Anda di halaman 1dari 8

BAB 3

STATUS ORANG SAKIT

No. RM : 05.70.70
Nama Lengkap : Tn. S
Tanggal Masuk RS : 16/11/2015
Umur : 65 Tahun Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Jln.Plt M No.61 Perum Raya Sari Permai
No. Telepon : Pekerjaan : Pensiunan PLN
Status: Menikah
Pendidikan : Tamat SLTA Jenis Suku : Jawa
Agama : Islam
ANAMNESIS
Alloanamnes

√ Autoanamne

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Keluhan Utama

: Bengkak di Persendian Siku Kanan

Deskripsi

:

 Hal ini dirasakan Os ± 2 hari SMRS, bengkak disertai kemerahan, rasa
panas, nyeri dan sulit digerakkan. Nyeri dirasakan terus menerus,
memberat saat lengan digerakkan dan berkurang dengan koyo / balsem. Os
mengaku sering mengkonsumsi susu kedelai, kacang-kacangan dan jeroan.
Os juga mengaku sebelumnya mengalami bengkak pada persendian kaki
dan lutut. Bengkak berpindah-pindah, hilang timbul dalam 1 tahun ini
sebanyak 6 x, bengkak hilang setelah os mengkonsumsi obat dari dokter.
 Os juga mengeluh oyong, tidak dijumpai nyeri kepala, pandangan kabur,
perasaan berputar, kelemahan lengan dan tungkai, bicara celat, ataupun
mulut mencong.
 Os memiliki riwayat tekanan darah tinggi yang diketahui 4 bulan ini
dengan tekanan darah tertinggi 190/100 mmHg. Os juga pernah
mengalami stroke ringan 4 bulan yang lalu.
 Riwayat merokok lebih dari 20 tahun, os berhenti merokok 4 tahun ini
 Riwayat demam disangkal. Riwayat mual (-). Riwayat muntah (-) Riwayat
batuk (-). Riwayat trauma (-).
 BAK (+) normal. BAB (+) normal.
38

k tersendat (-). keterbatasan gerak (+) Endokrin : Haus/ polidipsi (-). haid (-). dahak (-). b. keadaan urin kuning keruh Sendi dan tulang : Sakit pinggang (-). lain – lain (-) Saluran pencernaan : Nafsu makan (menurun). keluhan defekasi (-) Saluran urogenital : Sakit b. lain – lain (-) PEMERIKSAAN FISIK DIAGNOSTIK DESKRIPSI UMUM Kesan Sakit Ringan √ Sedang Berat TANDA VITAL Kesadaran Nadi Compos Mentis Frekuensi : 80 x/menit Deskripsi: Awas terhadap lingkungan Reguler.persendian (+).k (-). lain – lain (-) Saluran pernapasan : Batuk (-). penurunan BB (-). polifagi (+) Saraf pusat : Sakit kepala (-).a. angina pectoris (-). poliuri (-). ptechie (-). mengandung batu (-). t/v: cukup .a. keluhan perut (-). perdarahan (-) Sirkulasi perifer : Claudicatio intermitten (-). kel. keluhan menelan (-). lain – lain (-) Darah dan Pembuluh darah : Pucat (-). hoyong (-).39 RPT : Hipertensi 4 bulan ini dan stroke 4 bulan yll RPO : tidak jelas ANAMNESIS ORGAN Jantung : Sesak napas (-).

kesan Perkusi Auskultasi LMCS ICR V Sonor pada kedua lapangan paru SP : Vesikuler normal Sonor pada kedua lapangan paru SP : Vesikuler ST : - ST : - JANTUNG Batas Jantung Relatif: Atas : ICR III sinistra . Pembesaran KGB (-). Petechie (-). Jaundice (-). Pupil isokor.7° C Frekuensi : 22 x /menit Rektal : tdp Deskripsi: Regular KULIT : Anemis (-). Multipel papul pada abdomen (-). trakea medial. TELINGA / HIDUNG / RONGGA MULUT DAN TENGGORAKAN Dalam batas normal MATA Konjunctiva palpebra. Purpura (-).40 Tekanan darah Temperatur Pernafasan 160/90 mmHg Aksila: 36. kiri=kanan. Tophi (+) pada dekstra KEPALA DAN LEHER Kepala dan leher simetris. ikterus (-/-). inferior pucat (-/-). Hematom (-). ø 3 mm TORAKS Inspeksi Palpasi Depan Simetris fusiformis Iktus kordis teraba 1 cm medial Belakang Simetris fusiformis Stem fremitus kanan=kiri. TVJ R-2 cmH20.

41 Kanan : linea parasternalis dextra Kiri : 1 cm medial LMCS.T2>T1 . tophi (+/-) Inferior : edema (-/-).P2>P1 .A2>A1. M1>M2 . ICR V Jantung : HR : 80 x/menit. reguler. ballotement (-) EKSTREMITAS: Superior : edema (+/-). gallop (-) ABDOMEN Inspeksi : Simetris Palpasi : Soepel. hepar/renal/lien : tidak teraba Perkusi : Tympani Auskultasi : Peristaltik (+) normal PINGGANG Tapping pain (-/-). tophi (-/-) Alat Kelamin: Tidak dilakukan pemeriksaan NEUROLOGI: Refleks Fisiologis (+) Refleks Patologis (-) BICARA Tidak dijumpai kelainan . desah (-).

8 gr%. RPT : hipertensi 4 bulan ini . MCH: 30. Limfosit: 1.8 pg.42 Pemeriksaan Laboratorium IGD tanggal 16 November 2015 Darah Rutin Hb: 12. mengaku bengkak pada persendian kaki dan lutut. MCV: 92 fL. Silinder: -. Leukosit: 7. Trombosit: 176.600 /mm3. Bengkak berpindahpindah. P/R/B/U:-/-/-/-. Neutrofil: 5. tidak terkontrol. pH: 6.000/mm3. Ht: 38. rasa panas. Nyeri dirasakan terus menerus memberat saat lengan digerakkan dan berkurang dengan koyo / balsem.5 %. nyeri dan sulit digerakkan. Os mengaku sering kacang-kacangan sebelumnya juga mengkonsumsi susu dan Os jeroan. Sedimen Eritrosit: 0-1/lpb. hilang timbul dalam 1 tahun ini sebanyak 6 x. - DIAGNOSA BANDING - DIAGNOSA SEMENTARA TERAPI Riwayat hipertensi ± 4 bulan ini dengan tekanan darah tertinggi 160/90 mmHg.3 x 103/mm3. Epitel: 2-3 /lpb  Laki – laki 65 tahun. mengalami kedelai.3 gr/dL.0. KU: Bengkak di Persendian Siku kanan dialami 2 jam SMRS.03. MCHC: 33. Leukosit: 0-2 /lpb. BJ: 1. bengkak hilang setelah os mengkonsumsi obat dari dokter.8 x 103/mm3 Urinalisa RESUME Warna: kuning Jernih. stroke 4 bulan yll RPO : tidak jelas Urinalisa: Kesan: normal Artritis Gout + Hipertensi grade II + Post stroke iskemik Reumatoid Artritis + Hipertensi grade II + Post Stroke iskemik Osteoartritis + Hipertensi grade II + Post Stroke iskemik Artritis Gout + Hipertensi grade II + Post stroke iskemik Aktivitas : Tirah baring Diet : MB RG 1 Tindakan Supportif: . bengkak disertai kemerahan.

RR:20 x/mnt.8 mg/dl. TD:170 /90 mmHg.Allupurinol 100 mg tab 3x1 .Lipitor 10 mg 1x2 Ureum : 69 mg/dl.nyeri berkurang.Amlodipin 10 mg tab 1x1 . N : 80x/menit. As.7 ºC PD sama seperti sebelumnya A P Artritis Gout + Dislipidemia + Hipertensi Grade II + Post Stroke Iskemik Aktivitas : Tirah baring - Diet : MB RG 1 Tindakan Supportif: - IVFD RL 20 gtt/i Medikamentosa: Faal Ginjal .1 mg/dl Kesan: Hiperurisemia .rasa panas (+).Ciprofloxacin 500 mg tab 2x1 .pergerakan perlahan membaik O Sens: Compos Mentis.Etorikoksib 60 mg tab 1x1 .43 - IVFD RL 20 gtt/i Medikamentosa: - Anjuran Captopril 25 mg tab 2x1 Amlodipin 10 mg tab 1x1 Lanzoprazole 15 mg caps 2x1 Ciprofloxacin 500 mg tab 2x1 Etorikoksib 60 mg tab 1x1 Allupurinol 100 mg tab 3x1 KGD Puasa Faal Ginjal Lipid Profile Follow Up Ruangan tgl 17/11/2015 (jam 15.30 WIB) S Bengkak di persendian siku kanan (+). Temp: 36. kreatinin : 1. t/v: cukup.kemerahan (+).Captopril 25 mg tab 2x1 .Lanzoprazole 15 mg caps 2x1 .Urat: 8. reguler.

Trigliserida: 308 mg/dl. HDL : 39 mg/dl.6 ºC PD sama seperti sebelumnya A P Artritis Gout + Dislipidemia + Hipertensi Grade II + Post Stroke Iskemik Aktivitas : Tirah baring - Diet : MB RG 1 Tindakan Supportif: Medikamentosa: - Captopril 25 mg tab 2x1 Amlodipin 10 mg tab 1x1 Lanzoprazole 15 mg caps 2x1 Ciprofloxacin 500 mg tab 2x1 Etorikoksib 60 mg tab 1x1 Allupurinol 100 mg tab 3x1 Lipitor 10 mg 1x2 Follow Up Ruangan tgl 19-11-2015 (H+3) S Bengkak di persendian siku kanan (-) . N : 82x/menit. TD: 140 /90 mmHg.pergerakan (+) O Sens: Compos Mentis. RR: 20 x/mnt. N : 80 x/menit.nyeri (-) O Sens: Compos Mentis. kesan : Normal Lipid Profile Kolesterol total : 264 mg/dl. TD:130 /80 mmHg. RR:22 x/mnt. Temp: 36. reguler.nyeri berkurang.kemerahan (-).44 KGD Puasa 101 mg/dl. t/v: cukup. reguler.2 ºC PD sama seperti sebelumnya A - Artritis Gout + Dislipidemia + Hipertensi Grade .rasa panas (-). t/v: cukup. LDL : 169 mg/dl Kesan : Dislipidemia Follow Up Ruangan tgl 18-11-2015 (H+2) S Bengkak di persendian siku kanan berkurang . Temp:36.

45 P II + Post Stroke Iskemik Aktivitas : Tirah baring Diet : MB RG 1 Tindakan Supportif: Medikamentosa: - Captopril 25 mg tab 2x1 Amlodipin 10 mg tab 1x1 Lanzoprazole 15 mg caps 2x1 Ciprofloxacin 500 mg tab 2x1 Etorikoksib 60 mg tab 1x1 Allupurinol 100 mg tab 3x1 Lipitor 10 mg 1x2 Tanggal 20 – 11 – 15 rencana PBJ .