Anda di halaman 1dari 21

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)
Jl. Arjuna Utara No.6 Kebun Jeruk – Jakarta Barat

193

KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
SMF ILMU PENYAKIT DALAM
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TARAKAN
Nama Mahasiswa : Jasreena Kaur Sandal
NIM
: 11-2011-165
Dokter Pembimbing:

Tanda Tangan:

IDENTITAS PASIEN
Nama lengkap

: Tn.K

Jenis kelamin : Perempuan

Tempat / tanggal lahir : 1953/Palembang

Suku bangsa

: Indonesia

Status perkawinan

: Sudah Menikah

Agama

: Islam

Pekerjaan

: Pedagang

Pendidikan

: SMA

Alamat: Perum Daru Indah Blok Q2 NO 27

ANAMNESIS
Diambil dari: Autoanamnesis dengan Tn K.Tanggal 29 Mei 2014.Jam 1230 WIB.
Keluhan Utama:
Pasien mengeluh sakit perut kanan atas yang kemudian ke seluruh perut yang menjalar hingga ke
punggung sejak 2 hari SMRS.
Riwayat Penyakit Sekarang:
Sejak dua hari SMRS pasien mengeluh sakit perut kanan atas yang kemudian berpindah
keseluruh perut.Sakit terus menerus dan menjalar ke punggung.Sejak seminggu SMRS,pasien
mengeluh mual terus,tidak disertai muntah dan juga kembung.Pasien mengeluh sakit ulu hati
sejak seminggu yang lalu,membaik setelah makan.Pusing dan lemas ada.Setelah masuk ke rumah
sakit,dan dipasang NGT,produksi NGT terdapat darah segar.BAK anyang-anyangan dan terasa
sakit sejak 1 minggu lalu,namun tidak ada darah.
6 bulan SMRS pasien pernah BAB hitam sebanyak 3 kali,keras berbau busuk dan disertai lendir.

Sebulan yang lalu pasien pernah mengeluh sakit perut dan sakit ulu hati.
Pasien mengatakan ada riwayat suka mengonsumsi jamu dan obat-obatan NSAID.
Penyakit Dahulu
( - ) Cacar

( - ) Malaria

( - ) Batu Ginjal / Saluran Kemih

( +) Cacar air

( - ) Disentri

( - ) Burut (Hernia)

( - ) Difteri

( - ) Hepatitis

( - ) Penyakit Prostat

( - ) Batuk Rejan

( - ) Tifus Abdominalis ( - ) Wasir

( - ) Campak

( - ) Skirofula

( - ) Diabetes

( - ) Influenza

( - ) Sifilis

( - ) Alergi

( - ) Tonsilitis

( - ) Gonore

( - ) Tumor

( - ) Khorea

( + ) Hipertensi (sejak 1 tahun yang lalu)

( - ) Penyakit Pembuluh
( - ) Demam Rematik Akut

( - ) Ulkus Ventrikuli

( - ) Perdarahan Otak

( - ) Pneumonia

( - ) Ulkus Duodeni

( - ) Psikosis

( - ) Pleuritis

( + ) Gastritis

( - ) Neurosis

( + ) Tuberkulosis

( - ) Batu Empedu

Riwayat Keluarga

Hubungan

Umur (tahun)

Jenis Kelamin

Keadaan

Penyebab

Kesehatan

meninggal

Kakek (dari Ayah)

L

Meninggal

Tidak diketahui

Kakek (dari Ibu)

L

Meninggal

Tidak diketahui

Nenek (dari Ayah)

P

Meninggal

Tidak diketahui

Nenek (dari Ibu)

P

Meninggal

Tidak diketahui

Ayah

L

Meninggal

Tidak diketahui

) Kuku ( .Anak 5 orang anak - Sehat - Adakah Kerabat Yang Menderita: Penyakit Ya Tidak Alergi - √ Asma - √ Tuberkulosis - √ Arthritis - √ Rematisme - √ Hipertensi Hubungan √ Jantung - √ Ginjal - √ Lambung - √ ANAMNESIS SISTEM Catatan keluhan tambahan positif disamping judul-judul yang bersangkutan Kulit ( .) Sinkop ( .) Bisul ( .) Nyeri pada sinus .) Kuning / Ikterus ( .) Trauma ( + ) Sakit kepala ( .) Rambut ( + ) Keringat malam ( .Ibu P Meninggal Tidak diketahui Saudara 4 bersaudara - Sehat Tidak diketahui Anak.) Sianosis ( + ) Lain-lain (hematoma) Kepala ( .

) Perubahan suara Leher ( .) Epistaksis Mulut ( .) Pilek ( .) Nyeri ( .mata kiri penglihatan terganggu) ( .) Gangguan penciuman ( .) Gangguan pendengaran ( .) Sekret ( + ) Gangguan penglihatan (Mata kanan katarak sejak 1 tahun lalu.) Nyeri ( .) Selaput ( .) Radang ( .) Bibir ( .) Gusi ( .) Kuning / Ikterus ( .) Trauma ( .) Benjolan Dada (Jantung/Paru) ( .) Sekret ( .) Nyeri leher .) Nyeri tenggorokan ( .) Stomatitis Tenggorokan ( .) Ketajaman penglihatan Telinga ( .) Sekret ( .) Kehilangan pendengaran ( + ) Tinitus Hidung ( .) Lidah ( .) Gejala penyumbatan ( .Mata ( .) Gangguan pengecap ( .) Nyeri ( .

) Sesak nafas ( -) Berdebar ( .) Mencret ( + ) Muntah ( +) Tinja darah ( .) Stranguria ( .) Kencing menetes ( .) Sukar menelan ( .) Ortopnoe ( .) Benjolan ( .) Batuk darah ( .) Muntah darah ( .) Teratur ( .( .) Hematuria ( .) Tinja berwarna dempul ( .) Oliguria ( .) Batuk Abdomen (Lambung/Usus) ( +) Rasa kembung ( .) Perut membesar Saluran Kemih / Alat kelamin ( + ) Disuria ( .) Kencing nanah ( .) Gejala Kilmakterium . kolik ( .) Penyakit Prostat Katamenia (tidak ditanyakan) ( ) Leukore ( ) Pendarahan ( ) lain-lain Haid ( .) Wasir ( + ) Mual ( .) Nyeri dada ( .) Retensi urin ( .) Kolik ( .) Anuria ( .) Ngompol (tidak disadari)( .) Nyeri ( .) Haid terakhir : ( .) Tinja berwarna ter ( +) Nyeri perut.) Kencing batu ( .) Jumlah dan lamanya : ( .) Menarche : ( .) Poliuria ( .) Polakisuria ( .

) Lain-lain ( .) Amnesia ( .) Sianosis BERAT BADAN Berat badan rata-rata (Kg) : 72 kg Berat tertinggi (Kg) : 72 kg Berat badan sekarang (Kg) : 69 kg RIWAYAT HIDUP Riwayat Kelahiran (Tidak ditanyakan) Tempat lahir : ( + ) Di rumah ( ) Rumah Bersalin ( ) RS Bersalin Ditolong oleh : ( ) Dokter ( ) Bidan ( + ) Dukun ( .) Tetanus ( ) Lain-lain .) Hepatitis ( .) Nyeri sendi ( .) Otot lemah.) Afasia ( .) Pasca menopause Saraf dan Otot ( .( . ( .) Sukar mengingat ( .) Pusing (vertigo) ( .) Polio ( .) Gangguan haid ( .) Gangguan bicara (Disartri) Ekstremitas ( .) DPT Riwayat Imunisasi ( .) Bengkak ( .) Ataksia ( .) Kejang ( .) Hipo / hiper-esthesi ( .) Parestesi ( .) Deformitas ( .) Kedutan (“Tick”) ( .) BCG ( .) Pingsan ( .) Campak ( .) Anestesi ( .

PEMERIKSAAN JASMANI Pemeriksaan Umum Tinggi Badan : 160 cm Berat Badan : 69 kg Tekanan Darah : 130/90 mmHg Nadi : 72 x/menit Suhu : 36.ayam) Nafsu makan : Baik Pendidikan ( √ ) SD ( √ ) SLTP ( . Riwayat Makanan Frekuensi/Hari : 3 kali/hari Jumlah/Hari : 1 porsi Variasi/Hari : Bervariasi-nasi.) Akademi .0 ºC Pernafasaan : 18 x/menit torakoabdominal Keadaan gizi : Cukup (IMT=26.) Universitas ( .) Kursus (√ ) SLTA ( ) Sekolah Kejuruan ( .lauk (tempe.sayur.*Pasien menyatakan imunisasi lengkap.ikan.9) Kesadaran : Compos mentis Keadaan Umum : Tampak sakit sedang ( .) Tidak sekolah Kesulitan Keuangan : Sedang Pekerjaan : Bekerja Keluarga : Hubungan sesama keluarga baik Lain-lain : - B.

Sianosis : Tidak ada Udema umum : Tidak ada Habitus : Piknikus Cara berjalan : Wajar Mobilitas (aktif/pasif) : Aktif Umur menurut taksiran pemeriksa : Sesuai umur Aspek Kejiwaan Tingkah Laku : Wajar Alam Perasaan : Biasa Proses Pikir : Wajar Kulit Warna : Sawo matang Effloresensi : Tidak ada Jaringan Parut : Tidak ada keloid (-) sikatrik (-) Pigmentasi : Merata Pertumbuhan rambut : Merata Lembab/Kering : Kering Suhu Raba : Normal Pembuluh darah : Tidak ada pelebaran Keringat : Umum (-) Turgor : Normal Ikterus : Tidak ada Oedem : Tidak ada Setempat (-) Lapisan Lemak : Merata Lain-lain : Tidak ada .

kiri Konjungtiva : Anemis (+/+) Visus : Tidak dinilai Sklera : Ikterik ( -/-) Gerakan Mata : Normal jernih Lapangan penglihatan : Normal Tekanan bola mata : Normal Deviatio Konjugate Nistagmus : Tidak ada : Tidak ada Telinga Tuli : Tidak tuli (-/-) Selaput pendengaran : Utuh.wajar Simetri muka Rambut Pembuluh darah temporal : Teraba pulsasi : Merata. putih : Simetris Mata Exophthalamus : Tidak ada Enopthalamus : Tidak ada Kelopak : Edema (-/-) Lensa : lensa kanan keruh .Kelenjar Getah Bening Submandibula : Tidak teraba membesar Leher : Tidak teraba membesar Supraklavikula : Tidak teraba membesar Ketiak : Tidak teraba membesar Lipat paha : Tidak teraba membesar Kepala Ekspresi wajah : Normal. intak (+) Lubang : Lapang (+/+) Penyumbatan : Tidak ada Serumen : Ada (+/+) Pendarahan : Tidak ada Cairan : Tidak ada (-/-) Tonsil : T1-T1.tenang Mulut Bibir : Kering .tampak pucat .

Langit-langit : Tidak bercelah Bau pernapasan : Tidak khas Gigi geligi : Utuh. . caries dentis (+) Trismus : Tidak ada Faring : Tidak hiperemis Selaput lendir : Normal Lidah : Tidak kotor Leher Tekanan Vena Jugularis (JVP) : 5 -2 cmH20 Kelenjar Tiroid : Tidak tampak membesar Kelenjar Limfe kanan : Tidak tampak membesar Kelenjar Limfe Kiri : Tidak tampak membesar Deviasi trakea : Tidak ada Dada Bentuk : Simetri. nyeri tekan (-). benjolan (-). simetris dalam keadaan statis dan dinamis Fremitus suara kiri dan kanan simetris. Fremitus suara kiri dan kanan simetris. sela iga tidak terlalu lebar atau sempit Pembuluh darah : Spider nevi(-) Buah dada : Simetris. Sonor di kedua lapangan paru. benjolan (-). nyeri tekan (-). Paru-Paru Inspeksi Kanan Kiri Palpasi Kanan Kiri Perkusi Kanan Depan simetris dalam keadaan statis dan dinamis.

+2 Arteri Tibialis Posterior : Teraba pulsasi. Auskultasi Pembuluh Darah Arteri Temporalis : Teraba pulsasi. wheezing -/-. benjolan(-) . +2 Arteri Karotis : Teraba pulsasi. nyeri tekan epigastrium (+ ). Jantung Inspeksi Palpasi Tidak tampak pulsasi ictus cordis. +2 Arteri Brakhialis : Teraba pulsasi. +2 Arteri Poplitea : Teraba pulsasi. +2 Arteri Dorsalis Pedis : Teraba pulsasi. massa(-). +2 Perut Inspeksi : Bentuk simetris dan mendatar. Suara nafas vesikuler. +2 Arteri Radialis : Teraba pulsasi. Suara nafas vesikuler. +2 Arteri Femoralis : Teraba pulsasi.Auskultasi Kiri Kanan Kiri Sonor di kedua lapangan paru. Palpasi : Dinding perut: supel.i cem sebelah medial linea midclavicular kiri Batas atas : sela iga II parasternal kiri Bunyi jantung I-II murni reguler. dilatasi vena (-). wheezing -/-. Gallop (-). rhonki -/-. Tidak teraba ictus cordis pada sela iga V di linea midclavicular kiri Perkusi Batas kanan :sela iga IV linea parasternalis kanan Batas kiri : sela iga IV. Murmur (-). defans muscular(-). . rhonki -/-. nyeri lepas (-).

Massa : Sendi Normotonus Normotonus Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan : Nyeri (-) Nyeri (-) .Tonus : . shifting dullness (-). : Lain-lain : Tidak ada.: Hati Perkusi : Tidak teraba pembesaran : Limpa : Tidak teraba pembesaran : Ginjal : Ballotement (-). : Timpani pada seluruh kuadran. undulasi (-). Auskultasi : Bising usus normoperistalsik Refleks dinding perut : Baik Colok dubur (atas indikasi): Tidak dilakukan Alat kelamin (atas indikasi) : Pemeriksaan tidak dilakukan Anggota Gerak Lengan Kanan Kiri Otot -Tonus : Normotonus Normotonus -Massa : Tiada kelainan Tiada kelainan Sendi : Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan Gerakan : Aktif Aktif Kekuatan : +5 +5 Oedem : Tidak ada Tidak ada Kanan Kiri : Tidak ada Tidak ada Varises : Tidak ada Tidak ada Tungkai dan Kaki Luka Otot . nyeri ketok CVA (-) : Kandung empedu : Murphy’s sign (-).

Gerakan : Aktif Aktif Kekuatan : +5 +5 Oedem : Tidak ada Tidak ada Lain-lain : (-) (-) Refleks Refleks Tendon Bisep Trisep Patela Achiles Kremaster Refleks Patologis Kanan Positif . +2 Tidak dilakukan Negatif Kiri Positif . +2 Positif .0 g /dl 12.+2 Positif .0 – 14. +2 Positif . +2 Tidak dilakukan Negatif PEMERIKSAAN PENUNJANG: Laboratorium 18 Mei 2014 jam 1221 Hematologi dan Hemostatis Hematologi Batas normal (wanita) Hb : 5. +2 Positif . +2 Positif .450 000 . +2 Positif .0 Leukosit : 7880 /uL 5 000. +2 Positif .10 000 Trombosit : 361 000 /uL 150 000. +2 Positif .

0 Leukosit : 5890 /uL 5 000.6-5.6 3.74 juta/uL 36.42 Eritrosit : 3.Hematokrit : 17.10 000 Trombosit : 359 000 /uL 150 000.42 Index Eritrosit MCV : 65 fL 80-100 MCH : 18 pg 26-34 MCHC : 28 % 32-36 Elektrolit Natrium (N) 137 mEq/L 135-150 Kalium (K) 3.6-1.9 % Eritrosit : 2.450 000 Hematokrit : 21.77 mg/dL 0.5 Clorida (Cl) 104 94 -111 121 mg/dL <140 AST (SGOT) 14 u/l <40 ALT (SGPT) 12 <41 Ureum 22 mg/dL 15-50 Kreatinin 0.8 g /dl 12.22 juta/uL .0 – 14.3 Gula Darah Gula Darah Sewaktu Fungsi Liver Fungsi Ginjal Hematologi 19 Mei 2014 jam 1725 Hematologi Batas normal (wanita) Hb : 6.9 % 36.

4 Albumin 2.450 000 Hematokrit : 27.2-8.4 Albumin 3.89 juta/uL Fungsi liver 23 Mei 2014 jam 0936 Protein Total 4.0 – 14.17 1.4 % 36.0 Leukosit : 6790 /uL 5 000.2 Globulin 2.7 g /dl 12.9 % 36.02 g/dL 3.0 .42 Eritrosit : 4.10 000 Trombosit : 327 000 /uL 150 000.9 g /dl 12.29 juta/uL Fungsi Liver AST (SGOT) 16 u/l <40 ALT (SGPT) 14 <41 Protein Total 5.Hematologi 21 Mei 2014 jam 2253 Hematologi Batas normal (wanita) Hb : 8.0 Hematologi 24 Mei 2014 jam 0946 Hematologi Batas normal (wanita) Hb : 9.0 Leukosit : 5519 /uL 5 000.2-8.5 -3.5 -5.62 1.2 Globulin 1.11 g/dL 6.0 – 14.64 g/dL 6.450 000 Hematokrit : 30.5 -3.42 Eritrosit : 3.5 -5.94 g/dL 3.10 000 Trombosit : 196 000 /uL 150 000.

Pusing dan lemas ada.42 Eritrosit : 4.Dari produksi .69 juta/uL RINGKASAN(RESUME) Laki laki 60 tahun datang ke rumah sakit dengan keluhan sakit perut menjalar ke punggung sejak 2 hari SMRS.membaik setelah makan. MCH 18 pg dan MCHC 28 %.Setelah masuk ke rumah sakit.Sakit perut yang hilang setelah makan khas untuk ulkus duodenum.tidak disertai muntah dan juga kembung.Pada pemeriksaan fisik.dan dipasang NGT.pasien mengeluh mual terus.450 000 Hematokrit : 34.10 000 Trombosit : 214 000 /uL 150 000. Sakit terus menerus dan menjalar ke punggung. 6 bulan SMRS pasien pernah BAB hitam sebanyak 3 kali. Berat badan pasien menurun.BAK anyanganyangan dan terasa sakit sejak 1 minggu lalu.6 % 36.korpus sedang dan ulkus duodenum forrest III.4 g /dl 12.0 – 14.Pada pemeriksaan endoscopy ditemukan gastritis antral.produksi NGT terdapat darah segar.Hematologi 25 Mei 2014 jam 1243 Hematologi Batas normal (wanita) Hb : 11. Pada pemeriksaan laboratorium ditemukan Anemia dengan Hb 5..0 Leukosit : 6560 /uL 5 000.MCV 65 fL.0 g/dL. ada nyeri epigastrium dan nyeri tekan abdomen.Pasien mengeluh sakit ulu hati sejak seminggu yang lalu. DIAGNOSIS KERJA Ulkus Duodenum + Riwayat Hemel Gastritis antral. korpus sedang Dasar diagnosis : Pasien mengeluh sakit perut dan sakit ulu hati yang menjalar hingga ke punggung.keras berbau busuk dan disertai lendir.Sejak seminggu SMRS.namun tidak ada darah.

Anemia e.c bleeding Dasar Diagnosis : Pada pemeriksaan laboratorium ditemukan Anemia dengan Hb 5. DIAGNOSIS DIFFERENSIAL Hemel e.ditemukan ulkus duodenum forrest III .c PUB Dasar diagnosis : Pasien mengeluh sakit perut dan sakit ulu hati.0 g/dL.Ada riwayat BAB hitam.korpus sedang.Ada hematemesis dari produksi NGT.dan gastritis antral. PEMERIKSAAN YANG DIANJURKAN Endoscopy Hasil : Ulkus duodenum Forrest III Gastritis antral .Terdapat riwayat BAB hitam 6 bulan lalu.Ada hematemesis dari produksi NGT Gastritis Erosif Dasar diagnosis :Pasien mengeluh sakit ulu hati dan mual.mual.Dari hasil USG. MCH 18 pg dan MCHC 28 %.korpus sedang RENCANA PENGELOLAAN Medika mentosa :  Terapi suportif untuk mengoreksi kehilangan cairan dan mempertahankan stabilitas hemodinamik.ada darah dari lambung pasien.MCV 65 fL. Infus ringer laktat 20 tetes/menit IV drip  Transfusi PRC sehingga Hb > 10 mg/dl  Pantoprazole 2 x 1 mg IV  Ceftriaxone 1 x 2 gr IV .NGT .dan terdapat riwayat BAB hitam 6 bulan lalu.

BAB Cair.ampas (+).Perut Kembung.Punggung nyeri.Non medika mentosa Tirah baring Intake cairan yang banyak Diet lambung lunak PROGNOSIS a Ad vitam : Dubia ad bonam b Ad functionam : Dubia ad bonam c Ad sanationam : Dubia ad bonam CATATAN PERKEMBANGAN Tanggal 19 Mei 2014. O : Keadaan Umum : Tampak sakit sedang .0800 WIB S : Perut nyeri awalnya dari kanan atas kemudian ke seluruh perut. Muntah darah di UGD.

murmur (-). Rh -/-.Kesadaran :Compos Mentis Tekanan Darah: 100/70 mmHg Nadi : 88 x/menit Pernapasan : 20x/menit Suhu : 36 °C Mata : CA +/+ SI -/- Perut : datar lembut. bising usus +/N Kepala : normocephali Leher : KGB dan tiroid dalam batas normal Thorak/ cor : BJ I dan II regular. Wh -/- Abd/ nyeri tekan epigastrium (+) Ext/ hangat. gallop (-) Pulmo : Suara nafas vesikuler +/+. udem (-) A: Anemia gravis mikrositik hipokrom Hemel suspek gastritis erosif P: Intervensi dilanjutkan : IVFD (+) RL 30 tpm Transfusi PRC 500 cc Observasi TTV dan cairan Tirah Baring Diet cair 6 x 50 ml (naikkan perlahan) .

7 g/dL Abdomen Nyeri tekan (+) Foto Thorax : Infiltrat +/+ A : Riw Hemel ec PUB.Saat ini BAB kuning O: TD:130/90 Hb : 8.dd/gastritis erosive TB paru on OAT inf sekunder HT + HHD Hipoalbunimea .Rencana endoscopy Tanggal 22 Mei 2014 S : BAB hitam 3 bulan yang lalu .Riwayat minum jamu sejak 3 bulan yang lalu.saat terpasang NGT 4 hari yang lalu keluar darah sedikit.c PUB .dd/gastritis erosive BP dd/TB paru P : Rencana endoscopy Transfusi PRC sehingg Hb > 10 g/dl Ceftriaxone 1 x 2 gr IV Tanggal 24/5/2014 S : BAB kuning O : Abdomen Nyeri tekan (+) TD : 100/90 A : Riwayat hemel e.

korpus sedang Ukus duodenum (forrest III) A: Ulkus duodenum + riwayat hemel Gastritis antral.P : Rencana gastroscopy Transfusi PRC Amliodipin 1x 10 mg Terapi dilanjutkan Tanggal 26/5/2014 S : BAB kuning O :EGD : gastritis antral . .korpus sedang TB paru on OAT inf sekunder HT + HHD Hipoalbunimea P : Acc pulang.