Anda di halaman 1dari 21

LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN KEGAWATDARURATAN

PADA PASIEN DENGAN STROKE HEMORAGIK (SH)


A. KONSEP DASAR PENYAKIT
1. Definisi
Menurut WHO, stroke adalah adanya tanda-tanda klinik yang berkembang cepat
akibat gangguan fungsi otak fokal (global) dengan gejala-gejala yang berlangsung
selama 24 jam atau lebih yang menyebabkan kematian tanpa adanya penyebab lain
yang jelas selain vaskular (Muttaqin, 2008).
Stroke hemoragik adalah stroke yang terjadi karena pembuluh darah di otak pecah
sehingga timbul iskhemik dan hipoksia di hilir. Penyebab stroke hemoragi antara lain
hipertensi, pecahnya aneurisma, malformasi arteri venosa. Biasanya kejadiannya saat
melakukan aktivitas atau saat aktif, namun bisa juga terjadi saat istirahat. Kesadaran
pasien umumnya menurun (Ria Artiani, 2009).
Stroke hemoragik adalah pembuluh darah otak yang pecah sehingga menghambat
aliran darah yang normal dan darah merembes ke dalam suatu daerah di otak dan
kemudian merusaknya (M. Adib, 2009).
2. Penyebab/Etiologi
Menurut Sylvia dan Lorraine (2006), SH terjadi akibat :
a. Perdarahan intraserebrum hipertensif.
b. Perdarahan subaraknoid (PSA): ruptura aneurisma secular (berry), rupture
malformasi arteriovena (MAV), trauma.
c. Penyalahgunaan kokain, amfetamin.
d. Perdarahan akibat tumor otak.
e. Infark hemoragik.
f. Penyakit perdarahan sistemik termasuk penggunaan obat antikoagulan.

Faktor risiko pada pasien dengan Stroke Hemoragik yaitu :


Faktor Resiko
Umur

Keterangan
Umur merupakan faktor risiko yang paling kuat untuk stroke.
Sekitar 30% dari stroke terjadi sebelum usia 65; 70% terjadi
pada mereka yang 65 ke atas. Risiko stroke adalah dua kali

Hipertensi

ganda untuk setiap 10 tahun di atas 55 tahun.


Risiko stroke berkaitan dengan tingkat sistolik hipertensi. Hal
ini berlaku untuk kedua jenis kelamin, semua umur, dan untuk
resiko perdarahan, atherothrombotik, dan stroke lakunar,
menariknya, risiko stroke pada tingkat hipertensi sistolik
kurang dengan meningkatnya umur, sehingga ia menjadi
kurang kuat, meskipun masih penting dan bisa diobati, faktor

Seks

risiko ini pada orang tua.


Infark otak dan stroke terjadi sekitar 30% lebih sering pada
laki-laki berbanding perempuan, perbedaan seks bahkan lebih

Riwayat keluarga

tinggi sebelum usia 65.


Terdapat lima kali lipat peningkatan prevalensi stroke antara
kembar monozigotik dibandingkan dengan pasangan kembar
laki-laki dizigotik yang menunjukkan kecenderungan genetik
untuk stroke. Pada 1913 penelitian kohort kelahiran Swedia
menunjukkan tiga kali lipat peningkatan kejadian stroke pada
laki-laki yang ibu kandungnya meninggal akibat stroke,
dibandingkan dengan laki-laki tanpa riwayat ibu yang
mengalami stroke. Riwayat keluarga juga tampaknya berperan
dalam kematian stroke antara populasi Kaukasia kelas

Diabetes mellitus

menengah atas di California.


Setelah faktor risiko stroke yang lain telah dikendalikan,
diabetes meningkatkan risiko stroke tromboemboli sekitar dua
kali lipat hingga tiga kali lipat berbanding orang-orang tanpa
diabetes. Diabetes dapat mempengaruhi individu untuk
mendapat iskemia serebral melalui percepatan aterosklerosis
pembuluh darah yang besar, seperti arteri koronari, arteri
karotid atau dengan, efek lokal pada mikrosirkulasi serebral.

Penyakit jantung

Individu dengan penyakit jantung dari jenis apa pun memiliki


lebih dari dua kali lipat risiko stroke dibandingkan dengan
mereka yang fungsi jantungnya normal.
Penyakit Arteri koroner

Indikator kuat kedua dari keberadaan penyakit difus vaskular


aterosklerotik dan potensi sumber emboli dari thrombi mural
karena miocard infarction.
Gagal Jantung kongestif, penyakit jantung hipertensi :
Berhubungan dengan meningkatnya kejadian stroke
Fibrilasi atrial :
Sangat terkait dengan stroke emboli dan fibrilasi atrial
karena penyakit jantung rematik; meningkatkan risiko stroke
sebesar 17 kali.
Lainnya :
Berbagai lesi jantung lainnya telah dikaitkan dengan stroke,
seperti prolaps katup mitral, patent foramen ovale, defek
septum
Karotis bruits

atrium,

aneurisma

septum

atrium,

dan

lesi

aterosklerotik dan trombotik dari ascending aorta.


Karotis bruits menunjukkan peningkatan risiko kejadian
stroke, meskipun risiko untuk stroke secara umum, dan tidak

Merokok

untuk stroke khusus dalam distribusi arteri dengan bruit.


Beberapa laporan, termasuk meta-analisis angka studi,
menunjukkan
peningkatan

bahwa
risiko

merokok
stroke

untuk

jelas

menyebabkan

segala

usia

dan

kedua jenis kelamin, tingkat risiko berhubungan dengan


jumlah batang rokok yang dihisap, dan penghentian merokok
mengurangi risiko, dengan resiko kembali
Peningkatan

seperti bukan

perokok dalam masa lima tahun setelah penghentian.


Penigkatan viskositas menyebabkan gejala stroke ketika

hematokrit

hematokrit melebihi 55%. Penentu utama viskositas darah


keseluruhan

adalah

dari

isi

sel

darah

merah;

plasma protein, terutamanya fibrinogen, memainkan peranan


penting. Ketika meningkat viskositas hasil dari polisitemia,
hyperfibrinogenemia,

atau

paraproteinemia,

biasanya

menyebabkan gejala umum, seperti sakit kepala, kelesuan,


tinnitus, dan penglihatan kabur. Infark otak fokal dan oklusi
vena retina jauh kurang umum, dan dapat mengikuti disfungsi
trombosit akibat trombositosis. Perdarahan Intraserebral dan
Peningkatan

subarachnoid kadang-kadang dapat terjadi.


Tingkat fibrinogen tinggi merupakan faktor risiko untuk

tingkat fibrinogen

stroke trombotik. Kelainan sistem pembekuan darah juga telah

dan kelainan

dicatat, seperti antitrombin III dan kekurangan protein C serta

system pembekuan protein S dan berhubungan dengan vena thrombotic.


Hemoglobinopathy Sickle-cell disease :
Dapat

menyebabkan

infark

iskemik

atau

hemoragik,

intraserebral dan perdarahan subaraknoid, vena sinus dan


trombosis vena kortikal. Keseluruhan kejadian stroke dalam
Sickle-cell disease adalah 6-15%.
Paroxysmal Nocturnal Hemoglobinuria :
Penyalahgunaan

Dapat mengakibatkan trombosis vena serebral


Obat yang telah berhubungan dengan stroke termasuk

obat

methamphetamines, norepinefrin, LSD, heroin, dan kokain.


Amfetamin menyebabkan sebuah vaskulitis nekrosis yang
dapat mengakibatkan pendarahan petechial menyebar, atau
fokus bidang iskemia dan infark. Heroin dapat timbulkan
sebuah hipersensitivitas vaskular menyebabkan alergi .
Perdarahan subarachnoid dan difarction otak telah dilaporkan

Hiperlipidemia

setelah penggunaan kokain.


Meskipun tingkat kolesterol tinggi telah jelas berhubungan
dengan penyakit jantung koroner, mereka sehubungan dengan

stroke kurang jelas. Peningkatan kolesterol tidak muncul


untuk menjadi faktor risiko untuk aterosklerosis karotis,
khususnya pada laki-laki di bawah 55 tahun. Kejadian
hiperkolesterolemia menurun dengan bertambahnya usia.
Kolesterol berkaitan dengan perdarahan intraserebral atau
perdarahan subarachnoid. Tidak ada hubungan yang jelas
Kontrasepsi oral

antara tingkat kolesterol dan infark lakunar.


Pil KB, estrogen tinggi yang dilaporkan meningkatkan risiko
stroke pada wanita muda. Penurunan kandungan estrogen
menurunkan masalah ini, tetapi tidak dihilangkan sama sekali.
Ini adalah faktor risiko paling kuat pada wanita yang lebih
dari 35 tahun . Mekanisme diduga meningkat koagulasi,
karena stimulasi estrogen tentang produksi protein liver, atau

Diet

jarang penyebab autoimun


Konsumsi alkohol :
Ada peningkatan

risiko infark otak, dan

perdarahan

subarakhnoid dikaitkan dengan penyalahgunaan alkohol pada


orang dewasa muda. Mekanisme dimana etanol dapat
menghasilkan stroke termasuk efek pada darah tekanan,
platelet, osmolalitas plasma, hematokrit, dan sel-sel darah
merah. Selain itu, alkohol bisa menyebabkan miokardiopati,
aritmia, dan perubahan di darah aliran otak dan autoregulasi.
Kegemukan

Diukur dengan berat tubuh relatif atau body mass indexs,


obesitas telah secara konsisten meramalkan berikutnya
stroke. Asosiasi dengan stroke dapat dijelaskan sebagian oleh
adanya hipertensi dan diabetes. Sebuah berat relatif lebih dari
30%
Penyakit
pembuluh darah

di

atas

rata-rata

kontributor

independen

atherosklerotik infark otak berikutnya.


Karena bisa menyebabkan robeknya pembuluh darah.

ke-

perifer
Infeksi

Infeksi meningeal dapat mengakibatkan infark serebral


melalui pengembangan perubahan inflamasi dalam dinding
pembuluh darah. Sifilis meningovaskular dan mucormycosis

Homosistinemia

dapat menyebabkan arteritis otak dan infark.


Predisposisi trombosis arteri atau vena di otak. Estimasi risiko

atau

stroke di usia muda adalah 10-16%.

homosistinuria
Migrain
Suku bangsa

Sering pasien mengalami stroke sewaktu serangan migrain.


Kejadian stroke di Afrika-Amerika lebih tinggi secara tidak

Lokasi geografis

proporsional dari kelompok lain.


Di Amerika Serikat dan kebanyakan negara Eropa, stroke
merupakan penyebab kematian ketiga paling sering, setelah
penyakit jantung dan kanker. Paling sering, stroke disebabkan
oleh perubahan aterosklerotik bukan oleh perdarahan.
Kekecualian adalah pada setengah perempuan berkulit hitam,
di puncak pendarahan yang daftar. Di Jepang, stroke
hemorragik adalah penyebab utama kematian pada orang

Sirkadian dan

dewasa, dan perdarahan lebih umum dari aterosklerosis.


Variasi sirkadian dari stroke iskemik, puncaknya antara pagi

faktor musim

dan siang hari. Hal ini telah menimbulkan hipotesis bahwa


perubahan diurnal fungsi platelet dan fibrinosis mungkin
relevan untuk stroke. Hubungan antara variasi iklim musiman
dan stroke iskemik telah didalihkan. Peningkatan dalam
arahan untuk infark otak diamati di Iowa. Suhu lingkungan
rata-rata menunjukkan korelasi negatif dengan kejadian
cerebral infark di Jepang. Variasi suhu musiman telah
berhubungan dengan resiko lebih tinggi cerebral infark dalam
usia 40-64 tahun pada penderita yang nonhipertensif, dan
pada orang dengan kolesterol serum bawah 160mg/dL.

3. Pohon Masalah

Hipertensi/terjadi perdarahan

Peningkatan Tekanan Sistemik

Aneurisma

Perdarahan Arakhnoid/ventrikel
Hematoma serebral

PTIK/Herniasi serebral

Resiko Ketidakefektifan Perfusi Jaringan Serebral

Vasospasme arteri serebral/saraf serebral


Penurunan
kesadaran

Penekanan saluran
pernafasan

Ischemic/infark

Ketidakefektifan
Pola Nafas

Resiko
Aspirasi

Defisit neurologi

Hemisfer kiri

Hemisfer kanan

Hemiplegi/parase kanan

Hemiplegi/parase kiri

Area Grocca
Kerusakan fungsi N.VII
dan N.XIII

Gangguan Mobilitas
Fisik

Resiko Kerusakan
Integritas Kulit

Kerusakan
Komunikasi Verbal

4. Klasifikasi
a. Stroke Hemoragik karena Perdarahan Intraserebral (PIS), yaitu pendarahan yang
terjadi didalam jaringan otak.
b. Stroke Hemoragik karena Perdarahan Subaraknoid (PSA), yaitu pendarahan yang
terjadi pada ruang subaraknoid (ruang sempit antara permukaan otak dan lapisan
jaringan yang menutupi otak).

5. Manifestasi Klinis
Manifestasi klinis yang muncul pada klien SH seperti :
a. Pengaruh terhadap status mental :
1) Tidak sadar : 30% - 40%
2) Konfuse : 45% dari pasien biasanya sadar
b. Daerah arteri serebri media, arteri karotis interna akan menimbulkan :
1) Hemiplegia kontralateral yang disertai hemianesthesia (30%-80%)
2) Afasia bila mengenai hemisfer dominant (35%-50%)
3) Apraksia bila mengenai hemisfer non dominant(30%)
c. Daerah arteri serebri anterior akan menimbulkan gejala :
1) Hemiplegia dan hemianesthesia kontralateral terutama tungkai (30%-80%)
2) Inkontinensia urin, afasia, atau apraksia tergantung hemisfer mana yang
terkena.
d. Daerah arteri serebri posterior
1) Nyeri spontan pada kepala
2) Afasia bila mengenai hemisfer dominant (35-50%)
e. Daerah vertebra basiler akan menimbulkan:
1) Sering fatal karena mengenai pusat-pusat vital di batang otak
2) Hemiplegia alternans atau tetraplegia
3) Kelumpuhan pseudobulbar (kelumpuhan otot mata, kesulitan menelan, emosi
labil)
f. Apabila dilihat bagian hemisfer mana yang terkena, gejala dapat berupa:
1) Stroke hemisfer kanan
a) Hemiparese sebelah kiri tubuh
b) Penilaian buruk
c) Mempunyai kerentanan terhadap sisi kontralateral sebagai kemungkinan
terjatuh ke sisi yang berlawanan
2) Stroke hemisfer kiri
a) Mengalami hemiparese kanan
b) Perilaku lambat dan sangat berhati-hati
c) Kelainan bidang pandang sebelah kanan

d) Disfagia global
e) Afasia
f) Mudah frustasi
6. Pemeriksaan Diagnostik
Pemeriksaan penunjang disgnostik yang dapat dilakukan adalah :
a. CT scan: didapatkan hiperdens fokal, kadang-kadang masuk ventrikel, atau
menyebar ke permukaan otak.
b. MRI: untuk menunjukkan area yang mengalami hemoragik.
c. Angiografi serebral: untuk mencari sumber perdarahan seperti aneurisma atau
malformasi vaskuler
d. Pemeriksaan foto thorax: dapat memperlihatkan keadaan jantung, apakah terdapat
pembesaran ventrikel kiri yang merupakan salah satu tanda hipertensi kronis pada
penderita stroke
e. Sinar X Tengkorak : Menggambarkan perubahan kelenjar lempeng pineal
f. Elektro encephalografi / EEG: mengidentifikasi masalah didasarkan pada
gelombang otak dan mungkin memperlihatkan daerah lesi yang spesifik.
g. Pemeriksaan EKG: dapat membantu menentukan apakah terdapat disritmia, yang
dapat menyebabkan stroke. Perubahan EKG lainnya yang dapat ditemukan adalah
inversi gelombang T, depresi ST, dan kenaikan serta perpanjangan QT.
h. Ultrasonografi Dopler: Mengidentifikasi penyakit arteriovena.
i. Pemeriksaan laboratorium :
Fungsi lumbal : pemeriksaan likuor yang merah biasanya dijumpai pada
perdarahan yang masif, sedangkan perdarahan yang kecil biasanya warna likuor
masih normal (xantokhrom) sewaktu hari-hari pertama. Tidak ada pemeriksaan
laboratorium yang menjamin kepastian dalam menegakkan diagnosa stroke;
bagaimanapun pemeriksaan darah termasuk hematokrit dan hemoglobin yang bila
mengalami peningkatan dapat menunjukkan oklusi yang lebih parah; masa
protrombin dan masa protrombin parsial, yang memberikan dasar dimulainya
terapi antikoagulasi; dan hitung sel darah putih, yang dapat menandakan infeksi
seperti endokarditis bacterial sub akut. Pada keadaan tidak terjadinya peningkatan

TIK, mungkin dilakukan fungsi lumbal. Jika ternyata terdapat darah dalam cairan
serebrospinal

yang

dikeluarkan,

biasanya

diduga

terjadi

hemorrhage

subarakhnoid.
7. Penatalaksanaan Medis
Penatalaksanaan penderita dengan SH adalah sebagai berikut:
a.

Posisi kepala dan badan atas 20-30 derajat, posisi miring jika muntah dan boleh
dimulai mobilisasi bertahap jika hemodinamika stabil.

b. Bebaskan jalan nafas dan pertahankan ventilasi yang adekuat, bila perlu diberikan
ogsigen sesuai kebutuhan.
c. Tanda-tanda vital diusahakan stabil
d. Bed rest
e. Koreksi adanya hiperglikemia atau hipoglikemia
f. Pertahankan keseimbangan cairan dan elektrolit
g. Kandung kemih yang penuh dikosongkan, bila perlu lakukan kateterisasi
h. Pemberian cairan intravena berupa kristaloid atau koloid dan hindari penggunaan
glukosa murni atau cairan hipotonik.
i. Hindari kenaikan suhu, batuk, konstipasi, atau suction berlebih yang dapat
meningkatkan TIK.
j. Nutrisi per oral hanya diberikan jika fungsi menelan baik. Jika kesadaran
menurun atau ada gangguan menelan sebaiknya dipasang NGT.
k.

Penatalaksanaan spesifiknya yaitu

dengan pemberian obat neuroprotektor,

antikoagulan, trombolisis intraven, diuretic, antihipertensi, dan tindakan


pembedahan, menurunkan TIK yang tinggi.
(Sylvia dan Lorraine 2006).
8. Komplikasi
a. Kejang pada pasien pasca stroke sekitar 4-8 %.
b. Trombosis Vena Dalam (TVD) sekitar 11-75 % dan Emboli Pulmonum sekitar 310 %.
c. Perdarahan saluran cerna sekitar 1-3 %.

d. Dekubitus.
e. Pneumonia.
f. Stress.
g. Bekuan darah.
h. Nyeri pundak dan subluxation.
(Badali, 2010)
B. KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN
1. Pengkajian Keperawatan
-

Identitas Klien: meliputi nama, umur ( kebanyakan terjadi pada usia tua) jenis
kelamin, alamat, agama, tanggal pengkajian, jam, No. RM.

Identitas penanggung jawab: meliputi nama, umur, jenis kelamin, alamat, agama,
hubungan dengan klien.

Pengkajian Primer
A (Airway) : untuk mengakaji sumbatan total atau sebagian dan gangguan servikal,
ada tidaknya sumbatan jalan nafas, distress pernafasan, ada secret atau tidak.
B (Breathing) : kaji henti nafas dan adekuatnya pernafasan, frekuensi nafas dan
pergerakan dinding dada, suara pernafasan melalui hidung atau mulut, udara yang
dikeluarkan dari jalan nafas.
C (Circulation) : kaji ada tidaknya denyut nadi, kemungkinan syok, dan adanya
perdarahan eksternal, denyut nadi, kekuatan dan kecepatan, nadi karotis untuk
dewassa, nadi brakialis untuk anak, warna kulit dan kelembaban, tanda- tanda
perdarahan eksternal, tanda- tanda jejas atu trauma.
D ( Disabiliti) : kaji kondisi neuromuscular pasien, keadaan status kesadaran lebih
dalam (GCS), keadaan ekstrimitas, kemampuan motorik dan sensorik.
Pengkajian Sekunder
1.

Riwayat Kesehatan
a. Riwayat penyakit sekarang.
b. Riwayat kesehatan masa lalu.
c. Riwayat kesehatan keluarga.

2. Riwayat dan mekanisme trauma.

3. Pemeriksaan fisik (head to toe).


4. Pemeriksaan laboratorium.
5. Pemeriksaan diagnostic.
6. Terai obat.
2. Diagnosa Keperawatan
a. Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan aliran
darah ke otak terhambat.
b. Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan penurunan sirkulasi ke otak.
c. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusaka n neurovaskuler.
d. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan penurunan kesadaran.
e. Resiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan immobilisasi fisik.
f. Resiko aspirasi berhubungan dengan penurunan kesadaran.
3. Rencana Asuhan Keperawatan
No.
1.

Diagnosa
Keperawatan
Resiko
ketidakefektifan

Tujuan (NOC)

Intervensi (NIC)

Setelah dilakukan tindakan NIC :

keperawatan selama 1 x 2 Intrakranial


Pressure
Monitoring
perfusi
jaringan jam, diharapkan suplai (ICP)
Monitor
tekanan
serebral
aliran darah keotak lancar
intrakranial
berhubungan
dengan NOC :
1. Berikan
informasi
kepada keluarga.
dengan
aliran Circulation status
2. Set alarm
darah ke otak Tissue
Prefusion
:
3. Monitor
tekanan
terhambat
cerebral
perfusi serebral
4. Catat respon pasien
Kriteria Hasil :
terhadap stimuli
1. Mendemonstrasikan
5. Monitor
tekanan
status sirkulasi yang
intrakranial pasien dan
respon
neurology
ditandai dengan :
terhadap
aktivitas
a. Tekanan systole dan
6. Monitor
jumlah
diastole
dalam
drainage
cairan

Rasional
Monitoring tekanan
intracranial
1. Agar
keluarga
paham
tindakan
keperawatan yang
akan dilakukan.
2. Men set alarm
untuk
mengingat
memonitor
KU
pasien
3. Untuk mengetahui
tanda-tanda
peningkatan
tekanan
4. Untuk mengetahui
respon pasien
5. Untuk mengetahui
apakah
respon
neuro pasien masih

rentang diharapkan.
b. Tidak ada ortostatik
hipertensi.
c. Tidak ada tandatanda

peningkatan

tekanan

intakrania

(tidak lebih dari 15


mmHg).
2. Mendemonstrasikan
kemampuan

kognitif

yang ditandai dengan:


a.

Berkomunikasi
dengan jelas dan
sesuai

dengan

kemampuan.
b.

Menunjukkan
perhatian,
konsentrasi

dan

orientasi.
c.

Memproses
informasi.

d.

Membuat
keputusan

dengan

benar.
3.

Menunjukkan

fungsi

sensori motori cranial


yang utuh : tingkat
kesadaran
tidak

ada

membaik,
gerakan

gerakan involunter.

serebrospinal
7. Monitor intake dan
output cairan
8. Restrain pasien jika
perlu
9. Monitor suhu dan
angka WBC
10. Kolaborasi pemberian
antibiotic
11. Posisikan pasien pada
posisi semifowler
12. Minimalkan
stimuli
dari lingkungan

baik/tidak
6. Untuk mengetahui
berapa
keluaran
cairan serebrospinal
pasiem
7. Untuk mengetahui
balance
cairan
pasien
8. Apabila pasien ada
tindakan-tindakan
memberontak
9. Untuk mengetahui
terjadinya
resiko
infeksi
Terapi oksigen
10. Agar
dapat
1. Bersihkan jalan nafas
meminimalisir
dari secret
terjadinya infeksi
2. Pertahankan
jalan 11. Untuk memberikan
nafas tetap efektif
rasa nyaman pada
3. Berikan oksigen sesuai
pasien
intruksi
12. Agar pasien tenang
4. Monitor aliran oksigen,
kanul oksigen dan Terapi oksigen
sistem humidifier
1. Mempertahankan
5. Beri penjelasan kepada
bersihan jalan nafas
klien
tentang
yang adekuat
pentingnya pemberian 2. Untuk
memberi
oksigen
kelancaran terhadap
6. Observasi tanda-tanda
sirkulasi pasien
hipo-ventilasi
3. Agar tidak terjadi
7. Monitor respon klien
hipoksia
maupun
terhadap
pemberian
kelebihan oksigen
oksigen.
dalam tubuh pasien
8. Anjurkan klien untuk 4. Agar
kebutuhan
tetap memakai oksigen
oksigen
dalam
selama aktifitas dan
tubuh seimbang.
tidur.
5. Agar pasien paham
tentang
tindakan
yang dilakukan
6. Untuk mengetahui

2.

adanya
hipoventilasi
7. Untuk mengetahui
apakah
pasien
nyaman/tidak
terhadap pemberian
oksigen
8. Untuk memberikan
sirkulasi yang baik
terhadap
perfusi
serebral pasien
1. Keluarga
adalah

Kerusakan

Setelah dilakukan tindakan Communication

komunikasi verbal

keperawatan selama 3 x 24 Enhancement:

berhubungan

jam,

dengan penurunan

mampu

sirkulasi ke otak

berkomunikasi lagi dengan

untuk

NOC:

memahami/

Communication

memahamkan

Kriteria hasil:

informasi dari/ke klien

diharapkan

klien Defisit
keluarga
membantu

yang

diajukan perawat
mengerti

dan

dihargai
motivasi pasien)

kata-kata 3. Agar pasien mudah

dalam

nonverbal

didengarkan

penuh perhatian

melalui gambar

mencerna kata-kata

komunikasi 4. Melatih

dengan klien

secara 4. Dorong
maupun

terhadap

(meningkatkan

sederhana dan pendek

verbal

motivasi

ucapan klien dengan

memahami pesan-pesan

perasaannya

memberikan

2. Agar pasien merasa


setiap

dan 3. Gunakan

3. Dapat mengekspresikan

terdekat

pasien

menjawab 2. Dengarkan

pertanyaan

orang

pasien yang dapat

untuk 1. Libatkan

1. Dapat

2. Dapat

Speech

untuk berbicara

klien

untuk 5. Untuk

mengulang kata-kata
5. Berikan

arahan/

perintah

mengetahui

tingkat komunikasi
pasien

yang 6. Agar pasien dapat

sederhana

setiap

interaksi dengan klien


6. Programkan

pasien

melatih komunikasi
dengan baik

speech- 7. Agar pasien terlatih

language teraphy

berkomunikasi

7. Lakukan

speech-

language

teraphy

setiap interaksi dengan


3.

Gangguan
mobilitas
berhubungan

klien
Setelah dilakukan tindakan NIC :
fisik keperawatan selama 3 x 24 Exercise
jam,

diharapkan

dengan kerusakan dapat


neurovaskuler

1. Untuk mengetahui

pergerakan

therapy

klien ambulation

tingkat

kelelahan

pasien

melakukan 1. Monitoring vital sign 2. Untuk memberikan


fisik

dengan

sebelum/sesudah

terapi yang tepat

NOC :

latihan dan lihat respon

bagi pasien

Joint Movement : Active

pasien saat latihan

3. Melatih

2. Konsultasikan dengan

agar

Mobility Level
Self care : ADLs

terapi

Transfer performance

rencana

fisik

tentang
dengan

kebutuhan

1. Klien meningkat dalam 3. Bantu


aktivitas fisik
peningkatan mobilitas
3. Memverbalisasikan
perasaan

pasien

memahami
tindakan yang akan

klien

untuk

dalam

saat berjalan dan cegah


terhadap cedera

diberikan

tenaga kesehatan lain


tentang

dan

ambulasi

kemampuan

berpindah
penggunaan alat Bantu

mandiri

dalam

ADL
pasien

kemampuan

pasien

terhadap

resiko jatuh

dalam 8. Apabila

mobilisasi

mobilisasi 6. Latih

pasien

teknik 7. Untuk mengawasi

5. Kaji

4. Memperagakan

kelelahan pasien
6. Agar

4. Ajarkan pasien atau

meningkatkan kekuatan

(walker)

beraktivitas

menggunakan tongkat 5. Mengetahui tingkat

2. Mengerti tujuan dari

untuk

bisa

ambulasi 4. Agar

sesuai
Kriteria Hasil :

pasien

pasien

pasien

tidak
dalam

pemenuhan kebutuhan

melakukan dengan
mandiri

ADLs secara mandiri 9. Untuk


sesuai kemampuan

dapat

mencegah

terjadinya

7. Dampingi dan Bantu

dekubitus

pasien saat mobilisasi


dan

bantu

penuhi

kebutuhan ADLs ps.


8. Berikan alat Bantu jika
klien memerlukan.
9. Ajarkan

pasien

bagaimana
posisi

merubah

dan

berikan

bantuan
4.

Ketidakefektifan
pola
berhubungan

diperlukan
Setelah dilakukan tindakan NIC :

Airway Management

nafas perawatan selama 3 x 24 Airway Management


jam, diharapkan pola nafas 1. Buka

dengan penurunan pasien


kesadaran

jika

efektif

dengan

NOC:
Respiratory

status

Ventilation

jalan

1. Untuk

nafas,

gunakan teknik chin

jalan nafas yang

lift atau jaw thrust bila

adekuat

perlu

2. Untuk memberikan

2. Posisikan pasien untuk

Respiratory

status

mempertahankan

ventilasi

yang

memaksimalkan

maksimal

Airway patency

ventilasi

pasien

Vital sign Status

3. Identifikasi

pasien 3. Mengidentifikasi

Kriteria hasil :
1. Menujukkan
nafas

paten

perlunya pemasangan

perlu

alat jalan nafas buatan

untuk menentukan

jalan 4. Pasang mayo bila perlu


(tidak 5. Lakukan

merasa tercekik, irama

fisioterapi

dada jika perlu

nafas normal, frekuensi 6. Keluarkan


nafas normal,tidak ada

dengan

suara nafas tambahan)

suction

2. Mendemonstrasikan
batuk efektif dan suara

kepada

sekret
batuk

atau

7. Auskultasi suara nafas,


catat

adanya

suara

dilakukan

tindakan yang tepat


bagi pasien
4. Apabila

pasien

terdapat

indikasi

pemasangan mayo
5. Apabila

pasien

terdapat

secret

yang

susah

nafas

yang

bersih,

tambahan

dikeluarkan

tidak ada sianosis dan 8. Lakukan suction pada 6. Untuk


dyspneu

(mampu

mayo

membersihkan

mengeluarkan sputum, 9. Berikan bronkodilator


mampu

bernafas

bila perlu

7. Untuk mengetahui

dengan mudah, tidak 10. Berikan


ada pursed lips)
3. Menunjukkan

pelembab

udara
jalan

Kassa

basah

NaCl Lembab

nafas yang paten (klien 11. Atur

jalan nafas
adanya

dalam ventilasi
8. Apabila

intake

untuk

cairan mengoptimalkan 9. Apabila

irama nafas, frekuensi

keseimbangan.

ada

suara

4. Tanda

Tanda

status O2

10. Agar tetap lembab


Oxygen Therapy

11. Untuk

vital 1. Bersihkan

dalam rentang normal

hidung

(tekanan darah, nadi,

trakea

pernafasan)

menggunakan
bronkodilator

nafas

abnormal)

pasien

mendapat indikasi

dalam 12. Monitor respirasi dan

rentang normal, tidak

terdapat

secret pada mayo

tidak merasa tercekik,


pernafasan

gangguan

mulut,
dan

cairan pasien

secret 12. Agar tidak terjadi


kekurangan/kelebi

2. Pertahankan

jalan

nafas yang paten


3. Atur

balance

han oksigen pada


pasien

peralatan

oksigenasi

Oxyge therapy

4. Monitor aliran oksigen 1. Agar jalan nafas


5. Pertahankan

posisi

pasien
6. Observasi
tanda

2. Agar
adanya

kecemasan

sirkulasi

pasien baik

tanda 3. Untuk pemasangan

hipoventilasi
7. Monitor

bersih (adekuat)

oksigen
adanya

dengan

tepat

pasien 4. Agar oksigen dapat

terhadap oksigenasi

mengalir

dengan

baik
5. Untuk

kenyaman

pasien
6. Untuk mengetahui
adanya
hipoventilasi
7. Untuk mengetahui
tingkat
kenyamanan
5.

Resiko kerusakan Setelah dilakukan tindakan NIC


integritas

pasien
Pressure 1. Agar tidak terjadi

kulit perawatan selama 3 x 24 Management

berhubungan

jam,

diharapkan

dengan

mampu

immobilisasi fisik

mengontrol resiko dengan :

tekanan

pasien 1. Anjurkan pasien untuk

mengetahui

dan

and

Mucous

Membranes

yang longgar

tekanan dari TT ke

1. Integritas

tempat tidur

tetap sehat

agar tetap bersih dan 4. Agar tidak terjadi


kulit

yang

kering

decubitus

baik bisa dipertahankan 4. Mobilisasi


(sensasi,

elastisitas,

temperatur,

hidrasi,

pigmentasi)
2. Tidak

kulit pasien
3. Menjaga kulit agar

3. Jaga kebersihan kulit

Kriteria Hasil :

terhadap pakaian

menggunakan pakaian 2. Agar tidak terjadi

NOC : Tissue Integrity : 2. Hindari kerutan pada


Skin

kulit

ada

pada kulit

dapat

(ubah posisi pasien)

melakukan

setiap dua jam sekali

tindakan

5. Monitor
luka/lesi

pasien 5. Agar

kulit

akan

adanya kemerahan
6. Oleskan

lotion

dengan

segera
6. Agar kulit pasien

atau

licin dan relaks

3. Perfusi jaringan baik

minyak/baby oil pada 7. Untuk mengetahui

4. Menunjukkan

derah yang tertekan

pemahaman

dalam 7. Monitor aktivitas dan

proses perbaikan kulit


dan

mobilisasi pasien

mencegah 8. Monitor status nutrisi

apabila

tidak

terjadi

mobilisasi

pasien

bisa

beresiko decubitus

terjadinya

sedera

berulang

pasien

8. Agar kulit pasien

9. Memandikan

5. Mampu

melindungi

kulit

dan

pasien

dengan sabun dan air

tetap

sehat

dan

lembab kering

hangat

mempertahankan
kelembaban kulit dan
6.

Resiko

perawatan alami
aspirasi Setelah dilakukan tindakan NIC:

1. Untuk mengetahui

berhubungan

perawatan selama 3 x 24 Aspiration precaution

adanya

dengan

jam,

aspirasi

penurunan

terjadi aspirasi pada pasien

kesadaran, reflek batuk 2. Untuk mengetahui

kesadaran

dengan:

dan

NOC :

menelan

diharapkan

Respiratory

tidak 1. Monitor

Status

tingkat
kemampuan

adanya

resiko

resiko

aspirasi

: 2. Monitor status paru

3. Mempertahankan

Ventilation

3. Pelihara jalan nafas

jalan nafas yang

Aspiration control

4. Lakukan suction jika

adekuat

Swallowing Status

diperlukan
5. Cek

Kriteria Hasil :

4. Apabila
nasogastrik

sebelum makan

1. Klien dapat bernafas 6. Hindari makan kalau


dengan mudah, tidak
irama,

residu masih banyak

frekuensi 7. Potong makanan kecil

pernafasan normal
2. Pasien

kecil

mampu 8. Haluskan obat sebelum

menelan,

mengunyah

pemberian

terdapat

secret pada pasien


5. Untuk menghindari
resiko aspirasi
6. Untuk menghindari
terjadinya aspirasi
7. Agar pasien dapat
mencerna

dengan

baik

dan

tanpa terjadi aspirasi, 9. Naikkan kepala 30-45

meminimalisir

dan mampumelakukan

terjadinya aspirasi

oral hygiene
3. Jalan

nafas

derajat setelah makan

8. Agar pasien dapat


paten,

mencerna

dengan

mudah bernafas, tidak

baik

merasa

meminimalisir

tercekik

dan

dan

tidak ada suara nafas


abnormal

terjadinya aspirasi
9. Untuk
aspirasi

mencegah

DAFTAR PUSTAKA
Bulechek, Gloria M, et all. 2013. Nursing Interventions Classification (NIC) Sixth Edition. USA:
Elsevier.
Moorhead, Sue, et all. 2013. Nursing Outcomes Classification (NOC)Fifth Edition. USA:
Elsevier.
Muttaqin, Arif.

2008.

Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem Persarafan.

Jakarta : Salemba Medika.


Ratna,

Lusi.

2013.

Laporan

Pendahuluan

Stroke

Hemoragik.

Available

at

(http://digilib.unimus.ac.id/files/disk1/126/jtptunimus-gdl-lusiratnan-6269-2babiish.pdf). Diakses tanggal 13 Juni 2015.


Sumarwati, Made. 2012. Alih Bahasa: Diagnosis Keperawatan Definisi dan Klasifikasi 20122014. Jakarta: EGC.

Anda mungkin juga menyukai