Anda di halaman 1dari 21

LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN KEGAWATDARURATAN

PADA PASIEN DENGAN STROKE HEMORAGIK (SH)
A. KONSEP DASAR PENYAKIT
1. Definisi
Menurut WHO, stroke adalah adanya tanda-tanda klinik yang berkembang cepat
akibat gangguan fungsi otak fokal (global) dengan gejala-gejala yang berlangsung
selama 24 jam atau lebih yang menyebabkan kematian tanpa adanya penyebab lain
yang jelas selain vaskular (Muttaqin, 2008).
Stroke hemoragik adalah stroke yang terjadi karena pembuluh darah di otak pecah
sehingga timbul iskhemik dan hipoksia di hilir. Penyebab stroke hemoragi antara lain
hipertensi, pecahnya aneurisma, malformasi arteri venosa. Biasanya kejadiannya saat
melakukan aktivitas atau saat aktif, namun bisa juga terjadi saat istirahat. Kesadaran
pasien umumnya menurun (Ria Artiani, 2009).
Stroke hemoragik adalah pembuluh darah otak yang pecah sehingga menghambat
aliran darah yang normal dan darah merembes ke dalam suatu daerah di otak dan
kemudian merusaknya (M. Adib, 2009).
2. Penyebab/Etiologi
Menurut Sylvia dan Lorraine (2006), SH terjadi akibat :
a. Perdarahan intraserebrum hipertensif.
b. Perdarahan subaraknoid (PSA): ruptura aneurisma secular (berry), rupture
malformasi arteriovena (MAV), trauma.
c. Penyalahgunaan kokain, amfetamin.
d. Perdarahan akibat tumor otak.
e. Infark hemoragik.
f. Penyakit perdarahan sistemik termasuk penggunaan obat antikoagulan.

Faktor risiko pada pasien dengan Stroke Hemoragik yaitu :
Faktor Resiko
Umur

Keterangan
Umur merupakan faktor risiko yang paling kuat untuk stroke.
Sekitar 30% dari stroke terjadi sebelum usia 65; 70% terjadi
pada mereka yang 65 ke atas. Risiko stroke adalah dua kali

Hipertensi

ganda untuk setiap 10 tahun di atas 55 tahun.
Risiko stroke berkaitan dengan tingkat sistolik hipertensi. Hal
ini berlaku untuk kedua jenis kelamin, semua umur, dan untuk
resiko perdarahan, atherothrombotik, dan stroke lakunar,
menariknya, risiko stroke pada tingkat hipertensi sistolik
kurang dengan meningkatnya umur, sehingga ia menjadi
kurang kuat, meskipun masih penting dan bisa diobati, faktor

Seks

risiko ini pada orang tua.
Infark otak dan stroke terjadi sekitar 30% lebih sering pada
laki-laki berbanding perempuan, perbedaan seks bahkan lebih

Riwayat keluarga

tinggi sebelum usia 65.
Terdapat lima kali lipat peningkatan prevalensi stroke antara
kembar monozigotik dibandingkan dengan pasangan kembar
laki-laki dizigotik yang menunjukkan kecenderungan genetik
untuk stroke. Pada 1913 penelitian kohort kelahiran Swedia
menunjukkan tiga kali lipat peningkatan kejadian stroke pada
laki-laki yang ibu kandungnya meninggal akibat stroke,
dibandingkan dengan laki-laki tanpa riwayat ibu yang
mengalami stroke. Riwayat keluarga juga tampaknya berperan
dalam kematian stroke antara populasi Kaukasia kelas

Diabetes mellitus

menengah atas di California.
Setelah faktor risiko stroke yang lain telah dikendalikan,
diabetes meningkatkan risiko stroke tromboemboli sekitar dua
kali lipat hingga tiga kali lipat berbanding orang-orang tanpa
diabetes. Diabetes dapat mempengaruhi individu untuk
mendapat iskemia serebral melalui percepatan aterosklerosis
pembuluh darah yang besar, seperti arteri koronari, arteri
karotid atau dengan, efek lokal pada mikrosirkulasi serebral.

defek septum Karotis bruits atrium. dan penghentian merokok mengurangi risiko. Penigkatan viskositas menyebabkan gejala stroke ketika . Lainnya : Berbagai lesi jantung lainnya telah dikaitkan dengan stroke. Gagal Jantung kongestif. Beberapa laporan. menunjukkan peningkatan bahwa risiko merokok stroke untuk jelas menyebabkan segala usia dan kedua jenis kelamin.Penyakit jantung Individu dengan penyakit jantung dari jenis apa pun memiliki lebih dari dua kali lipat risiko stroke dibandingkan dengan mereka yang fungsi jantungnya normal. Karotis bruits menunjukkan peningkatan risiko kejadian stroke. aneurisma septum atrium. penyakit jantung hipertensi : Berhubungan dengan meningkatnya kejadian stroke Fibrilasi atrial : Sangat terkait dengan stroke emboli dan fibrilasi atrial karena penyakit jantung rematik. dengan resiko kembali Peningkatan seperti bukan perokok dalam masa lima tahun setelah penghentian. dan lesi aterosklerotik dan trombotik dari ascending aorta. patent foramen ovale. tingkat risiko berhubungan dengan jumlah batang rokok yang dihisap. termasuk meta-analisis angka studi. meskipun risiko untuk stroke secara umum. meningkatkan risiko stroke sebesar 17 kali. seperti prolaps katup mitral. dan tidak Merokok untuk stroke khusus dalam distribusi arteri dengan bruit. Penyakit Arteri koroner : Indikator kuat kedua dari keberadaan penyakit difus vaskular aterosklerotik dan potensi sumber emboli dari thrombi mural karena miocard infarction.

seperti sakit kepala. dan penglihatan kabur. hyperfibrinogenemia.hematokrit hematokrit melebihi 55%. Meskipun tingkat kolesterol tinggi telah jelas berhubungan dengan penyakit jantung koroner. atau paraproteinemia. atau fokus bidang iskemia dan infark. Ketika meningkat viskositas hasil dari polisitemia. Hemoglobinopathy Sickle-cell disease : Dapat menyebabkan infark iskemik atau hemoragik. Penentu utama viskositas darah keseluruhan adalah dari isi sel darah merah. Perdarahan Intraserebral dan Peningkatan subarachnoid kadang-kadang dapat terjadi. vena sinus dan trombosis vena kortikal. Keseluruhan kejadian stroke dalam Sickle-cell disease adalah 6-15%. kelesuan. Tingkat fibrinogen tinggi merupakan faktor risiko untuk tingkat fibrinogen stroke trombotik. terutamanya fibrinogen. Infark otak fokal dan oklusi vena retina jauh kurang umum. biasanya menyebabkan gejala umum. heroin. Kelainan sistem pembekuan darah juga telah dan kelainan dicatat. Heroin dapat timbulkan sebuah hipersensitivitas vaskular menyebabkan alergi . Amfetamin menyebabkan sebuah vaskulitis nekrosis yang dapat mengakibatkan pendarahan petechial menyebar. dan kokain. Perdarahan subarachnoid dan difarction otak telah dilaporkan Hiperlipidemia setelah penggunaan kokain. LSD. tinnitus. intraserebral dan perdarahan subaraknoid. Paroxysmal Nocturnal Hemoglobinuria : Penyalahgunaan Dapat mengakibatkan trombosis vena serebral Obat yang telah berhubungan dengan stroke termasuk obat methamphetamines. norepinefrin. memainkan peranan penting. seperti antitrombin III dan kekurangan protein C serta system pembekuan protein S dan berhubungan dengan vena thrombotic. plasma protein. mereka sehubungan dengan . dan dapat mengikuti disfungsi trombosit akibat trombositosis.

dan sel-sel darah merah. estrogen tinggi yang dilaporkan meningkatkan risiko stroke pada wanita muda. Asosiasi dengan stroke dapat dijelaskan sebagian oleh adanya hipertensi dan diabetes. hematokrit. alkohol bisa menyebabkan miokardiopati. Peningkatan kolesterol tidak muncul untuk menjadi faktor risiko untuk aterosklerosis karotis. khususnya pada laki-laki di bawah 55 tahun. Kejadian hiperkolesterolemia menurun dengan bertambahnya usia.stroke kurang jelas. aritmia. Kolesterol berkaitan dengan perdarahan intraserebral atau perdarahan subarachnoid. dan perubahan di darah aliran otak dan autoregulasi. ke- . platelet. atau Diet jarang penyebab autoimun Konsumsi alkohol : Ada peningkatan risiko infark otak. Selain itu. Ini adalah faktor risiko paling kuat pada wanita yang lebih dari 35 tahun . karena stimulasi estrogen tentang produksi protein liver. Penurunan kandungan estrogen menurunkan masalah ini. Pil KB. Mekanisme diduga meningkat koagulasi. dan perdarahan subarakhnoid dikaitkan dengan penyalahgunaan alkohol pada orang dewasa muda. Sebuah berat relatif lebih dari 30% Penyakit pembuluh darah di atas rata-rata kontributor independen atherosklerotik infark otak berikutnya. tetapi tidak dihilangkan sama sekali. Karena bisa menyebabkan robeknya pembuluh darah. obesitas telah secara konsisten meramalkan berikutnya stroke. Tidak ada hubungan yang jelas Kontrasepsi oral antara tingkat kolesterol dan infark lakunar. Kegemukan : Diukur dengan berat tubuh relatif atau body mass indexs. Mekanisme dimana etanol dapat menghasilkan stroke termasuk efek pada darah tekanan. osmolalitas plasma.

Predisposisi trombosis arteri atau vena di otak. Kekecualian adalah pada setengah perempuan berkulit hitam. stroke merupakan penyebab kematian ketiga paling sering. homosistinuria Migrain Suku bangsa Sering pasien mengalami stroke sewaktu serangan migrain. di puncak pendarahan yang daftar. stroke disebabkan oleh perubahan aterosklerotik bukan oleh perdarahan. Peningkatan dalam arahan untuk infark otak diamati di Iowa. Hubungan antara variasi iklim musiman dan stroke iskemik telah didalihkan. Pohon Masalah . Di Amerika Serikat dan kebanyakan negara Eropa.perifer Infeksi Infeksi meningeal dapat mengakibatkan infark serebral melalui pengembangan perubahan inflamasi dalam dinding pembuluh darah. Suhu lingkungan rata-rata menunjukkan korelasi negatif dengan kejadian cerebral infark di Jepang. Estimasi risiko atau stroke di usia muda adalah 10-16%. Di Jepang. stroke hemorragik adalah penyebab utama kematian pada orang Sirkadian dan dewasa. Kejadian stroke di Afrika-Amerika lebih tinggi secara tidak Lokasi geografis proporsional dari kelompok lain. dan perdarahan lebih umum dari aterosklerosis. Paling sering. Hal ini telah menimbulkan hipotesis bahwa perubahan diurnal fungsi platelet dan fibrinosis mungkin relevan untuk stroke. setelah penyakit jantung dan kanker. dan pada orang dengan kolesterol serum bawah 160mg/dL. 3. Variasi suhu musiman telah berhubungan dengan resiko lebih tinggi cerebral infark dalam usia 40-64 tahun pada penderita yang nonhipertensif. Sifilis meningovaskular dan mucormycosis Homosistinemia dapat menyebabkan arteritis otak dan infark. puncaknya antara pagi faktor musim dan siang hari. Variasi sirkadian dari stroke iskemik.

yaitu pendarahan yang terjadi pada ruang subaraknoid (ruang sempit antara permukaan otak dan lapisan jaringan yang menutupi otak). Stroke Hemoragik karena Perdarahan Intraserebral (PIS). . Klasifikasi a.Hipertensi/terjadi perdarahan Peningkatan Tekanan Sistemik Aneurisma Perdarahan Arakhnoid/ventrikel Hematoma serebral PTIK/Herniasi serebral Resiko Ketidakefektifan Perfusi Jaringan Serebral Vasospasme arteri serebral/saraf serebral Penurunan kesadaran Penekanan saluran pernafasan Ischemic/infark Ketidakefektifan Pola Nafas Resiko Aspirasi Defisit neurologi Hemisfer kiri Hemisfer kanan Hemiplegi/parase kanan Hemiplegi/parase kiri Area Grocca Kerusakan fungsi N. yaitu pendarahan yang terjadi didalam jaringan otak. b.VII dan N.XIII Gangguan Mobilitas Fisik Resiko Kerusakan Integritas Kulit Kerusakan Komunikasi Verbal 4. Stroke Hemoragik karena Perdarahan Subaraknoid (PSA).

emosi labil) f. Daerah arteri serebri posterior 1) Nyeri spontan pada kepala 2) Afasia bila mengenai hemisfer dominant (35-50%) e. kesulitan menelan. d. Apabila dilihat bagian hemisfer mana yang terkena. Daerah arteri serebri media. Manifestasi Klinis Manifestasi klinis yang muncul pada klien SH seperti : a. atau apraksia tergantung hemisfer mana yang terkena. gejala dapat berupa: 1) Stroke hemisfer kanan a) Hemiparese sebelah kiri tubuh b) Penilaian buruk c) Mempunyai kerentanan terhadap sisi kontralateral sebagai kemungkinan terjatuh ke sisi yang berlawanan 2) Stroke hemisfer kiri a) Mengalami hemiparese kanan b) Perilaku lambat dan sangat berhati-hati c) Kelainan bidang pandang sebelah kanan . arteri karotis interna akan menimbulkan : 1) Hemiplegia kontralateral yang disertai hemianesthesia (30%-80%) 2) Afasia bila mengenai hemisfer dominant (35%-50%) 3) Apraksia bila mengenai hemisfer non dominant(30%) c.40% 2) Konfuse : 45% dari pasien biasanya sadar b. Daerah arteri serebri anterior akan menimbulkan gejala : 1) Hemiplegia dan hemianesthesia kontralateral terutama tungkai (30%-80%) 2) Inkontinensia urin. afasia. Daerah vertebra basiler akan menimbulkan: 1) Sering fatal karena mengenai pusat-pusat vital di batang otak 2) Hemiplegia alternans atau tetraplegia 3) Kelumpuhan pseudobulbar (kelumpuhan otot mata.5. Pengaruh terhadap status mental : 1) Tidak sadar : 30% .

h. Pemeriksaan EKG: dapat membantu menentukan apakah terdapat disritmia. Angiografi serebral: untuk mencari sumber perdarahan seperti aneurisma atau malformasi vaskuler d. yang dapat menyebabkan stroke. Tidak ada pemeriksaan laboratorium yang menjamin kepastian dalam menegakkan diagnosa stroke. sedangkan perdarahan yang kecil biasanya warna likuor masih normal (xantokhrom) sewaktu hari-hari pertama. dan hitung sel darah putih. i. MRI: untuk menunjukkan area yang mengalami hemoragik. g. atau menyebar ke permukaan otak. Elektro encephalografi / EEG: mengidentifikasi masalah didasarkan pada gelombang otak dan mungkin memperlihatkan daerah lesi yang spesifik. Pemeriksaan Diagnostik Pemeriksaan penunjang disgnostik yang dapat dilakukan adalah : a. Pada keadaan tidak terjadinya peningkatan . Sinar X Tengkorak : Menggambarkan perubahan kelenjar lempeng pineal f. Pemeriksaan laboratorium : Fungsi lumbal : pemeriksaan likuor yang merah biasanya dijumpai pada perdarahan yang masif. Pemeriksaan foto thorax: dapat memperlihatkan keadaan jantung. yang memberikan dasar dimulainya terapi antikoagulasi. Ultrasonografi Dopler: Mengidentifikasi penyakit arteriovena. CT scan: didapatkan hiperdens fokal. dan kenaikan serta perpanjangan QT. apakah terdapat pembesaran ventrikel kiri yang merupakan salah satu tanda hipertensi kronis pada penderita stroke e. b. c. masa protrombin dan masa protrombin parsial. depresi ST. kadang-kadang masuk ventrikel.d) Disfagia global e) Afasia f) Mudah frustasi 6. bagaimanapun pemeriksaan darah termasuk hematokrit dan hemoglobin yang bila mengalami peningkatan dapat menunjukkan oklusi yang lebih parah. Perubahan EKG lainnya yang dapat ditemukan adalah inversi gelombang T. yang dapat menandakan infeksi seperti endokarditis bacterial sub akut.

(Sylvia dan Lorraine 2006). c. Penatalaksanaan Medis Penatalaksanaan penderita dengan SH adalah sebagai berikut: a. mungkin dilakukan fungsi lumbal. posisi miring jika muntah dan boleh dimulai mobilisasi bertahap jika hemodinamika stabil. Pemberian cairan intravena berupa kristaloid atau koloid dan hindari penggunaan glukosa murni atau cairan hipotonik. Nutrisi per oral hanya diberikan jika fungsi menelan baik. c. b. Komplikasi a. dan tindakan pembedahan. biasanya diduga terjadi hemorrhage subarakhnoid. 7. i. Bed rest e. . Trombosis Vena Dalam (TVD) sekitar 11-75 % dan Emboli Pulmonum sekitar 310 %. Tanda-tanda vital diusahakan stabil d. konstipasi. Kejang pada pasien pasca stroke sekitar 4-8 %. bila perlu diberikan ogsigen sesuai kebutuhan. b. Pertahankan keseimbangan cairan dan elektrolit g. Perdarahan saluran cerna sekitar 1-3 %. Posisi kepala dan badan atas 20-30 derajat. Jika ternyata terdapat darah dalam cairan serebrospinal yang dikeluarkan. j. Jika kesadaran menurun atau ada gangguan menelan sebaiknya dipasang NGT. trombolisis intraven. batuk. Koreksi adanya hiperglikemia atau hipoglikemia f. diuretic. Bebaskan jalan nafas dan pertahankan ventilasi yang adekuat. 8.TIK. bila perlu lakukan kateterisasi h. menurunkan TIK yang tinggi. atau suction berlebih yang dapat meningkatkan TIK. k. Penatalaksanaan spesifiknya yaitu dengan pemberian obat neuroprotektor. antihipertensi. Hindari kenaikan suhu. Kandung kemih yang penuh dikosongkan. antikoagulan.

nadi brakialis untuk anak. h. ada tidaknya sumbatan jalan nafas. D ( Disabiliti) : kaji kondisi neuromuscular pasien.tanda jejas atu trauma. Riwayat kesehatan keluarga. Pengkajian Sekunder 1. 2. Pengkajian Primer A (Airway) : untuk mengakaji sumbatan total atau sebagian dan gangguan servikal.tanda perdarahan eksternal. agama. hubungan dengan klien. tanggal pengkajian. jam. Riwayat Kesehatan a. udara yang dikeluarkan dari jalan nafas. Riwayat penyakit sekarang. kemungkinan syok. g. Pengkajian Keperawatan - Identitas Klien: meliputi nama. tanda. B (Breathing) : kaji henti nafas dan adekuatnya pernafasan. kemampuan motorik dan sensorik. Dekubitus. e. frekuensi nafas dan pergerakan dinding dada. Riwayat kesehatan masa lalu. keadaan status kesadaran lebih dalam (GCS). f. alamat. keadaan ekstrimitas. nadi karotis untuk dewassa. warna kulit dan kelembaban. Stress. jenis kelamin. suara pernafasan melalui hidung atau mulut. distress pernafasan. Nyeri pundak dan subluxation. KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN 1. Pneumonia. umur. (Badali. 2010) B. alamat. umur ( kebanyakan terjadi pada usia tua) jenis kelamin. No. - Identitas penanggung jawab: meliputi nama.d. Riwayat dan mekanisme trauma. . RM. dan adanya perdarahan eksternal. C (Circulation) : kaji ada tidaknya denyut nadi. kekuatan dan kecepatan. c. agama. ada secret atau tidak. denyut nadi. b. tanda. Bekuan darah.

Monitor jumlah diastole dalam drainage cairan Rasional Monitoring tekanan intracranial 1. Untuk mengetahui tanda-tanda peningkatan tekanan 4. Catat respon pasien Kriteria Hasil : terhadap stimuli 1. c. Resiko aspirasi berhubungan dengan penurunan kesadaran.3. Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan penurunan sirkulasi ke otak. Rencana Asuhan Keperawatan No. diharapkan suplai (ICP) Monitor tekanan serebral aliran darah keotak lancar intrakranial berhubungan dengan NOC : 1. Monitor tekanan status sirkulasi yang intrakranial pasien dan respon neurology ditandai dengan : terhadap aktivitas a. Terai obat. Agar keluarga paham tindakan keperawatan yang akan dilakukan. Untuk mengetahui respon pasien 5. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusaka n neurovaskuler. Untuk mengetahui apakah respon neuro pasien masih . dengan aliran Circulation status 2. Pemeriksaan fisik (head to toe). 3. e. Diagnosa Keperawatan Resiko ketidakefektifan Tujuan (NOC) Intervensi (NIC) Setelah dilakukan tindakan NIC : keperawatan selama 1 x 2 Intrakranial Pressure Monitoring perfusi jaringan jam. Men set alarm untuk mengingat memonitor KU pasien 3. f. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan penurunan kesadaran. Set alarm darah ke otak Tissue Prefusion : 3. Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan aliran darah ke otak terhambat. Mendemonstrasikan 5. Pemeriksaan diagnostic. Resiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan immobilisasi fisik. Pemeriksaan laboratorium. 1. 5. 6. b. d. Tekanan systole dan 6. 4. 2. 2. Monitor tekanan terhambat cerebral perfusi serebral 4. Diagnosa Keperawatan a. Berikan informasi kepada keluarga.

Mendemonstrasikan kemampuan kognitif yang ditandai dengan: a. konsentrasi dan orientasi. Agar dapat 1. Membuat keputusan dengan benar. 3. Untuk memberikan nafas tetap efektif rasa nyaman pada 3. Menunjukkan fungsi sensori motori cranial yang utuh : tingkat kesadaran tidak ada membaik. Untuk mengetahui berapa keluaran cairan serebrospinal pasiem 7. Anjurkan klien untuk 4. c. Berikan oksigen sesuai pasien intruksi 12. Beri penjelasan kepada bersihan jalan nafas klien tentang yang adekuat pentingnya pemberian 2. Minimalkan stimuli dari lingkungan baik/tidak 6. serebrospinal 7. b. c. Agar kebutuhan tetap memakai oksigen oksigen dalam selama aktifitas dan tubuh seimbang. Pertahankan jalan 11. Monitor respon klien hipoksia maupun terhadap pemberian kelebihan oksigen oksigen. Monitor suhu dan angka WBC 10. Agar pasien tenang 4. Untuk mengetahui terjadinya resiko infeksi Terapi oksigen 10. dalam tubuh pasien 8. Agar tidak terjadi 7. Monitor intake dan output cairan 8. d. Untuk mengetahui balance cairan pasien 8. Posisikan pasien pada posisi semifowler 12.rentang diharapkan. Mempertahankan 5. Tidak ada tandatanda peningkatan tekanan intakrania (tidak lebih dari 15 mmHg). Kolaborasi pemberian antibiotic 11. Bersihkan jalan nafas meminimalisir dari secret terjadinya infeksi 2. Untuk mengetahui . Memproses informasi. Menunjukkan perhatian. tidur. Untuk memberi oksigen kelancaran terhadap 6. kanul oksigen dan Terapi oksigen sistem humidifier 1. b. Tidak ada ortostatik hipertensi. 5. Monitor aliran oksigen. Agar pasien paham tentang tindakan yang dilakukan 6. 2. Apabila pasien ada tindakan-tindakan memberontak 9. gerakan gerakan involunter. Berkomunikasi dengan jelas dan sesuai dengan kemampuan. Restrain pasien jika perlu 9. Observasi tanda-tanda sirkulasi pasien hipo-ventilasi 3.

Dengarkan pertanyaan orang pasien yang dapat untuk 1. Melatih dengan klien secara 4. Untuk mengulang kata-kata 5. Gunakan 3. adanya hipoventilasi 7. Dapat mengekspresikan terdekat pasien menjawab 2. Dapat 2. Dorong maupun terhadap (meningkatkan sederhana dan pendek verbal motivasi ucapan klien dengan memahami pesan-pesan perasaannya memberikan 2. Agar pasien terlatih language teraphy berkomunikasi . Agar pasien dapat sederhana setiap interaksi dengan klien 6. Untuk mengetahui apakah pasien nyaman/tidak terhadap pemberian oksigen 8. Keluarga adalah Kerusakan Setelah dilakukan tindakan Communication komunikasi verbal keperawatan selama 3 x 24 Enhancement: berhubungan jam. Untuk memberikan sirkulasi yang baik terhadap perfusi serebral pasien 1. Dapat Speech untuk berbicara klien untuk 5. Agar pasien merasa setiap dan 3. Agar pasien mudah dalam nonverbal didengarkan penuh perhatian melalui gambar mencerna kata-kata komunikasi 4.2. Programkan pasien melatih komunikasi dengan baik speech. Libatkan 1. Berikan arahan/ perintah mengetahui tingkat komunikasi pasien yang 6.7. dengan penurunan mampu sirkulasi ke otak berkomunikasi lagi dengan untuk NOC: memahami/ Communication memahamkan Kriteria hasil: informasi dari/ke klien diharapkan klien Defisit keluarga membantu yang diajukan perawat mengerti dan dihargai motivasi pasien) kata-kata 3.

Memverbalisasikan perasaan pasien memahami tindakan yang akan klien untuk dalam saat berjalan dan cegah terhadap cedera diberikan tenaga kesehatan lain tentang dan ambulasi kemampuan berpindah penggunaan alat Bantu mandiri dalam ADL pasien kemampuan pasien terhadap resiko jatuh dalam 8. Gangguan mobilitas berhubungan klien Setelah dilakukan tindakan NIC : fisik keperawatan selama 3 x 24 Exercise jam. Mengerti tujuan dari untuk bisa ambulasi 4. Untuk sesuai kemampuan dapat mencegah terjadinya . Kaji 4. Bantu aktivitas fisik peningkatan mobilitas 3. Memperagakan kelelahan pasien 6. Untuk mengetahui pergerakan therapy : klien ambulation tingkat kelelahan pasien melakukan 1. Mengetahui tingkat 2. Monitoring vital sign 2. Untuk memberikan fisik dengan sebelum/sesudah terapi yang tepat NOC : latihan dan lihat respon bagi pasien Joint Movement : Active pasien saat latihan 3.7. Untuk mengawasi 5. Klien meningkat dalam 3. Lakukan speech- language teraphy setiap interaksi dengan 3. Ajarkan pasien atau meningkatkan kekuatan (walker) beraktivitas menggunakan tongkat 5. Apabila mobilisasi mobilisasi 6. Agar sesuai Kriteria Hasil : pasien pasien pasien tidak dalam pemenuhan kebutuhan melakukan dengan mandiri ADLs secara mandiri 9. Latih pasien teknik 7. Melatih 2. diharapkan dengan kerusakan dapat neurovaskuler 1. Agar 4. Konsultasikan dengan agar Mobility Level Self care : ADLs terapi Transfer performance rencana fisik tentang dengan kebutuhan 1.

Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara kepada sekret batuk atau 7. Dampingi dan Bantu dekubitus pasien saat mobilisasi dan bantu penuhi kebutuhan ADLs ps. frekuensi 6.tidak ada dengan suara nafas tambahan) suction 2. Apabila pasien terdapat secret yang susah . diharapkan pola nafas 1. irama fisioterapi dada jika perlu nafas normal. Berikan alat Bantu jika klien memerlukan.7. Apabila pasien terdapat indikasi pemasangan mayo 5. Menujukkan nafas paten perlunya pemasangan perlu alat jalan nafas buatan untuk menentukan jalan 4. gunakan teknik chin jalan nafas yang lift atau jaw thrust bila adekuat perlu 2. Untuk memberikan 2. Pasang mayo bila perlu (tidak 5. Untuk nafas. Ajarkan pasien bagaimana posisi merubah dan berikan bantuan 4. Posisikan pasien untuk Respiratory status : mempertahankan ventilasi yang memaksimalkan maksimal Airway patency ventilasi pasien Vital sign Status 3. 9. Auskultasi suara nafas. 8. Ketidakefektifan pola berhubungan diperlukan Setelah dilakukan tindakan NIC : Airway Management nafas perawatan selama 3 x 24 Airway Management jam. Buka dengan penurunan pasien kesadaran jika efektif dengan NOC: Respiratory status : Ventilation jalan 1. Identifikasi pasien 3. Lakukan merasa tercekik. catat adanya suara dilakukan tindakan yang tepat bagi pasien 4. Mengidentifikasi Kriteria hasil : 1. Keluarkan nafas normal.

Monitor respirasi dan rentang normal. Untuk dyspneu (mampu mayo membersihkan mengeluarkan sputum. pernafasan gangguan mulut. Lakukan suction pada 6. Observasi tanda 2.nafas yang bersih. tambahan dikeluarkan tidak ada sianosis dan 8. Pertahankan jalan nafas yang paten 3. Berikan bronkodilator mampu bernafas bila perlu 7. Tanda Tanda status O2 10. Bersihkan dalam rentang normal hidung (tekanan darah. Agar tidak terjadi kekurangan/kelebi 2. Pertahankan posisi pasien 6. tidak terdapat secret pada mayo tidak merasa tercekik. Agar oksigen dapat terhadap oksigenasi mengalir dengan . Apabila irama nafas. Atur balance han oksigen pada pasien peralatan oksigenasi Oxyge therapy 4. Monitor bersih (adekuat) oksigen adanya dengan tepat pasien 4. Agar adanya kecemasan sirkulasi pasien baik tanda 3. Menunjukkan pelembab udara jalan Kassa basah NaCl Lembab nafas yang paten (klien 11. Untuk mengetahui dengan mudah. nadi. frekuensi keseimbangan. dan cairan pasien secret 12. ada suara 4. Apabila intake untuk cairan mengoptimalkan 9. 9. Untuk vital 1. tidak 10. Untuk pemasangan hipoventilasi 7. Atur jalan nafas adanya dalam ventilasi 8. Agar tetap lembab Oxygen Therapy 11. Monitor aliran oksigen 1. Berikan ada pursed lips) 3. trakea pernafasan) menggunakan bronkodilator nafas abnormal) pasien mendapat indikasi dalam 12. Agar jalan nafas 5.

Untuk mengetahui 4. Integritas tempat tidur tetap sehat agar tetap bersih dan 4. Monitor status nutrisi apabila tidak terjadi mobilisasi pasien bisa beresiko decubitus . Monitor aktivitas dan proses perbaikan kulit dan mobilisasi pasien mencegah 8. Resiko kerusakan Setelah dilakukan tindakan NIC integritas pasien Pressure 1. temperatur. hidrasi. Monitor luka/lesi pasien 5. Perfusi jaringan baik minyak/baby oil pada 7. Mobilisasi (sensasi. Agar tidak terjadi kulit yang kering decubitus baik bisa dipertahankan 4. pigmentasi) 2.baik 5. Agar kulit akan adanya kemerahan 6. diharapkan dengan mampu immobilisasi fisik mengontrol resiko dengan : tekanan pasien 1. Agar tidak terjadi : kulit perawatan selama 3 x 24 Management berhubungan jam. elastisitas. Menunjukkan derah yang tertekan pemahaman dalam 7. Untuk mengetahui tingkat kenyamanan 5. Untuk mengetahui adanya hipoventilasi 7. Oleskan lotion dengan segera 6. Jaga kebersihan kulit Kriteria Hasil : terhadap pakaian menggunakan pakaian 2. Tidak kulit pasien 3. Agar kulit pasien atau licin dan relaks 3. Hindari kerutan pada Skin kulit ada pada kulit dapat (ubah posisi pasien) melakukan setiap dua jam sekali tindakan 5. Anjurkan pasien untuk mengetahui dan and Mucous Membranes yang longgar tekanan dari TT ke 1. Untuk kenyaman pasien 6. Agar tidak terjadi NOC : Tissue Integrity : 2. Menjaga kulit agar 3.

Untuk mengetahui kesadaran dengan: dan NOC : menelan diharapkan Respiratory tidak 1. Cek Kriteria Hasil : 4. Monitor status paru 3. tidak irama. Mempertahankan Ventilation 3. mencerna dengan mudah bernafas. mengunyah pemberian terdapat secret pada pasien 5. Agar kulit pasien 9. reflek batuk 2. 9. Hindari makan kalau dengan mudah. Untuk menghindari terjadinya aspirasi 7. Klien dapat bernafas 6. Potong makanan kecil pernafasan normal 2. residu masih banyak frekuensi 7. Mampu melindungi kulit dan pasien dengan sabun dan air tetap sehat dan lembab kering hangat mempertahankan kelembaban kulit dan 6. Untuk mengetahui berhubungan perawatan selama 3 x 24 Aspiration precaution adanya dengan jam. Agar pasien dapat mencerna dengan baik dan tanpa terjadi aspirasi. Pasien kecil mampu 8. aspirasi penurunan terjadi aspirasi pada pasien kesadaran.terjadinya sedera berulang pasien 8. Haluskan obat sebelum menelan. Untuk menghindari resiko aspirasi 6. tidak baik merasa meminimalisir tercekik dan dan . Resiko perawatan alami aspirasi Setelah dilakukan tindakan NIC: 1. Naikkan kepala 30-45 meminimalisir dan mampumelakukan terjadinya aspirasi oral hygiene 3. Jalan nafas derajat setelah makan 8. Agar pasien dapat paten. Lakukan suction jika adekuat Swallowing Status diperlukan 5. Apabila nasogastrik sebelum makan 1. Pelihara jalan nafas jalan nafas yang Aspiration control 4. Memandikan 5. Monitor Status tingkat kemampuan adanya resiko resiko aspirasi : 2.

Untuk aspirasi mencegah .tidak ada suara nafas abnormal terjadinya aspirasi 9.

Jakarta: EGC. 2013. Nursing Outcomes Classification (NOC)Fifth Edition. et all. 2012. USA: Elsevier. Gloria M. Alih Bahasa: Diagnosis Keperawatan Definisi dan Klasifikasi 20122014. Jakarta : Salemba Medika. . 2008. Lusi. Available at (http://digilib. Diakses tanggal 13 Juni 2015.pdf). et all.ac. Ratna. Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem Persarafan. Arif. Sue. 2013. Moorhead. Sumarwati. USA: Elsevier.unimus.DAFTAR PUSTAKA Bulechek. Made.id/files/disk1/126/jtptunimus-gdl-lusiratnan-6269-2babiish. 2013. Laporan Pendahuluan Stroke Hemoragik. Nursing Interventions Classification (NIC) Sixth Edition. Muttaqin.