MAHDIAH JABAILUS R.

J- 24
DM RSUD
JOMBANG/THT

POMR
Nama
: Nn. Merita
Usia
: 14 tahun
Jenis Kelamin
: Perempuan
Alamat
: Peterongan, Jombang
Pendidikan : SMP
No.Registrasi : 28.44.53
Tanggal Periksa 15 September 2015
POLI THT

keluar ingus, dan kemudian mata

berair. Keluhan terutama pada pagi
hari dan ketika ada debu terjadi setiap
hari (7 hari dalam seminggu).

Pernah epistaksis +/- 1x, 2 bln yll,

hanya bercak darah sedikit, langsung
berhenti.

Badan merasa meriang terutama

pagi hari.
Identitas pasien : Nn.M/14 tahun

Telinga : Pasien mengaku riwayat

Keluhan utama : pilek hidung kanan
keluar cairan dari telinga kanan (+/-)
kiri (++/+) dan pusing
encer, sedikit, tidak bau. 2 bln yll.
RPS:
Disertai grebek (+/-), nyeri tekan

Pasien mengaku pilek hidung

tragus dan nyeri tarik auricula.
kanan kiri sejak 2 bulan yll, kanan
Sebelumnya di korek dan tidak
lebih berat (++/+). Ingus hanya lendir
kemasukan air. Sembuh sendiri 3 hari
hijau, kental, bau. Disertai buntu
tanpa diobati. Sekarang tidak ada
hidung (++/+) terutama pagi hari.
keluhan. Sakit telinga (+/-) hanya saat
Pembauan menurun (++/+)
serangan. Gangguan pendengaran (-/-)

Pasien mengaku kepala pusing

Tenggorok : Pasien merasa ada

sejak 1 bulan yll, terasa berdenyut
ingus kental yang tertelan terutama
pada daerah dahi (+/-), pipi (++/+),
siang hari. Susah menelan (+), sakit
dan kepala bagian belakang (++/+).
menelan (+) hanya saat serangan,
Keluhan dirasa setelah bersin-bersin
merasa saliva banyak. Batuk (-) bau
pada pagi dan malam hari, setelah itu
mulut (-)
ingus keluar, pusing, dan nyeri RPD:
berdenyut menjalar ke gigi serta
Riwayat terapi 1 minggu yll, minum
telinga kanan. Keluhan mereda 15
obat co-amox dan as.mefenamat.
menit seletah minum obat anti nyeri
Keluhan belum berkurang
dan istirahat (tidur). Keluhan ini
Maag (-), alergi obat (-), alergi
menganggu
konsentrasi
dan
makanan (-), gigi berlubang (-), asma
menyebabkan mudah lelah.
(-)

Pasien mengaku riwayat pilek

RPK:
sejak SD, ingus kental putih banyak,
Bapak juga sering bersin-sersin ketika
diawali hidung gatal, bersin-bersin,
ada dingin dan debu.

R sosial :
Hewan peliharaan
pondok,
Suka minum es (+)

(-),

tinggal

di

Pemeriksaan fisik
Keadaan umum : Baik
Vital Sign : TD 120/80mmHg, RR
20x/mnt, Nadi 74x/mnt
Status Lokalis :
- nyeri tekan daerah frontal +/- nyeri tekan daerah maksilla ++/+
- tidak ada permbesaran KGB
HIDUNG
Keadaan luar : dbn/dbn
RA :
- Sekret hijau purulen dari
meatus medius nasi dextra.
- konka inf :hiperemi/hiperemi
- konka media :
hiperemi/hiperemi
TELINGA
Telinga luar : dbn/dbn
MAE : serumen kering sedikit /
dbn
MT : dbn/dbn

TENGGOROK

Gigi : tidak ada lubang

Uvula : dbn, ditengah
Arkus ant & post : dbn/dbn
Tonsil : T1/T1
Faring : dbn
Saliva banyak

DAT
A
BAS
E

PLANNING
CLUE AND CUE

PROBLEM
LIST

INITIAL Dx.

DIAGNOSI
S

THERAPY

MONITORI
NG

EDUCATION

Nn.M, 14 tahun
- rinore purulen bau 2
bulan (++/+)
- hidung buntu (++/+)
sejak 2 bulan
- hiposmia (++/+)
- postnasal drip
- facial pain
- headache
- nyeri gigi (saat
serangan)
- nyeri telinga (saat
serangan)
- fatigue dan
mengganggu
konsentrasi
- badan subfebris
- Nyeri tekan daerah
frontal dan maksilla
- RA : secret purulen
dari meatus medius
dextra
Nn.M, 14 tahun
- riwayat rinore kronik
(+/+)
- hidung gatal
- bersin paroksismal
jika dingin dan ada
debu
- hidung buntu (+/+)
- epifora
- serangan 7
hari/minggu
- Riwayat atopi

1.
Rinosinusitis
Maksillaris

1.1
Rinosinusiti
s
Maksillaris
D
1.2
Rinosinusiti
s
Maksillaris
D/S

- Translu
minasi
- Foto
Waters

Analisis
sekret
hidung
(eosinofil)

2. Rinitis

2.1 Rinitis
Alergi
Persisten
2.2 Rinitis
Bakteri

- Co-amoxiclav
625 mg 3 dd I
(14 hari)
- Pseudoefedrin
60 mg 3 dd I (5
hari)
- Asam
Mefenamat
500 mg 3 dd I
- Prednison 5
mg 2 dd I
- Irigasi nasal

- Pseudoefedrin
60 mg 3 dd I (5
hari)
- Loratadin 5
mg 2 dd I

- Keluhan
pasien
- Foto
Waters

- Keluhan
pasien
- Efek
samping
obat

- Menjelaskan
tentang
penyakit
pasien
- Kontrol 7
hari lagi
untuk
evaluasi
hasil
pengobatan
- Komplikasi
penyakit
bisa ke
mata, otak,
dan paru.

- Menjelaskan
tentang
penyakit
pasien
Menyaranka
n untuk
menghindari
faktor
pencetus
(dingin,