Anda di halaman 1dari 15

PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen penyebab cedera fisik: insisi bedah
2. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan ditandi dengan intake
makan dan minum yang tidak adekuat
3. Resiko infeksi ditandai dengan faktor resiko adanya luka prosedur invasif, malnutrisi,
4. Ansietas berhubungan dengan perubahan pada status kesehatan

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN (INTERVENSI)

No
1.

Diagnosa

Tujuan/ Kriteria hasil


Intervensi
Keperawatan
Nyeri
akut Setelah dilakukan tindakan Manajemen Nyeri
berhubungan
dengan
cedera
insisi

nyeri

dan

fisik: tingkat

mengetahui

nyeri

dengan

bedah kriteria hasil:

(Domain
Kelas

keperawatan selama 2x24 1. Lakukan pengkajian nyeri secara 1. Mengetahui

agen jam klien dapat mengontrol

penyebab

1, 2. Mengunakan

yang

karakteristik, durasi, frekuensi,

intervensi selanjutnya

kualitas dan faktor presipitasi

2. Memberi

ketidaknyamanan

gambaran

nyeri

yang

dirasakan pasien
3. Mengontrol tanda tanda vital
4. Meminimalkan nyeri pasien

4. Kontrol lingkungan yang dapat 5. Mengurangi rasa nyeri

3. Mengunakan analgesik

mempengaruhi

4. Melaporkan

suhu ruangan, pencahayaan dan

nyeri

terkontrol
5. Melaporkan

nyeri

dirasakan pasien untuk menentukan

metode 3. Observasi vital signs

non analgesik

tingkat

komprehensif termasuk lokasi,

2. Observasi reaksi nonverbal dari

12, 1. Mengenali onset nyeri

Kode: 00132).

Rasional

nyeri

seperti

kebisingan
nyeri 5. Ajarkan

ringan
6. Ekpresi wajah terhadap
nyeri menunjukan tidak

tentang

farmakologi:
relaksasi,

teknik

napas

distraksi,

non

dalam,
kompres

hangat/ dingin

nyeri (FRS)

1. Mengetahui terapi pengobatan klien


Pemberian Analgesik
1. Cek instruksi dokter tentang

2. Mengetahui
terhadap obat.

adanya

alergi

klien

jenis obat, dosis dan frekuensi.


2. Cek riwayat alergi obat.

3. Mengatasi nyeri sesuai dengan tipe


dan keparahan nyeri.

3. Menentukan analgesik pilihan 4. Kerja obat lebih cepat karena absorpsi


(narkotik, non narkotik atau
NSAID) berdasarkan tipe dan
keparahan nyeri.
4. Pilih rute pemberian secara IV
dari pada IM untuk pengobatan
frekuensi nyeri yang sering.

melalui pembuluh darah juga cepat

No
2.

1.

Diagnosa

Tujuan/ Kriteria hasil

Intervensi

Keperawatan
Resiko Tinggi

Setelah

Terhadap

tindakan

Perubahan Nutrisi

selama 2x24 jam klien

kemampuan

Kurang Dari

menunjukkan

kebutuhan gizi

Kebutuhan Tubuh

perubahan

ditandai dengan

untuk

intek makanan dan

dan/atau

minuman yang

mempertahankan

tidak adekuat.

badan

Nanda

Rasional

dilakukan Manajemen Nutrisi


keperawatan 1. Tentukan status nutrisi klien dan 1. Mengetahui
perilaku,

pola

untuk

memenuhi

terhadap makanan
pasien
4. Instruksikan
5. Ajarkan

Nutrition : Less
Than Body

pasien

untuk

Requirements).

terhadap makan
memenuhi

kebutuhan gizi klien.

diet

makanan

makanan

akibat kekurangan zat Fe


5. Mencegah terjadinya konstipas

yang 6. Makan

mengandung tinggi serat.


6. Berikan

klien

4. Mencegah terjadinya anemis

meningkatkan intake Fe

(Imbalanced

alergi

klien

3. Membantu

3. Tentukan makanan yang disukai oleh


berat

gizi

2. Mengetahui

hidup 2. Kaji alergi atau intolerans klien

meningkatkan

kebutuhan

sedikit

sedikit

dapat

menurunkan kelemahan dan


dan

frekuensi sering dan/atau makan

meningkatkan pemasukan juga


mencegah distensi gaster.

diantara waktu makan


Pengertian : Intake
nutrisi

tidak

Monitoring Nutrisi

1. Mengetahui

mencukupi

untuk

1. Monitor penurunan berat badan

memenuhi

2. Monitor turgor kulit dan mobilitas

kebutuhan

3. Monitor

metabolik.

pucat,

kemerahan,

terjadinya

penurunan berat badan


2. Turgor kulit yang buruk dan
dan

bermasalah dalam mobilitas

kekeringan pada jaringan konjungtiva

menandakan adanya malnutrisi

4. Monitor status mental (misalnya 3. Pucat,


depresi dan ansientas)

kemerahan

dan

kekeringan pada konjungtiva


menandaikan

status

nutris

yang buruk.
4. Depresi dan ansietas dapat
mempengaruhi nafsu makan
No
3.

Diagnosa

Tujuan/ Kriteria hasil


Keperawatan
Resiko infeksi Setelah dilakukan tindakan Infection
ditandai

: dengan kriteria hasil:

adanya
post

luka Mencapai pemulihan luka

operasi, tepat waktu, bebas dari

malnutrisi

Rasional

Protection

(proteksi

keperawatan selama 3 x 24 terhadap infeksi)

dengan factor jam, infeksi tidak terjadi, 1. Monitor


resiko

Intervensi

drainase

purulent,

eritema dan demam.

tanda

dan

gejala

1. Dengan Memonitor tanda dan

infeksi sistemik dan lokal ;

gejala

adanya Dolor, Rubor, Calor,

mengetahui apakah terjadi infeksi

Tumor, Fungsiolesa.

atau tidak

atau 2. Saring

pengunjung

terhadap

penyakit menular
3. Partahankan

perawatan

infeksi

perawat

dapat

2. Untuk memutuskan mata rantai


terjadinya infeksi

luka

aseptik. Pertahankan balutan


kering.
4. Inspeksi kulit dan membran
mukosa terhadap kemerahan,
panas, drainase
5. Dorong masukkan nutrisi yang

3. Untuk mencegah terjadinya infeksi


4. Untuk

melihat

adanya

proses

infeksi
5. Dengan memonitori nutrisi kita
dapat mempercepat penyembuhan
luka agar terhindar dari infeksi

cukup

6. Mengistrahatkan

dan

6. Dorong istirahat

meminimalkan

7. Berikan obat obatan sesuai

mempercepat penyembuhan luka

indikasi

gerakan

dapat

7. Diberikan secara profilaktik dan


untuk dan untuk mengatasi infeksi.

No
4.

Diagnosa

Tujuan/ Kriteria hasil

Keperawatan
Ansietas

Setelah

berhubungan

tindakan

dengan

selama

Intervensi

Rasional

dilakukan Pengurangan Cemas


keperawatan 1. Kaji tingkat kecemasan klien
2. Pahami

perubahan pada 3x24 jam pasien dapat

perspektif

terhadap situasi stress

status

mengontrol cemas

3. Temani

kesehatan

dengan indikator:

memberikan

1. Monitor

mengurangi takut

intensitas

kecemasan

pasien

pasien

untuk

keamanan

dan

4. Berikan informasi mengenai

2. Menyingkirkan tanda
kecemasan

diagnosis, tindakan, prognosis


5. Dengarkan

3. Merencanakan strategi

dengan

penuh

perhatian

koping untuk situasi 6. Bantu pasien mengenal situasi


penuh stress

yang menimbulkan kecemasan

4. Menggunakan teknik 7. Dorong


relaksasi

untuk

pasien

mengungkapkan

untuk
perasaan,

1. Mengetahui tingkat kecemasan


2. Memahami perspektif pasien terhadap
situasi stress
3. Memberikan

keamanan

dan

mengurangi takut
4. Mencegah

terjadinya

kecemasan

akibat kurangnya informasi mengenai


diagnosis, tindakan dan prognosis
penyakit.
5. Mengetahui penyebab ansietas
6. Mengetahui situasi yang menimbulkan
kecemasan
7. Mengetahui perasaan, ketakutan

mengurangi cemas

ketakutan.

8. Mengurangi kecemasan

5. Tidak ada manifestasi 8. Instruksikan


perilaku kecemasan
6. Melaporkan
kebutuhan
adekuat

menggunakan teknik relaksasi


9. Berikan

tidur

pasien 9. Mengurangi kecemasan


obat

mengurangi kecemasan

untuk

PELAKSANAAN ASUHAN KEPERAWATAN


Nama / Umur

: Tn. N / 58 tahun

Ruang / Kamar

: Lontara 2 Atas Depan, Digestif.

NO. NO. DP
1

TANGGAL
17 Des 2015

PELAKSANAAN KEPERAWATAN
1.

Melakukan pengkajian nyeri secara


komprehensif

termasuk

karakteristik,

durasi,

lokasi,
frekuensi,

kualitas dan faktor presipitasi


2.

Mengobservasi reaksi nonverbal dari


ketidaknyamanan

3.

Mengobservasi vital signs

4.

Mengontrol lingkungan yang dapat


mempengaruhi

nyeri

seperti

suhu

ruangan, pencahayaan dan kebisingan


5.

Mengajarkan

tentang

teknik

non

farmakologi: napas dalam, relaksasi,


distraksi, kompres hangat/ dingin.

17 Des 2015

2
2

1.
3

Mentukan status nutrisi klien dan


kemampuan

18 Des 2015

untuk

memenuhi

NAMA JELAS

kebutuhan gizi
3

2.

Mengkaji alergi atau intoleran klien


terhadap makanan

3.

Mentukan makanan yang disukai oleh


pasien

4.

Menginstruksikan

pasien

untuk

meningkatkan intake Fe
5.

Mengajarkan

diet

makanan

yang

mengandung tinggi serat.


6.

Memberikan
frekuensi

makanan

sering

sedikit

dan/atau

dan

makan

diantara waktu makan

1.

Memonitor tanda dan gejala infeksi


sistemik dan lokal ; adanya Dolor,
Rubor, Calor, Tumor, Fungsiolesa.

2.

Menyaring

pengunjung

terhadap

penyakit menular
3.

Mempartahankan

perawatan

luka

aseptik. Pertahankan balutan kering.


4.

Menginspeksi

kulit

dan

membran

mukosa terhadap kemerahan, panas,


drainase
5.

Mendorong masukkan nutrisi yang


cukup

6.

Memberikan obat obatan sesuai


indikasi

18 Des 2015

1. Mengkaji tingkat kecemasan klien


2. Memahami perspektif pasien terhadap
situasi stress
3. Menemani pasien untuk memberikan
keamanan dan mengurangi takut
4. Memberikan

informasi

mengenai

diagnosis, tindakan, prognosis


5. Mendengarkan dengan penuh perhatian
6. Membantu pasien mengenal situasi
yang menimbulkan kecemasan
7. Mendorong

pasien

untuk

mengungkapkan perasaan, ketakutan.


8. Menginstruksikan pasien menggunakan
teknik relaksasi
9. Memberikan obat untuk mengurangi
kecemasan

FORMAT EVALUASI KEPERAWATAN


Nama / umur : Tn. N
Ruang / kamar : lontara 2 atas depan
No
1.

DP
Nyeri

Tanggal
19 Des 15

Evaluasi keperawatan
Nama jelas
S : Klien mengatakan nyeri berkurang
O : Keadaan umum baik
Kesadaran composmentis
Skala nyeri 2
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
1. Melakukan pengkajian nyeri secara
komprehensif

termasuk

lokasi,

karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas


dan faktor presipitasi
2.

Mengobservasi reaksi nonverbal dari


ketidaknyamanan

3.

Mengobservasi vital signs

4.

Mengontrol lingkungan yang dapat


mempengaruhi

nyeri

seperti

suhu

ruangan, pencahayaan dan kebisingan


5.

Mengajarkan

tentang

teknik

non

farmakologi: napas dalam, relaksasi,


distraksi, kompres hangat/ dingin

2.

Resiko

19 Des 15

S : Klien mengatakan mulai makan sedikit

tinggi

sedikit

perubahan

Klien mengatakan masih sulit untuk makan

nutrisi
kurang dari
kebutuhan

O : Klien nampak lemas


Porsi makan tidak dihabiskan
A : Masalah belum teratasi

tubuh

P : Melanjutkan intervensi :
4. Menginstruksikan

pasien

untuk

meningkatkan intake Fe
5. Mengajarkan

diet

makanan

yang

mengandung tinggi serat.


6. Memberikan
frekuensi
3.

Resiko

19 Des

infeksi

2015

makanan

sering

dan/atau

makan

abdomen dextra
O : Luka post op tampak bersih

dengan

TTV:

factor resiko

TD: 140/90

adanya

N : 80

post

P : 20

operasi,

dan

diantara waktu makan


S : Klien mengatakan luka post op pada bagian

ditandai

luka

sedikit

S : 36,5

malnutrisi

A : Masalah belum teratasi


P : Lanjutkan intervensi
5. Partahankan perawatan luka aseptik.
Pertahankan balutan kering.
6. Inspeksi kulit dan membran mukosa
terhadap kemerahan, panas, drainase
7. Dorong masukkan nutrisi yang cukup
8. Dorong istirahat

4.

Ansietas
berhubunga
n

dengan

perubahan
pada

status

kesehatan

19 Des
2015

9. Berikan obat obatan sesuai indikasi


S : klien nampak cemas
O : klien selalu bertanya tentang tindakan
keperawatan
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi

FORMAT EVALUASI KEPERAWATAN


Nama / umur : Tn. N
Ruang / kamar : lontara 2 atas depan
No
1.

DP
Nyeri

Tanggal
20 Des 15

Evaluasi keperawatan
Nama jelas
S : Klien mengatakan nyeri berkurang
O : Keadaan umum baik
Kesadaran composmentis
Skala nyeri 1
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
1. Melakukan pengkajian nyeri secara
komprehensif

termasuk

lokasi,

karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas

dan faktor presipitasi


2. Mengobservasi reaksi nonverbal dari
ketidaknyamanan
3. Mengobservasi vital signs
4. Mengontrol lingkungan yang dapat
mempengaruhi

nyeri

seperti

suhu

ruangan, pencahayaan dan kebisingan


5. Mengajarkan

tentang

teknik

non

farmakologi: napas dalam, relaksasi,


distraksi, kompres hangat/ dingin

2.

Resiko

20 Des 15

S : Klien mengatakan mulai makan sedikit

tinggi

sedikit.

perubahan

Keluarga klien mengatakan aktivitas

nutrisi

makannya mulai membaik

kurang dari

O : klien sudah mampu untuk berjalan

kebutuhan

Keadaan umum baik

tubuh

Kesadaran compos mentis.


A : masalah teratasi
P : pertahankan intervensi

3.

Resiko

20 Des

infeksi

2015

ditandai
dengan
factor resiko
:

adanya

luka
operasi,

post

S : Tidak terjadi tanda-tanda infeksi


Rencana pulang
O : TTV:
TD: 130/70
N : 80
P : 20
S : 36,5
A : Masalah teratasi
P : Pertahankan intervensi

malnutrisi
4.

Ansietas
berhubunga
n

dengan

perubahan
pada

status

kesehatan

20 Des
2015

S : klien mengatakan sudah tidur nyenyak


O : klien tampak ceria
Keadaan umum baik
Kesadaran compos mentis
A : Masalah teratasi
P : Pertahankan intervensi