panggul
dalam posisi ekstensi.
6. Pertahankan kaki dalam posisi
normal.
7. Anjurkan
pasien
untuk
membantu
pergerakan
dan
latihan dengan menggunakan
ekstremitas yang tidak sakit
untuk
menyokong/menggerakkan
daerah tubuh yang mengalami
kelemahan.
8. Ubah posisi klien setian 2-3 jam
sekali.
9. Diobservasi untuk tanda dan
gejala yang mengindikasikan
emboli paru atau kelebihan
beban kerja jantung selama
latihan, hal ini meliputi: nafas
pendek, nyeri dada, sianosis, dan
peningkatan frekuensi nadi
selama periode latihan.
10. Lakukan latihan dalam periode
singkat dan sering.
Kolaborasi
11. Konsultasikan
dengan
ahli
fisioterapi.

VI. CATATAN KEPERAWATAN

Tanggal/j
am
28/9/2015
14.00

No.
Dx.
1
1

Implementasi
Memberikan obat kalnex
Mengkaji status nerologis

14.30
1

Meninggikan
kepala (30o)

posisi

tangan

15.00

S: O: - obat masuk melalui

selang infuse, tidak ada
reaksi alergi
S: Kesadaran
dan O:
coma,
E1 M4 V1

soporo

Mempertahankan tirah baring.

1

Memonitor Tanda- tanda vital

1

S: O: Klien dalam posisi

anatomis dengan kepala
agak tinggi.

S: O:
TD : 120/80 mmHg
N : 150 x/mnt
R : 30 x/mnt
Suhu: 37 0C

16.30

Melatih ROM pasif

17.15

TTD

S: O: Klien dalam posisi

anatomis dengan kepala
agak tinggi.

16.00

17.00

Respon

S: Keluarga mengatakan
tangan kanan dan kaki
kanan
belum
bisa
digerakkan
O:
Klien
tampak
kooperatif saat dilatih
Melakukan
inspeksi
kulit ROM
terutama pada daerah-daerah
S: Keluarga mengatakan
yang menonjol
sudah melakukan pijat
Menganjurkan keluarga untuk punggung pada klien
melakukan massase secara hatihati pada daerah kemerahan dan O:
memberikan alat bantu seperti Tidak terdapat luka pada
daerahdaerah
yang
bantal
tertekan

17.30

Menganjurkan keluarga untuk S: mengubah posisi minimal setiap O: klien dibantu keluarga
2 jam (telentang, miring)
dan
perawat
saat
mengubah posisi setiap 2
jam sekali agar tidak
terjadi dekubitus.
Mempertahankan tirah baring.

29/09/2015
14.00

Memberikan obat aspilet

1
14.15
2
15.00

S: O: Tidak ada reaksi alergi

S: Keluarga mengatakan
sudah melakukan ROM
Melatih ROM pasif
pasif pada klien
O:
Klien
tampak
Mengobservasi untuk tanda dan kooperatif, Nadi : 86x/mnt,
gejala yang mengindikasikan emboli RR : 28x/mnt.
paru atau kelebihan beban kerja
jantung selama latihan ROM
S: O:
Klien
tampak
Melakukan alih baring.
kooperataf

1
15.15

S: O: Klien dalam posisi

anatomis dengan kepala
agak tinggi.

Memberikan obat paracetamol

1

S: O: obat masuk melalui

selang NGT, Tidak ada
reaksi alergi

16.00
Memonitor tekanan darah.
Mencatat status neurologis.
16.00

16.30

1
Memonitor Tanda- tanda vital
1

Melakukan alih baring

16.45

TD 140/100 mmHg, GCS

E1M4V31 kesadaran soporo
coma
S: O:

TD :
140/100
mmHg

N : 86 x/mnt

R : 28 x/mnt

Suhu: 38 0C

S: Keluarga 1 jam yang

lalu sudah melakukan alih
posisi pada klien
O: -

17.00

S: Keluarga mengatakan
aktivitas
klien
Menganjurkan keluarga klien untuk semua
membantu pergerakan dan latihan dibantu oelh keluarga.
dengan menggunakan ekstremitas O: yang
tidak
sakit
untuk
menyokong/menggerakkan daerah
tubuh yang mengalami kelemahan.
S:O: TD : 140/100 mmHg

Mengukur tekanan darah.

30/09/2015
21.00

22.00

Meninggikan
kepala (30o)

posisi

tangan

S: dan O:
Klien
dalam
posisi
anatomis dengan kepala
agak tinggi (30o) tampak
nyaman

Mengkaji status neurologis.

22.15

S:
O:

Kesadaran
soporocoma

GCS E1M4V1

1
Mengkaji tonus otot ektremitas

S: O:

Melakukan ROM pasif maupun aktif

pada klien

S:
Keluarga
klien
mengatakan tangan dan
kaki kiri klien masih
belum
bisa
bergerak
sendiri.
O:
Klien
tampak
kooperatif, Nadi : 90x/mnt,
RR : 28x/mnt.

05.30
2

06.00
1,2

Ektremitas dextra
masih tampak lemas.

Tonus
otot
ektremitas atas ka/ki
0/5

Tonus
otot
ektremitas
bawah
ka/ki 0/5

Mengobservasi untuk tanda dan

gejala yang mengindikasikan emboli
paru atau kelebihan beban kerja S:
O:
jantung selama latihan ROM

2
Mengukur Tanda tanda vital
06.30
1

06.45
2

TD :
140/110
mmHg

N : 85 x/mnt

R : 20 x/mnt

Suhu: 36,8 0C

S:
Keluarga
klien
mengatakan akan berusaha
melatih aktivitas klien
Mengingatkan
kembali
pada secara bertahap.
keluarga klien untuk membantu O: pergerakan dan latihan dengan
menggunakan ekstremitas yang tidak
sakit
untuk
menyokong/menggerakkan daerah
S:
Keluarga
klien
tubuh yang mengalami kelemahan.
mengatakan akan berusaha
Mengingatkan pada keluarga untuk melatih aktivitas klien
menlakukan latihan dengan periode secara bertahap.
O: yang singkat tapi sering

07.00
2

VII. CATATAN PERKEMBANGAN

Tanggal/j
am
28/9/2015
21.00

No.
Dx.
1

Evaluasi
S: O:

Klien dalam posisi anatomis, kepala agak

tinggi (30o)
TD 120/80 mmHg, Nadi : 150x/mnt, RR:
30x/mnt, Suhu : 37 0C
Tingkat kesadaran soporocoma
GCS E1M4V1
Capillary Refill >2
Akral dingin

A:
Masalah perfusi jaringan serebral belum teratasi
sebagian.
P:
Pertahankan intervensi:

Monitor TTV

TTD

Pertahankan posisi kepala (30o)

Pantau status neurologis klien

S:
Keluarga mengatakan semua ADL dengan bantuan
O:
Klien tampak badrest
Klien tampak lemah
Kekuatan otot ektremitas atas ka=ki :0/5
ektremitas bawah ka=ki : 0/5
Hemiplegi ektremitas kanan
A:
Masalah kerusakan mobilitas fisik belum teratasi
P:
Pertahankan intervensi:
Lakukan alih baring
Monitoring daerah- daerah yang menonjol/
kemerahan.
Lakukan masase

29/09/2015
21.00

S: O:

Klien dalam posisi anatomis, kepala agak

tinggi (30o)
TD 140/100 mmHg
Tingkat kesadaran soporocoma
GCS E1M4V1
Capillary Refill 2
Akral panas suhu 37,30C

A:
Masalah perfusi jaringan serebral tidak adekuat
teratasi sebagian
P:
Pertahankan intervensi:
Monitor TTV
Tinggikan posisi kepala (30o)
Pantau status neurologis

S:
Keluarga mengatakan klien BAK menggunakan
alat bantu selang kateter.
O:
Klien tampak badrest
Klien masih tampak lemah
Kekuatan otot ektremitas atas ka=ki :0/5
ektremitas bawah ka=ki : 0/5
Hemiplegi ektremitas kanan
A:
Masalah kerusakan mobilitas fisik belum teratasi

30/09/2015
07.00

P:
Lanjutkan intervensi:
Lakukan ROM pasif atau aktif pada semua
ekstremitas
Observasi untuk tanda dan gejala yang
mengindikasikan emboli paru atau kelebihan
beban kerja jantung selama latihan ROM
Konsultasikan dengan ahli fisioterapi
S: O:

TD 140/110 mmHg

Tingkat kesadaran soporocoma

GCS E1M4V1

Capillary Refill 2

Akral hangat (S: 36,80C)

A:
Masalah perfusi jaringan serebral tidak adekuat
teratasi sebagian
P:
Pertahankan intervensi:
Pantau status neurologis
Monitor TTV

S:
Keluarga mengatakan sebagian ADL masih
menggunakan
alat
bantu
kateter
dan
menggunakan popok BAK,BAB.
O:
Klien masih tampak lemah
Klien sudah tampak makan minum sendiri
Klien sudah tampak alih baring sendiri
A:
Masalah kerusakan mobilitas fisik teratasi sebagian
P:
Pertahankan intervensi:
Membantu pergerakan dan latihan dengan
menggunakan ekstremitas yang tidak sakit untuk
menyokong/menggerakkan daerah tubuh yang
mengalami kelemahan.
Observasi untuk tanda dan gejala yang
mengindikasikan emboli paru atau kelebihan
beban kerja jantung selama latihan ROM