NEONATAL

HYPERBILIRUBINEMIA

Oleh:
Randika Rachman
dr. Nina Surtiretna, Sp.A.,M.Kes.
SMF ILMU KESEHATAN ANAK
RUMAH SAKIT MUHAMMADDIYAH BANDUNG
2015

By. E

Identitas Identitas
pasien
Orang tua

Tanggal lahir
08 Desember 2015
Usia
7 hari
Tanggal Pemeriksaan

Nama Ayah
M
Usia
63tahun
Pekerjaan
Pensiunan
Pendidikan

: Tn.
:
:
: S1

Ruang
Perinatologi

Nama ibu
Usia
41tahun
Pekerjaan
Pendidikan

Anak
kedua dari dua
bersaudara

Alamat Orang tua

Jl. Terusan Buah Batu,
Bandung

14 Desember 2015

: Ny. S
:
: IRT
: SMA

Anamnesa
Keluhan Utama : Badan kuning
Anamnesa Khusus:
Sejak 3 hari setelah pasien lahir, badan
pasien tampak berwarna kuning. Awalnya
pada mata dan muka, kemudian menyebar ke
badan, lutut hingga kaki dan tangan.
Keluhan tidak disertai dengan bayi tampak
mengantuk, menangis lemah, atau malas
menetek. tidak disertai dengan bayi tampak
rewel, sesak, panas badan, kejang ataupun
penurunan kesadaran. BAB tidak seperti
dempul dan BAK tidak berwarna seperti air
teh pekat.

orang tua pasien tidak mengeluhkan

adanya keluhan kuning ketika diberi ASI
pada bayi, dan menghilang ketika ASI tidak
diberikan. Tidak ada riwayat kuning pada
saudara laki-lakinya ketika bayi. Tidak ada
riwayat sakit selama kehamilan, seperti
keputihan yang berbau dan gatal, sakit
saat berkemih, ataupun demam. Tidak ada
riwayat meminum obat-obatan antibiotik.

Riwayat kehamilan dan

persalinan
Pada tanggal 8 Desember 2015 pada jam
03.28 WIB telah lahir seorang bayi
Perempuan dari ibu P3A1 Gravida 34-35
minggu di ruang bersalin Rumah sakit
Muhammaddiyah Bandung ditolong oleh
bidan. Ibu merasa kehamilan kurang bulan
dengan HPHT tanggal 8 April 2015.
Taksiran persalinan 15 Januari 2016.

Bayi lahir dengan spontan, anak tunggal

tanpa ada penyulit persalinan. Bayi lahir letak
kepala dengan ketuban jernih. Bayi langsung
menangis dengan kuat. Setelah bayi lahir bayi
diberikan kehangatan, dibersihkan jalan nafas
dengan suction, dikeringkan lalu dievaluasi.
Warna kulit bayi kemerahan, bunyi jantung
155x/menit, menangis dengan kuat, serta
tangan dan kaki fleksi. Bayi lahir dengan
APGAR Score pada menit ke-1=8

Setelah perawatan rutin dan dievaluasi

bayi dipindahkan ke ruang perinatologi.
Diruang perinatologi bayi dilakukan
pengukuran dan dibaringkan di infant
warmer. Bayi lahir dengan berat 2800 gr,
panjang 47,5 cm, lingkar kepala 32 cm,
lingkar dada 31 cm, bunyi jantung
155x/menit, nafas 43 x/menit. Kemudian
bayi diberi vitamin K dan salep mata
gentamicin. Pada menit ke 5 APGAR
Score mencapai 10.

 Riwayat Prenatal
Bayi lahir dari ibu G3P1A1 dengan jarak
kehamilan kurang lebih
5 tahun setelah
mengalami anak mati dalam rahim (IUFD) dan
kurang lebih 15 tahun dari anak yang pertama.
Ibu mengalami IUFD pada tahun 2010 pada
kehamilan kedua saat umur kehamilan 9 bulan
dan dilahirkan di bidan. Untuk kehamilan yang
ketiga ibu melakukan pemeriksaan di dokter
SpOG, dan baru diketahui kehamilan pada
usia 3 bulan. Pada bulan 3-7 ibu melakukan
kunjungan 1 bulan sekali. Pada bulan 8 ibu
melakukan kunjungan 1 bulan 2 kali.

Ibu tidak melakukan vaksin TT pada saat

kehamilan. Ibu tidak melakukan screening
TORCH, hepatitis dan HIV pada saat
kehamilan. Ibu tidak meminum obatobatan dan jamu selain vitamin yang
diberikan bidan dan dokter selama
kehamilan. Ibu tidak pernah mengalami
sakit atau mempunyai tekanan darah
tinggi pada saat kehamilan

 Riwayat Imunisasi
Pasien baru mendapatkan imunisasi
Hepatitis B yang 0 bulan.

 Riwayat Makan
Hari ke 1 : diberikan ASI namun
masih keluar sedikit
Hari ke 3-7 : diberikan ASI, ASI sudah
mulai banyak

Pemeriksaan Fisik

(08 Desember 2015)

Keadaan Umum
Kesadaran
Down Skor
Kulit
Kramer

:
:
:
:
:

Tanda-tanda vital
Nadi
Respirasi
Suhu

: 140 x/menit
: 40 x/menit
: 36,6 oC

Baik
Precthal 5
0
kemerahan
IV

Penilaian antropometri
Berat badan
: 2800 Gram
Panjang badan : 47,5 cm
Lingkar kepala
: 32 Cm
Status gizi :
BB/TB
: 0 sampai -1 sd menurut
BB/U
: 0 sampai -2 sd menurut
PB/U
: 0 sampai -2 sd menurut
LK/U
: 0 sampai -1 sd menurut
Kesimpulan Status Gizi : BAIK

Z-score
Z-score
Z-score
Z-score

(baik)
(baik)
(baik)
(baik)

GRAFIK LUBCHENCO

BB Lahir berada diantara presentil 90%-10% maka BB sesuai dengan umur

kehamilan, (Appropriate for Gestational Age/AGA)

GRAFIK LUBCHENCO

PB dan LK Lahir berada diantara presentil 90%-10% maka

PB dan LK sesuai dengan umur kehamilan

Pemeriksaan Khusus :
Kepala
Bentuk : Simetris, tidak ada kelainan
Rambut : Hitam halus
Fontanel
: Anterior/Posterior terbuka,
datar
Mata
: simetris, cantus mata sejajar
dengan
pina auricular, pupil bulat
isokor
Konjungtiva anemis -/Sklera ikterik -/-

Hidung : Simetris, deviasi septum (-), PCH -/sekret -/Telinga : Simetris, pina elastis, Sekret -/-, CEA +/+,
bentuk & kekerasan sudah baik, rekoil
langsung
Mulut
: Warna merah, Mukosa lembab,
makroglosia
(-),labioschizis(-),
palatoschizis(-), gigi belum ada
Wajah
: dismorfik (-),tanda sindroma tertentu(-)
Leher
: JVP tidak meningkat, pembesaran tiroid (-),
pembesaran KGB (-)

Thorax
Paru paru :
Bentuk normal, retraksi (-)
Pergerakan simetris, retraksi Intercostal(-)
Perkusi sulit dinilai
VBS ka=ki, wheezing -/-, ronchi -/ Areola
: areola jelas, tonjolan 3-4 mm
Tulang belakang
bentuk simetris, meningokel (-),
spina bifida (-)

Jantung
Tidak tampak iktus kordis
teraba tidak kuat Angkat
S1&S2
murni reguler, murmur -,
gallop

Abdomen

Bentuk datar, tali pusat bersih, ompalokel (-)

Retraksi epigastrium (-)
Teraba lembut, Hepar/lien tidak teraba,
Perkusi : tympani
BU(+) normal

Anogenital
:
normal,
labia
menutupi labia minora
Anus rectum : lubang anus(+), tak

mayora

Ekstremitas
Atas : bentuk normal, simetris, fraktur (-),deformitas (-),
kuku dan jari = 5, sindaktil (-), polidaktil (-)
Bawah : bentuk normal, simetris, fraktur (-),deformitas(-)
kuku
dan jari = 5, sindaktil (-), polidaktil (-)
Akral hangat, Akrosianosis -/-, CRT < 3
Tonus otot baik, gerakan aktif
Sikap tubuh fleksi pada ekstrimitas atas dan bawah
Kulit : kuning

Pemeriksaan Neurologis

Reflex Primitive : Refleks Moro (+)

sucking (+)
rooting (+)
palmar grasp (+/+)
plantar grasp (+/+)
Reflex fisiologis : patella +/+
Reflex patologis : babynski (-)
Cranial Nerve : Sulit dinilai

Resume
Seorang bayi perempuan, usia 7 hari, dengan
status gizi baik tampak berwarna kuning.
Awalnya pada mata dan muka, kemudian
menyebar ke badan, lutut hingga kaki dan
tangan. Pada tanggal 8 Desember 2015 pada
jam 03.28 WIB telah lahir seorang bayi
Perempuan dari ibu P3A1 Gravida 34-35
minggu di ruang bersalin Rumah sakit
Muhammaddiyah Bandung ditolong oleh
bidan. Bayi lahir dengan spontan, anak
tunggal tanpa ada penyulit persalinan. Bayi
lahir letak kepala dengan ketuban jernih.
APGAR Score 1=8, APGAR Score 5=10.

Pada pemeriksaan fisik ditemukan

berat badan 2800 gr, PB = 47,5 cm,
kesadaran prechtl 5, kramer IV Tanda
tanda vital dalam batas normal. Sklera
ikterik +/+. Pemeriksaan fisik yang lain
dalam batas normal.

Diagnosis Banding
PreTerm Infant, AGA, letak kepala
spontan +
Neonatal hiperbilirubinemia NonFisiologis
DD/ - Breast Feeding Jaundice
- Breast Milk Jaundice
- Fisiologis

Usul Pemeriksaan

Bilirubin total dan direk

Commb Test
Golongan darah dan Rhesus Ibu
Golongan darah dan Rhesus bayi

Hasil Lab ( 14-12-2015)

Hematologi :
Golongan darah ABO : AB
Golongan Darah Rhesus : Positif
Faal Hati
Bilirubin Total : 21,11 (N : 0,2-1,0 mg/dl)
Bilirubin Direct : 0,46 ( N : 0,1-0,3 mg/dl)
Bilirubin Indirect : 20,65 ( N :0,2-0,7 mg/dl)

Diagnosis Kerja
PreTerm infant, AGA, letak
kepala, spontan + Neonatal
hiperbilirubinemia

Terapi
Umum:
Prinsipnya segera menurunkan bilirubin indirek
untuk mencegah bilirubin ensefalopati.
Pantau jumlah ASI yang diberikan apakah
sudah mencukupi atau belum
Pemberian ASI minimal 8 kali sehari
Kalori : BB-I x RDA sesuai usia-panjang
badan :
3,3 x 110 : 330 kkal dalam bentuk ASI

Khusus
Fototerapi
dan
lakukan
periksaan
bilirubin total setiap 12- 24 jam bila
menungkinkan. Diberikan dalam 48 jam
dan posisi pasien diubah dsetiap 6 jam.
Fototerapi dihentikan apabila bilirubin
cukup rendah untuk resiko kernicterus.
Apabila fototerapi gagal maka diberikan
transfusi ganti

Prognosis

15 Desember 2015

16 Desember 2015

S;
Pasien Tampak Kuning

S:
Kuning sudah berkurang

O;
KU : aktif BB : 2600 gr
TTV : N : 140 x/m R : 40 x/m S : 36,4 C,
prechtl 5, kramer 2

O;
KU : aktif BB : 2600 gr
TTV : N : 140 x/m R : 40 x/m S : 36,4 C

Kepala : fontanel terbuka, mata terbuka,

mata SI : +/+
Thorax : cor : S1 S2 murni reguler,
murmur (-), gallop (-)
Pulmo : d.b.n
Abdomen : BU (+)
Extremitas : CRT < 3
Lab :
BT : 10,55
D : 0,65
In : 9,90
A;
-PTI AGA letak kepala Spontan dengan
NH
P : - Double Fototherapy
- Albumin 20% 14 cc dalam 1 jam,
kemudian lanjut lasix 2 mg IV
- ASI/PASI : 8x30-40 cc
Jam 16.30 lapor hasil lab : foto therapy
single, infus stop

Kepala : fontanel terbuka, mata terbuka, mata SI :

+/+
Thorax : cor : S1 S2 murni reguler, murmur (-),
gallop (-)
Pulmo : d.b.n
Abdomen : BU (+)
Extremitas : CRT < 3

A;
-PTI AGA letak kepala Spontan dengan NH

P : - BLPL

PEMBAHASAN

Neonatal Hiperbilirubinemia
Adalah keadaan klinis bayi yang ditandai
oleh pewarnaan kuning pada kulit dan
sclera akibat akumulasi bilirubin tak
terkonjugasi yang berlebih. Secara klinis
akan tampak pada bayi baru lahir bila kadar
bilirubin serum 5-7 mg/dl
Kasus Keluhan Utama pewarnaan kuning
pada kulit, Pemeriksaan Sklera ikterik +/+,
kadar bilirubin 21,11 mg/dl

Epidemiologi
60%bayi cukup bulan
80%bayi kurang bulan.
Kasus Bayi Kurang Bulan

Etiologi
Unconjugated hyperbilirubinemia dapat disebabkan atau meningkat
pada :
Peningkatan beban bilirubin yang harus dimetabolisme oleh liver
(hemolytic anemias, polycythemia, shortened red
cell life as a result of immaturity or transfused cells,
increased enterohepatic circulation, infection)
Adanya kerusakan atau penurunan aktivitas enzim transferase
(genetic deficiency, hypoxia, infection, thyroid
deficiency)
Adanya kompetisi atau blok enzim transferase (drugs and other
substances requiring glucuronic acid conjugation)
Tidak adanya atau terdapat penurunan enzim atau adanya
penurunan uptake bilirubin oleh sel liver (Genetic Defect and
Prematurity)
Kasus Bayi Kurang bulan

Patofisiologi

 Pada Bayi Kurang Bulan, ikatan

bilirubin akan lebih lemah yang
umumnya merupakan komplikasi dari
hipoalbumin, hipoksia, hipoglikemia,
asidosis, hipotermia, hemolysis, dan
septicemia. Hal tersebut tentunya akan
mengakibatkan peningkatan jumlah
bilirubin bebas dan beresiko pula untuk
keadaan nerotoksisitas oleh bilirubin.

Manifestasi Klinis
Jaundice dapat muncul pada saat lahir atau di saat periode neonatal,
tergantung penyebabnya
Jaundice awalnya muncul di daerah wajah, jika terjadi peningkatan
serum bilirubin akan berkembang ke abdomen lalu ke kaki. (wajah
5mg/dL; mid abdomen 15 mg/dL; telapak kaki 20 mg/dL)
Jaundice akibat deposit dari indirect biirubin akan menunjukkan warna
kulit yang cenderung kuning terang atau oranye, sedangkan jaundice tipe
obstruktif (direct bilirubin) memiliki warna yang kehijauan atau warna
kuning lumpur.
Bayi akan terlihat letargi dan napsu makan (menyusunya) berkurang.

Kasus

Sejak 3 hari setelah pasien lahir, badan pasien

tampak berwarna kuning. Awalnya pada mata dan muka,
kemudian menyebar ke badan, lutut hingga kaki dan tangan.

Jaundice Berdasarkan
Kramer

Pada Kasus pemeriksaan Tanggal 14

Desember 2015 : Kramer IV

Normogram penentuan Risiko Hiperbilirubinemia, pada bayi sehat usia 36

minggu atau lebih dengan berat badan 2000 gram atau lebih atau usia
kehamilan 35 minggu atau lebih dan berat badan 2500 gram atau lebih
berdasarkan jam observasi kadar bilirubin serum

Diagnosis Banding
Jaundice yang terjadi pada 24 jam pertama, harus diperhatikan, hal ini dapat
disebabkan :
a. Erythroblastosis fetalis
b. Pendarahan
c. Sepsis
d. Infeksi intrauterine, seperti : sifilis, cyto,egalic inclusion disease, rubella dan
toxoplasmosis.
Jaundice yang terjadi pada hari ke-2 atau ke-3, umumnya keadaan yang
fisiologis, akan tetapi dapat pula merupakan keadaan yang berat, seperti familial
nonhemolytic icterus (Crigler-Najjar syndrome)
Jaundice setelah hari ke-3 dan dalam 1 minggu , dapat dipikirkan sepsis bacterial,
atau infeksi saluran kemih, selain itu dapat juga diakibatkan oleh infeksi lain,
seperti : sifilis, toxoplasmosis, cytomegalovirus atau enterovirus.

 Jaundice yang terjadi setelah 1 minggu pertama , dapat

disebabkan oleh :
a. breast milk jaundice
b. Septikemia
c. atresia congenital bile duct
d. Hepatitis
e. Hypotiroidism
f. anemia hemolitik kongenital

Jaundice yang menetap setelah 1 bulan , dipikirkan

hepatitis, sifilis, toxoplasmosis, familial nonhemolytic
icterus, atresia kongenital bile duct.

Tipe Jaundice :
1. Jaundice fisiologis (Icterus
neonatorum)
Pada keadaan normal, kadar bilirubin indirect pada serum tali
pusat adalah 1-3 mg/dL dan meningkat kurang dari 5mg/dL/24 jam.
Jaundice akan terlihat pada hari k-2 dan ke-3. Akan mencapai
puncak pada hari ke-2 sampai ke-4 dengan kadar 5-6 mg//dL dan
menurun hingga 2 mg/dL yaitu antara hari ke-5 dan ke-7.
Hal ini terjadi diketahui akibat peningkatan produksi bilirubin
setelah pemecahan sel darah merah fetal dan juga karena
terbatasnya konjukasi bilirubin oleh liver neonatal yang immatur

 Faktor resiko :
a) Maternal diabetes
b) Ras (Cina, Jepang, Korea, Indian)
c) Prematuritas
d) Obat-obatan (vitamin K3, novobiocin)
e) Ketinggian
f) Polycytemia
g) Jenis kelamin laki-laki
h) Trisomi 21
i) Oxytocin induction
j) Menyusu ASI
k) Kehilangan berat badan (dehidrasi atau kehilangan kalori)
l) Saudara sekandung yang pernah mengalami jaundice
m) Prediksi apakah neonatal akan mengalami jaudice fisiologis
dilihat dari kadar serum 24-72 jam pertama.

2. Hyperbilirubinemia patologis
Jaundice dan hiperbilirubinemia dianggap patologis dilihat dari
waktu terjadinya, durasi dan pola konsentrasi bilirubin berbeda
dari yang fisiologis.
Faktor resiko :
Ras Asia
Prematuritas
Menyusu ASI
Kehilangan berat badan

Tabel Gambaran Diagnosis dari Berbagai Tipe Neonatal Jaundice

Terapi
Tujuan terapi adalah untuk mencegah kadar konsentrasi bilirubin
indirek mencapai kadar yang neurotoxic.
Fototerapi direkomendasikan dan apabila gagal maka dapat
dilakukan transfusi ganti, untuk mempertahankan kadar bilirubin
di bawah kadar yang di ada.

Pada Kasus dilakukan Double

Phototherapy

Fototerapi

Jaundice secara klinis dan hiperbilirubinemia indirect akan menurun

pada paparan spectrum cahaya intensitas tinggi.

Bilirubin dapat mengabsorpsi cahaya maksimal pada blue range

(420-470 nm), tetapi cahaya putih spectrum luas, biru, cahaya biru
spektum sempit (super), dan kadang cahaya hijau, diketahui efektif
dalam menurunkan kadar bilirubin.

Bilirubin di kulit dapat mengabsorpsi energi cahaya, dimana oleh foto

isomerisasi mengubah 4Z,15Z-bilirubin tidak terkonjugasi menjadi
isomer 4Z, 15E- bilirubin tidak terkonjugasi. Dimana pada akhirnya
akan menghasilkan reaksi reversible dan dapat dieksresikan melalui
empedu tanpa memerlukan lagi konjugasi.

Foto terapi juga mengubah bilirubin dengan reaksi ireversibel ,

menjadi isomer structural lumirubin, yang akan dieksresikan melalui
ginjal dalam bentuk tidak terkonjugasi.

Pada Kasus Bilirubin Total 21,11 (dilakukan Fototerapi)

Double Phototherapy
Disebut juga fototerapi intensif
Intensitas sinar pada fototerapi tunggal dengan
fototerapi ganda menghasilkan penurunan bilirubin
lebih cepat. Hal ini disebabkan iradiasi spectrum
yang lebih tinggi dan lebih luas permukaan tubuh
yang terpapar pada fototerapi ganda
Fototerapi yang intensif dapat menurunkan kadar
bilirubin total serum 1-2 mg/dl dalam 4-6 jam,
sehingga kadar bilirubin harus dimonitor setiap 4-12
jam
Kasus dilakukan double phototherapy

Transfusi Ganti (Exchange

Transfussion)

Transfusi ganti dilakukan apabila fototerapi intensif telah dilakukan akan tetapi gagal
untuk menurunkan bilirubin ke kadar yang aman dan jika bayi telah memperlihatkan
tanda kernicterus.
Teknik ini mengeliminasi bilirubin dari sirkulasi.
Transfusi ganti ini bermanfaat terutama untuk bayi yang mengalami hemolysis
dengan sebab apapun.
Komplikasi transfusi ganti :
1. Acidosis
2. abnormalitas elektrolit
3. Hipoglikemia
4. Trombositopenia
5. volume overload
6. Aritmia
7. Infeksi
8. kematian

Prognosis
Buruk bila terdapat bilirubin ensefalopati
Kasus Keluhan tidak disertai dengan
bayi tampak mengantuk, menangis
lemah, atau malas menetek. tidak
disertai dengan bayi tampak rewel,
sesak, panas badan, kejang ataupun
penurunan kesadaran.
Prognosis Baik