Anda di halaman 1dari 35

CLINICAL SCIENCE SESSION (CSS)

AIRWAY MANAGEMENT
Diajukan untuk memenuhi tugas Program Pendidikan Profesi Dokter
(P3D)
SMF Ilmu Anastesi

Disusun oleh:
Raina Cerelia
Rian Nandika
Nurhayati Nufus
Ina Ratna
Partisipan:
Azri Iskandar
Wisi F Nasa
Hafsah S Adzro
Nadzir Z Al Askar

12100114078
12100114035
12100114105
12100114106
12100114018
12100114012
12100114044
12100114092

Preseptor
Indrianto, dr., Sp.An., KIC

SMF ILMU
PROGRAM

ANASTESI
PENDIDIKAN

PROFESI DOKTER (P3D)


FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM BANDUNG
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH AL-IHSAN BANDUNG
2015
KATA PENGANTAR
Puji dan syukur penulis panjatkan ke hadirat Allah SWT, karena atas rahmat
dan hidayah-Nya penulis dapat menyelesaikan tugas Clinical Science Session
(CSS).
Clinical Science Session (CSS) ini disusun untuk memenuhi salah satu tugas
Program Pendidikan Profesi Dokter (P3D) di bagian SMF Ilmu Anestesi Fakultas
Kedokteran UNISBA di Rumah Sakit Umum Daerah Al-Ihsan Bandung.

Dengan tersusunnya tugas Clinical Science Session (CSS) ini, penulis


menyampaikan rasa terima kasih kepada yang terhormat Indrianto, dr., Sp.An.,
KIC sebagai preseptor dan semua pihak yang telah ikut membantu dalam
penyusunan Clinical Science Session (CSS) ini hingga selesai.
Penulis menyadari masih terdapat banyak kekurangan dalam penyusunan
Clinical Science Session (CSS) ini untuk itu penulis mengharapkan masukan dan
saran dalam perbaikan Clinical Science Session (CSS) ini. Besar harapan penulis
agar Clinical Science Session (CSS) ini dapat diterima dan memiliki nilai manfaat
bagi banyak pihak, khususnya pihak-pihak yang terkait dan berhubungan dengan
Clinical Science Session (CSS) ini.
Tiada kata lain yang pantas diucapkan, semoga Allah SWT memberikan
balasan yang setimpal. Amin
Bandung,

Desember 2015
Penulis

DAFTAR ISI
Halaman
KATA PENGANTAR..........................................................................................
1
DAFTAR ISI.......................................................................................................
2
BAB 1 PENDAHULUAN..................................................................................
3
BAB 2 KAJIAN PUSTAKA...............................................................................
5
BAB 3 KESIMPULAN DAN SARAN..............................................................
33
DAFTAR PUSTAKA..........................................................................................
35

BAB I
PENDAHULUAN
Respirasi adalah dasar dari kehidupan, jika mekanisme transport oksigen
gagal akan menghasilkan disfungsi biokimia dan fisiologis dengan progresifitas
ke arah kematian. Tanpa adanya intervensi untuk memberikan oksigen ke jaringan
tubuh, jejas menjadi irreversible. Perjalanan molekul oksigen dari atmosfir
menuju sel tubuh berjalan melalui mekanisme ventilasi melalui jalan nafas
menuju ke alveoli, dimana difusi kemudian terjadi melalui pertukaran membran
alveolar kapiler-eritrosit. Oksigen ditranfer mengelilingi seluruh tubuh terutama
sebagai oksihemoglobin menggunakan sistem sirkulasi.
Jalan nafas bisa dalam keadaan utuh, obstruksi sebagian atau secara
lengkap sehingga pasien bisa melakukan upaya respirasi atau tidak sama sekali.
Teknik manajemen jalan nafas harus dilakukan sesegera mungkin untuk mencegah
hipoksia otak dan jaringan lainnya.
Dalam menilai jalan nafas, adanya upaya ventilasi harus dimonitor. Fonasi,
deteksi suara nafas dan merasakan adanya hembusan nafas merupakan tanda
untuk menilai jalan nafas. Bentuk umum adanya masalah jalan nafas adalah
mendengkur yang merupakan hasil dari hilangnya tonus faring sebagai
konsekuensi dari menurunnya level kesadaran. Obstruksi jalan nafas atas dapat
disebabkan oleh berlebihnya air ludah, isi dari lambung, darah atau benda asing
dalam faring atau laring. Hal ini dapat mengobstruksi jalan nafas secara langsung
dan tidak langsung.
Pencegahan hipoksemia memerlukan airway yang terlindungi, terbuka dan
ventilasi yang cukup yang merupakan prioritas yang harus didahulukan dibandingkan
keadaan lainnya. Airway harus diamankan, dan bantuan ventilasi diberikan.
Penatalaksanaan jalan nafas harus memperhatikan kondisi pasien secara
keseluruhan dan harus melihat indikasi yang mesti dilakukan dalam melaksanakan
penanganan tersebut.
Kematian-kematian dini karena masalah airway seringkali masih dapat dicegah,
dan dapat disebabkan oleh:
1. Kegagalan mengetahui adanya kebutuhan airway.
2. Ketidakmampuan untuk membuka airway.
3. Kegagalan mengetahui adanya airway yang dipasang secara keliru.
4. Perubahan letak airway yang sebelumnya telah dipasang.
5. Kegagalan mengetahui adanya kebutuhan ventilasi.
3

6. Aspirasi isi lambung.


Berdasarkan penjelasan sebelumnya, syarat utama yang harus diperhatikan
pada anastesi umum adalah menjaga agar jalan nafas (airway) selalu bebas dan
nafas berjalan lancar dan teratur. Laporan ini berisi tentang anatomi dari jalan
napas bagian atas, manajemen jalan nafas, alat-alat untuk penanganan jalan napas,
tehnik menggunakannya dan membahas komplikasi.

BAB II
KAJIAN PUSTAKA

2.1 Anatomi Jalan Nafas


Ada 2 jalan masuk dari jalan napas manusia, yaitu hidung dan mulut.
Keduanya dipisahkan oleh palatum di anterior, di posterior mereka bertemu di
faring. Faring adalah struktur fibromuskular yang berbentuk U. Batas atas adalah
basis cranii sampai cartilago cricoid sebagai batas bawah, berbatasan dengan
esofagus.
Pada ujung lidah sebelah dalam terdapat epiglotis yang secara fungsional
memisahkan orofaring dari hipofaring. Epiglotis mencegah aspirasi dengan
menutup glottis batas atas laring saat menelan. Laring adalah tulang rawan
yang disatukan oleh ligamen dan otot. Laring terbentuk dari 9 kartilago : tirod,
cricoid, epiglotis dan sepasang arytenoid, corniculata dan cuneiformis.

Gambar 2. 1 Anatomi jalan nafas

Gambar 2.2 Anatomi jalan nafas

Gambar 2.3 Laring

Saraf sensoris dari jalan napas bagian atas adalah nervus cranialis.
Membran mukosa dari hidung bagian anterior dipersarafi oleh n. trigeminus
cabang oftalmicus (V1) atau n. ethmoidal anterior dan di posterior dipersarafi oleh
n. trigeminus cabang maksilar (V2) atau n. sphenopalatina. Nervus palatinus
mempersarafi sensoris dari palatum durum dan palatum molle. Nervus lingualis
(cabang mandibula dari n. trigeminus) mempersarafi 2/3 anterior lidah dan n.
glossofaringeus mempersarafi 1/3 posterior lidah. Cabang dari n. facialis dan n.
glossofaringeus mempersarafi lidah agar dapat membedakan rasa. Nervus
glossofaringeus juga mempersarafi atap faring, tonsil dan permukaan bawah
palatum molle.
Nervus vagus mempersarafi jalan napas dibawah epiglotis. Cabang dari
n.vagus yaitu n. laringeus superior terbagi menjadi n. eksternal (motorik) dan n.
internal (sensorik). Saraf ini mempersarafi laring antara epiglotis dengan pita
suara. Cabang lain yaitu n. laringeus recuren mempersarafi laring (dibawah pita
suara) dan trachea. Semua otot laring dipersarafi oleh n. laryngeal recuren kecuali
m cricotiroid oleh n. laringeus eksternal (motorik). Musculus posterior
cricoarytenoid mengabduksi pita suara, sementara m. lateral cricoarytenoid
mengadduksi.
Fonasi merupakan aksi dari beberapa otot laring. Nervus laringeus sup.
mempersarafi hanya motorik dari m. cricotiroid. Kelumpuhan bilateral dari n.
laringeus sup. menyebabkan suara serak atau suara cepat hilang tapi jalan napas
tidak dipengaruhi.
Paralisis unilateral dari n.laryngeal recuren menyebabkan paralisis dari
pita suara ipsilateral, meyebabkan deteriorasi kualitas suara. Kelumpuhan akut n.
laringeus rekuren bilateral menyebabkan stridor dan respiratory distress akibat
dari tonus otot permanen dari m. cricotiroid. Problem jalan nafas jarang terjadi
pada gangguan kronik dari n. laringeal recuren bilateral karena timbul mekanisme
kompensasi (ct. atrofi m. laringeus).
Trauma bilateral dari n.vagus mempengaruhi n. laringeus superior dan
recuren. Jika terjadi trauma akan mengakibatkan pita suara menutup karena otot
tidak berkontraksi (seperti setelah pemberian succinyl choline).

Gambar 2. 4 syaraf sensoris pada anatomi jalan nafas

Gambar 2. 5 Tabel Efek kerusakan saraf laring pada suara

Suplai darah laring didapat dari cabang a.carotis terutama a. tiroid. Arteri
tiroid superior bercabang menjadi a. cricotiroid dan menembus membran
cricotiroid bagian atas yang terbentang dari cartilago cricoid menuju cartilago
tiroid. Kadang a. sup. tiroid ditemukan sepanjang sisi lateral dari membran
cricotiroid. Saat melakukan cricothyrotomy, anatomi dari a. cricotiroid dan a.
tiroid darus dipertimbangkan, agar aman, pengerjaannya tetap di garis tengah,
garis tengah antara cartilago cricoid dan tiroid.

2.2 Gangguan airway


Gangguan airway dapat timbul secara mendadak dan total, perlahan-lahan dan
sebagian, dan progresif dan/atau berulang. Meskipun sering kali berhubungan dengan
nyeri dan/atau kecemasan, takipnea mungkin merupakan tanda yang samar-samar tetapi dini
akan adanya bahaya terhadap airway atau ventilasi. Oleh karena itu penting untuk
melakukan penilaian ulang yang sering terhadap kelancaran airway dan kecukupan
ventilasi. Khususnya penderita dengan penurunan kesadaran mempunyai resiko terhadap
gangguan airway dan sering kali memerlukan pemasangan airway definitif.
Penderita dengan cedera kepala dan tidak sadar, penderita yang berubah kesadarannya
karena alkohol dan/atau obat-obatan yang lain, dan penderita dengan cedera-cedera
toraks mungkin mengalami gangguan pemafasan.
Pada penderita-penderita seperti ini, intubasi endotrakeal dimaksudkan untuk
(1) membuka airway,
(2) memberikan tambahan oksigen,
(3) menunjang ventilasi,
(4) mencegah aspirasi.
Pada penderita trauma terutama bila telah mengalami cedera kepala mka
menjaga oksigenasi dan mencegah hiperkarbia merupakan hal yang kritis daam
pengelolaan penderita trauma. Adanya kemungkinan timbulnya muntah pada semua
penderita yang cedera dan sudah sip untuk kemungkinan itu. Adanya isi lambung di
daam orofaring menandakan adanya bahaya besar aspirasi. Pada keadaan ini harus
segera dilakukan penghisapan dan rotasi seluruh tubuh penderita ke posisi lateral

2.3 Tanda-tanda objektif - Sumbatan Airway


1. Lihat (Look) apakah penderita mengalami agitasi atau kesadarannya menurun.
Agitasi memberi kesan adanya hipoksia, dan penurunan kesadaran memberi kesan adanya
hiperkarbia. Sianosis menunjukkan hipoksemia yang disebabkan oleh kurangnya
oksigenasi dan dapat dilihat dengan melihat pada kuku-kuku dan kulit sekitar mulut.
Lihat adanya retraksi dan penggunaan otot-otot napas tambahan yang, apabila ada,
merupakan bukti tambahan adanya gangguan airway.
2. Dengar (Listen) adanya suara-suara abnormal. Pernapasan yang berbunyi (suara napas
tambahan) adalah pemapasan yang tersumbat. Suara mendengkur (snorling), berkumur
(gurgling), dan bersiul (crowing sound, stridor) mungkin berhubungan dengan sumbatan
parsial pada faring atau laring. Suara parau (hoarseness, dysphonia) menunjukkan
sumbatan pada laring. Penderita yang melawan dan berkata-kata kasar (gaduh gelisah)
mungkin mengalami hipoksia dan tidak boleh dianggap karena keracunan/mabuk.
3. Rasa (Feel) Tentukan dengan cepat apakah ada hembusan udara yang keluar.

Gambar 2. 6 Look, Listen And Feel

2.4 Pengelolaan Airway


Penilaian bebasnya airway dan baik-tidaknya pernapasan harus dikerjakan dengan
cepat dan tepat. Pulse Oxymeter penting digunakan. Bila ditemukan masalah atau dicurigai,
tindakan-tindakan sebaiknya dimulai secepatnya untuk memperbaiki oksigenasi dan
mengurangi resiko bahaya pernapasan lebih lanjut. Ini berupa teknik-teknik
mempertahankan airway, tindakan-tindakan airway definitif (termasuk surgical airway),
dan cara-cara untuk memberikan tambahan Ventilasi. Karena semua tindakan-tindakan ini
mungkin mengakibatkan pergerakan pada leher, mka perlindungan terhadap servikal
10

(cervical spine) harus dilakukan pada semua penderita, terutama bila diketahui adanya
cedera servikal yang tidak stabil atau penderita belum sempat dilakukan evaluasi
lengkap serta ber-resiko. Servikal harus dilindungi sampai kemungkinan cedera spinal
telah disingkirkan dengan penilaian klinis dan pemeriksaan foto ronsen yang sesuai.
Teknik membebaskan jalan nafas:
Dibawah ini terdapat urutan teknik membebaskan jalan nafas pada pasien
sumbatan jalan nafas yang diduga akibat obstruksi benda asing:
1. Pada penderita yang sadar, tanyakan apakah penderita tersedak dan beri
dorongan pada penderita batuk untuk mengeluarkannya dengan cara
membatukkan dan meludahkan benda asing tersebut.
2. Bila penderita tidak sadar, letakan dalam posisi horizontal dan jika diduga
terdapat sumbatan jalan nafas, buka mulut penderita dan lakukan finger
sweep (membebaskan mulut dan faring secara manual). Setelah itu berikan
nafas buatan sambil dilakukan jaw thrust untuk melebarkan hipofaring.
Jika tidak berhasil,lakukan 6-10 kali abdomnal atau chest thrust diikuti
finger sweep dan nafas buatan. Bila berhasil, pasien dimiringkan dan
kemudian dilakukan back blow sebanyak 3-5 kali secara perlahan diikuti
dengan finger sweep dan pemberian nafas buatan. Jika belum berhasil
lakukan lagi abdominal thrust-finger sweep nafas buatan-back blow
finger sweep nafas buatan selama yang dibutuhkan. Mintalah
pertolongan kepada orang lain disekitar tempat kejadian untuk
menghubungi pelayanan medis gawat darurat.
Jika anda mencurigai adanya benda asing di dalam mulut atau tenggorokan
dan menghambat ventilasi ke paru-paru. Menarik mulut terbuka, menggunakan
satu dari tiga manuver :
1. Manuver jari menyilang (crossed finger) untuk rahang yang lebih relaks.
Posisikan anda pada puncak atau samping kepala pasien. Masukan jari
telunjuk ke sudut mulut dan tekan jari telunjuk melawan gigi atas ;
kemudian tekan jempol anda, menyilang dengan jari telunjuk anda,
melawan gigi bawah, dimana juga harus menahan mulut terbuka. Untuk
memperluas ruangan untuk instrumentasi, pastikan jari yang masuk ke
sudut terjauh dalam mulut.

11

2. Manuver jari di belakang gigi (finger behind teeth) untuk rahang yang
menutup keras, masukan satu jari telunjuk diantara pipipasien dengan gigi
dan pinggir ujung jari telunjuk di belakang gigi molar terakhir.
3. Manuver menarik rahang-lidah untuk rahang yang benar-benar relaks.
Masukkan jempol anda ke dalam mulut pasien dan tenggorokan, dan
dengan ujung jempol mengangkat dasar lidah. Jari lainnya menggenggam
mandibula pada dagu dan mengangkat ke arah anterior.
Manuver diatas dapat digunakan juga pada saat memasukkan laringoskop
atau saat melakukan penyedotan. Sapu dengan satu atau dua jari (mungkin dapat
menutupi beberapa gumpalan) melalui mulut dan faring untuk membersihkan.
Tarik keluar cairan benda asing dengan ujung dan tengah jari-jari. Coba untuk
mengekstrak benda asing yang solid dari farang dengan ujung telunjuk dan jari
tengah anda seperti menjepit.
Keluarkan cairan asing dengan memiringkan kepala ke sisi samping.Pada
korban kecelakaan, miringkan kepala ke samping atau memflaksikan kepala harus
dihindari karena dapat mengakibatkan kerusakan yang parah pada saraf spinal.
Jika kepala ingin diputar ke samping pada korban kecelakaan maka seluruh badan
pasien harus diputar, dengan asisten memegang kepala, leher dan dada dalam satu
garis lurus.
Teknik manuver triple airway (menarik rahang):
Jika korban tidak sadar dan tidak bernafas adekuat maka kepala diekstensikan
(atau ketika apneu, tidaklah mudah memberikan ventilasi dengan cara tersebut) :
Harus ditambah dengan menarik rahang dan membuka mulut sedikit
Genggam mandibula bagian atas di depaan dari lobus telinga dengan
menggunakan jari 2-5 (atau 2-4) dengan kedua tangan dan menarik dengan
kuat ke arah atas (foward), menarik mandibula sehingga rahang bawah
menonjol keluar di depan dari rahang atas (dua tangan mengangkat
rahang; jaw thrust). Tarik kembali bibir dengan jempol, jangan
menggenggam akar mandibula secara horizontal karena dapat menutup
mulut.

12

Gambar 2. 7 Triple Manuever

Jika korban bernafas spontan, posisikan anda di vertex pasien


Jika korban terjadi hipoventilasi atau tidak bernafas dan anda bermaksud
memberi ventilasi mulut ke mulut, posisikan anda pada samping kepala
pasien, posisikan tangan anda secara nyaman (menopang sikut pada
tanah). Tutup rapat mulut korban dengan menutup secara lebar dengan
bibir kita, dan tutup hidung dengan pipi anda ketika meniup. Pada ventilasi
mulut ke hidung, tutup rapat hidung korban dengan bibir anda, dan tutup
mulut dengan pipi anda yang sebelahnya atau dengan jempol anda.
Jika korban relaks, dapat juga mngekstensikan kepala bersamaan

membuka mulut bersamaan dengan mendorong rahang secara efekti dengan


menarik mandibula ke depan dengan jempol anda di dalam mulut (menarik rahang
dengan jempol). Jangan menggunakan metode ini jika pasien responsif, karena
dapat menggigit jempol anda. Selama pemberian nafas mulut ke mulut, meniup
sambil bibir anda menutup rapat sekitar jempol anda dan mulut.
2.4.1 Airway Definitif
Pada airway definitif mka ada pipa didalam trakea dengan balon (cuff)
yang dikembangkan, pipa tersebut dihubungkan dengan suatu alat bantu
pernafasan yang diperkaya dengan oksigen, dan airway tersebut dipertahankan
ditempatnya dengan plester. Terdapat tiga macam airway definitif, yaitu: pipa

13

orotrakeal, pipa nasotrakeal, dan airway surgikal (krikotiroidotomi atau


trakeostomi).
Penentuan pemasangan airway definitif didasarkan pada penemuanpenemuan klinis antara lain :
1. adanya apnea;
2. ketidak mampuan mempertahankan airway yang bebas dengan caracara.yang lain;
3. kebutuhan untuk melindungi airway bagian bawah dari aspirasi darah
atau vomitus;
4. ancaman segera atau bahaya potensial sumbatan airway, seperti akibat
lanjut cedera inhalasi, patah tulang wajah, hemaioma retrofaringeal, atau
kejang-kejang yang berkepanjangan;
5. adanya cedera kepala tertutup yang memerlukan bantuan napas (GCS 8)
6. ketidakmampuan mempertahankan oksigenasi yang adekuat dengan
pemberian oksigen tambahan lewat masker wajah.
Rute dan metoda yang digunakan ditentukan oleh tingkat kegawatan dan
keadaan yang menentukan perlunya airway. Bantuan ventilasi (assisted
ventilation) yang lama dipermudah dengan tambahan sedasi, analgesik, atau
pelemas otot, sesuai indikasinya. Penggunaan pulse oyymeter pulsa dapat
membantu daam menentukan perlunya airway definitif, saat pemasangan airway
definitif dan efektivitasnya airway definitif.
Intubasi orotrakeal dan nasotrakeal adalah cara yang paling sering
digunakan. Adanya kemungkinan cedera semkal merupakan hal utama yang harus
diperhatikan pada penderita yang memerlukan airway.

2.5

Alat-alat Jalan Napas

2.5.1

Oral dan Nasal


Pada pasien teranestesi, kehilangan tonus otot dari jalan napas atas

(ct. m. genioglossus) menyebabkan lidah dan epiglotis jatuh ke belakang yaitu


ke dinding posterior faring. Alat jalan napas seperti pipa naso / orofaring bisa
mencegah hal ini.
Pada pemasangan pipa orofaring hati-hati pada pasien yang sadar atau
teranestesi ringan karena bisa terjadi batuk atau laringospasme saat insersi
alat itu. Pada pemasangan pipa orofaring lidah ditekan dengan spatel lidah.

14

Untuk ukuran dewasa biasanya 80 mm (Guedel no.3); medium 90mm (G.no4)


dan besar 100 mm (G. no. 5).
Panjang dari jalan napas melalui hidung diperkirakan oleh jarak dari
cuping hidung ke lubang telinga, kadang jaraknya 2 4 cm lebih panjang dari
jalan napas oral. Karena resiko epistaksis, alat bantu jalan napas hidung tidak
boleh digunakan pada pasien dengan penyakit koagulasi atau pada anak-anak
dengan adenoid menonjol juga jangan digunakan pada pasien fraktur basis
cranii.
Alat apapun yang akan dimasukkan ke hidung (ct. pipa nasofaring, kateter
nasogastrik, pipa nasotrakea) harus diberi lubrikasi dan dimasukkan pada
sudut yang tegak lurus dengan wajah untuk menghindari trauma terhadap atap
dari hidung. Pada pasien teranestesi ringan lebih baik digunakan alat bantu
jalan napas melalui hidung.
Gambar 2. 8 Oropharyngeal Airway

2.5.2

Face Mask
Penggunaan dari face mask dapat memfasilitasi transportasi gas anestesi

dari mesin ke pasien. Face mask menutupi mulut dan hidung dan bisa
menyesuaikan terhadap struktur wajah. Bagian atasnya disambungkan kepada
konektor mesin anestesi. Face mask transparan digunakan untuk mengobservasi
gas ekspirasi yang beruap dan melihat jika pasien muntah. Face mask yang terbuat
dari karet hitam bisa menyesuaikan terhadap struktur wajah yang tidak umum.
Hook di sekitar mask berguna untuk mengaitkan jala kepala agar mask tidak usah
dipegang terus oleh ahli anestesi. Mask untuk pediatri dibuat kecil untuk
mengurangi dead space jalan pernapasan dari mask. Ventilasi yang efektif
membutuhkan mask yang bagus dan jalan napas yang terbuka. Kantong

15

pernapasan mesin anestesi yang tidak bisa menggembung saat dipompa adalah
akibat dari face mask yang tidak sempurna menutup hidung dan mulut (ada
kebocoran), jika pengembangan kantong pernapasan baik tapi VBS menurun dan
gerak dada minimal menunjukkan adanya obstruksi jalan napas.

Gambar 2. 9 Face Mask


Cara memegang face mask dan memompa kantong pernapasan adalah,
tangan kiri memegang face mask dan menekannya ke arah wajah selagi tangan
kanan memompa kantong, atau jika 2 tangan memegang face mask, asisten
memompa kantong. Face mask ditekan menutup hidung dan mulut oleh jari
jempol dan telunjuk, jari tengah dan jari manis menekan tulang mandibula ke atas
sehingga pasien hiperekstensi dan jari kelingking di belakang sudut mandibula
dan mendorongnya ke depan.

Gambar 2. 10 Cara Memegang Face Mask

16

Pada pasien yang ompong, gigi palsu jangan dicopot atau pipi disumpal
dengan kain kassa. Ventilasi tekanan positif

maksimal 20 cm H2O untuk

menghindari perut kembung. Banyak pasien dapat di maintain dengan face mask,
alat bantu nasal atau oral dan jala kepala, tapi jika terlalu lama bisa menyebabkan
trauma terhadap cabang n. trigeminus atau n. facialis, untuk menghindari ini face
mask harus dilonggarkan dari jala kepala secara regular selama operasi. Jangan
juga menyebabkan abrasi dari kornea mata.
Indikasi dilakukannya face mask adalah:
1. Untuk menyediakan anestesi inhalasi untuk prosedur singkat pada pasirn
2. Untuk preoksigenasi (denitrogenasi) pada pasien sebelum intubasi
endotrakeal
3. Untuk menilai atau mengontrol ventilasi sebagai bagian dari awal
resusitasi
2.5.3

Laryngeal Mask (LMA)


LMA berguna untuk memfasilitasi ventilasi, menggantikan fungsi ETT

pada pasien dengan jalan napas yang sulit, dan memventilasi saat fiberoptic
bronchoscopy (FOB) juga membantu penempatan dari broncoscope-nya.

Gambar 2. 11

Tabel

Ukuran LMA
LMA terdiri dari ujung proksimal disambungkan kepada konektor ukuran
15 mm dan pd ujung lainnya terdapat balon yang lebar yang bisa dikembangkan.
Cara memasukkannya, ujung yang lebar dimasukkan ke hipofaring (batas depan
ujung dalam lidah, lateral sinus pyriformis dan dibawahnya sphincter atas
esofagus) sehingga saat diinflasi balonnya dapat menutup laring. Ini memerlukan
anestesi yang cukup dalam, hati-hati jika esofagus terdapat di bawah LMA bisa
erjadi distensi gastrik dan regurgitasi bisa terjadi. LMA melindungi laring dari
17

sekret faring tapi bukan terhadap gastrik regurgitasi. Alat ini dicabut jika pasien
sudah kembali refleks jalan napasnya, tandanya batuk dan mulut terbuka sesuai
perintah. LMA yang dapat digunakan kembali terbuat dari silikon dan tersedia
banyak ukuran.
Indikasi:
1.sebagai alternative untuk mask ventilasi atauintubasi endotrakela pada
manajemen jalan nafas
2.pada penatalaksanaan dari jalan nafas yang sulit
3.pada penatalaksanaan selama resusitasi pada pasien yang tidak sadar

Gambar 2. 12 Keuntungan LMA dibandingkan Dengan Face Mask/


ETT

Gambar 2. 13 LMA
2.5.4

Esophageal-

Tracheal

Combitu

18

Memiliki 2 pipa yang bersatu dengan konektor ukuran 15 mm di ujungnya.


Di sepanjang pipa yang berwarna biru ada lubang-lubang yang menyebabkan gas
keluar. Pipa yang bening tidak ada lubang-lubang ini. Cara memasukkannya
melalui mulut sampai 2 cincin hitam ada di antara gigi atas dan gigi bawah.
Combitube punya 2 balon (cuff) yang bisa dikembangkan, yang satu 100 cc cuff
proksimal dan 15 cc cuff distal . Lumen distal dari combitube kadang (95%)
berada di atas esofagus, pipa yang panjang ini memiliki lubang-lubang yang
menyebabkan gas masuk ke laring, pipa yang lebih pendek digunakan untuk
dekompresi gaster. Sebaliknya jika memasuki trakea ventilasi melalui pipa bening
akan langsung ke trakea. Biasanya diperlukan 160 cc untuk mengisi cuff
proksimal, dan menutup faring bagian atas. Keuntungannya menutup lebih
sempurna dan lebih mencegah regurgitasi gaster dan aspirasi, tapi hanya tersedia
dalam satu ukuran dewasa sekali pakai ( umur > 15 tahun, tinggi badan > 5 kaki)
dan harganya mahal. Penggunaannya tidak bisa sebagai penuntun FOB fleksibel
atau pemandu intubasi karena ada lubang-lubang sepanjang lumen pipa. Tidak
boleh digunakan pada pasien dengan gag refleks yang intak, patologi esofagus,
atau riwayat makan makanan pedas.

19

Gambar 2. 14

2.5.5

ETT

Pipa
Endotracheal (ETT)
ETT dapat digunakan untuk memasukkan gas langsung ke trakea dan dapat

mengontrol ventilasi dan oksigenasi. Dibuat kebanyakan dari polyvinyl chloride.


Tanda I.T atau Z-79 memastikan tidak toksis. Penggunaannya dapat dengan stylet.
Murphy tube (Murphy eye gunanya untuk mengurangi resiko oklusi di trakea.
Resistensi tergantung ukuran diameter ETT, curvatura dan panjang ETT. Satuan
diameter dalam mm. Untuk dewasa bagian-bagiannya terdiri dari valve, pilot
balloon, pipa dan cuff.. Cuff berguna untuk fiksasi atau mencegah aspirasi, untuk
anak tidak punya cuff untuk menghindari trauma akibat tekanan dan croup
postintubasi.

20

Gambar 2.
15 Pipa
ETT
Cuff terdiri dari tekanan besar (volume kecil) dan tekanan kecil (volume
besar). Tekanan besar sering menyebabkan kerusakan iskemi terhadap mukosa
trakhea, tidak boleh pada operasi lama. Tekanan kecil meningkatkan resiko
tenggorokan kering, aspirasi, ekstubasi spontan dan insersi yang susah, tapi
karena resiko terhadap mukosa trakhea lebih kecil jenis ini lebih sering
digunakan.
Tekanan cuff tergantung dari beberapa faktor : volume inflasi, diameter
cuff, compliance cuff dan tekanan intrathorax ( tekanan cuff meningkat dengan
batuk ). Tekanannya bisa meningkat pada anesteri general akibat difusi N2O dari
mukosa trakhea menuju ETT cuff.
ETT terdiri dari beberapa jenis fleksibel, spiral wound, wire reinforced
ETT (armored tubes) mencegah kinking dan membuktikan baik pada operasi
kepala dan leher, microlaryngeal tubes, RAE preformed tubes, dan double lumen
ETTs.
2.5.5.1 Intubasi Endotrakeal
Intubasi endotrakeal adalah tindakan memasukkan pipa endotrakeal ke
dalam trakea sehingga jalan nafas bebas hambatan dan nafas mudah dibantu dan
dikendalikan. Pembersihan saluran trakeobronkial, mempertahankan jalan nafas
agar tetap paten mencegah aspirasi, serta mempermudah pemberian ventilasi dan
oksigenasi. Pemasangan selang endotrakeal memungkinkan pasien menerima
ventilasi tekanan positif dengan kantung dipegang tangan atau ventilator mekanis
dan saluran nafasnya dihisap serta terlindung dari aspirasi.
Indikasi pemasangan intubasi endotrakeal adalah:
21

1. Henti kardiopulmonal
2. Gagal nafas yang membutuhkan ventilasi mekanis. Indikasi ventilasi mekanis
akan bervariasi antara pasien. Satu indikasi umum ventilasi mekanis adalah
elevasi akut pCO2 dan penurunan pH pada pasien kepayahan, somnolen atau
lemah. Ini akan mencakup pasien dengan asma atau penyakit paru obstruktif
menahun yang menjadi fatigue selagi berusaha bernafas, pasien dengan
kelemahan otot atau dosis obat berlebih, pasien pasca operasi yang masih
mengalami depresi saluran nafas berkaitan dengan obat. Indikasi umum lain
untuk ventilasi adalah jika pO2 pasien menurun hingga kurang dari 55 mmHg
meski diberikan oksigen 50%. Ini dapat terjadi pada pasien dengan
pneumonia hebat atau edema paru.
3. Pasien kurang bereaksi yang mungkin muntah dan mengalami aspirasi.
4. Kebutuhan sementara pengisapan bronkial untuk mengeluarkan sekret.

PETUGAS DAN PERLENGKAPAN


1. Seorang dokter terlatih dan berpengalaman dalam intubasi endotrakeal dan
seorang asisten yang mengetahui tentang peralatannya.
2. Sebelum mengerjakan intubasi endotrakea, dapat diingat kata STATIC.
S = scope, laringoskop dan stetoskop.
T = tubes, pipa endotrakeal.
A = airway tubes, pipa orofaring/nasofaring.
T = tape, plester.
I = introducer, stilet, mandren.
C = connector, sambungan-sambungan.
S = suction, penghisap lendir.
a. Laringoskop
Ada dua jenis laringoskop, yaitu :
Blade lengkung (Macintosh). Biasanya digunakan pada laringoskop
dewasa. Peganglah gagang dengan tangan kiri. Leher pasien
difleksikan dan kepala diekstensikan. Mulut dibuka dengan jari
telunjuk kanan, bibir atas disibakkan dengan jempol kanan. Ujung
blade laringoskop dimasukkan perlahan sampai mencapai valekula
menekan ligamentum hipoepiglotikum dan menggerakkannya ke atas
untuk menampakkan laring dan pita suara. Gigi jangan digunakan
sebagai bantalan untuk mengangkat ujung blade. Lampu laringoskop
harus terang.

22

Blade lurus. Laringoskop dengan blade lurus (misalnya blade Magill)


mempunyai teknik yang berbeda. Ujung blade tidak diletakkan pada
valekula tetapi diteruskan melampaui batas bawah epiglotis. Epiglotis
diangkat langsung dengan blade untuk menampilkan laring. Teknik
ini biasa digunakan pada bayi dan anak karena mempunyai epiglotis
relatif lebih panjang dan kaku. Trauma pada epiglotis lebih sering

b.

terjadi pada laringoskop dengan blade lurus.


Pipa endotrakeal
Biasanya dibuat dari karet atau plastik. Pipa plastik yang sekali pakai
lebih tidak mengiritasi mukosa trakea. Untuk operasi tertentu, misalnya di
daerah kepala dan leher dibutuhkan pipa yang tidak bisa tertekuk yang
mempunyai spiral nilon atau besi.
Untuk mencegah kebocoran

jalan

nafas,

kebanyakan

pipa

emdotrakeal mempunyai balon (cuff) pada ujung distalnya. Terdapat dua


jenis balon yaitu balon dengan volume kecil dan besar. Volume balon kecil
cenderung bertekanan tinggi pada sel-sel mukosa, dan mengurangi aliran
darah kapiler, sehingga dapat menyebabkan iskemia. Balon volume besar
melingkupi daerah mukosa yang lebih luas dengan tekanan lebih rendah
dibandingkan balon volume kecil.
Pipa tanpa balon (cuff) biasa digunakan pada anak-anak karena bagian
tersempit jalan nafas adalah pada rawan krikoid. Pada orang dewasa biasa
dipakai pipa dengan balon karena bagian tersempit adalah trakea.
Pada orang dewasa, digunakan pipa endotrakeal dengan diameter
internal yang besar untuk mengurangi resistensi pernafasan. Diameter
internal pipa untuk laki-laki dewasa biasanya berkisar 8,0-9,0 mm dan
wanita 7,5-8,5 mm. untuk intubasi oral panjang pipa yang masuk 20-23
cm. Pada anak dipakai rumus :
Panjang pipa yang masuk (mm) = umur (tahun) + 4
4
Rumus di atas merupakan perkiraan dan harus disediakan pipa 0,5
mm lebih kecil dan lebih besar. Untuk anak yang lebih kecil dapat
diperkirakan dengan melihat kelingkingnya.

23

c. Pipa orofaring/nasofaring. Alat ini digunakan untuk mencegah obstruksi


jalan nafas karena jatuhnya lidah dan faring pada pasien yang tidak
diintubasi.
d. Plester untuk memfiksasi pipa trakea setelah tindakan intubasi.
e. Stilet atau forsep intubasi. Stilet (mandren) digunakan untuk mengatur
kelengkungan pipa endotrakeal sebagai alat bantu saat insersi pipa. Forsep
intubasi (Magill) digunakan untuk memanipulasi pipa endotrakeal nasal
atau pipa nasogastrik melalui orofaring. Biasanya dibantu dengan
laringoskop.
f. Alat penghisap (suction). Digunakan untuk membersihkan jalan nafas.
3. Satu sumber oksigen dan perlengkapan resusitasi, termasuk satu kantung
dan masker untuk ventilasi.
4. Lidokain 1%, 10 mL, dalam peralatan semprot (spray) bila pasien sadar.

TINDAKAN
1. Persiapan. Pasien dalam posisi tidur terlentang, oksiput diganjal dengan
bantal sehingga kepala dalam posisi ekstensi serta trakea dan laringoskop
berada dalam satu garis lurus.
2. Oksigenasi. Setelah dilakukan anestesi dan diberikan pelumpuh otot
lakukan oksigenasi dengan pemberian O2 100% selama 3 menit. Sungkup
dipegang dengan tangan kiri dan balon dengan tangan kanan.
3. Laringoskop. Mulut pasien dibuka dengan tangan kanan dan gagang
laringoskop dipegang dengan tangan kiri. Daun laringoskop dimasukkan
dari sudut kanan mulut. Lidah pasien didorong dengan daun tersebut ke
kiri dan lapang pandang akan terbuka. Daun laringoskop didorong ke
dalam rongga mulut. Gagang diangkat dengan lengan kiri dan akan terlihat
uvula, faring, serta epiglotis. Ekstensi kepala dipertahankan dengan tangan
kanan. Epiglotis diangkat sehingga tampak aritenoid dan pita suara yang
tampak berwarna keputih-putihan berbentuk huruf V.
4. Pemasangan pipa endotrakeal. Pipa dimasukkan dengan tangan kanan
melalui sudut kanan mulut sampai balon pipa tepat melewati pita suara.
Bila perlu sebelum memasukkan pipa, asisten diminta untuk menekan
laring ke posterior sehingga pita suara tampak jelas. Bila mengganggu,
stilet dicabut. Ventilasi/oksigenasi diberikan dengan tangan kanan
memompa balon dan tangan kiri menfiksasi pipa. Balon pipa

24

dikembangkan dan daun laringoskop dikeluarkan. Pipa difiksasi dengan


plester.
5. Mengontrol letak pipa. Dada dipastikan berkembang saat diberikan
ventilasi. Sewaktu dilakukan ventilasi dilakukan auskultasi dada dengan
stetoskop, diharapkan suara nafas kanan dan kiri sama. Bila dada ditekan
terasa udara di pipa endotrakeal. Bila terjadi intubasi endobronkial akan
terdapat tanda-tanda, yaitu suara nafas kanan dan kiri berbeda, kadangkadang timbul wheezing, sekret lebih banyak, dan tahanan jalan nafas
terasa lebih berat. Jika ada ventilasi ke satu sisi seperti ini, pipa ditarik
sedikit sampai ventilasi kedua paru sama. Sedangkan bila terjadi intubasi
ke esofagus maka epigastrium atau gaster mengembang, terdengar suara
saat ventilasi (dengan stetoskop), kadang-kadang keluar cairan lambung,
dan makin lama pasien tampak biru. Untuk hal ini pipa dicabut dan
tindakan intubasi dilakukan setelah diberikan oksigenasi yang cukup.
6. Ventilasi. Pemberian ventilasi sesuai dengan kebutuhan pasien.

Gambar 2. 16 Pemasangan Larygoscope


KESALAHAN MELETAKKAN ETT
ETT terlalu masuk akan masuk ke bronchus kanan tandanya VBS
kiri tidak ada , hypoxia tidak diharapkan, high peak inspiratory pressures,
dan cuff di sternal notch tidak teraba. Jika terlalu dangkal cuff ETT teraba
di cartilago tiroid. Jadi rutin harus dilakukan auskultasi, perabaan cuff dan
capnografi rutin. Jika posisi pasien dirubah cek lagi posisi ETT.
25

Gambar 2. 17 Grade Mallampati

26

2.5.6 Laringoskop
Alat untuk memeriksa laring dan memfasilitasi intubasi, pegangannya
memiliki batre untuk lampu pada blade. Macintosh dan Miller adalah jenis yang
bengkok atau lurus yang sering digunakan.

Gambar 2. 18 Laryngoscope
2.5.7 Flexible Fiberoptic Brochoscopes
Pada situasi tertentu, seperti pasien dengan vertebrae cervical tidak stabil
atau pada gerakan sendi temporomandibular yang terbatas atau pada kelainan
kongenital

anomali

jalan

napas atas.

Gambar 2. 19 Flexible
Fiberoptic Brochoscopes
2.5.8 Laringoskopi Direk Dan Intubasi

27

Indikasi intubasi untuk pasien yang beresiko aspirasi dan untuk yang
menjalani prosedur melibatkan rongga tubuh atau kepala dan leher. LMA untuk
prosedur minor seperti cystoscopy atau pemeriksaan mata dengan anestesi.

Gambar 2. 20 ETT

28

2.6 Intubasi Orotrakheal


Laringoskop dipegang tangan kiri, mulut pasien terbuka lebar, blade
digeser dari kiri ke kanan, ujung dalam di valekula, jika blade lurus epiglotis
dijepit. Handle diangkat ke atas tegak lurus. Jangan bertumpu pada gigi, hati-hati
pada bibir pasien. ETT dibawa dengan tangan kanan, ujung dalam dimasukkan di
antara pita suara. Cuff harus berada di trakhea atas tapi di laring bawah.
Laringoskop dikeluarkan, balon ETT dikembangkan dengan jumlah terkecil yang
bisa memfiksasi ETT.
Dada langsung diauskultasi, capnograf dinilai, jika yakin dengan posisi
ETT, ETT difiksasi. Manifestasi awal endobronchial adalah tekanan puncak
inspirasi meningkat. Untuk menilai posisi pipa letakan jari di sternal notch akan
terasa balon bergerak jika pilot balon ditekan. Cuff tidak boleh berada di atas
cartilago cricoid, karena suara bisa serak dan bisa terjadi ekstubasi spontan.
Setelah ETT terpasang difiksasi dengan plester dengan kuat. Pada pasien sadar
gunakanlah sedasi intravena, lokal anestesi spray di orofaring, blok saraf regional
dan menyemangati pasien agar poasien mau bekerjasama. Jika intubasi gagal,
perhatikan posisi pasien, ukuran pipa dikurangi, memakai mandrain, blade
diganti, melihat jalur napas hidung, minta tolong kepada dokter anestesi lain. Jika
pasien susah menggunakan face mask, gunakanlah alat bantu nafas lain.

Gambar 2. 21 Metode ETT

29

2.7 Intubasi Nasotracheal


Sama dengan orotracheal hanya ETT dimasukkan ke hidung dulu baru
dilaringoskopi, jika ujung ETT terlihat di orofaring dapat digunakan Magill
forceps untuk mengarahkannya ke laring.

Gambar 2. 21

2.8 Airway Definitif

Nasotracheal

Surgikal

Ketidakmampuan melakukan intubasi trakea merupakan indikasi yang jelas


untuk membuat airway surgikal. Apabila terdapat edema pada glottis, fraktur laring,
atau perdarahan orofaringeal berat yang membuntu airway dan pipa endotrakeal tidak
d?pat dimasukkan melalui plica, mka airway surgikal harus dibuat. Pada sebagian
besar penderita yang memerlukan airway surgikal, krikotiroidotomi surgikal lebih
dianjurkan dari pada trakeostomi. Krikotiroidotomi surgikal lebih mudah dilakukan,
perdarahannya lebih sedikit, dan lebih cepat dikerjakan dari pada trakeostomi.

2.9 Komplikasi
Komplikasi tindakan intubasi endotrakeal dapat terjadi saat dilakukannya
tindakan laringoskopi dan intubasi, selama pipa endotrakeal dimasukkan, dan
setelah ekstubasi.
Komplikasi tindakan laringoskopi dan intubasi
1. Malposisi : intubasi esofagus, intubasi endobronkial, malposisi
laryngeal cuff.
2. Trauma jalan nafas : kerusakan gigi, laserasi bibir, lidah, mukosa
mulut, cedera tenggorok, dislokasi mandibula, dan diseksi
retrofaringeal.
3. Gangguan refleks : hipertensi, takikardia, tekanan intrakranial
menigkat, tekanan intraokular meningkat, dan spasme laring.
4. Malfungsi tuba : perforasi cuff.
30

Komplikasi pemasukan pipa endotrakeal


1. Malposisi : ekstubasi yang terjadi sendiri, intubasi ke endobronkial,
malposisi laryngeal cuff.
2. Trauma jalan nafas : inflamasi dab ulserasi mukosa, serta
ekskoriasi kulit hidung.
3. Malfungsi tuba : obstruksi.
Komplikasi setelah ekstubasi
g. Trauma jalan nafas : edema dan stenosis (glotis, subglotis, atau
trakea), suara serak/parau (granuloma atau paralisis pita suara),
malfungsi dan aspirasi laring.
h. Gangguan refleks, spasme laring.

2.10 Kesalahan Meletakkan ETT


ETT terlalu masuk akan masuk ke bronchus kanan tandanya VBS kiri tidak
ada , hypoxia tidak diharapkan, high peak inspiratory pressures, dan cuff di
sternal notch tidak teraba. Jika terlalu dangkal cuff ETT teraba di cartilago tiroid.
Jadi rutin harus dilakukan auskultasi, perabaan cuff dan capnografi rutin. Jika
posisi pasien dirubah cek lagi posisi ETT.

31

BAB III
KESIMPULAN DAN SARAN

3.1 Kesimpulan
Penanganan jalan napas merupakan hal yang sangat penting untuk
menanggulangi henti napas dan henti jantung. Ada beberapa tahap yang bisa
digunakan untuk menangani keadaan tersebut, yaitu airway control, breathing
support,

circulation

support,

drugs

and

fluid

intervenous

infusion,

electrocardioscopy (cardiography), fibrillation treatment, gaughing, human


mentation, dan intensive care.
Penanganan jalan napas merupakan hal yang sangat penting untuk
menanggulangi henti napas
1. Pada segala tindakan mengenai airway, servikal harus dilindungi
2. Tanda-tanda klinis yang mengarah ke bahaya terhadap airway dianjurkan
untuk dikelola dengan membuka airway dan memberikan ventilasi yang
adekuat dengan udara yang diperkaya dengan oksigen
3. Suatu airway definitif harus dipasang apabila terdapat kecurigaan akan
4.

integritas airway penderita.


Suatu airway definitif dianjurkan untuk dipasang secara dini setelah
penderita diberi ventilasi dengan udara yang diperkaya dengan oksigen.

Periode apnea yang berkepanjangan harus dicegah


5. Pengelolaan airway memerlukan penilaian dan penilaian ulang atas
terbukanya airway, posisi pipa, dan efektivrtas ventilasi.
6. Pemilihan orotrakeal atau nasotrakeal untuk intubasi didasarkan pada
pengalaraan dan tingkat ketrampllan pribadi
7. Airway surgikal mempakan indikasi apabila diperlukan airrway dan intubasi
temyata gagal

3.2 Saran
Komplikasi yang dapat terjadi harus diketahui dan dihindari agar
tidak merugikan pasien.
Dalam penanganan jalan nafas kita harus melihat pasien secara
keseluruhan, sehingga kita dapat melihat indikasi untuk melaksanakan
penanganan tersebut dengan resiko seminimal mungkin.

32

33

DAFTAR PUSTAKA

1. Morgan GE, Mikhail MS, Murray, MJ, Urson CP. Clinlcal Anesthesiology.
third edition. 2002. Mc Graw-Hill. New York: Lange Medical School.
2. Anestesiologi Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. 2002 : Jakarta

34