SOLICITUD DE INTERCONSULTA

MDICO OCUPACIONAL
PACIENTE: OSCAR RAUL ARIAS LUJAN
EDAD:

37

PUESTO DE LA LABOR:

FECHA: 16-01-2016

AOS

SEXO:

DNI: 80018249

ALTITUD:

SEGURIDAD

ESPECIALIDAD A LA QUE SE CONSULTA: I/C OTORRINOLARINGOLOGIA

MOTIVO DE LA INTERCONSULTA:
HIPOACUSIA POR RUIDO LEVE OIDO DERECHO.
TRAUMA ACUSTICO AVANZADO OIDO IZQUIERDO.

DIAGNSTCOS

C.I.E 10

HIPOACUSIA POR RUIDO LEVE OIDO DERECHO

H908

TRAUMA ACUSTICO AVANZADO OIDO IZQUIERDO

H902

RIESGO DE LA LABOR:
SE SOLICITA: APTITUD LABORAL

MDICO EVALUADOR

FIRMA PACIENTE

HUELLA DIGITAL

RESPUESTA A INTERCONSULTA
INSTITUCIN DE SALUD:

FECHA:

EVALUACIN:
DIAGNSTCOS

C.I.E 10

INDICACIN Y CONCLUSIN:
RESTRICCIONES LABORALES:
Requiere Interconsultas Posteriores:

APTITUD PARA LABORAR EN LA OCUPACIN:

SI

FECHA:

NO

APTO

NO APTO

APTO CON RESTRICCIONES

POR EL ESPECIALISA FIRMANTE ASUME LA RESPONSABILIDAD MDICO LEGAL DE LA APTITUD

OTORGADA AL PACIENTE LUEGO DE LA EVALUACIN REALIZADA
MDICO EVALUADOR

OBSERVACIONES:

CMP:

RNE: