Anda di halaman 1dari 41

Presentasi Kasus Bedah

Umum
ULKUS DIABETIK
Pembimbing : Dr. Radian Tunjung Baroto, MSi.
Med., Sp.B
Thedi Darma Wijaya
406127089
Kepaniteraan Ilmu Bedah RSUD Semarang
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara

Identitas Pasien

Nama

: Tn. JS

No CM

: 221952

Jenis Kelamin

Umur

Pekerjaan : -

Pendidikan

Alamat

Suku Bangsa

Agama

: Islam

Status

: Menikah

: Laki-laki

: 51 tahun

: SLTP

: Tengiri 7 no 17, Semarang Utara


: Jawa

Anamnesa
Tanggal pemeriksaan : 05 Oktober 2013
Keluhan Utama : luka pada kaki kanan

Riwayat Penyakit
Sekarang

Enam hari sebelum masuk rumah sakit, pasien


mengaku kaki kanannya terasa nyeri; selain itu
terdapat luka lecet di belakang kaki kanan setelah
tergores kayu, namun diabaikan oleh pasien. Pasien
membeli obat langsung di apotik dan diberi obat
untuk pereda nyeri berupa obat racikan tanpa nama
berbentuk kapsul dan obat oles balsam pereda nyeri,
kemudian pasien meminum obat tersebut satu kali
sehari sebanyak lima butir dan mengoleskan balsam
tersebut pada seluruh kaki kanan.

Riwayat Penyakit
Sekarang

Setelah tiga hari mengoleskan obat tersebut, pasien


mengeluh demam dan kaki kanan melepuh
kemerahan, semakin hari luka tersebut menjadi
parah sehingga pasien datang ke IGD RSUD kota
Semarang pada tanggal 02 Oktober 2013 pukul
13.00 dengan keluhan kaki kanan terdapat luka dan
bengkak. Pasien mengatakan lukanya berkroak dan
dari lukanya keluar nanah dan darah. Pasien juga
mengeluh mual dan kedua kaki terasa kebas dan
kesemutan.

Riwayat Penyakit
Sekarang

Pasien mengetahui dirinya mempunyai penyakit


kencing manis sejak 3 tahun yang lalu, dimana
pasien merasa nafsu makan bertambah, sering
minum, sering terbangun malam untuk buang air
kecil. Pasien juga merasa ada penurunan berat badan
dimana pasien mengatakan dulu badannya lebih
gemuk dibanding sekarang. Pasien minum obat untuk
kencing manis tidak teratur selama 3 tahun ini.
Pandangan kabur, nyeri dada kiri, kelemahan pada
kaki, penekanan yang lama pada kaki, nyeri pada
kaki saat beraktifitas dan menghilang saat istirahat
disangkal oleh pasien. Pasien mengaku kencing
lancar dan berak juga lancar.

Riwayat Penyakit
Dahulu

Keluhan yang sama sebelumnya: pasien mengaku pernah


mengalami penyakit yang sama sebelumnya pada tahun
2012

R. Darah tinggi : disangkal

R. Kelemahan tubuh kiri (Stroke)

R. Kencing manis

R. Mengi : disangkal

R. Alergi obat

R. Batuk lama

R. Gangguan kencing : disangkal

R. Operasi
luka)

: disangkal

: Sejak 2010 - sekarang

: disangkal
: disangkal
: Tahun 2012 (operasi

pembersihan

Riwayat Penyakit
Keluarga

Anggota keluarga tidak ada yang pernah


mengalami keluhan yang sama seperti pasien
sebelumnya.

Mengi ()

Darah tinggi ()

Alergi ()

Kencing manis ()

Riwayat Kebiasaan

Pasien makan 3 kali sehari.

Pola makan pasien yakni nasi dengan lauk daging


dan sayur.

Menurut pengakuan, pasien suka makan makanan


yang manis-manis seperti kue dan roti.

Pasien setiap hari minum teh manis sebanyak dua


gelas, yaitu pada pagi dan siang hari.

Pasien juga memiliki kebiasaan merokok 4 batang


per hari.

Riwayat SosialEkonomi
Pasien sebelumnya bekerja sebagai
karyawan pabrik di bagian percetakan,
sekarang sudah tidak bekerja.
Tinggal bersama istri, memiliki 3 orang
anak
Biaya pengobatan pasien ditanggung
Jamkesmas.

Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum : baik

Kesadaran : CM

BB : 70 kg TB : 168 cm

IMT : 24,80 (overweight)

Tanda Tanda Vital


02/10/13

03/10/13

04/10/13

05/10/13

TD (mmHg)

120/70

120/80

120/70

120/70

Nadi (x/menit)

87

84

88

84

RR (x/menit)

20

24

20

20

Suhu (oC)

37,4

36,8

36,4

36,5

Kepala : mesocephal (+) alopecia (-)

Mata : conjungtiva anemis -/- , sklera ikterik -/-,


refleks cahaya +/+, kekeruhan lensa -/-

Hidung : simetris, sekret -/-, septum deviasi -/-

Telinga : bentuk normal, sekret -/-, discharge -/-

Tenggorok : hiperemis - , nyeri telan -

Mulut : sianosis -, mukosa tidak kering

Thoraks
Inspeksi

J antung

Paru

Ictus cordis tidak tampak

Hiperpigmentasi (-),
hemithorax D = S, ICS normal,
diameter AP : Lat= 2:1, retraksi
otot-otot bantu napas (-),
retraksi costa (-)

Palpasi

Ictus cordis teraba di ICS V

Nyeri tekan (-), tumor (-),

linea midklavikularis sinistra,

krepitasi (-), pelebaran ICS (-),

diameter 1cm, tidak kuat

stem fremitus D = S

angkat, thrill(-)
Perkusi

Batas jantung kanan : ICS V

Sonor di kedua lapang paru,

sternal line dextra, Batas

batas paru-hepar di ICS V

jantung kiri : ICS V 1 cm

MCL sinistra

medial MCL sinistra, batas


atas jantung : ICS III
parasternal line dextra.
Auskultasi

BJ I II reguler, murmur (-),

Suara napas vesikuler (+/+),

gallop (-)

ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

Abdomen

Inspeksi : flat, striae (-), dilatasi vena (-)

Auskultasi : BU (+), normal

Perkusi : timpani

Palpasi : supel, nyeri tekan -, nyeri lepas -

Ekstremitas :

Ekstremitas atas: akral hangat, edema -/-, nyeri tekan


-/-, nyeri gerak /-

Ekstremitas bawah: akral hangat, edema -/+, nyeri


tekan -/-, nyeri gerak /-

Fungsi nervus cranialis dalam batas


normal
Refleks fisiologis:

Refleks Biceps: +/+

Refleks Triceps: +/+

Refleks Patella: +/+

Refleks patologis

Babinski: -/-

Oppenheim: -/-

Fungsi SSP:

fungsi motorik:

ekstremitas atas: normotrofi, normotoni, kekuatan


5/5

ekstremitas bawah: normotrofi, normotoni,


kekuatan 5/5

fungsi sensorik:

ekstremitas atas: pin prick test & cotton wool


test normoestesi

ekstremitas bawah: pin prick test & cotton


wool test hipoestesi regio cruris & pedis
(pada daerah dermatom L4, L5, S1 dan S2)

Kesan : edema kaki kanan + neuropati perifer tungkai


bawah

Status Lokalis

Regio : 1/3 distal cruris dextra posterolateral +


pedis dextra lateral

Sebelum perban dibuka:

Inspeksi :

Tampak luka terbalut perban, rembesan darah (+),


rembesan pus (+), swelling (+)

Palpasi:

Pulsasi a. Dorsalis pedis (+)

Teraba hangat

Setelah perban dibuka:


Inspeksi:

tampak skuama putih kasar; swelliing


(+) dan luka berupa erosi; ekskoriasi;
ulkus sebanyak tiga buah.

Ulkus I: 2 x1,5 cm dan kedalaman 0,5


cm, tepi hiperemis dan dinding tidak
rata, isi berupa darah bercampur pus.

Ulkus I

Ulkus III

Ulkus
II

Ulkus II : 3 x 2 cm & kedalaman belum


diketahui karena tertutup pus, tepi hiperemis
tidak rata.

Ulkus III : 5 x 3 cm & kedalaman belum


diketahui karena tertutup jaringan nekrotik,
tepi hiperemis tidak rata.

Palpasi:
Pulsasi a. Dorsalis pedis (+) &
pulsasi a. Tibialis posterior (+)
Teraba hangat (+)
Krepitasi (-)

Pemeriksaan
Penunjang

Laboratorium

Tanggal 02 Oktober 2013 :


Hematologi

Nilai Normal

Hemoglobin

12.3

12-16 g/dL

Hematokrit

34.60

37-47 %

Leukosit

16.3

4.8-10.8 /uL

Trombosit

332.000

150.000-400.000/uL

GDS

341 mg/dL

70-115 mg/dL

Kesan: Hiperglikemi, Leukositosis

Tanggal 03 Oktober 2013


Kimia Klinik

Nilai Normal

GDS

248 mg/dL

70 - 115 mg/dL

Globulin

2.6 g/dL

1.8 - 3.2

Ureum

24.5 mg/dL

15.0 43.0

Creatinin

0.8 mg/dL

0.7 1.1

Asam urat

2.9 mg/dL

2.3 6.1

Kolesterol total

176 mg/dL

< 200

Trigliserida

80 mg/dL

50 200

SGOT

12 U/L

< 31

SGPT

20 U/L

< 31

CKMB

17 U/L

0 24

Protein total

6.8 g/dL

6.4 8.2

Albumin

4.2 g/dL

3.5 5.2

Tanggal 05 Oktober 2013

Hematologi
Masa Perdarahan/BT

Nilai Normal
01 min 30 sec

13

Masa Pembekuan/CT 08 min 00 sec

5 15

HBsAg

negatif

Negatif

GDS

132 mg/dL

70 - 115 mg/dL

Kesan: Hiperglikemi

EKG: Tanggal 02 Oktober 2013

Kesan: EKG dalam batas normal

Resume

Enam hari sebelum masuk rumah sakit, pasien


mengaku kaki kanannya terasa nyeri; selain itu
terdapat luka lecet di belakang kaki kanan setelah
tergores kayu, namun diabaikan oleh pasien. Pasien
membeli obat langsung di apotik dan diberi obat
untuk pereda nyeri berupa obat racikan tanpa nama
berbentuk kapsul dan obat oles balsam pereda nyeri,
kemudian pasien meminum obat tersebut satu kali
sehari sebanyak lima butir dan mengoleskan balsam
tersebut pada seluruh kaki kanan.

Resume

Setelah tiga hari mengoleskan obat tersebut, pasien


mengeluh demam dan kaki kanan melepuh
kemerahan, semakin hari luka tersebut menjadi
parah sehingga pasien datang ke IGD RSUD kota
Semarang pada tanggal 02 Oktober 2013 pukul
13.00 dengan keluhan kaki kanan terdapat luka dan
bengkak. Pasien mengatakan lukanya berkroak dan
dari lukanya keluar nanah dan darah. Pasien juga
mengeluh mual dan kedua kaki terasa kebas dan
kesemutan.

Resume

Pasien mengetahui dirinya mempunyai penyakit


kencing manis sejak 3 tahun yang lalu, dimana
pasien merasa nafsu makan bertambah, sering
minum, sering terbangun malam untuk buang air
kecil. Pasien juga merasa ada penurunan berat badan
dimana pasien mengatakan dulu badannya lebih
gemuk dibanding sekarang. Pasien minum obat untuk
kencing manis tidak teratur selama 3 tahun ini.
Pandangan kabur, nyeri dada kiri, kelemahan pada
kaki, penekanan yang lama pada kaki, nyeri pada
kaki saat beraktifitas dan menghilang saat istirahat
disangkal oleh pasien. Pasien mengaku kencing
lancar dan berak juga lancar.

Resume

Pasien suka minum teh manis dan makan makanan


yang manis-manis serta memiliki kebiasaan merokok
4 batang per hari.

RPD : Pasien pernah menderita hal yang sama


seperti ini sebelumnya pada tahun 2012 dan telah
dilakukan operasi pembersihan luka di RSUD kota
Semarang. Riwayat DM (+) sejak 3 tahun yang lalu
dan tidak teratur minum obat

RPK : -

Resume
Telah dilakukan pemeriksaan pada pasien
dan didapatkan status generalisata BMI over
weight, status generalis lain didapatkan
edema kaki kanan dan neuropati perifer
tungkai bawah, pemeriksaan laboratorium
didapatkan hiperglikemi, selain itu dilakukan
pemeriksaan status lokalis pada pasien
sebagai berikut :

Resume
Regio : 1/3 distal cruris dextra posterolateral
+ pedis dextra lateral
Sebelum perban dibuka:

Inspeksi :

Tampak luka terbalut perban, rembesan darah (+),


rembesan pus (+), swelling (+)

Palpasi:

Pulsasi a. Dorsalis pedis (+)

Teraba hangat

Resume
Setelah perban dibuka:

Inspeksi:

tampak skuama putih kasar; swelliing (+) dan luka


berupa erosi; ekskoriasi; ulkus sebanyak tiga buah.

Ulkus I: 2 x 1,5 cm dan kedalaman 0,5 cm, tepi


hiperemis dan dinding tidak rata, isi berupa darah
bercampur pus.

Ulkus II: 3 x 2 cm dan kedalaman belum diketahui


karena tertutup pus, tepi hiperemis tidak rata.

Ulkus III: 5 x 3 cm dan kedalaman belum diketahui


karena tertutup jaringan nekrotik, tepi hiperemis
tidak rata

Resume
Palpasi:
Pulsasi a. Dorsalis pedis (+) & pulsasi
a. Tibialis posterior (+)
Teraba hangat (+)
Krepitasi (-)

Diagnosis Kerja

DM tipe 2 dengan neuropati diabetik pada tungkai


bawah dan ulkus diabetik pada 1/3 distal cruris
dextra posterolateral + pedis dextra lateral

Overweight

Diagnosis banding

Ulkus diabetik

Ulkus tropicum

Ulkus dekubitus

Penatalaksanaan

Informed consent : edukasi mengenai


penyakitnya, etiologi, penatalaksanaan, komplikasi
yang mungkin terjadi, prognosis.

Non Farmakologi :

Untuk Ulkus Diabetik:

Perawatan luka

Untuk DM tipe 2, neuropati diabetik dan overweight:

kontrol metabolik dengan mengatur pola makan; stop


merokok

Penatalaksanaan

Farmakologi :

Untuk Ulkus Diabetik:

inj. Ceftriakson 2 x 1 gram

Clindamicin 3 x 300 mg

Untuk Neuropati diabetik:

Neurobion 5000: 1 x 1 tab

Untuk DM tipe 2 dan mual:

Inj. Ranitidin 1 amp / 12 jam

Sliding scale / 6 jam humalog

Gludepatic 3 x 500 mg (bersamaan makan)

Glimepiride 1 x 4 mg

Operatif : untuk ulkus diabetik:

Debridement luka tanggal 07 Oktober 2013

Komplikasi

Komplikasi ulkus diabetik:

Gas gangren

Osteomielitis

Komplikasi DM tipe 2:

Katarak diabetik

Retinopati diabetik

Penyakit Jantung Koroner

Penyakit pembuluh darah perifer

Nefropati diabetik

Prognosis

Ad vitam : ad bonam

Ad sanationam : dubia ad malam

Ad fungtionam : dubia ad bonam