KULIAH KERJA NYATA

PEMBELAJARAN PEMBERDAYAAN
MASYARAKAT
KKN PPM UNIVERSITAS ANDALAS

No
:
13/SOP/KKN
Tanggal
: 18-082015
Mengganti No : Tanggal
:-

FORM M.3
SURAT PERNYATAAN TELAH MELAKSANAKAN KEGIATAN KHUSUS (D)
Saya yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama
No. BP
No Reg KKN
Jurusan
Fakultas

:
:
:
:
:

Aprima Reza
1210415001
Kimia
MIPA

dengan ini menyatakan bahwa saya telah melaksanakan kegiatan khusus dalam
KKN PPM Unand Tahun 2015 dengan rincian kegiatan sebagai berikut:

Jenis Kegiatan

Koordinator mahasiswa

Nama Kegiatan

Sekretaris Jorong

Tanggal Pelaksanaan

29 Juni-18 Agustus 2015

Tempat Kegiatan

Jorong Tiumang

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Padang, 18 Agustus 2015
Diperiksa oleh DPL

Diketahui oleh Kepala

Jorong/Wali Nagari *)
(cap stempel)

Dibuat oleh

Efendi, M.Si
Nip:
197807172002121002

Safrizal, S.H

Aprima Reza

KULIAH KERJA NYATA

PEMBELAJARAN PEMBERDAYAAN
MASYARAKAT
KKN PPM UNIVERSITAS ANDALAS

No
:
13/SOP/KKN
Tanggal
: 18-082015
Mengganti No : Tanggal
:-

FORM M.3
SURAT PERNYATAAN TELAH MELAKSANAKAN KEGIATAN KHUSUS (D)
Saya yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama
No. BP
No Reg KKN
Jurusan
Fakultas

:
:
:
:
:

Aprima Reza
1210415001
Kimia
MIPA

dengan ini menyatakan bahwa saya telah melaksanakan kegiatan khusus dalam
KKN PPM Unand Tahun 2015 dengan rincian kegiatan sebagai berikut:

Jenis Kegiatan

Keagamaan

Nama Kegiatan

Safari Ramadhan di Nagari Tiumang

Tanggal Pelaksanaan

4, 6, dan 8 Juli 2015

Tempat Kegiatan

Jorong Tiumang

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Padang, 18 Agustus 2015
Diperiksa oleh DPL

Diketahui oleh Kepala

Jorong/Wali Nagari *)
(cap stempel)

Dibuat oleh

Efendi, M.Si
Nip:
197807172002121002

Safrizal, S.H

Aprima Reza

KULIAH KERJA NYATA

PEMBELAJARAN PEMBERDAYAAN
MASYARAKAT
KKN PPM UNIVERSITAS ANDALAS

No
:
13/SOP/KKN
Tanggal
: 18-082015
Mengganti No : Tanggal
:-

FORM M.3
SURAT PERNYATAAN TELAH MELAKSANAKAN KEGIATAN KHUSUS (D)
Saya yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama
No. BP
No Reg KKN
Jurusan
Fakultas

:
:
:
:
:

Aprima Reza
1210415001
Kimia
MIPA

dengan ini menyatakan bahwa saya telah melaksanakan kegiatan khusus dalam
KKN PPM Unand Tahun 2015 dengan rincian kegiatan sebagai berikut:

Jenis Kegiatan

Keagamaan

Nama Kegiatan

Buka Bersama Warga

Tanggal Pelaksanaan

4 Juli 2015

Tempat Kegiatan

Rumah Warga

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Padang, 18 Agustus 2015
Diperiksa oleh DPL

Diketahui oleh Kepala

Jorong/Wali Nagari *)
(cap stempel)

Dibuat oleh

Efendi, M.Si
Nip:
197807172002121002

Safrizal, S.H

Aprima Reza

KULIAH KERJA NYATA

PEMBELAJARAN PEMBERDAYAAN
MASYARAKAT
KKN PPM UNIVERSITAS ANDALAS

No
:
13/SOP/KKN
Tanggal
: 18-082015
Mengganti No : Tanggal
:-

FORM M.3
SURAT PERNYATAAN TELAH MELAKSANAKAN KEGIATAN KHUSUS (D)
Saya yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama
No. BP
No Reg KKN
Jurusan
Fakultas

:
:
:
:
:

Aprima Reza
1210415001
Kimia
MIPA

dengan ini menyatakan bahwa saya telah melaksanakan kegiatan khusus dalam
KKN PPM Unand Tahun 2015 dengan rincian kegiatan sebagai berikut:

Jenis Kegiatan

Keagamaan

Nama Kegiatan

Pesantren Ramadhan

Tanggal Pelaksanaan

6-8 Juli 2015

Tempat Kegiatan

SDN 08 Tiumang

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Padang, 18 Agustus 2015
Diperiksa oleh DPL

Diketahui oleh Kepala

Jorong/Wali Nagari *)
(cap stempel)

Dibuat oleh

Efendi, M.Si
Nip:
197807172002121002

Safrizal, S.H

Aprima Reza

KULIAH KERJA NYATA

PEMBELAJARAN PEMBERDAYAAN
MASYARAKAT
KKN PPM UNIVERSITAS ANDALAS

No
:
13/SOP/KKN
Tanggal
: 18-082015
Mengganti No : Tanggal
:-

FORM M.3
SURAT PERNYATAAN TELAH MELAKSANAKAN KEGIATAN KHUSUS (D)
Saya yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama
No. BP
No Reg KKN
Jurusan
Fakultas

:
:
:
:
:

Aprima Reza
1210415001
Kimia
MIPA

dengan ini menyatakan bahwa saya telah melaksanakan kegiatan khusus dalam
KKN PPM Unand Tahun 2015 dengan rincian kegiatan sebagai berikut:

Jenis Kegiatan

Keagamaan

Nama Kegiatan

Pelatihan Hafal Al-Quran

Tanggal Pelaksanaan

07 Juli 2015

Tempat Kegiatan

SDN 08 Tiumang

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Padang, 18 Agustus 2015
Diperiksa oleh DPL

Diketahui oleh Kepala

Jorong/Wali Nagari *)
(cap stempel)

Dibuat oleh

Efendi, M.Si
Nip:
197807172002121002

Safrizal, S.H

Aprima Reza

KULIAH KERJA NYATA

PEMBELAJARAN PEMBERDAYAAN
MASYARAKAT
KKN PPM UNIVERSITAS ANDALAS

No
:
13/SOP/KKN
Tanggal
: 18-082015
Mengganti No : Tanggal
:-

FORM M.3
SURAT PERNYATAAN TELAH MELAKSANAKAN KEGIATAN KHUSUS (D)
Saya yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama
No. BP
No Reg KKN
Jurusan
Fakultas

:
:
:
:
:

Aprima Reza
1210415001
Kimia
MIPA

dengan ini menyatakan bahwa saya telah melaksanakan kegiatan khusus dalam
KKN PPM Unand Tahun 2015 dengan rincian kegiatan sebagai berikut:

Jenis Kegiatan

Keagamaan

Nama Kegiatan

Pelatihan Hafalan Asmaul Husna

Tanggal Pelaksanaan

07 Juli 2015

Tempat Kegiatan

SDN 08 Tiumang

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Padang, 18 Agustus 2015
Diperiksa oleh DPL

Diketahui oleh Kepala

Jorong/Wali Nagari *)
(cap stempel)

Dibuat oleh

Efendi, M.Si
Nip:
197807172002121002

Safrizal, S.H

Aprima Reza

KULIAH KERJA NYATA

PEMBELAJARAN PEMBERDAYAAN
MASYARAKAT
KKN PPM UNIVERSITAS ANDALAS

No
:
13/SOP/KKN
Tanggal
: 18-082015
Mengganti No : Tanggal
:-

FORM M.3
SURAT PERNYATAAN TELAH MELAKSANAKAN KEGIATAN KHUSUS (D)
Saya yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama
No. BP
No Reg KKN
Jurusan
Fakultas

:
:
:
:
:

Aprima Reza
1210415001
Kimia
MIPA

dengan ini menyatakan bahwa saya telah melaksanakan kegiatan khusus dalam
KKN PPM Unand Tahun 2015 dengan rincian kegiatan sebagai berikut:

Jenis Kegiatan

Olahraga

Nama Kegiatan

Tanggal Pelaksanaan

Silahturrahmi,
Sosialisasi,
dan
dengan Pemuda Jorong Tiumang
07 Juli 2015

Tempat Kegiatan

Kantor Wali Nagari Tiumang

Diskusi

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Padang, 18 Agustus 2015
Diperiksa oleh DPL

Diketahui oleh Kepala

Jorong/Wali Nagari *)
(cap stempel)

Dibuat oleh

Efendi, M.Si
Nip:
197807172002121002

Safrizal, S.H

Aprima Reza

KULIAH KERJA NYATA

PEMBELAJARAN PEMBERDAYAAN
MASYARAKAT
KKN PPM UNIVERSITAS ANDALAS

No
:
13/SOP/KKN
Tanggal
: 18-082015
Mengganti No : Tanggal
:-

FORM M.3
SURAT PERNYATAAN TELAH MELAKSANAKAN KEGIATAN KHUSUS (D)
Saya yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama
No. BP
No Reg KKN
Jurusan
Fakultas

:
:
:
:
:

Aprima Reza
1210415001
Kimia
MIPA

dengan ini menyatakan bahwa saya telah melaksanakan kegiatan khusus dalam
KKN PPM Unand Tahun 2015 dengan rincian kegiatan sebagai berikut:

Jenis Kegiatan

Keagamaan

Nama Kegiatan

Buka Bersama Bupati Dharmasraya

Tanggal Pelaksanaan

12 Juli 2015

Tempat Kegiatan

Jorong Tiumang

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Padang, 18 Agustus 2015
Diperiksa oleh DPL

Diketahui oleh Kepala

Jorong/Wali Nagari *)
(cap stempel)

Dibuat oleh

Efendi, M.Si
Nip:
197807172002121002

Safrizal, S.H

Aprima Reza

KULIAH KERJA NYATA

PEMBELAJARAN PEMBERDAYAAN
MASYARAKAT
KKN PPM UNIVERSITAS ANDALAS

No
:
13/SOP/KKN
Tanggal
: 18-082015
Mengganti No : Tanggal
:-

FORM M.3
SURAT PERNYATAAN TELAH MELAKSANAKAN KEGIATAN KHUSUS (D)
Saya yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama
No. BP
No Reg KKN
Jurusan
Fakultas

:
:
:
:
:

Aprima Reza
1210415001
Kimia
MIPA

dengan ini menyatakan bahwa saya telah melaksanakan kegiatan khusus dalam
KKN PPM Unand Tahun 2015 dengan rincian kegiatan sebagai berikut:

Jenis Kegiatan

Seremonial

Nama Kegiatan

Halal
Bihalal
Bersama
SeKecamatan Tiumang

Tanggal Pelaksanaan

29 Juli 2015

Tempat Kegiatan

Masjid Al-Huda Sei. Kalang II

Guru-Guru

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Padang, 18 Agustus 2015
Diperiksa oleh DPL

Diketahui oleh Kepala

Jorong/Wali Nagari *)
(cap stempel)

Dibuat oleh

Efendi, M.Si
Nip:
197807172002121002

Safrizal, S.H

Aprima Reza

KULIAH KERJA NYATA

PEMBELAJARAN PEMBERDAYAAN
MASYARAKAT
KKN PPM UNIVERSITAS ANDALAS

No
:
13/SOP/KKN
Tanggal
: 18-082015
Mengganti No : Tanggal
:-

FORM M.3
SURAT PERNYATAAN TELAH MELAKSANAKAN KEGIATAN KHUSUS (D)
Saya yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama
No. BP
No Reg KKN
Jurusan
Fakultas

:
:
:
:
:

Aprima Reza
1210415001
Kimia
MIPA

dengan ini menyatakan bahwa saya telah melaksanakan kegiatan khusus dalam
KKN PPM Unand Tahun 2015 dengan rincian kegiatan sebagai berikut:

Jenis Kegiatan

Keagamaan

Nama Kegiatan

Khatamul Quran Jorong Tiumang

Tanggal Pelaksanaan

01 Agustus 2015

Tempat Kegiatan

Jorong Tiumang

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Padang, 18 Agustus 2015
Diperiksa oleh DPL

Diketahui oleh Kepala

Jorong/Wali Nagari *)
(cap stempel)

Dibuat oleh

Efendi, M.Si
Nip:
197807172002121002

Safrizal, S.H

Aprima Reza

KULIAH KERJA NYATA

PEMBELAJARAN PEMBERDAYAAN
MASYARAKAT
KKN PPM UNIVERSITAS ANDALAS

No
:
13/SOP/KKN
Tanggal
: 18-082015
Mengganti No : Tanggal
:-

FORM M.3
SURAT PERNYATAAN TELAH MELAKSANAKAN KEGIATAN KHUSUS (D)
Saya yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama
No. BP
No Reg KKN
Jurusan
Fakultas

:
:
:
:
:

Aprima Reza
1210415001
Kimia
MIPA

dengan ini menyatakan bahwa saya telah melaksanakan kegiatan khusus dalam
KKN PPM Unand Tahun 2015 dengan rincian kegiatan sebagai berikut:

Jenis Kegiatan

Keagamaan

Nama Kegiatan

Mengajar MDA Nurul Iman

Tanggal Pelaksanaan

02 Agustus 2015

Tempat Kegiatan

Masjid Syuhada Jorong Tiumang

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Padang, 18 Agustus 2015
Diperiksa oleh DPL

Diketahui oleh Kepala

Jorong/Wali Nagari *)
(cap stempel)

Dibuat oleh

Efendi, M.Si
Nip:
197807172002121002

Safrizal, S.H

Aprima Reza

KULIAH KERJA NYATA

PEMBELAJARAN PEMBERDAYAAN
MASYARAKAT
KKN PPM UNIVERSITAS ANDALAS

No
:
13/SOP/KKN
Tanggal
: 18-082015
Mengganti No : Tanggal
:-

FORM M.3
SURAT PERNYATAAN TELAH MELAKSANAKAN KEGIATAN KHUSUS (D)
Saya yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama
No. BP
No Reg KKN
Jurusan
Fakultas

:
:
:
:
:

Aprima Reza
1210415001
Kimia
MIPA

dengan ini menyatakan bahwa saya telah melaksanakan kegiatan khusus dalam
KKN PPM Unand Tahun 2015 dengan rincian kegiatan sebagai berikut:

Jenis Kegiatan

Keagamaan

Nama Kegiatan

Didikan Subuh

Tanggal Pelaksanaan

02 Agustus 2015

Tempat Kegiatan

Masjid Syuhada Jorong Tiumang

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Padang, 18 Agustus 2015
Diperiksa oleh DPL

Diketahui oleh Kepala

Jorong/Wali Nagari *)
(cap stempel)

Dibuat oleh

Efendi, M.Si
Nip:
197807172002121002

Safrizal, S.H

Aprima Reza

KULIAH KERJA NYATA

PEMBELAJARAN PEMBERDAYAAN
MASYARAKAT
KKN PPM UNIVERSITAS ANDALAS

No
:
13/SOP/KKN
Tanggal
: 18-082015
Mengganti No : Tanggal
:-

FORM M.3
SURAT PERNYATAAN TELAH MELAKSANAKAN KEGIATAN KHUSUS (D)
Saya yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama
No. BP
No Reg KKN
Jurusan
Fakultas

:
:
:
:
:

Aprima Reza
1210415001
Kimia
MIPA

dengan ini menyatakan bahwa saya telah melaksanakan kegiatan khusus dalam
KKN PPM Unand Tahun 2015 dengan rincian kegiatan sebagai berikut:

Jenis Kegiatan

Olahraga

Nama Kegiatan

Jalan Pagi Bersama Murid MDA Nurul Iman

Tanggal Pelaksanaan

2 Agustus 2015

Tempat Kegiatan

Jorong Tiumang

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Padang, 18 Agustus 2015
Diperiksa oleh DPL

Diketahui oleh Kepala

Jorong/Wali Nagari *)
(cap stempel)

Dibuat oleh

Efendi, M.Si
Nip:
197807172002121002

Safrizal, S.H

Aprima Reza

KULIAH KERJA NYATA

PEMBELAJARAN PEMBERDAYAAN
MASYARAKAT
KKN PPM UNIVERSITAS ANDALAS

No
:
13/SOP/KKN
Tanggal
: 18-082015
Mengganti No : Tanggal
:-

FORM M.3
SURAT PERNYATAAN TELAH MELAKSANAKAN KEGIATAN KHUSUS (D)
Saya yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama
No. BP
No Reg KKN
Jurusan
Fakultas

:
:
:
:
:

Aprima Reza
1210415001
Kimia
MIPA

dengan ini menyatakan bahwa saya telah melaksanakan kegiatan khusus dalam
KKN PPM Unand Tahun 2015 dengan rincian kegiatan sebagai berikut:

Jenis Kegiatan

Olahraga/Kepemudaan

Nama Kegiatan

Gotong Royong Hall Badminton

Tanggal Pelaksanaan

02 Agustus 2015

Tempat Kegiatan

Hall Badminton Jorong Tiumang

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Padang, 18 Agustus 2015
Diperiksa oleh DPL

Diketahui oleh Kepala

Jorong/Wali Nagari *)
(cap stempel)

Dibuat oleh

Efendi, M.Si
Nip:
197807172002121002

Safrizal, S.H

Aprima Reza

KULIAH KERJA NYATA

PEMBELAJARAN PEMBERDAYAAN
MASYARAKAT
KKN PPM UNIVERSITAS ANDALAS

No
:
13/SOP/KKN
Tanggal
: 18-082015
Mengganti No : Tanggal
:-

FORM M.3
SURAT PERNYATAAN TELAH MELAKSANAKAN KEGIATAN KHUSUS (D)
Saya yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama
No. BP
No Reg KKN
Jurusan
Fakultas

:
:
:
:
:

Aprima Reza
1210415001
Kimia
MIPA

dengan ini menyatakan bahwa saya telah melaksanakan kegiatan khusus dalam
KKN PPM Unand Tahun 2015 dengan rincian kegiatan sebagai berikut:

Jenis Kegiatan

Kepemudaan/Olahraga

Nama Kegiatan

Gotong Royong Taman SDN 08 Tiumang

Tanggal Pelaksanaan

03 Agustus 2015

Tempat Kegiatan

SDN 08 Tiumang

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Padang, 18 Agustus 2015
Diperiksa oleh DPL

Diketahui oleh Kepala

Jorong/Wali Nagari *)
(cap stempel)

Dibuat oleh

Efendi, M.Si
Nip:
197807172002121002

Safrizal, S.H

Aprima Reza

KULIAH KERJA NYATA

PEMBELAJARAN PEMBERDAYAAN
MASYARAKAT
KKN PPM UNIVERSITAS ANDALAS

No
:
13/SOP/KKN
Tanggal
: 18-082015
Mengganti No : Tanggal
:-

FORM M.3
SURAT PERNYATAAN TELAH MELAKSANAKAN KEGIATAN KHUSUS (D)
Saya yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama
No. BP
No Reg KKN
Jurusan
Fakultas

:
:
:
:
:

Aprima Reza
1210415001
Kimia
MIPA

dengan ini menyatakan bahwa saya telah melaksanakan kegiatan khusus dalam
KKN PPM Unand Tahun 2015 dengan rincian kegiatan sebagai berikut:

Jenis Kegiatan

Keagamaan

Nama Kegiatan

Syukuran Bersama Wali Jorong

Tanggal Pelaksanaan

7 Agustus 2015

Tempat Kegiatan

Jorong Tiumang

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Padang, 18 Agustus 2015
Diperiksa oleh DPL

Diketahui oleh Kepala

Jorong/Wali Nagari *)
(cap stempel)

Dibuat oleh

Efendi, M.Si
Nip:
197807172002121002

Safrizal, S.H

Aprima Reza

KULIAH KERJA NYATA

PEMBELAJARAN PEMBERDAYAAN
MASYARAKAT
KKN PPM UNIVERSITAS ANDALAS

No
:
13/SOP/KKN
Tanggal
: 18-082015
Mengganti No : Tanggal
:-

FORM M.3
SURAT PERNYATAAN TELAH MELAKSANAKAN KEGIATAN KHUSUS (D)
Saya yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama
No. BP
No Reg KKN
Jurusan
Fakultas

:
:
:
:
:

Aprima Reza
1210415001
Kimia
MIPA

dengan ini menyatakan bahwa saya telah melaksanakan kegiatan khusus dalam
KKN PPM Unand Tahun 2015 dengan rincian kegiatan sebagai berikut:

Jenis Kegiatan

Olahraga/Kepemudaan

Nama Kegiatan

Tanggal Pelaksanaan

Mencari Dana Turnament Olahraga dalam

Rangka Menyambut HUT-RI Ke-70 di Jorong
Tiumang
11 Agustus 2015

Tempat Kegiatan

Jorong Tiumang

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Padang, 18 Agustus 2015
Diperiksa oleh DPL

Diketahui oleh Kepala

Jorong/Wali Nagari *)
(cap stempel)

Dibuat oleh

Efendi, M.Si
Nip:
197807172002121002

Safrizal, S.H

Aprima Reza

KULIAH KERJA NYATA

PEMBELAJARAN PEMBERDAYAAN
MASYARAKAT
KKN PPM UNIVERSITAS ANDALAS

No
:
13/SOP/KKN
Tanggal
: 18-082015
Mengganti No : Tanggal
:-

FORM M.3
SURAT PERNYATAAN TELAH MELAKSANAKAN KEGIATAN KHUSUS (D)
Saya yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama
No. BP
No Reg KKN
Jurusan
Fakultas

:
:
:
:
:

Aprima Reza
1210415001
Kimia
MIPA

dengan ini menyatakan bahwa saya telah melaksanakan kegiatan khusus dalam
KKN PPM Unand Tahun 2015 dengan rincian kegiatan sebagai berikut:

Jenis Kegiatan

Kepemudaan/Olahraga

Nama Kegiatan

Gotong Royong Lapangan Sepak Bola

Tanggal Pelaksanaan

13 Agustus 2015

Tempat Kegiatan

Lapangan Bola Kaki

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Padang, 18 Agustus 2015
Diperiksa oleh DPL

Diketahui oleh Kepala

Jorong/Wali Nagari *)
(cap stempel)

Dibuat oleh

Efendi, M.Si
Nip:
197807172002121002

Safrizal, S.H

Aprima Reza

KULIAH KERJA NYATA

PEMBELAJARAN PEMBERDAYAAN
MASYARAKAT
KKN PPM UNIVERSITAS ANDALAS

No
:
13/SOP/KKN
Tanggal
: 18-082015
Mengganti No : Tanggal
:-

FORM M.3
SURAT PERNYATAAN TELAH MELAKSANAKAN KEGIATAN KHUSUS (D)
Saya yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama
No. BP
No Reg KKN
Jurusan
Fakultas

:
:
:
:
:

Aprima Reza
1210415001
Kimia
MIPA

dengan ini menyatakan bahwa saya telah melaksanakan kegiatan khusus dalam
KKN PPM Unand Tahun 2015 dengan rincian kegiatan sebagai berikut:

Jenis Kegiatan

Olahraga/Kepemudaan

Nama Kegiatan

Turnamen Badminton

Tanggal Pelaksanaan

3-12 Agustus 2015

Tempat Kegiatan

Hall Badminton

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Padang, 18 Agustus 2015
Diperiksa oleh DPL

Diketahui oleh Kepala

Jorong/Wali Nagari *)
(cap stempel)

Dibuat oleh

Efendi, M.Si
Nip:
197807172002121002

Safrizal, S.H

Aprima Reza

KULIAH KERJA NYATA

PEMBELAJARAN PEMBERDAYAAN
MASYARAKAT
KKN PPM UNIVERSITAS ANDALAS

No
:
13/SOP/KKN
Tanggal
: 18-082015
Mengganti No : Tanggal
:-

FORM M.3
SURAT PERNYATAAN TELAH MELAKSANAKAN KEGIATAN KHUSUS (D)
Saya yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama
No. BP
No Reg KKN
Jurusan
Fakultas

:
:
:
:
:

Aprima Reza
1210415001
Kimia
MIPA

dengan ini menyatakan bahwa saya telah melaksanakan kegiatan khusus dalam
KKN PPM Unand Tahun 2015 dengan rincian kegiatan sebagai berikut:

Jenis Kegiatan

Olahraga/Kepemudaan

Nama Kegiatan

Turnamen Futsal

Tanggal Pelaksanaan

13-16 Agustus 2015

Tempat Kegiatan

Jorong Tiumang

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Padang, 18 Agustus 2015
Diperiksa oleh DPL

Diketahui oleh Kepala

Jorong/Wali Nagari *)
(cap stempel)

Dibuat oleh

Efendi, M.Si
Nip:
197807172002121002

Safrizal, S.H

Aprima Reza

KULIAH KERJA NYATA

PEMBELAJARAN PEMBERDAYAAN
MASYARAKAT
KKN PPM UNIVERSITAS ANDALAS

No
:
13/SOP/KKN
Tanggal
: 18-082015
Mengganti No : Tanggal
:-

FORM M.3
SURAT PERNYATAAN TELAH MELAKSANAKAN KEGIATAN KHUSUS (D)
Saya yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama
No. BP
No Reg KKN
Jurusan
Fakultas

:
:
:
:
:

Aprima Reza
1210415001
Kimia
MIPA

dengan ini menyatakan bahwa saya telah melaksanakan kegiatan khusus dalam
KKN PPM Unand Tahun 2015 dengan rincian kegiatan sebagai berikut:

Jenis Kegiatan

Seremonial

Nama Kegiatan

Upacara Bendera HUT RI Ke-70

Tanggal Pelaksanaan

17 Agustus 2015

Tempat Kegiatan

Koto Hilalang I

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Padang, 18 Agustus 2015
Diperiksa oleh DPL

Diketahui oleh Kepala

Jorong/Wali Nagari *)
(cap stempel)

Dibuat oleh

Efendi, M.Si
Nip:
197807172002121002

Safrizal, S.H

Aprima Reza

KULIAH KERJA NYATA

PEMBELAJARAN PEMBERDAYAAN
MASYARAKAT
KKN PPM UNIVERSITAS ANDALAS

No
:
13/SOP/KKN
Tanggal
: 18-082015
Mengganti No : Tanggal
:-

FORM M.3
SURAT PERNYATAAN TELAH MELAKSANAKAN KEGIATAN KHUSUS (D)
Saya yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama
No. BP
No Reg KKN
Jurusan
Fakultas

:
:
:
:
:

Aprima Reza
1210415001
Kimia
MIPA

dengan ini menyatakan bahwa saya telah melaksanakan kegiatan khusus dalam
KKN PPM Unand Tahun 2015 dengan rincian kegiatan sebagai berikut:

Jenis Kegiatan

Olahraga/Kepemudaan

Nama Kegiatan

Perlombaan HUT RI Ke 70

Tanggal Pelaksanaan

16 Agustus 2015

Tempat Kegiatan

Lapangan Bola Kaki Jorong Tiumang

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Padang, 18 Agustus 2015
Diperiksa oleh DPL

Diketahui oleh Kepala

Jorong/Wali Nagari *)
(cap stempel)

Dibuat oleh

Efendi, M.Si
Nip:
197807172002121002

Safrizal, S.H

Aprima Reza