Anda di halaman 1dari 5
1. Nama Status Kepemilikan Alamat Umur Pekerjaan Pendapatan Per Bulan Jumlah Anggota Keluarga Kondisi Rumah Lantai Dinding Atap KM/ Toilet Kondisi Kamar : : : : : : : : : : : : : 2. Nama Status Kepemilikan Alamat Umur Pekerjaan Pendapatan Per Bulan Jumlah Anggota Keluarga Kondisi Rumah Lantai Dinding Atap KM/ Toilet Kondisi Kamar : : : : : : : : : : : : : 3. Nama Status Kepemilikan Alamat Umur Pekerjaan Pendapatan Per Bulan Jumlah Anggota Keluarga Kondisi Rumah Lantai Dinding Atap KM/ Toilet Kondisi Kamar : : : : : : : : : : : : : 4. Nama : Status Kepemilikan Alamat Umur Pekerjaan Pendapatan Per Bulan Jumlah Anggota Keluarga Kondisi Rumah Lantai Dinding Atap KM/ Toilet Kondisi Kamar : : : : : : : : : : : : 5. Nama Status Kepemilikan Alamat Umur Pekerjaan Pendapatan Per Bulan Jumlah Anggota Keluarga Kondisi Rumah Lantai Dinding Atap KM/ Toilet Kondisi Kamar : : : : : : : : : : : : : 6. Nama Status Kepemilikan Alamat Umur Pekerjaan Pendapatan Per Bulan Jumlah Anggota Keluarga Kondisi Rumah Lantai Dinding Atap KM/ Toilet Kondisi Kamar : : : : : : : : : : : : : 7. Nama Status Kepemilikan Alamat Umur Pekerjaan Pendapatan Per Bulan Jumlah Anggota Keluarga Kondisi Rumah Lantai Dinding Atap KM/ Toilet Kondisi Kamar : : : : : : : : : : : : : 8. Nama Status Kepemilikan Alamat Umur Pekerjaan Pendapatan Per Bulan Jumlah Anggota Keluarga Kondisi Rumah Lantai Dinding Atap KM/ Toilet Kondisi Kamar : : : : : : : : : : : : : 9. Nama Status Kepemilikan Alamat Umur Pekerjaan Pendapatan Per Bulan Jumlah Anggota Keluarga Kondisi Rumah Lantai Dinding Atap : : : : : : : : : : : KM/ Toilet Kondisi Kamar : : 10. Nama Status Kepemilikan Alamat Umur Pekerjaan Pendapatan Per Bulan Jumlah Anggota Keluarga Kondisi Rumah Lantai Dinding Atap KM/ Toilet Kondisi Kamar : : : : : : : : : : : : : 11. Nama Status Kepemilikan Alamat Umur Pekerjaan Pendapatan Per Bulan Jumlah Anggota Keluarga Kondisi Rumah Lantai Dinding Atap KM/ Toilet Kondisi Kamar : : : : : : : : : : : : : 12. Nama Status Kepemilikan Alamat Umur Pekerjaan Pendapatan Per Bulan Jumlah Anggota Keluarga Kondisi Rumah Lantai Dinding Atap KM/ Toilet Kondisi Kamar : : : : : : : : : : : : : 13. Nama Status Kepemilikan Alamat Umur Pekerjaan Pendapatan Per Bulan Jumlah Anggota Keluarga Kondisi Rumah Lantai Dinding Atap KM/ Toilet Kondisi Kamar : : : : : : : : : : : : :