BAB 2

TINJAUAN PUSTAKA

Mukokel dan ranula merupakan dua contoh dari beberapa penyakit mulut
yang melibatkan glandula saliva. Sebelum membahas mengenai kedua penyakit
mulut tersebut, akan dibahas mengenai glandula saliva secara umum.
Glandula saliva terbagi dua, yaitu glandula saliva mayor dan glandula saliva
minor.7,8 Glandula saliva mayor terdiri dari :
1.

Glandula parotis
Merupakan glandula terbesar yang letaknya pada permukaan otot masseter

yang berada di belakang ramus mandibula, di anterior dan inferior telinga. Glandula
parotis menghasilkan hanya 25% dari volume total saliva yang sebagian besar
merupakan cairan serus.
2.

Glandula submandibula
Merupakan glandula terbesar kedua setelah glandula parotis. Letaknya di

bagian medial sudut bawah mandibula. Glandula submandibula menghasilkan 6065% dari volume total saliva di rongga mulut, yang merupakan campuran cairan serus
dan mukus.
3.

Glandula sublingual
Glandula yang letaknya pada fossa sublingual, yaitu dasar mulut bagian

anterior. Merupakan glandula saliva mayor yang terkecil yang menghasilkan 10%
dari volume total saliva di rongga mulut dimana sekresinya didominasi oleh cairan
mukus.7,8

Universitas Sumatera Utara

Sedangkan glandula saliva minor terdiri dari 1000 kelenjar yang tersebar pada
lapisan mukosa rongga mulut, terutama di mukosa pipi, palatum, baik palatum durum
maupun palatum molle, mukosa lingual, mukosa bibir, dan juga terdapat di uvula,
dasar mulut, bagian posterior lidah, dasar atau ventral lidah, daerah sekitar
retromolar, daerah peritonsillar, dan sistem lakrimal.7,8,9 Glandula saliva minor
terutama menghasilkan cairan mukus, kecuali pada glandula Von Ebners (glandula
yang berada pada papilla circumvalata lidah) yang menghasilkan cairan serus.10
Kasus mukokel umumnya melibatkan glandula saliva minor. Tidak tertutup
kemungkinan mukokel dapat melibatkan glandula saliva mayor tergantung pada
letaknya. Sedangkan ranula merupakan istilah yang digunakan untuk menyebut
mukokel yang berada di dasar mulut, dan diketahui daerah dasar mulut dekat dengan
glandula sublingual dan glandula saliva minor.11,12 Dengan kata lain ranula umumnya
melibatkan glandula saliva minor ataupun glandula sublingual. Sama halnya dengan
mukokel, ranula juga dapat melibatkan glandula saliva mayor, misalnya glandula
saliva submandibula apabila ranula telah meluas ke otot milohioideus dan memasuki
ruang submandibula.13

Gambar 2.1

Glandula saliva14

Universitas Sumatera Utara

2.1

Mukokel

2.1.1 Definisi
Mukokel merupakan lesi mukosa oral yang terbentuk akibat rupturnya duktus
glandula saliva minor dan penumpukan mucin pada sekeliling jaringan lunak.11
Umumnya sering diakibatkan oleh trauma lokal atau mekanik.11,12 Mukokel
merupakan kista benigna, tetapi dikatakan bukan kista yang sesungguhnya, karena
tidak memiliki epithelial lining pada gambaran histopatologisnya.3,11,12,15,16 Lokasinya
bervariasi.3 Bibir bawah merupakan bagian yang paling sering terkena mukokel, yaitu
lebih dari 60% dari seluruh kasus yang ada.11 Umumnya terletak di bagian lateral
mengarah ke midline.11 Beberapa kasus ditemui pada mukosa bukal dan ventral lidah,
dan jarang terjadi pada bibir atas.11 Banyak literatur yang menyebut mukokel sebagai
mucous cyst. Kebanyakan kasus melaporkan insidensi tertinggi mukokel adalah usia
muda tetapi hingga saat ini belum ada studi khusus pada usia yang spesifik.17
2.1.2 Etiopatogenesis
Mukokel melibatkan duktus glandula saliva minor dengan etiologi yang tidak
begitu jelas, namun diduga terbagi atas dua, pertama diakibatkan trauma, baik trauma
lokal atau mekanik pada duktus glandula saliva minor, untuk tipe ini disebut mukus
ekstravasasi.1,11,12,17-21 Trauma lokal atau mekanik dapat disebabkan karena trauma
pada mukosa mulut hingga melibatkan duktus glandula saliva minor akibat
pengunyahan, atau kebiasaan buruk seperti menghisap mukosa bibir diantara dua gigi
yang jarang, menggigit-gigit bibir, kebiasaan menggesek-gesekkan bagian ventral
lidah pada permukaan gigi rahang bawah (biasanya pada anak yang memiliki

Universitas Sumatera Utara

kebiasaan minum susu botol atau dot), dan lain-lain.1,12,22 Dapat juga akibat trauma
pada proses kelahiran bayi, misalnya trauma akibat proses kelahiran bayi yang
menggunakan alat bantu forceps, trauma pada saat dilakukan suction untuk
membersihkan saluran nafas sesaat setelah bayi dilahirkan, ataupun trauma yang
disebabkan karena ibu jari bayi yang dilahirkan masih berada dalam posisi sucking
(menghisap) pada saat bayi melewati jalan lahir.1 Ketiga contoh trauma pada proses
kelahiran bayi akan mengakibatkan mukokel kongenital.1 Setelah terjadi trauma yang
dikarenakan salah satu atau beberapa hal di atas, duktus glandula saliva minor rusak,
akibatnya saliva keluar menuju lapisan submukosa kemudian cairan mukus terdorong
dan sekresinya tertahan lalu terbentuk inflamasi (adanya penumpukan jaringan
granulasi di sekeliling kista) mengakibatkan penyumbatan pada daerah tersebut,
terbentuk pembengkakan lunak, berfluktuasi, translusen kebiruan pada mukosa mulut
yang disebut mukokel.1,18,23
Kedua diakibatkan adanya genangan mukus dalam duktus ekskresi yang
tersumbat dan melebar, tipe ini disebut mukus retensi.1,11,12,17-21,23 Genangan mukus
dalam duktus ekskresi yang tersumbat dan melebar dapat disebabkan karena plug
mukus dari sialolith atau inflamasi pada mukosa yang menekan duktus glandula
saliva minor lalu mengakibatkan terjadinya penyumbatan pada duktus glandula saliva
minor tersebut, terjadi dilatasi akibat cairan mukus yang menggenang dan menumpuk
pada duktus glandula saliva, dan pada akhirnya ruptur, kemudian lapisan subepitel
digenangi oleh cairan mukus dan menimbulkan pembengkakan pada mukosa mulut
yang disebut mukokel.1,6,18,19,23,24

Universitas Sumatera Utara

2.1.3 Klasifikasi
Berdasarkan etiologi, patogenesis, dan secara umum mukokel dapat
diklasifikasikan menjadi dua, yaitu mukokel ekstravasasi mukus yang sering disebut
sebagai mukokel superfisial dimana etiologinya trauma lokal atau mekanik, dan
mukokel retensi mukus atau sering disebut kista retensi mukus dimana etiologinya
plug mukus akibat sialolith atau inflamasi pada mukosa mulut yang menyebabkan
duktus glandula saliva tertekan dan tersumbat secara tidak langsung.1,17-19,21 Literatur
lain mengklasifikasikan mukokel menjadi tiga, yaitu superficial mucocele yang
letaknya tepat di bawah lapisan mukosa dengan diameter 0,1-0,4 cm, classic
mucocele yang letaknya tepat di atas lapisan submukosa dengan diameter lebih kecil
dari 1 cm, dan deep mucocele yang letaknya lebih dalam dari kedua mukokel
sebelumnya.16 Dikenal pula tipe mukokel kongenital yang etiologinya trauma pada
proses kelahiran bayi.1

Gambar 2.2 Mukokel ekstravasasi

mukus25

Universitas Sumatera Utara

Gambar 2.3 Mukokel retensi mukus25

2.1.4 Gambaran Klinis dan Histopatologi

Mukokel memiliki

gambaran

klinis yang khas,

yaitu

massa

atau

pembengkakan lunak yang berfluktuasi, berwarna translusen kebiruan apabila massa

belum begitu dalam letaknya, kadang-kadang warnanya normal seperti warna mukosa
mulut apabila massa sudah terletak lebih dalam, apabila dipalpasi pasien tidak
sakit.1,11,12,17-22 Massa ini berdiameter 1 mm hingga beberapa sentimeter, beberapa
literatur menuliskan diameter mukokel umumnya kurang dari 1 cm.1,11,12,16-22

Gambar 2.4

Mukokel pada anterior median

line permukaan ventral lidah
yang melibatkan
blandin-nuhn1

Gambar 2.5

Mukokel pada bibir bawah1

Universitas Sumatera Utara

Gambaran histopatologi mukokel tipe ekstrsavasasi mukus berbeda dengan

tipe retensi mukus. Tipe ekstravasasi gambaran histopatologinya memperlihatkan
glandula yang dikelilingi oleh jaringan granulasi (Gambar 2.6).16 Sedangkan tipe
retensi menunjukkan adanya epithelial lining (Gambar 2.7).16

Gambar 2.6 Gambaran histopatologi mukokel

tipe ekstravasasi mukus yang
terletak di bibir bawah21

Gambar 2.7

Gambaran histopatologi
mukokel yang bagian
duktusnya mengalami
dilatasi26

2.1.5 Diagnosa
Untuk menegakkan diagnosa mukokel dilakukan prosedur-prosedur yang
meliputi beberapa tahap. Pertama melakukan anamnese dan mencatat riwayat
pasien.27 Pada pasien anak dilakukan aloanamnese yaitu anamnese yang diperoleh
dari orang terdekat pasien. Pada pasien dewasa dengan autoanamnese yaitu yang
diperoleh dari pasien itu sendiri. Kedua melakukan pemeriksaan terhadap pasien dan
pemeriksaan pendukung.27 Pemeriksaan yang dilakukan meliputi pemeriksaan fisik
dengan tujuan melihat tanda-tanda yang terdapat pada pasien, yaitu pemeriksaan
keadaan umum mencakup pengukuran temperatur dan pengukuran tekanan darah,
pemeriksaan ekstra oral mencakup pemeriksaan kelenjar limfe, pemeriksaan keadaan
abnormal dengan memperhatikan konsistensi, warna, dan jenis keadaan abnormal,

Universitas Sumatera Utara

kemudian pemeriksaan intra oral yaitu secara visual melihat pembengkakan pada
rongga mulut yang dikeluhkan pasien dan melakukan palpasi pada massa tersebut.
Diperhatikan apakah ada perubahan warna pada saat dilakukan palpasi pada massa.
Ditanyakan kepada pasien apakah ada rasa sakit pada saat dilakukan palpasi.
Selanjutnya dilakukan pemeriksaan pendukung meliputi pemeriksaan
laboratorium dan pemeriksaan radiografi.27 Pemeriksaan laboratorium sangat
membantu dalam menegakkan diagnosa. Pada kasus mukokel, cairan diambil secara
aspirasi dan jaringan diambil secara biopsi, kemudian dievaluasi secara mikroskopis
untuk mengetahui kelainan-kelainan jaringan yang terlibat. Kemudian dapat
dilakukan pemeriksaan radiografi, meliputi pemeriksaan secara MRI (Magnetic
Resonance Imaging), CT Scan (Computed Tomography Scan), ultrasonografi,
sialografi, dan juga radiografi konfensional.27
2.1.6 Diagnosa Banding
Beberapa penyakit mulut memiliki kemiripan gambaran klinis dengan
mukokel, diantaranya hemangioma, lymphangioma, pyogenic granuloma (apabila
letaknya pada bagian anterior lidah), salivary gland neoplasm, dan lain-lain.1,18 Untuk
dapat membedakan mukokel dengan penyakit-penyakit tersebut maka dibutuhkan
riwayat timbulnya massa dan gambaran klinis yang jelas yang menggambarkan ciri
khas mukokel yang tidak dimiliki oleh penyakit mulut lain, dan dibutuhkan hasil
pemeriksaan fisik dan hasil pemeriksaan pendukung lain yang akurat seperti
pemeriksaan laboratorium dan pemeriksaan radiografi.27

Universitas Sumatera Utara

2.1.7 Perawatan
Pada umumnya pasien yang berkunjung ke dokter gigi dan meminta
perawatan, memiliki ukuran mukokel yang relatif besar. Perawatan mukokel
dilakukan untuk mengurangi dan menghilangkan gangguan fungsi mulut yang
dirasakan pasien akibat ukuran dan keberadaan massa. Sejumlah literatur menuliskan
beberapa kasus mukokel dapat hilang dengan sendirinya tanpa dilakukan perawatan
terutama pada pasien anak-anak.1,11,12
Perawatan yang dilakukan meliputi penanggulangan faktor penyebab dan
pembedahan

massa.

Penanggulangan

faktor

penyebab

dimaksudkan

untuk

menghindarkan terjadinya rekurensi. Umumnya mukokel yang etiologinya trauma

akibat kebiasaan buruk atau trauma lokal dan mekanik yang terjadi terus menerus
dapat menyebabkan terjadinya rekurensi mukokel. Karena jika kebiasaan buruk atau
hal yang menyebabkan terjadinya trauma tidak segera disingkirkan atau dihilangkan,
maka mukokel akan dengan mudah muncul kembali walaupun sebelumnya sudah
dilakukan perawatan bedah.
Pembedahan massa dibagi atas tiga jenis, yaitu eksisi, marsupialisasi, dan
dissecting. Pemilihan teknik pembedahan tergantung kepada ukuran dan lokasi
massa.

2.2

Ranula

2.2.1 Definisi
Ranula adalah istilah yang digunakan untuk menyebut mukokel yang letaknya
di dasar mulut.11,12 Kata ranula yang digunakan berasal dari bahasa latin RANA

Universitas Sumatera Utara

yang berarti katak, karena pembengkakannya menyerupai bentuk tenggorokan bagian

bawah dari katak.5,6,11,12,15 Merupakan pembengkakan dasar mulut yang berhubungan
dan melibatkan glandula sublingualis, dapat juga melibatkan glandula salivari
minor.4,5 Ukuran ranula dapat membesar, dan apabila tidak segera diatasi akan
memberikan dampak yang buruk, karena pembengkakannya dapat mengganggu
fungsi bicara, mengunyah, menelan, dan bernafas.1,15,24,28
2.2.2 Etiologi
Etiologinya tidak diketahui namun diduga ranula terjadi akibat trauma,
obstruksi kelenjar saliva, dan aneurisma duktus glandula saliva.6,24 Post traumatic
ranula terjadi akibat trauma pada glandula sublingual atau submandibula yang
menyebabkan ekstravasasi mukus, sehingga terbentuk pseudokista. Ranula juga
dikatakan berkaitan dengan penyakit kelenjar saliva dan anomali kongenital dimana
duktus saliva tidak terbuka.6,15
2.2.3

Patogenesis

Terdapat dua konsep patogenesis ranula superfisial. Pertama pembentukan

kista akibat obstruksi duktus saliva dan kedua pembentukan pseudokista yang
diakibatkan oleh injuri duktus dan ekstravasasi mukus.15 Obstruksi duktus saliva
dapat disebabkan oleh sialolith, malformasi kongenital, stenosis, pembentukan parut
pada periduktus akibat trauma, agenesis duktus atau tumor.1,23
Ekstravasasi mukus pada glandula sublingual menjadi penyebab ranula
servikal. Kista ini berpenetrasi ke otot milohioideus. Sekresi mukus mengalir ke arah
leher melalui otot milohioideus dan menetap di dalam jaringan fasial sehingga terjadi

Universitas Sumatera Utara

pembengkakan yang difus pada bagian lateral atau submental leher. Sekresi saliva
yang berlangsung lama pada glandula sublingual akan menyebabkan akumulasi
mukus sehingga terjadi pembesaran massa servikal secara konstan.1
Trauma dari tindakan bedah yang dilakukan untuk mengeksisi ranula
menimbulkan jaringan parut atau disebut juga jaringan fibrosa pada permukaan
superior ranula, sehingga apabila kambuh kembali ranula akan tumbuh dan
berpenetrasi ke otot milohioideus dan membentuk ranula servikal.6 Sekurangkurangnya 45% dari ranula servikal terjadi setelah eksisi ranula superfisial.1
2.2.4

Klasifikasi

Berdasarkan letaknya ranula dibedakan menjadi dua, yaitu ranula simpel dan
ranula plunging.1,4,5 Ranula simpel yang juga disebut dengan oral ranula merupakan
ranula yang terbentuk karena obstruksi duktus glandula saliva tanpa diikuti dengan
rupturnya duktus tersebut.4 Letaknya tidak melewati ruang submandibula, dengan
kata lain tidak berpenetrasi ke otot milohioideus.4 Sedangkan ranula plunging atau
sering disebut ranula diving merupakan massa yang terbentuk akibat rupturnya
glandula saliva tanpa diikuti rupturnya ruang submandibula yang kemudian
menimbulkan plug pseudokista yang meluas hingga ke ruang submandibula atau
dengan kata lain berpenetrasi ke otot milohioideus.4 Ranula juga dapat dibedakan atas
fenomena ekstravasasi mukus dan kista retensi mukus.29 Ekstravasasi mukus
merupakan akibat dari trauma, sedangkan kista retensi mukus terjadi akibat obstruksi
duktus glandula saliva.29 Selain tipe ranula di atas, dikenal pula ranula kongenital,
yaitu ranula yang diakibatkan anomali kongenital, misalnya atresia duktus saliva atau

Universitas Sumatera Utara

kegagalan pada proses pembentukan kanal/duktus ekskresi, tetapi kasus seperti ini
sangat jarang ditemui.1,6
2.2.5

Gambaran Klinis, Radiografi, dan Histopatologi

Sama halnya dengan mukokel, gambaran klinis ranula merupakan massa

lunak yang berfluktusi dan berwarna translusen kebiruan, yang membedakannya
dengan mukokel adalah letaknya di dasar mulut atau bagian bawah lidah (Gambar
2.8).6 Apabila dipalpasi, massa ini tidak akan berubah warna menjadi pucat. Jika
massa ini terletak agak jauh ke dasar mulut, maka massa ini tidak lagi berwarna
kebiruan melainkan berwarna normal seperti mukosa mulut yang sehat.1 Diameternya
mulai dari 1 sampai dengan beberapa sentimeter.1,11,15
Ranula tidak diikuti rasa sakit. Keluhan yang paling sering diungkapkan
pasien adalah mulutnya terasa penuh dan lidah terangkat ke atas.1 Apabila tidak
segera diatasi akan terus mengganggu fungsi bicara, mengunyah, menelan, dan
bernafas.1 Ranula yang berukuran besar akan menekan duktus glandula saliva dan
menyebabkan aliran saliva menjadi terganggu.1,6 Akibatnya muncul gejala obstruksi
glandula saliva seperti sakit saat makan atau sakit pada saat glandula saliva
terangsang untuk mengeluarkan saliva dan akhirnya kelenjar saliva membengkak.1,6
Ranula plunging akan menimbulkan pembengkakan pada leher (Gambar 2.9).
Dan biasanya berdiameter 4-10 cm dan melibatkan ruang submandibula.4 Terdapat
juga laporan yang menunjukkan ruang submental, daerah kontralateral leher,
nasofaring, retrofaring, dan juga mediastinum.6

Universitas Sumatera Utara

Gambar 2.8

Gambaran klinis ranula

simpel30

Gambar 2.9 Gambaran klinis ranula plunging

yang memperlihatkan adanya
pembengkakan pada bagian
leher1

Secara histopatologi, kebanyakan ranula tidak mempunyai lapisan epitel dan

dinding dari ranula terdiri dari jaringan ikat fibrous yang menyerupai jaringan
granulasi. Penemuan histopatologi menunjukkan ruang dalam kista dan dindingnya
didominasi oleh histiosit, dan juga dijumpai mucin (Gambar 2.10).6,15

Gambar 2.10 Gambaran histopatologi ranula

simpel yang menunjukkan
histiosit yang mendominasi
pada ruang kista dan pada
serabut penghubung
pseudokista15

Gambar 2.11 Gambaran histopatologi ranula15

Universitas Sumatera Utara

Gambar 2.12 Gambaran radiografi

ranula (CT Scan),
ditunjukkan oleh
tanda panah4

2.2.6

Gambar 2.13 Gambaran radiografi ranula plunging

(MRI), dapat dilihat bahwa massa
menyebabkan terjadinya pembengkakan
hingga ke leher pasien31

Diagnosa

Untuk menegakkan diagnosa ranula dilakukan prosedur-prosedur yang

meliputi beberapa tahap. Pertama melakukan anamnese dan mencatat riwayat
pasien.27 Pada pasien anak dilakukan aloanamnese yaitu anamnese yang diperoleh
dari orang terdekat pasien. Pada pasien dewasa dengan autoanamnese yaitu yang
diperoleh dari pasien itu sendiri. Kedua melakukan pemeriksaan terhadap pasien dan
pemeriksaan pendukung.27 Pemeriksaan yang dilakukan meliputi pemeriksaan fisik
dengan tujuan melihat tanda-tanda yang terdapat pada pasien, yaitu pemeriksaan
keadaan umum mencakup pengukuran temperatur dan pengukuran tekanan darah,
pemeriksaan ekstra oral mencakup pemeriksaan kelenjar limfe, pemeriksaan keadaan
abnormal dengan memperhatikan konsistensi, warna, dan jenis keadaan abnormal,
kemudian pemeriksaan intra oral yaitu secara visual melihat pembengkakan pada
rongga mulut yang dikeluhkan pasien dan melakukan palpasi pada massa tersebut.
Diperhatikan apakah ada perubahan warna pada saat dilakukan palpasi pada massa.
Ditanyakan kepada pasien apakah ada rasa sakit pada saat dilakukan palpasi.

Universitas Sumatera Utara

Selanjutnya dilakukan pemeriksaan pendukung meliputi pemeriksaan

laboratorium dan pemeriksaan radiografi.27 Pemeriksaan laboratorium sangat
membantu dalam menegakkan diagnosa. Pada kasus mukokel, cairan diambil secara
aspirasi dan jaringan diambil secara biopsi, kemudian dievaluasi secara mikroskopis
untuk mengetahui kelainan-kelainan jaringan yang terlibat. Kemudian dapat
dilakukan pemeriksaan radiografi, meliputi pemeriksaan secara MRI (Magnetic
Resonance Imaging), CT Scan (Computed Tomography Scan), ultrasonografi,
sialografi, dan juga radiografi konfensional.27
2.2.7

Diagnosa Banding

Sama halnya dengan mukokel, ada beberapa penyakit mulut yang memiliki
kemiripan gambaran klinis dengan ranula, diantaranya kista dermoid, sialolithiasis,
thyroglossal duct cyst, cystic hygroma, neoplastic thyroid disease, dan lain-lain.1,6
Untuk dapat membedakan ranula dengan penyakit-penyakit tersebut maka dibutuhkan
riwayat timbulnya massa atau pembengkakan yang jelas, gambaran klinis yang jelas
yang menggambarkan ciri khas ranula yang tidak dimiliki oleh penyakit mulut lain,
dan dibutuhkan hasil pemeriksaan fisik dan hasil pemeriksaan pendukung lain yang
akurat seperti pemeriksaan laboratorium dan pemeriksaan radiografi.27
2.2.8 Perawatan
Umumnya pasien yang berkunjung ke dokter gigi dan meminta perawatan,
memiliki ukuran ranula yang relatif besar. Perawatan ranula umumnya dilakukan
untuk mengurangi dan menghilangkan gangguan fungsi mulut yang dirasakan pasien
akibat ukuran dan keberadaan massa.

Universitas Sumatera Utara

Perawatan yang dilakukan meliputi penanggulangan faktor penyebab dan

pembedahan

massa.

Penanggulangan

faktor

penyebab

dimaksudkan

untuk

menghindarkan terjadinya rekurensi. Biasanya ranula yang etiologinya trauma akibat

kebiasaan buruk atau trauma lokal atau mekanik yang terjadi terus menerus dapat
menyebabkan terjadinya rekurensi ranula. Karena apabila kebiasaan buruk atau hal
yang menyebabkan terjadinya trauma tidak segera dihilangkan, maka ranula akan
dengan mudah muncul kembali walaupun sebelumnya sudah dilakukan perawatan
pembedahan.
Pembedahan massa dibagi atas tiga jenis, yaitu eksisi, marsupialisasi, dan
dissecting. Pemilihan teknik pembedahan tergantung kepada ukuran dari massa.

Universitas Sumatera Utara