Anda di halaman 1dari 2

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya
Nama

: Teuku Muhammad Iqbal

NIM

: 073001300115

Mahasiswa

: Universitas Trisakti

Jurusan
Pertambangan

: Fakultas Teknik Kebumian Dan Energi – Teknik

Sehubungan dengan rencana saya melaksanakan kegiatan Kerja Praktek (KP)
tanggal 1 Maret 2016 – 1 April 2016 di PT. Antam (Persero) Tbk. UBP Nikel
Sultra (Pomalaa) berdasarkan persetujuan No 860/603/SRH/2015 tanggal 16
0ktober 2015.

Bahwa saya menyatakan jika terjadi kecelakaan sewaktu melaksanakan
kegiatan dimaksud, maka biaya pengobatan/perawatan akibat kecelakaan
ditanggung sendiri dan saya tidak akan menuntut segala sesuatunya pada
masa-masa yang akan datang.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa paksaan
dan tekanan dari pihak manapun.

Jakarta,
Mengetahui,
Pernyataan

Yang

Orang Tua Mahasiswa

Teuku

Januari 2016
Membuat

Muhammad

Iqbal
Mahasiswa Universitas Trisakti
0730013000115

Bahwa saya menyatakan jika terjadi kecelakaan sewaktu melaksanakan kegiatan dimaksud.SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan dibawah ini. UBP Nikel Sultra (Pomalaa) berdasarkan persetujuan No 860/603/SRH/2015 tanggal 16 0ktober 2015. Pernyataan Orang Tua Mahasiswi Januari 2016 Yang Membuat Jessica Mahasiswi Universitas Trisakti 073001300060 . Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa paksaan dan tekanan dari pihak manapun. maka biaya pengobatan/perawatan akibat kecelakaan ditanggung sendiri dan saya tidak akan menuntut segala sesuatunya pada masa-masa yang akan datang. Jakarta. saya Nama : Jessica NIM : 073001300060 Mahasiswi : Universitas Trisakti Jurusan Pertambangan : Fakultas Teknik Kebumian Dan Energi – Teknik Sehubungan dengan rencana saya melaksanakan kegiatan Kerja Praktek (KP) tanggal 1 Maret 2016 – 1 April 2016 di PT. Mengetahui. Antam (Persero) Tbk.