Anda di halaman 1dari 2

Nama :

Usia :
RM
:
1. Sudah berapa lama anda
menjalani cuci darah ?
a. 2 tahun
b. 3-5 tahun
c. 6 tahun
2. Dalam seminggu berapa kali
anda menjalani cuci darah?
a. 1x/minggu
b. 2x/minggu
c. >3x/minggu
3. Apakah anda pernah mengalami
kram otot sebelum, selama atau
sesudah cuci darah ?
a. Ya
b. Tidak
4. Jika YA, seberapa sering anda
mengalaminya?
a. Sebelum, selama dan
sesudah menjalani cuci
darah
b. Sebelum menjalani cuci
darah
c. Selama menjalani cuci darah
d. Sesudah menjalani cuci
darah
5. Berapa lama kram otot
berlangsung?
a. 2 menit
b. 3-5 menit
c. 6 menit
6. Pada daerah mana yang
biasanya sering mengalami
kram otot ?
.
7. Apa saja keluhan yang
dirasakan sebelum, selama dan
sesudah cuci darah ?
a. Mual dan Muntah
b. Pusing
c. Yang lainnya,
sebutkan...................

Nama :
Usia :
RM
:
1. Sudah berapa lama anda menjalani
cuci darah ?
a. 2 tahun
b. 3-5 tahun
c. 6 tahun
2. Dalam seminggu berapa kali
anda menjalani cuci darah?
a. 1x/minggu
b. 2x/minggu
c. >3x/minggu
3. Apakah anda pernah mengalami
kram otot sebelum, selama atau
sesudah cuci darah ?
a. Ya
b. Tidak
4. Jika YA, seberapa sering anda
mengalaminya?
a. Sebelum, selama dan
sesudah menjalani cuci
darah
b. Sebelum menjalani cuci
darah
c. Selama menjalani cuci
darah
d. Sesudah menjalani cuci
darah
5. Berapa lama kram otot
berlangsung?
a. 2 menit
b. 3-5 menit
c. 6 menit
6. Pada daerah mana yang
biasanya sering mengalami
kram otot ?
.
7. Apa saja keluhan yang
dirasakan sebelum, selama dan
sesudah cuci darah ?
a. Mual dan Muntah
b. Pusing
c. Yang lainnya,
sebutkan...................