PEMERINTAHAN KABUPATEN BULELENG

KECAMATAN BULELENG

KANTOR KELURAHAN
KAMPUNG BUGIS
Jl. IMAM BONJOL NO. 67 TELP.0362-24568
SINGARAJA-BALI

Nomor
: 800/77/Sek-KKB/2016
Lampiran : Perihal
: Surat Keterangan Domisili Setempat
Dengan ini kami sampaikan bahwa benar warga tersebut
berdomisili di wilayah kami. Adapun data tersebut sebagai
berikut :
NIK
: 5108061010910025
NAMA
: Dian suciati
Tempat/Tgl Lahir
: Singaraja, 10 oktober 1991
Alamat
: Jln. Ponogoro gang Pisang
Agama
: Islam
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan
: Ibu Rumah Tangga

Demikianlah kami sampaikan atas surat ini, agar dapat

digunakan sebagaimana mestinya.

Lurah Kampung Bugis

Asmah.,S.Sos
NIP:196620505 198303 2 033