Anda di halaman 1dari 4

FORMULIR LAPORAN REKAPITULASI SEMESTER (6 BULAN

)
PELAYANAN KESEHATAN DAN KESELAMATAN KERJA
==============================================
================================
Nama Rumah Sakit :
Alamat Lokasi
Kabupaten/Kota
:
Periode Bulan

:
:

No
Uraian
1 SDM Rumah Sakit
2 SDM Rumah Sakit yang :
a. Berpendidikan formal
Kesehatan dan Keselamatan
Kerja
b. Sudah dilatih tentang
Kesehatan dan Keselamatan
Kerja

3
4
5
6

7

8
9

Propinsi
s/d

:
Tahun

Jumlah

c. Sudah dilatih tentang Diagnosis
PAK
Kasus kebakaran/peledakan
akibat bahan kimia, dll
Pelatihan internal K3 yang
dilaksanakan
Pemantauan keselamatan kerja
Promosi kesehatan dan
keselamatan kerja bagi SDM
Rumah Sakit, pasien dan
pengunjung/pengantar pasien
Pemantauan kesehatan
lingkungan kerja dan
pengendalian bahaya di tempat
kerja (setiap unit kerja di Rumah
Sakit)
Pemantauan APD (jenis, jumlah,
kondisi dan penggunaannya)
Pembinaan Dan Pengawasan
Terhadap Kantin Dan Pengelolaan
Makanan Di Rumah Sakit (dapur)

Keterangan :
 Dilaporkan 6 bulan sekali :
- Periode Januari – Juni dilaporkan pada bulan Juli
- Periode Juli – Desember dilaporkan pada bulan Januari

:

Keterangan

pada kolom keterangan diisi “bentuk pembinaannya. pada kolom keterangan diisi “tempat pemantauannya” dan informasi lain yang diperlukan. Mengetahui Direktur………………..  Baris ke-9 pada kolom jumlah diisi “berapa kali diadakan”. Pengelola Program Kesehatan NIP. . serta informasi lain yang diperlukan.  Baris ke-6 pada kolom jumlah diisi “berapa kali diadakan”. pengawasannya dimana dll. serta informasi lain yang diperlukan. dan Keselamatan Kerja ………………………………….…………………. pada kolom keterangan diisi “tempat pemantauan dll. Baris ke-4 pada kolom jumlah diisi “berapa kali diadakan”. pada kolom keterangan diisi “sasarannya siapa dll. serta informasi lain yang diperlukan. ……………………. pada kolom keterangan diisi “jenis pelatihan dll.  Baris ke-8 pada kolom jumlah diisi “ berapa kali diadakan”.  Baris ke-7 pada kolom jumlah diisi “berapa kali diadakan”. …………………………………………… NIP. pada kolom keterangan diisi “ tempat pemantauan dll.  Baris ke-5 pada kolom jumlah diisi “berapa kali diadakan”. serta informasi lain yang diperlukan. serta informasi lain yang diperlukan.

 ……. SDM-RS b. SDM-RS  ……. b. Pekerja Luar RS 3 5 (lima) jenis penyakit yang terbanyak pada : a.  ……. Kasus di duga penyakit akibat kerja pada : a. SDM-RS b. Pekerja Luar RS 2 Kasus penyakit umum pada : a... Pekerja Luar RS  …….  …….FORMULIR LAPORAN BULANAN KESEHATAN SDM-RS DAN PEKERJA LUAR RS (Form LBKP-4 Untuk Rumah Sakit) ============================================== ================================ Nama Rumah Sakit Alamat Lokasi Kabupaten/Kota : Bulan Pelaporan : : : No Uraian 1 SDM-RS dan Pekerja Luar RS yang sakit yang dilayani : a. SDM-RS b. Pekerja Luar RS Kasus penyakit akibat kerja pada : Propinsi : Jumlah Keterangan . 4 5  …….

pada kolom keterangan agar diisi hasil pemeriksaan : tidak ada kelainan atau ada kelainan.. Pemeriksaan berkala c. Pemeriksaan khusus Cakupan pemeriksaan kesehatan (MCU) SDM-RS (%) Keterangan :  SDM-RS : Sumber Daya Manusia – Rumah Sakit  Pelaporan dari Rumah Sakit yang bersangkutan  Pelaporan sekali sebulan. agar diisi dalam bentuk persentase. …………………………………………….. NIP.. . SDM-RS b. di awal bulan  *= diisi jika ada. yakni jumlah SDMRS yang diperiksa dibagi dengan jumlah seluruh SDM-RS. Pemeriksaan awal b. Pekerja Luar RS Kasus kecelakaan akibat kerja pada : a.6 7 8 9 10 a. Pekerja Luar RS Kasus kejadian nyaris celaka (near miss) dan celaka Angka absensi SDM-RS (orang) Pemeriksaan kesehatan SDMRS :* a. dan dikali 100% Mengetahui Direktur ……………………… dan Keselamatan Kerja ……………………….…………………. Pengelola Program Kesehatan ……………………………………. Selanjutnya jika ada yang menderita penyakit akibat kerja atau diduga menderita penyakit akibat kerja atau diduga menderita penyakit akibat kerja supaya disebutkan jumlahnya dan jenisnya penyakit akibat kerja tersebut  Baris 10 (sepuluh). NIP.. SDM-RS b.