Anda di halaman 1dari 21

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)


Jl. Arjuna Utara No.6 Kebun Jeruk Jakarta Barat

193

KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
SMF ILMU PENYAKIT DALAM
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TARAKAN
Nama Mahasiswa : Jasreena Kaur Sandal
NIM
: 11-2011-165
Dokter Pembimbing:

Tanda Tangan:

IDENTITAS PASIEN
Nama lengkap

: Tn.K

Jenis kelamin : Perempuan

Tempat / tanggal lahir : 1953/Palembang

Suku bangsa

: Indonesia

Status perkawinan

: Sudah Menikah

Agama

: Islam

Pekerjaan

: Pedagang

Pendidikan

: SMA

Alamat: Perum Daru Indah Blok Q2 NO 27

ANAMNESIS
Diambil dari: Autoanamnesis dengan Tn K.Tanggal 29 Mei 2014.Jam 1230 WIB.
Keluhan Utama:
Pasien mengeluh sakit perut kanan atas yang kemudian ke seluruh perut yang menjalar hingga ke
punggung sejak 2 hari SMRS.
Riwayat Penyakit Sekarang:
Sejak dua hari SMRS pasien mengeluh sakit perut kanan atas yang kemudian berpindah
keseluruh perut.Sakit terus menerus dan menjalar ke punggung.Sejak seminggu SMRS,pasien
mengeluh mual terus,tidak disertai muntah dan juga kembung.Pasien mengeluh sakit ulu hati
sejak seminggu yang lalu,membaik setelah makan.Pusing dan lemas ada.Setelah masuk ke rumah
sakit,dan dipasang NGT,produksi NGT terdapat darah segar.BAK anyang-anyangan dan terasa
sakit sejak 1 minggu lalu,namun tidak ada darah.
6 bulan SMRS pasien pernah BAB hitam sebanyak 3 kali,keras berbau busuk dan disertai lendir.

Sebulan yang lalu pasien pernah mengeluh sakit perut dan sakit ulu hati.
Pasien mengatakan ada riwayat suka mengonsumsi jamu dan obat-obatan NSAID.
Penyakit Dahulu
( - ) Cacar

( - ) Malaria

( - ) Batu Ginjal / Saluran Kemih

( +) Cacar air

( - ) Disentri

( - ) Burut (Hernia)

( - ) Difteri

( - ) Hepatitis

( - ) Penyakit Prostat

( - ) Batuk Rejan

( - ) Tifus Abdominalis ( - ) Wasir

( - ) Campak

( - ) Skirofula

( - ) Diabetes

( - ) Influenza

( - ) Sifilis

( - ) Alergi

( - ) Tonsilitis

( - ) Gonore

( - ) Tumor

( - ) Khorea

( + ) Hipertensi (sejak 1 tahun yang lalu)

( - ) Penyakit Pembuluh
( - ) Demam Rematik Akut

( - ) Ulkus Ventrikuli

( - ) Perdarahan Otak

( - ) Pneumonia

( - ) Ulkus Duodeni

( - ) Psikosis

( - ) Pleuritis

( + ) Gastritis

( - ) Neurosis

( + ) Tuberkulosis

( - ) Batu Empedu

Riwayat Keluarga

Hubungan

Umur (tahun)

Jenis Kelamin

Keadaan

Penyebab

Kesehatan

meninggal

Kakek (dari Ayah)

Meninggal

Tidak diketahui

Kakek (dari Ibu)

Meninggal

Tidak diketahui

Nenek (dari Ayah)

Meninggal

Tidak diketahui

Nenek (dari Ibu)

Meninggal

Tidak diketahui

Ayah

Meninggal

Tidak diketahui

Ibu

Meninggal

Tidak diketahui

Saudara

4 bersaudara

Sehat

Tidak diketahui

Anak- Anak

5 orang anak

Sehat

Adakah Kerabat Yang Menderita:


Penyakit

Ya

Tidak

Alergi

Asma

Tuberkulosis

Arthritis

Rematisme

Hipertensi

Hubungan

Jantung

Ginjal

Lambung

ANAMNESIS SISTEM
Catatan keluhan tambahan positif disamping judul-judul yang bersangkutan
Kulit
( - ) Bisul

( - ) Rambut

( + ) Keringat malam

( - ) Kuku

( - ) Kuning / Ikterus

( - ) Sianosis

( + ) Lain-lain (hematoma)
Kepala
( - ) Trauma

( + ) Sakit kepala

( - ) Sinkop

( - ) Nyeri pada sinus

Mata
( - ) Nyeri

( - ) Radang

( - ) Sekret

( + ) Gangguan penglihatan (Mata kanan katarak sejak

1 tahun lalu,mata kiri penglihatan terganggu)


( - ) Kuning / Ikterus
( - ) Ketajaman penglihatan
Telinga
( - ) Nyeri

( - ) Gangguan pendengaran

( - ) Sekret

( - ) Kehilangan pendengaran

( + ) Tinitus
Hidung
( - ) Trauma

( - ) Gejala penyumbatan

( - ) Nyeri

( - ) Gangguan penciuman

( - ) Sekret

( - ) Pilek

( - ) Epistaksis
Mulut
( - ) Bibir

( - ) Lidah

( - ) Gusi

( - ) Gangguan pengecap

( - ) Selaput

( - ) Stomatitis

Tenggorokan
( - ) Nyeri tenggorokan

( - ) Perubahan suara

Leher
( - ) Benjolan
Dada (Jantung/Paru)

( - ) Nyeri leher

( - ) Nyeri dada

( - ) Sesak nafas

( -) Berdebar

( - ) Batuk darah

( - ) Ortopnoe

( - ) Batuk

Abdomen (Lambung/Usus)
( +) Rasa kembung

( - ) Wasir

( + ) Mual

( - ) Mencret

( + ) Muntah

( +) Tinja darah

( - ) Muntah darah

( - ) Tinja berwarna dempul

( - ) Sukar menelan

( - ) Tinja berwarna ter

( +) Nyeri perut, kolik

( - ) Benjolan

( - ) Perut membesar

Saluran Kemih / Alat kelamin


( + ) Disuria

( - ) Kencing nanah

( - ) Stranguria

( - ) Kolik

( - ) Poliuria

( - ) Oliguria

( - ) Polakisuria

( - ) Anuria

( - ) Hematuria

( - ) Retensi urin

( - ) Kencing batu

( - ) Kencing menetes

( - ) Ngompol (tidak disadari)( - ) Penyakit Prostat

Katamenia (tidak ditanyakan)


( ) Leukore

( ) Pendarahan

( ) lain-lain
Haid
( - ) Haid terakhir :
( - ) Jumlah dan lamanya :
( - ) Menarche :
( - ) Teratur

( - ) Nyeri

( - ) Gejala Kilmakterium

( - ) Gangguan haid

( - ) Pasca menopause

Saraf dan Otot


( - ) Anestesi

( - ) Sukar mengingat

( - ) Parestesi

( - ) Ataksia

( - ) Otot lemah.

( - ) Hipo / hiper-esthesi

( - ) Kejang

( - ) Pingsan

( - ) Afasia

( - ) Kedutan (Tick)

( - ) Amnesia

( - ) Pusing (vertigo)

( - ) Lain-lain

( - ) Gangguan bicara (Disartri)

Ekstremitas
( - ) Bengkak

( - ) Deformitas

( - ) Nyeri sendi

( - ) Sianosis

BERAT BADAN
Berat badan rata-rata (Kg)

: 72 kg

Berat tertinggi (Kg)

: 72 kg

Berat badan sekarang (Kg)

: 69 kg

RIWAYAT HIDUP
Riwayat Kelahiran
(Tidak ditanyakan)
Tempat lahir : ( + ) Di rumah

( ) Rumah Bersalin

( ) RS Bersalin

Ditolong oleh : ( ) Dokter

( ) Bidan

( + ) Dukun

( - ) Campak

( - ) DPT

Riwayat Imunisasi
( - ) Hepatitis
( - ) Polio

( - ) BCG
( - ) Tetanus

( ) Lain-lain

*Pasien menyatakan imunisasi lengkap.


Riwayat Makanan
Frekuensi/Hari

: 3 kali/hari

Jumlah/Hari

: 1 porsi

Variasi/Hari

: Bervariasi-nasi,sayur,lauk (tempe,ikan,ayam)

Nafsu makan

: Baik

Pendidikan
( ) SD

( ) SLTP

( - ) Universitas

( - ) Kursus

( ) SLTA

( ) Sekolah Kejuruan

( - ) Tidak sekolah

Kesulitan
Keuangan

: Sedang

Pekerjaan

: Bekerja

Keluarga

: Hubungan sesama keluarga baik

Lain-lain

: -

B. PEMERIKSAAN JASMANI
Pemeriksaan Umum
Tinggi Badan

160 cm

Berat Badan

69 kg

Tekanan Darah

130/90 mmHg

Nadi

72 x/menit

Suhu

36.0 C

Pernafasaan

18 x/menit torakoabdominal

Keadaan gizi

Cukup (IMT=26.9)

Kesadaran

Compos mentis

Keadaan Umum

Tampak sakit sedang

( - ) Akademi

Sianosis

Tidak ada

Udema umum

Tidak ada

Habitus

Piknikus

Cara berjalan

Wajar

Mobilitas (aktif/pasif)

Aktif

Umur menurut taksiran pemeriksa

Sesuai umur

Aspek Kejiwaan
Tingkah Laku

: Wajar

Alam Perasaan

: Biasa

Proses Pikir

: Wajar

Kulit
Warna

: Sawo matang

Effloresensi

: Tidak ada

Jaringan Parut

: Tidak ada keloid (-)


sikatrik (-)

Pigmentasi

: Merata

Pertumbuhan rambut : Merata

Lembab/Kering : Kering

Suhu Raba

: Normal

Pembuluh darah : Tidak ada pelebaran

Keringat

: Umum (-)

Turgor

: Normal

Ikterus

: Tidak ada

Oedem

: Tidak ada

Setempat (-)
Lapisan Lemak

: Merata

Lain-lain

: Tidak ada

Kelenjar Getah Bening


Submandibula : Tidak teraba membesar
Leher

: Tidak teraba membesar

Supraklavikula : Tidak teraba membesar


Ketiak

: Tidak teraba membesar

Lipat paha

: Tidak teraba membesar

Kepala
Ekspresi wajah : Normal,wajar

Simetri muka

Rambut

Pembuluh darah temporal : Teraba pulsasi

: Merata, putih

: Simetris

Mata
Exophthalamus

: Tidak ada

Enopthalamus

: Tidak ada

Kelopak

: Edema (-/-)

Lensa

: lensa kanan keruh ,kiri

Konjungtiva

: Anemis (+/+)

Visus

: Tidak dinilai

Sklera

: Ikterik ( -/-)

Gerakan Mata

: Normal

jernih

Lapangan penglihatan : Normal

Tekanan bola mata : Normal

Deviatio Konjugate

Nistagmus

: Tidak ada

: Tidak ada

Telinga
Tuli

: Tidak tuli (-/-)

Selaput pendengaran : Utuh, intak (+)

Lubang

: Lapang (+/+)

Penyumbatan

: Tidak ada

Serumen

: Ada (+/+)

Pendarahan

: Tidak ada

Cairan

: Tidak ada (-/-)

Tonsil

: T1-T1,tenang

Mulut
Bibir

: Kering ,tampak pucat

Langit-langit

: Tidak bercelah

Bau pernapasan

: Tidak khas

Gigi geligi

: Utuh, caries dentis (+)

Trismus

: Tidak ada

Faring

: Tidak hiperemis

Selaput lendir

: Normal

Lidah

: Tidak kotor

Leher
Tekanan Vena Jugularis (JVP)

: 5 -2 cmH20

Kelenjar Tiroid

: Tidak tampak membesar

Kelenjar Limfe kanan

: Tidak tampak membesar

Kelenjar Limfe Kiri

: Tidak tampak membesar

Deviasi trakea

: Tidak ada

Dada
Bentuk

: Simetri, sela iga tidak terlalu lebar atau sempit

Pembuluh darah : Spider nevi(-)


Buah dada

: Simetris,

Paru-Paru
Inspeksi

Kanan
Kiri

Palpasi

Kanan

Kiri

Perkusi

Kanan

Depan
simetris dalam keadaan statis
dan dinamis.
simetris dalam keadaan statis
dan dinamis
Fremitus suara kiri dan kanan
simetris, benjolan (-), nyeri
tekan (-).
Fremitus suara kiri dan kanan
simetris, benjolan (-), nyeri
tekan (-).
Sonor di kedua lapangan paru.

Auskultasi

Kiri
Kanan
Kiri

Sonor di kedua lapangan paru.


Suara nafas vesikuler, rhonki -/-,
wheezing -/-.
Suara nafas vesikuler, rhonki -/-,
wheezing -/-.

Jantung
Inspeksi
Palpasi

Tidak tampak pulsasi ictus cordis.


Tidak teraba ictus cordis pada sela iga V di linea midclavicular kiri

Perkusi

Batas kanan :sela iga IV linea parasternalis kanan


Batas kiri

: sela iga IV,i cem sebelah medial linea midclavicular kiri

Batas atas : sela iga II parasternal kiri


Bunyi jantung I-II murni reguler. Gallop (-). Murmur (-).

Auskultasi

Pembuluh Darah
Arteri Temporalis

: Teraba pulsasi, +2

Arteri Karotis

: Teraba pulsasi, +2

Arteri Brakhialis

: Teraba pulsasi, +2

Arteri Radialis

: Teraba pulsasi, +2

Arteri Femoralis

: Teraba pulsasi, +2

Arteri Poplitea

: Teraba pulsasi, +2

Arteri Tibialis Posterior

: Teraba pulsasi, +2

Arteri Dorsalis Pedis

: Teraba pulsasi, +2

Perut
Inspeksi

: Bentuk simetris dan mendatar, benjolan(-) , dilatasi vena (-).

Palpasi

: Dinding perut: supel, nyeri tekan epigastrium (+ ), nyeri lepas (-),


massa(-), defans muscular(-).

: Hati

Perkusi

: Tidak teraba pembesaran


: Limpa

: Tidak teraba pembesaran

: Ginjal

: Ballotement (-), nyeri ketok CVA (-)

: Kandung empedu

: Murphys sign (-).

: Lain-lain

: Tidak ada.

: Timpani pada seluruh kuadran, shifting dullness (-), undulasi (-).

Auskultasi

: Bising usus normoperistalsik

Refleks dinding perut : Baik

Colok dubur (atas indikasi): Tidak dilakukan


Alat kelamin (atas indikasi) : Pemeriksaan tidak dilakukan
Anggota Gerak
Lengan

Kanan

Kiri

Otot
-Tonus

Normotonus

Normotonus

-Massa

Tiada kelainan

Tiada kelainan

Sendi :

Tidak ada kelainan

Tidak ada kelainan

Gerakan :

Aktif

Aktif

Kekuatan :

+5

+5

Oedem :

Tidak ada

Tidak ada

Kanan

Kiri

Tidak ada

Tidak ada

Varises :

Tidak ada

Tidak ada

Tungkai dan Kaki


Luka
Otot
- Tonus

- Massa :
Sendi

Normotonus

Normotonus

Tidak ada kelainan

Tidak ada kelainan

Nyeri (-)

Nyeri (-)

Gerakan

Aktif

Aktif

Kekuatan :

+5

+5

Oedem :

Tidak ada

Tidak ada

Lain-lain :

(-)

(-)

Refleks
Refleks Tendon
Bisep
Trisep
Patela
Achiles
Kremaster
Refleks Patologis

Kanan
Positif ,+2
Positif , +2
Positif , +2
Positif , +2
Positif , +2
Tidak dilakukan
Negatif

Kiri
Positif , +2
Positif , +2
Positif , +2
Positif , +2
Positif , +2
Tidak dilakukan
Negatif

PEMERIKSAAN PENUNJANG:
Laboratorium 18 Mei 2014 jam 1221
Hematologi dan Hemostatis
Hematologi

Batas normal (wanita)

Hb

: 5.0 g /dl

12,0 14,0

Leukosit

: 7880 /uL

5 000- 10 000

Trombosit

: 361 000 /uL

150 000- 450 000

Hematokrit

: 17.9 %

Eritrosit

: 2.74 juta/uL

36- 42

Index Eritrosit
MCV

: 65 fL

80-100

MCH

: 18 pg

26-34

MCHC

: 28 %

32-36

Elektrolit
Natrium (N)

137 mEq/L

135-150

Kalium (K)

3.6

3.6-5.5

Clorida (Cl)

104

94 -111

121 mg/dL

<140

AST (SGOT)

14 u/l

<40

ALT (SGPT)

12

<41

Ureum

22 mg/dL

15-50

Kreatinin

0.77 mg/dL

0.6-1.3

Gula Darah
Gula Darah Sewaktu
Fungsi Liver

Fungsi Ginjal

Hematologi 19 Mei 2014 jam 1725


Hematologi

Batas normal (wanita)

Hb

: 6.8 g /dl

12,0 14,0

Leukosit

: 5890 /uL

5 000- 10 000

Trombosit

: 359 000 /uL

150 000- 450 000

Hematokrit

: 21.9 %

36- 42

Eritrosit

: 3.22 juta/uL

Hematologi 21 Mei 2014 jam 2253


Hematologi

Batas normal (wanita)

Hb

: 8.7 g /dl

12,0 14,0

Leukosit

: 6790 /uL

5 000- 10 000

Trombosit

: 327 000 /uL

150 000- 450 000

Hematokrit

: 27.9 %

36- 42

Eritrosit

: 3.89 juta/uL

Fungsi liver 23 Mei 2014 jam 0936


Protein Total

4.64 g/dL

6.2-8.4

Albumin

3.02 g/dL

3.5 -5.2

Globulin

1.62

1.5 -3.0

Hematologi 24 Mei 2014 jam 0946


Hematologi

Batas normal (wanita)

Hb

: 9.9 g /dl

12,0 14,0

Leukosit

: 5519 /uL

5 000- 10 000

Trombosit

: 196 000 /uL

150 000- 450 000

Hematokrit

: 30.4 %

36- 42

Eritrosit

: 4.29 juta/uL

Fungsi Liver
AST (SGOT)

16 u/l

<40

ALT (SGPT)

14

<41

Protein Total

5.11 g/dL

6.2-8.4

Albumin

2.94 g/dL

3.5 -5.2

Globulin

2.17

1.5 -3.0

Hematologi 25 Mei 2014 jam 1243


Hematologi

Batas normal (wanita)

Hb

: 11.4 g /dl

12,0 14,0

Leukosit

: 6560 /uL

5 000- 10 000

Trombosit

: 214 000 /uL

150 000- 450 000

Hematokrit

: 34.6 %

36- 42

Eritrosit

: 4.69 juta/uL

RINGKASAN(RESUME)
Laki laki 60 tahun datang ke rumah sakit dengan keluhan sakit perut menjalar ke
punggung sejak 2 hari SMRS. Sakit terus menerus dan menjalar ke punggung.Sejak seminggu
SMRS,pasien mengeluh mual terus,tidak disertai muntah dan juga kembung.Pasien mengeluh
sakit ulu hati sejak seminggu yang lalu,membaik setelah makan.Pusing dan lemas ada.Setelah
masuk ke rumah sakit,dan dipasang NGT,produksi NGT terdapat darah segar.BAK anyanganyangan dan terasa sakit sejak 1 minggu lalu,namun tidak ada darah.
6 bulan SMRS pasien pernah BAB hitam sebanyak 3 kali,keras berbau busuk dan disertai lendir.
Berat badan pasien menurun.Pada pemeriksaan fisik, ada nyeri epigastrium dan nyeri tekan
abdomen.. Pada pemeriksaan laboratorium ditemukan Anemia dengan Hb 5.0 g/dL,MCV 65 fL,
MCH 18 pg dan MCHC 28 %.Pada pemeriksaan endoscopy ditemukan gastritis antral,korpus
sedang dan ulkus duodenum forrest III.

DIAGNOSIS KERJA
Ulkus Duodenum + Riwayat Hemel
Gastritis antral, korpus sedang
Dasar diagnosis : Pasien mengeluh sakit perut dan sakit ulu hati yang menjalar hingga ke
punggung.Sakit perut yang hilang setelah makan khas untuk ulkus duodenum.Dari produksi

NGT ,ada darah dari lambung pasien.Ada riwayat BAB hitam.Dari hasil USG,ditemukan ulkus
duodenum forrest III ,dan gastritis antral,korpus sedang.
Anemia e.c bleeding
Dasar Diagnosis : Pada pemeriksaan laboratorium ditemukan Anemia dengan Hb 5.0 g/dL,MCV
65 fL, MCH 18 pg dan MCHC 28 %.Ada hematemesis dari produksi NGT.

DIAGNOSIS DIFFERENSIAL
Hemel e.c PUB
Dasar diagnosis : Pasien mengeluh sakit perut dan sakit ulu hati,mual,dan terdapat riwayat BAB
hitam 6 bulan lalu.Ada hematemesis dari produksi NGT
Gastritis Erosif
Dasar diagnosis :Pasien mengeluh sakit ulu hati dan mual.Terdapat riwayat BAB hitam 6 bulan
lalu.
PEMERIKSAAN YANG DIANJURKAN
Endoscopy
Hasil : Ulkus duodenum Forrest III
Gastritis antral ,korpus sedang

RENCANA PENGELOLAAN
Medika mentosa :

Terapi suportif untuk mengoreksi kehilangan cairan dan mempertahankan stabilitas


hemodinamik. Infus ringer laktat 20 tetes/menit IV drip

Transfusi PRC sehingga Hb > 10 mg/dl

Pantoprazole 2 x 1 mg IV

Ceftriaxone 1 x 2 gr IV

Non medika mentosa


Tirah baring
Intake cairan yang banyak
Diet lambung lunak

PROGNOSIS

Ad vitam

: Dubia ad bonam

Ad functionam : Dubia ad bonam

Ad sanationam : Dubia ad bonam

CATATAN PERKEMBANGAN
Tanggal 19 Mei 2014,0800 WIB
S : Perut nyeri awalnya dari kanan atas kemudian ke seluruh perut.Punggung nyeri.BAB
Cair,ampas (+).Perut Kembung. Muntah darah di UGD.
O : Keadaan Umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran :Compos Mentis


Tekanan Darah: 100/70 mmHg
Nadi

: 88 x/menit

Pernapasan

: 20x/menit

Suhu

: 36 C

Mata

: CA +/+ SI -/-

Perut

: datar lembut, bising usus +/N

Kepala

: normocephali

Leher

: KGB dan tiroid dalam batas normal

Thorak/ cor

: BJ I dan II regular, murmur (-), gallop (-)

Pulmo

: Suara nafas vesikuler +/+, Rh -/-, Wh -/-

Abd/ nyeri tekan epigastrium (+)


Ext/ hangat, udem (-)

A: Anemia gravis mikrositik hipokrom


Hemel suspek gastritis erosif
P: Intervensi dilanjutkan : IVFD (+) RL 30 tpm
Transfusi PRC 500 cc
Observasi TTV dan cairan
Tirah Baring
Diet cair 6 x 50 ml (naikkan perlahan)

Rencana endoscopy

Tanggal 22 Mei 2014


S : BAB hitam 3 bulan yang lalu ,saat terpasang NGT 4 hari yang lalu keluar darah
sedikit.Riwayat minum jamu sejak 3 bulan yang lalu.Saat ini BAB kuning
O: TD:130/90 Hb : 8,7 g/dL
Abdomen Nyeri tekan (+)
Foto Thorax : Infiltrat +/+

A : Riw Hemel ec PUB,dd/gastritis erosive


BP dd/TB paru

P : Rencana endoscopy
Transfusi PRC sehingg Hb > 10 g/dl
Ceftriaxone 1 x 2 gr IV

Tanggal 24/5/2014
S : BAB kuning
O : Abdomen Nyeri tekan (+)
TD : 100/90
A : Riwayat hemel e.c PUB ,dd/gastritis erosive
TB paru on OAT inf sekunder
HT + HHD
Hipoalbunimea

P : Rencana gastroscopy
Transfusi PRC
Amliodipin 1x 10 mg
Terapi dilanjutkan

Tanggal 26/5/2014
S : BAB kuning
O :EGD : gastritis antral ,korpus sedang
Ukus duodenum (forrest III)
A: Ulkus duodenum + riwayat hemel
Gastritis antral,korpus sedang
TB paru on OAT inf sekunder
HT + HHD
Hipoalbunimea

P : Acc pulang.