Anda di halaman 1dari 21

LAMPIRAN SURAT EDARAN KEPALA BKN

NOMOR
: 05/SE/1983
TANGGAL
:
26 APRIL 1983

Panglalan Balai,16 Juni 2011


Kepada Yth,
Kepala Kantor Regional VII
Provingsi Sumatera Selatan
di
Palembang
LAPORAN PERKAWINAN PERTAMA
1. Yang bertandatangan di bawah ini:
a. Nama
b. NIP/Nomor/Identitas
c. Pangkat/Golongan Ruang
d. Jabatan Pekerjaan
e. Satuan Organisasi
f. Instansi
g. Tempat dan Tanggal Lahir
h. Jenis Kelamin
i. Agama/Kepercayaan terhadap Tuhan YME
j. Alamat

: MAT KOMARI, S.Pd


: 19780608 200902 1 001
: PENATA MUDA / IIIa
: WAKASEK URS. HUMAS
: SMA NEGERI 1 MAKARTI JAYA
: DIKNAS PENDIDIKAN BANYUASIN
: SUKAMORO, 08-JUNI-1978
: LAKI-LAKI
: ISLAM
: SUKAMORO RT.O9RW.02
KEC.TL.KELAPA.BANYUASIN.

Demikian ini memberitahukan dengan hormat bahwa saya


a. Pada tanggal
b. Di

:
: 08 FEBRUARI 2009
: BANYUASIN

Telah melangsungkan perkawinan Pertama dengan Perempuan sebagai tersebut di bawah ini
a. Nama
b. NIP/Nomor/Identitas
c. Pangkat/Golongan Ruang
d. Jabatan Pekerjaan
e. Satuan Organisasi
f. Instansi
g. Tempat dan Tanggal Lahir
h. Jenis Kelamin
i. Agama/Kepercayaan terhadap Tuhan YME
j. Alamat

: SITI FATIMAH
: 1607105201880021
::::: PASIR PUTIH,12-01-1988
: PEREMPUAN
: ISLAM
: PASIR PUTIH LK.III RT.056 RW.020
KEC.TL,KELAPA,BANYUASIN

2. Sebagai tanda bukti bersama ini saya lampirkan:


a. Photocopy akta perkawinan syah rangkap 2 (dua)
b. Pas Photo ISTRI ukuran 2 x 3 cm = 5 (lima) lembar hitam putih
c. Photocopy SK CPNS dan SK Terakhir dilegalisir rangkap 2 (dua)
3. Berhubung dengan itu, maka saya mengharapkan agar:
a. Dicatat perkawinan tersebut dalam Daftar keluarga Saya
b.Diselesaikan Pemberian KARIS bagi ISTRI saya
4. Demikian laporan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.
Mengetahui,
Kepala SMA Negeri 1 Makarti Jaya

Hormat saya,

Drs. JODI ABDUL HAMID


NIP 19640408 199103 1 007

MAT KOMARI, S.Pd


NIP 19780608 200902 1 001

DAFTAR KELUARGA PEGAWAI NEGERI SIPIL

I.

KETERANGAN PERORANGAN
1. Nama
2. NIP/Nomor/Identitas
3. Pangkat/Golongan Ruang
4. Jabatan Pekerjaan
5. Satuan Organisasi
6. Instansi
7. Tempat dan Tanggal Lahir
8. Jenis Kelamin
9. Agama/Kepercayaan terhadap Tuhan YME
10.Alamat

: MAT KOMARI, S.Pd


: 19780608 200902 1001
: PENATA MUDA / III.a
: WAKASEK URS. HUMAS
: SMA NEGERI 1 MAKARTI JAYA
: DINAS PENDIDIKAN BANYUASIN
: SUKAMORO,08 JUNI 1978
: LAKI-LAKI
: ISLAM
: SUKAMORO RT.08 RW.02 .
KEC.TL. KELAPA.BANYUASIN

II. SUSUNAN KELUARGA


A. ISTRI
No.
1.

Nama
SITI FATIMAH

Tanggal
Lahir
PASIR PUTIH,
12
PEBRUARI 1988

Tanggal
Perkawinan
08 PEBRUARI 2009

Alamat

Tandatangan
Suami

Ket

Tanda Tangan
Pengusul

Ket

PASIR PUTIH LK.III RT.56


RW.20 KEC. TL.KELAPA.
BANYASIN

B. ANAK
No.
1.

Nama
ADILLA ALVARO

Tanggal
Lahir
26 OKTOBER 2009

Tanggal
Perkawinan
08 PEBRUARI 2009

Alamat
-

Makarti Jaya.,15 Juni 2011


Yang bersangkutan,

MAT KOMARI, S.Pd


NIP. 19780608 200902 1 001
CATATAN:
1.Cantumkan NIP Bagi Pegawai negeri Sipil sebagaimana dimaksud dalam UU No. 9 tahun 1974 dan Nomor Identintas bagi
Pegawai lainya, apabila ada.
2.
Coret yang tidak perlu.

LAMPIRAN I : PERATURAN BERSAMA


MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL
DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR
: 03/V/PB/2010
NOMOR
: 14 TAHUN 2010
TANGGAL
: 6 MEI 2010
DAFTAR USULAN
PENETAPAN ANGKA KREDIT GURU
NOMOR : 800 / 2693 / SMAN 1 MJ / 2010

Instansi : SMA NEGERI 1 MAKARTI JAYA

Masa Penilaian Bulan : 01 Februari 2009 s/d 30 Desember 2010

NO

KETERANGAN PERORANGAN

Nama

NERA APRINA ,S.Pd

NIP

19820408 200902 2 007

NUPTK

5740760662300032

Nomor Seri Kartu Pegawai

Tempat dan Tanggal Lahir

TL. SELAPAN / OKI, 08 APRIL 1982

Jenis Kelamin

PEREMPUAN

Pendidikan yang diperhitungkan Angka Kreditnya

S.1 / A4 PENDIDIKAN MATEMATIKA

Pangkat/Golongan ruang/TMT

PENATA MUDA / IIIa / 01 SEPTEMBER 2010

Jabatan

10

Masa Kerja Golongan

Lama

00 TAHUN 00 BULAN

Baru

01 TAHUN 07 BULAN

11

Jenis Guru

GURU MATA PELAJARAN MATEMATIKA

12

Unit Kerja

SMA NEGERI 1 MAKARTI JAYA

ANGKA KRIDIT MENURUT


NO
1
I

INSTANSI PENGUSUL

UNSUR,SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN


2

TIM PENILAI

LAMA

BARU

JUMLAH

LAMA

BARU

JUMLAH

100,000

100,000

24,990

24,990

UNSUR UTAMA
1

PENDIDIKAN
A

Mengikuti pendidikan dan memperoleh gelar/ijazah/akta


1.

Doktor ( S - 3)

2.

Magister ( S-2 )

3.

Sarjana ( S-1 )/ Diploma IV

Mengikuti pelatihan prajabatan


-

Pelatihan prajabatan fungsional bagi guru calon pegawai


negeri sipil/program industri

PEMBELAJARAN/BIMBINGAN DAN TUGAS TERTENTU


A

Melaksanakan proses pembelajaran


-

Merencanakan dan melaksanakan pembelajaran,


mengevaluasi dan menilai hasil pembelajaran,
menganalisis hasil pembelajaran,melaksanakan tindak
lanjut hasil penilaian

Melaksanakan proses bimbingan


-

Merencanakan dan melaksanakan pembimbingan,


mengevaluasi dan menilai hasil bimbimgan, menganalisis
hasil bimbingan, melaksanakan tidak lanjut hasil
pembimbingan

UNSUR YANG DINILAI

ANGKA KRIDIT MENURUT


NO

INSTANSI PENGUSUL

UNSUR,SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN

1
C

LAMA

BARU

JUMLAH

LAMA

BARU

JUMLAH

3,000

3,000

0,025

0,025

2,280

2,280

130,295

130,295

2
Melaksanakan tugas lain yang relevan dengan fungsi sekolah/madrasah

Menjadi Kepala Sekolah/Madrasah

2.

Menjadi Wakil Kepala Sekolah 1,5 tahun

3.

Menjadikan ketua program keahlian/program staid atau yang


sejenisnya

4.

Menjadi Kepala Perpustakaan

5
6

Menjadi kepala laboratorium,bengkel,unit produksi atau yang


sejenisnya
Menjadi pembimbing khusus pada satuan pendidikan yang
menyelenggarakan pendidikan inklusi, pendidikan teroadu atau
yang sejenisnya.

Menjadi wali kelas 0,5 tahun

Menyusun kurikulum pada satuan pendidikannya

Menjadi pengawas penilaian dan evaluasi terhadap prpses dan


hail belajar

10

Membimbing guru pemula dalam program induksi

11

Membimbing siswa dalam kegiatan ekstrakulikuler 4 semester

12

Menjadi pembimbing pada penyusunan publikasi ilmiah dan


karya inovatif
Melaksanakan pembimbingan pada kelas yang menjadi
tanggungjawab ( Khusus Guru Kelas )

13

JUMLAH
3

TIM PENILAI

PENGEMBANGAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN


A

Melaksanakan pengembangan diri


1.

2.

Mengikuti diklat fungsional


a.

Layanan lebih dari 960 jam

Layanan antara 641 s.d 960 jam

Layanan antara 481 s.d 640 jam

Layanan antara 181 s.d 480 jam

Layanan antara 81 s.d 180 jam

2,000

2,000

Layanan antara 30 s.d 80 jam

2,000

2,000

0,500

0,500

4,500

4,500

Kegiatan kolektif guru yang meningkatkan koprtensi dan


keprofsian guru
A

Lokakarya atau kegiatan bersama ( seperti kelompok kerja


guru ) untuk penyusunan perangkat kurikulum dan atau
pembelajaran

Keikutsertaan pada kegiatan ilmiah ( seminar, kologium dan


diskusi panel )

1)

Menjadi pembahas psda kegiatan ilmiah

2)

Menjadi peserta pada kegiatan ilmiah

Kegiatan kolektif lainya yang sesuai dengan tugas dan


kewajiban guru
- Panitia Penerimaan Siswa Baru 2 kali
JUMLAH

NO

UNSUR YANG DINILAI


UNSUR,SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN

ANGKA KRIDIT MENURUT

INSTANSI PENGUSUL

1
B

LAMA

BARU

JUMLAH

LAMA

BARU

JUMLAH

16,000

16,000

2
Melaksanakan publikasi ilmiah
1.

Presentasi pada forum ilmiah


Menjadi pemrasaran/nara sumber pada seminar atau

a.

lokakarya ilmiah
Menjadi pemrasaran/nara sumber pada koloqium atau

b.
2.

TIM PENILAI

diskusi ilmiah
Melaksanakan publkasi ilmiah hasil penelitian atau gagasan
ilmiah pada bidang pendidikan formal
a.
Membuat karya tulis berupa laporan hasil penelitian pada
bidang pendidikan di sekolah, diterbitkan/dipublikasikan
dalam bentuk buku ber ISBN dan diedarkan secara
nasional atau telah lulus dari penilaian BNSP
Membuat karya tulis berupa laporan hasil penelitian pada

bidang pendidikan di sekolah, diterbitkan/dipublikasikan


dalam majalah/jumlah ilmiah tingkat nasional yang
terakreditasi.
Membuat karya tulis berupa laporan hsail penelitian pada

bidang pendidikan di sekolahnya,


Diterbitkan/dipublikasikan dalam majalah/jumlah ilmiah
tingkat provingsi.
Membuat karya tulis berupa laporan hsail penelitian pada

bidang di sekolahnya,
Diterbitkan/dippublikasikan dalam majalah ilmiah tigkat
kabupaten / kota
Membuat karya tulis berupa laporan hasil penelitian pada

e.

bidng pendidikan di sekolahnya, diseminarkan di


sekolahnya, disimpan di perpustakaan, sebanyak 2 buah
Membuat makalah berupa tinjauan ilmiah dalam bidang

f.

pendidikan formal dan pelajaran pada satuan


pendidikannya, tidak diterbitkan, disimpan di
perpustakaan.
Membuat Tulisan Ilmiah Populer di bidang pendidikan

g.

formal dan pelajaran pada satuan pendidikannya.


1)

Membuat Artikel Ilmiah Populer di bidang


pendidikan formal dan pelajaran pada satuan
pendidikannya dimuat di media masa tingkat
nasional

2)

Membuat Artikel Ilmiah Populer di bidang


pendidikan formal dan pelajaran pada satuan
pendidikannya dimuat di media masa tingkat
provingsi ( Koran daerah )

h.

Membuat Artikel Ilmiah dalam bidang pendidikan formal


dan pelajaran pada satuan pendidikannya.
1)

Membuat Artikel Ilmiah dalam bidang pendidikan


formal dan pelajaran pada satuan pendidikannya dan

2)

dimuat di jurnal tigkat nasional yang terakreditasi


Membuat Artikel Ilmiah dalam bidang pendidkan
formal dan pembelajaran di muat di jurnal tingkat
nasional yang tidak terareditasi/ tingkat provingsi.

UNSUR YANG DINILAI


ANGKA KREDIT MENURUT
NO

UNSUR,SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN

2
3)

Membuat Artikel Ilmiah dalam bidang pendidikan


formal dan pelajaran pada sartuan pendidikannya dan

INSTANSI PENGUSUL

TIM PENILAI

LAMA

BARU

JUMLAH

LAMA

BARU

JUMLAH

dimuat di jurnal tiglat local


( kabupaten/kota/sekolah/madrasah dstnya)
3.

Melaksanakan publikasi buku teks pelajaran, buku pengayaan,


dan pedoman Guru :
a.
Membuat buku pelajaran per tingkat/buku pendidikan per
judul :
1) Buku pelajaran yang lolos penilaian oleh BSNP

b.

c.

2)

Buku pelajaran yang dicetak oleh penerbit dan ber

3)

ISBN
Buku pelajaran dicetak oleh penerbit tetapi belum

ber-ISBN
Membuat modul/diklat pembelajaran per semester
1) Digunakan di tigkat Provingsi dengan pengesahan
2)

dari Dinas Pendidikan Kota/Kabupaten.


Digunakan di tigkat kota/kabupaten dengan

3)

pengesahan dari Dinas Pendidikan Kota/kabupaten.


Digunakan di tigkat sekolah/madrasah setempat

Membuat buku dalam bidang pendidikan:


1) Buku dalam bidang pendidikan dicetak oleh penerbit
2)

d.

dan ber-ISBN
Buku dalam bidang pendidikan dicetak oleh penerbit

tetapi belum ber-ISBN


Membuat karya hasil terjemahan yang dinyatakan oleh

kepala sekolah/madrasah tiap karya.


Membuat buku pedoman guru
JUMLAH
Melaksanakan karya inovatif
1.
Menemuka teknologi tepatguna
a.
Kategori Kompleks
b.
Kategori Sederhana
2.
Membuat / menciptakan karya seni
a.
Kategori Kompleks
b.
Kategori Sederhana
3.
Membuat/modifikasi alat pelajaran/peraga/praktikum:
a.
Membuat alat pelajaran :
1) Kategori Kompleks
2) Kategori Sederhana
b.
Membuat alat peraga
1) Kategori Kompleks
2) Kategori Sederhana
c.
Membuat alat praktikum :
1) Kategori kompleks
2) Kategori sederhana
e.

C.

16,000

16,000

USULAN YANG DINILAI


ANGKA KRIDIT MENURUT
NO

INSTANSI PENGUSUL

UNSUR,SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN

1
4.

2
Mengikuti Pengembangan Penyusunan Standar, Pedoman,

TIM PENILAI

LAMA

BARU

JUMLAH

LAMA

BARU

JUMLAH

150,795

150,795

Soal dan sejenisnya


a.
Mengikuti Kegiatan Penyusunan Standar/ Pedoman/
Soal dan sejenisnya pada tingkat nasional.
b.

Mengikuti Kegiatan Penyusunan Standar/


Pedoman/Soal dan sejenisnya pada tingkat provingsi.

II

JUMLAH
JUMLAH UNSUR UTAMA
UNSUR PENUNJANG
PENUNJANG TUGAS GURU
A. Memperoleh gelar/ijazah yang tidak sesuai dengan bidang yang
dipunya
1.
Memperoleh gelar/ijazah yang tidak sesuai dengan bidang
yang diampunya :
a.
Doktor ( S-3 )

b.
Pascasarjanah ( S-2 )
c.
Sarjana ( s-1 ) / Diploma IV
Melaksanakan kegiatan yang mendukung tugas guru
1.
Melaksanakan kegiatan yang mendukung tugas guru :
a.
Membimbing siswa dalam praktik nyata / praktik
industri / ekstrakurikuler dan yang sejenisnya
b.

Sebagai pengawas ujian penilaian dan evaluasi


terhadap proses dan hasil belajar tingkat :
1)

Sekolah

2)

Nasional

Menjadi anggota organisasi profesi, sebagai:


c.

1)

Pengurus aktif PGRI 2 tahun

2)

Anggota aktif

1,000

1,000

1,000

1,000

2,000
152,795

2,000
152,795

Menjadi anggota kegiatan kepramukaan sebagai :


d.

1)

Pengurus aktif 2 tahun

2)

Anggota aktif

e.

Menjadi tim penilai angkatan kredit

f.

Menjadi tutor/pelatih/instruktur

Perolehan pengargaan/tanda jasa


1.

Pmemperoleh penghargaan/tanda jasa Satya Lancana Karya


Satya

2.

a.

30 ( tiga puluh ) tahun

b.

20 (dua puluh ) tahun

c.

10 (sepuluh) tahun

Memperoleh Penghargaan/tanda jasa

JUMLAH UNSUR PENUNJANG


JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG

III

LAMPIRAN PENDUKUNG DUPAK


1.

Suarat Pernyataan melakukan kegiatan pembelajaran/pembimbingan dan tugas


tambahan dan/atau tugas lain yang relevan dengan fungsi sekolah/madrasah

2. Surat Pernyataan melakukan kegiatan pengembangan keprofesian berkelanjutan.


3.

IV

Surat Pernyataan melakukan kegiatan penunjang tugas guru

CATATAN PEJABAT PENGUSUL


1.
2.
3.
4.

..
..
.
dan seterusnya

Makarti Jaya, 04 November 2010


Kepala Sekolah

DRS. JODI ABDUL HAMID


NIP : 19640408 199103 1 007
V

CATATAN ANGGOTA TIM PENILAI


1.
2.
3.
4.

..
.

dan seterusnya

NIP

NIP

VI

CATATAN KETUA TIM PENILAI


1.
2.
3.
4.

.
.

dan seterusnya

Ketua Tim Penilai

NIP :

LAMPIRAN II : PERATURAN BERSAMA


MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL DAN
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR
: 03/V/PB/2010
NOMOR
: 14 TAHUN 2010
TANGGAL : 6 MEI 2010
SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN TUGAS PEMBELAJARAN/BIMBINGAN DAN TUGAS TERTENTU
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama

: Drs. JODI ABDUL HAMID

NIP

: 19640408 199103 1 007

NUPTK

: 3740742644200012

Pangkat / golongan ruang / TMT

: Pembina / IV a / 01 Oktober 2004

Jabatan

: Kepala Sekolah

Unit Kerja

: SMA Negeri 1 Makarti Jaya

Menyatakan bahwa :
Nama

: NERA APRINA ,S.Pd

NIP

: 19820408 200902 2 007

NUPTK

: 5740760662300032

Pangkat / golongan ruang /TMT

: Penata Muda / IIIa / 01 September 2010

Jabatan

Unit Kerja

: SMA Negeri 1 Makarti Jaya

No

A.

URAIAN
Pembelajaran / Bimbingan dan Tugas Tertentu
Melaksanakan proses pembelajaran
Merencanakan dan melaksanakan pembelajaran, mengevaluasi dan melihat hasil
pelajaran, menganalisis hasil pelajaran, melaksanakan tundakan lanjut hasil

B.

HASIL PENILAIAN
KINERJA
NILAI
KETERANGAN

24,990

penilaian
Melaksanakan proses bimbingan
Merencanakan dan melaksanakan pembimbingan, mengevaluasi dan melihat hasil
bimbingan, menganalisis hasil bimbingan, melaksanakan tindak lanjut hasil

C.

pembimbingan
Melaksanakan tugas lain yang relevan dengan fungsi sekolah/madrasah *)
1. Wakil Kepala Sekolah 1,5 tahun

3,000

2. Membimbing siswa dalam kegiatan ekstrakurikuler selama 4 semester

2,280

2. Wali Kelas 0,5 Tahun

0,025

2. Panitia Penerimaan Siswa Baru 2 Kali

0,500

Demikian pernyataan ini dibuat dengan melampirkan hasil penilaian kinerja dan bukti fisik masing-masing, untuk dapat dipergunkan
sebagaimana mestinya

Makarti Jaya, 04 November 2010


Kepala Sekolah

Drs. JODI ABDUL HAMID


NIP. 19640408 199103 1 007
*) dipilih dari kegiatan berikut :
1. menjadi kepala sekolah/madrasah
2. menjadi wakil kepala sekolah/madrasah
3. menjadi ketua program keahlian/ program studi atau yang sejenisnya
4. menjadi kepala perpustakaan
5. menjadi kepala laboraturium, bengkel, unit produksi atau yang sejenisnya
6. menjadi pembimbing khusus pada satuan pendidikan yang menyelengarakan pendidikan inklusi
Pendidikan terpadu atau yang sejenisnya.
7. menjadi wali kelas
8.. menuyusun kurikulum pada satuan pendidikannya
9. menjadi guru penilaian dan evaluasi terhadap proses dan hasil belajar
10. membimbing guru pemula dalam program industri
11. membimbing siswa dalam kegiatan ekstrakurikuler
12. menjadi pembimbing pada penyusun publikasi ilmiah dan karya inovatif
13. melakasnakan pembimbingan pada kelas yang menjadi tangung jawab ( khusus Guru Kelas

LAMPIRAN III : PERATURAN BERSAMA


MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL DAN
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR
: 03/V/PB/2010
NOMOR
: 14 TAHUN 2010
TANGGAL : 6 MEI 2010
SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama

: Drs. JODI ABDUL HAMID

NIP

: 19640408 199103 1 007

NUPTK

: 3740742644200012

Pangkat / golongan ruang / TMT

: Pembina / IV a / 01 Oktober 2004

Jabatan

: Kepala Sekolah

Unit Kerja

: SMA Negeri 1 Makarti Jaya

Menyatakan bahwa

Nama

: NERA APRINA,S.Pd

NIP

: 19820408 200902 2 007

NUPTK

: 5740760662300032

Pangkat / golongan ruang /TMT

: Penata Muda / IIIa / 01 September 2010

Jabatan

Unit Kerja

: SMA Negeri 1 Makarti Jaya

Telah melakukan kegiatan pengembangan keprofesian berkelanjutan, sebagai berikut :


NO
1
1.

Uraian Kegaitan

Tanggal

Satuan
Hasil

Jumlah
Volume
Kegiatan
5

Jumlah
Angka
Kredit
7

72 jam

3 hari

1,000

1,000

72 jam

3 hari

1,000

1,000

144 jam

16 hari

2,000

2,000

4,000

4,000

16,000

16,000

16,000

16,000

Angka
Kredit

Keterangan/
Bukti Fisik

Melaksanakan
Pengembangan Diri
a. Pelatihan BIMTEK
penulisan karya ilmiah
b. Pelatihan BIMTEK
penulisan karya ilmiah
c. DIKLAT Prajab Gol III

21 s.d 23 Juli
2009
28 s.d 30 Juni
2010
19 April 2010
s.d 03 Mei 2010

Jumlah
2.
Melaksanakan Publikasi
Ilmiah
a. Membuat karya tulis

12 Oktober

ilmiah, didokumentasikan

2009 dan

diperpustakaan sekolah

Agustus 2010

Buku karya
tulis ilmiah

2 buku

sebanyak 2 buah
Jumlah
3.
Melaksanakan karya
Inovatif
a.
b.
Jumlah
Demikian pernyataan ini dibuat dengan melampirkan bukti fisik, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya
Makarti Jaya, 04 November 2010
Kepala Sekolah,

Drs. JODI ABDUL HAMID


NIP. 19640408 199103 1 007

LAMPIRAN II : PERATURAN BERSAMA


MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL DAN
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR
: 03/V/PB/2010
NOMOR
: 14 TAHUN 2010
TANGGAL : 6 MEI 2010
SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN KEGIATAN PENUNJANG TUGAS GURU
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama

: Drs. JODI ABDUL HAMID

NIP

: 19640408 199103 1 007

NUPTK

: 374074264420012

Pangkat / golongan ruang / TMT

: Pembina / IV a / 01 Oktober 2004

Jabatan

: Kepala Sekolah

Unit Kerja

: SMA Negeri 1 Makarti Jaya

Menyatakan bahwa

Nama

: NERA APRINA ,S.Pd

NIP

: 19820408 200902 2 007

NUPTK

: 5740760662300032

Pangkat / golongan ruang /TMT

: Penata Muda / IIIa / 01 September 2010

Jabatan

Unit Kerja

: SMA Negeri 1 Makarti Jaya

Telah melakukan kegiatan penunjang tugas guru, sebagai berikut :


NO

Uraian Kegaitan

Tanggal

3
31 Oktober
2009 s.d 30
Oktober
2014
1 April
2010 s.d 1
April 2013

1.

2.

Pengurus Aktif PGRI


Pengurus Aktif Pramuka

Satuan
Hasil
4

Jumlah
Volume
Kegiatan
5

Jumlah
Angka
Kredit
7

2 tahun

1,000

1,000

2 tahun

1,000

1,000

2,000

2,000

Angka
Kredit

Keterangan/
Bukti Fisik
8

3.
Dst
Jumlah

Demikian pernyataan ini dibuat dengan melampirkan bukti fisik, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Makarti Jaya, 04 November 2010


Kepala Sekolah,

Drs. JODI ABDUL HAMID


NIP. 19640408 199103 1 007

LAMPIRAN I : PERATURAN BERSAMA


MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL
DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR
: 03/V/PB/2010
NOMOR
: 14 TAHUN 2010
TANGGAL
: 6 MEI 2010
DAFTAR USULAN
PENETAPAN ANGKA KREDIT GURU
NOMOR : 800 / 2693 / SMAN 1 MJ / 2010

Instansi : SMA NEGERI 1 MAKARTI JAYA

Masa Penilaian Bulan : 01 Februari 2009 s/d 30 Desember 2010

NO

KETERANGAN PERORANGAN

Nama

MAT KOMARI ,S.Pd

NIP

19780608 200902 1 001

NUPTK

4940756658200032

Nomor Seri Kartu Pegawai

Tempat dan Tanggal Lahir

SUKAMORO , 08 JUNI 1978

Jenis Kelamin

LAKI-LAKI

Pendidikan yang diperhitungkan Angka Kreditnya

S.1 / A4 PENDIDIKAN BAHASA INGGRIS

Pangkat/Golongan ruang/TMT

PENATA MUDA / IIIa / 01 SEPTEMBER 2010

Jabatan

10

Masa Kerja Golongan

Lama

00 TAHUN 00 BULAN

Baru

01 TAHUN 07 BULAN

11

Jenis Guru

GURU MATA PELAJARAN BAHASA INGGRIS

12

Unit Kerja

SMA NEGERI 1 MAKARTI JAYA

ANGKA KRIDIT MENURUT


NO
1
I

INSTANSI PENGUSUL

UNSUR,SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN


2

TIM PENILAI

LAMA

BARU

JUMLAH

LAMA

BARU

JUMLAH

100,000

100,000

24,990

24,990

UNSUR UTAMA
1

PENDIDIKAN
A

Mengikuti pendidikan dan memperoleh gelar/ijazah/akta


1.

Doktor ( S - 3)

2.

Magister ( S-2 )

3.

Sarjana ( S-1 )/ Diploma IV

Mengikuti pelatihan prajabatan


-

Pelatihan prajabatan fungsional bagi guru calon pegawai


negeri sipil/program industri

PEMBELAJARAN/BIMBINGAN DAN TUGAS TERTENTU


A

Melaksanakan proses pembelajaran


-

Merencanakan dan melaksanakan pembelajaran,


mengevaluasi dan menilai hasil pembelajaran,
menganalisis hasil pembelajaran,melaksanakan tindak
lanjut hasil penilaian

Melaksanakan proses bimbingan


-

Merencanakan dan melaksanakan pembimbingan,


mengevaluasi dan menilai hasil bimbimgan, menganalisis
hasil bimbingan, melaksanakan tidak lanjut hasil
pembimbingan

UNSUR YANG DINILAI


ANGKA KRIDIT MENURUT
NO

INSTANSI PENGUSUL

UNSUR,SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN

1
C

LAMA

BARU

JUMLAH

LAMA

BARU

JUMLAH

2,000

2,000

1,000

1,000

2,280

2,280

130,270

130,270

2
Melaksanakan tugas lain yang relevan dengan fungsi sekolah/madrasah

Menjadi Kepala Sekolah/Madrasah

2.

Menjadi Wakil Kepala Sekolah 1 tahun

3.

Menjadikan ketua program keahlian/program staid atau yang


sejenisnya

4.

Menjadi Kepala Perpustakaan

5
6

Menjadi kepala laboratorium,bengkel,unit produksi atau yang


sejenisnya
Menjadi pembimbing khusus pada satuan pendidikan yang
menyelenggarakan pendidikan inklusi, pendidikan teroadu atau
yang sejenisnya.

Menjadi wali kelas 2 tahun

Menyusun kurikulum pada satuan pendidikannya

Menjadi pengawas penilaian dan evaluasi terhadap prpses dan


hail belajar

10

Membimbing guru pemula dalam program induksi

11

Membimbing siswa dalam kegiatan ekstrakulikuler 4 semester

12

Menjadi pembimbing pada penyusunan publikasi ilmiah dan


karya inovatif
Melaksanakan pembimbingan pada kelas yang menjadi
tanggungjawab ( Khusus Guru Kelas )

13

JUMLAH
3

PENGEMBANGAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN


A

Melaksanakan pengembangan diri


1.

2.

Mengikuti diklat fungsional


a.

Layanan lebih dari 960 jam

Layanan antara 641 s.d 960 jam

Layanan antara 481 s.d 640 jam

Layanan antara 181 s.d 480 jam

Layanan antara 81 s.d 180 jam

2,000

2,000

Layanan antara 30 s.d 80 jam

1,000

1,000

0,500

0,500

3,500

3,500

Kegiatan kolektif guru yang meningkatkan koprtensi dan


keprofsian guru
A

Lokakarya atau kegiatan bersama ( seperti kelompok kerja


guru ) untuk penyusunan perangkat kurikulum dan atau
pembelajaran

Keikutsertaan pada kegiatan ilmiah ( seminar, kologium dan


diskusi panel )

1)

Menjadi pembahas psda kegiatan ilmiah

2)

Menjadi peserta pada kegiatan ilmiah

TIM PENILAI

Kegiatan kolektif lainya yang sesuai dengan tugas dan


kewajiban guru
- Panitia Penerimaan Siswa Baru 2 kali
JUMLAH

UNSUR YANG DINILAI

ANGKA KRIDIT MENURUT


NO

INSTANSI PENGUSUL

UNSUR,SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN

1
B

LAMA

BARU

JUMLAH

LAMA

BARU

JUMLAH

2
Melaksanakan publikasi ilmiah
1.

Presentasi pada forum ilmiah


Menjadi pemrasaran/nara sumber pada seminar atau

a.

lokakarya ilmiah
Menjadi pemrasaran/nara sumber pada koloqium atau

b.
2.

TIM PENILAI

diskusi ilmiah
Melaksanakan publkasi ilmiah hasil penelitian atau gagasan
ilmiah pada bidang pendidikan formal
a.
Membuat karya tulis berupa laporan hasil penelitian pada
bidang pendidikan di sekolah, diterbitkan/dipublikasikan
dalam bentuk buku ber ISBN dan diedarkan secara
nasional atau telah lulus dari penilaian BNSP
Membuat karya tulis berupa laporan hasil penelitian pada

bidang pendidikan di sekolah, diterbitkan/dipublikasikan


dalam majalah/jumlah ilmiah tingkat nasional yang
terakreditasi.
Membuat karya tulis berupa laporan hsail penelitian pada

bidang pendidikan di sekolahnya,


Diterbitkan/dipublikasikan dalam majalah/jumlah ilmiah
tingkat provingsi.
Membuat karya tulis berupa laporan hsail penelitian pada

bidang di sekolahnya,
Diterbitkan/dippublikasikan dalam majalah ilmiah tigkat
kabupaten / kota
Membuat karya tulis berupa laporan hasil penelitian pada

e.

bidng pendidikan di sekolahnya, diseminarkan di


sekolahnya, disimpan di perpustakaan, sebanyak 2 buah
Membuat makalah berupa tinjauan ilmiah dalam bidang

f.

pendidikan formal dan pelajaran pada satuan


pendidikannya, tidak diterbitkan, disimpan di
perpustakaan.
Membuat Tulisan Ilmiah Populer di bidang pendidikan

g.

formal dan pelajaran pada satuan pendidikannya.


1)

Membuat Artikel Ilmiah Populer di bidang


pendidikan formal dan pelajaran pada satuan
pendidikannya dimuat di media masa tingkat
nasional

2)

Membuat Artikel Ilmiah Populer di bidang


pendidikan formal dan pelajaran pada satuan
pendidikannya dimuat di media masa tingkat
provingsi ( Koran daerah )

h.

Membuat Artikel Ilmiah dalam bidang pendidikan formal


dan pelajaran pada satuan pendidikannya.
1)

Membuat Artikel Ilmiah dalam bidang pendidikan


formal dan pelajaran pada satuan pendidikannya dan

2)

dimuat di jurnal tigkat nasional yang terakreditasi


Membuat Artikel Ilmiah dalam bidang pendidkan
formal dan pembelajaran di muat di jurnal tingkat
nasional yang tidak terareditasi/ tingkat provingsi.

UNSUR YANG DINILAI


ANGKA KREDIT MENURUT
NO

UNSUR,SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN

2
3)

Membuat Artikel Ilmiah dalam bidang pendidikan

INSTANSI PENGUSUL

TIM PENILAI

LAMA

BARU

JUMLAH

LAMA

BARU

JUMLAH

formal dan pelajaran pada sartuan pendidikannya dan


dimuat di jurnal tiglat local
( kabupaten/kota/sekolah/madrasah dstnya)
3.

Melaksanakan publikasi buku teks pelajaran, buku pengayaan,


dan pedoman Guru :
a.
Membuat buku pelajaran per tingkat/buku pendidikan per
judul :
1) Buku pelajaran yang lolos penilaian oleh BSNP

b.

2)

Buku pelajaran yang dicetak oleh penerbit dan ber

3)

ISBN
Buku pelajaran dicetak oleh penerbit tetapi belum

ber-ISBN
Membuat modul/diklat pembelajaran per semester
1) Digunakan di tigkat Provingsi dengan pengesahan
2)

dari Dinas Pendidikan Kota/Kabupaten.


Digunakan di tigkat kota/kabupaten dengan

3)

pengesahan dari Dinas Pendidikan Kota/kabupaten.


Digunakan di tigkat sekolah/madrasah setempat

12,000

12,000

12,000

12,000

sebanyak 4 buah
c.

Membuat buku dalam bidang pendidikan:


1) Buku dalam bidang pendidikan dicetak oleh penerbit
2)

d.

dan ber-ISBN
Buku dalam bidang pendidikan dicetak oleh penerbit

tetapi belum ber-ISBN


Membuat karya hasil terjemahan yang dinyatakan oleh

kepala sekolah/madrasah tiap karya.


Membuat buku pedoman guru
JUMLAH
Melaksanakan karya inovatif
1.
Menemuka teknologi tepatguna
a.
Kategori Kompleks
b.
Kategori Sederhana
2.
Membuat / menciptakan karya seni
a.
Kategori Kompleks
b.
Kategori Sederhana
3.
Membuat/modifikasi alat pelajaran/peraga/praktikum:
a.
Membuat alat pelajaran :
1) Kategori Kompleks
2) Kategori Sederhana
b.
Membuat alat peraga
1) Kategori Kompleks
2) Kategori Sederhana
c.
Membuat alat praktikum :
1) Kategori kompleks
2) Kategori sederhana
e.

C.

USULAN YANG DINILAI


ANGKA KRIDIT MENURUT
NO

INSTANSI PENGUSUL

UNSUR,SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN

1
4.

2
Mengikuti Pengembangan Penyusunan Standar, Pedoman,

TIM PENILAI

LAMA

BARU

JUMLAH

LAMA

BARU

JUMLAH

145,7700

145,770

Soal dan sejenisnya


a.
Mengikuti Kegiatan Penyusunan Standar/ Pedoman/
Soal dan sejenisnya pada tingkat nasional.
b.

Mengikuti Kegiatan Penyusunan Standar/


Pedoman/Soal dan sejenisnya pada tingkat provingsi.

II

JUMLAH
JUMLAH UNSUR UTAMA
UNSUR PENUNJANG
PENUNJANG TUGAS GURU
A. Memperoleh gelar/ijazah yang tidak sesuai dengan bidang yang
dipunya
1.
Memperoleh gelar/ijazah yang tidak sesuai dengan bidang

yang diampunya :
a.
Doktor ( S-3 )
b.
Pascasarjanah ( S-2 )
c.
Sarjana ( s-1 ) / Diploma IV
Melaksanakan kegiatan yang mendukung tugas guru
1.
Melaksanakan kegiatan yang mendukung tugas guru :
a.
Membimbing siswa dalam praktik nyata / praktik
industri / ekstrakurikuler dan yang sejenisnya
b.

Sebagai pengawas ujian penilaian dan evaluasi


terhadap proses dan hasil belajar tingkat :
1)

Sekolah

2)

Nasional

Menjadi anggota organisasi profesi, sebagai:


c.

1)

Pengurus aktif PGRI 2 tahun

2)

Anggota aktif

1,000

1,000

1,000
146,770

1,000
146,770

Menjadi anggota kegiatan kepramukaan sebagai :


d.

1)

Pengurus aktif

2)

Anggota aktif

e.

Menjadi tim penilai angkatan kredit

f.

Menjadi tutor/pelatih/instruktur

Perolehan pengargaan/tanda jasa


1.

Pmemperoleh penghargaan/tanda jasa Satya Lancana Karya


Satya

2.

a.

30 ( tiga puluh ) tahun

b.

20 (dua puluh ) tahun

c.

10 (sepuluh) tahun

Memperoleh Penghargaan/tanda jasa

JUMLAH UNSUR PENUNJANG


JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG

III

LAMPIRAN PENDUKUNG DUPAK


1. Suarat Pernyataan melakukan kegiatan pembelajaran/pembimbingan dan tugas
tambahan dan/atau tugas lain yang relevan dengan fungsi sekolah/madrasah
2. Surat Pernyataan melakukan kegiatan pengembangan keprofesian berkelanjutan.
3. Surat Pernyataan melakukan kegiatan penunjang tugas guru

IV

CATATAN PEJABAT PENGUSUL


1.
2.
3.
4.

..
..
.
dan seterusnya

Makarti Jaya, 04 November 2010


Kepala Sekolah

DRS. JODI ABDUL HAMID


NIP : 19640408 199103 1 007
V

CATATAN ANGGOTA TIM PENILAI


1.
2.
3.
4.

..
.

dan seterusnya

NIP

NIP

VI

CATATAN KETUA TIM PENILAI


1.
2.
3.
4.

.
.

dan seterusnya

Ketua Tim Penilai

NIP :

LAMPIRAN II : PERATURAN BERSAMA


MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL DAN
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR
: 03/V/PB/2010
NOMOR
: 14 TAHUN 2010
TANGGAL : 6 MEI 2010
SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN TUGAS PEMBELAJARAN/BIMBINGAN DAN TUGAS TERTENTU
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama

: Drs. JODI ABDUL HAMID

NIP

: 19640408 199103 1 007

NUPTK

: 3740742644200012

Pangkat / golongan ruang / TMT

: Pembina / IV a / 01 Oktober 2004

Jabatan

: Kepala Sekolah

Unit Kerja

: SMA Negeri 1 Makarti Jaya

Menyatakan bahwa :
Nama

: MAT KOMARI ,S.Pd

NIP

: 19780608 200902 1 001

NUPTK

: 4940756658200032

Pangkat / golongan ruang /TMT

: Penata Muda / IIIa / 01 September 2010

Jabatan

Unit Kerja

: SMA Negeri 1 Makarti Jaya

No

A.

URAIAN
Pembelajaran / Bimbingan dan Tugas Tertentu
Melaksanakan proses pembelajaran
Merencanakan dan melaksanakan pembelajaran, mengevaluasi dan melihat hasil
pelajaran, menganalisis hasil pelajaran, melaksanakan tundakan lanjut hasil

B.

HASIL PENILAIAN
KINERJA
NILAI
KETERANGAN

24,990

penilaian
Melaksanakan proses bimbingan
Merencanakan dan melaksanakan pembimbingan, mengevaluasi dan melihat hasil
bimbingan, menganalisis hasil bimbingan, melaksanakan tindak lanjut hasil

C.

pembimbingan
Melaksanakan tugas lain yang relevan dengan fungsi sekolah/madrasah *)
1. Wakil Kepala Sekolah 1 tahun

2,000

2. Membimbing siswa dalam kegiatan ekstrakurikuler selama 4 semester

2,280

2. Wali Kelas 2 Tahun

1,000

2. Panitia Penerimaan Siswa Baru 2 Kali

0,500

Demikian pernyataan ini dibuat dengan melampirkan hasil penilaian kinerja dan bukti fisik masing-masing, untuk dapat dipergunkan
sebagaimana mestinya

Makarti Jaya, 04 November 2010


Kepala Sekolah

Drs. JODI ABDUL HAMID


NIP. 19640408 199103 1 007
*) dipilih dari kegiatan berikut :
1. menjadi kepala sekolah/madrasah
2. menjadi wakil kepala sekolah/madrasah
3. menjadi ketua program keahlian/ program studi atau yang sejenisnya
4. menjadi kepala perpustakaan
5. menjadi kepala laboraturium, bengkel, unit produksi atau yang sejenisnya
6. menjadi pembimbing khusus pada satuan pendidikan yang menyelengarakan pendidikan inklusi
Pendidikan terpadu atau yang sejenisnya.
5.
menjadi wali kelas
8.. menuyusun kurikulum pada satuan pendidikannya
9. menjadi guru penilaian dan evaluasi terhadap proses dan hasil belajar
10. membimbing guru pemula dalam program industri
11. membimbing siswa dalam kegiatan ekstrakurikuler
12. menjadi pembimbing pada penyusun publikasi ilmiah dan karya inovatif
13. melakasnakan pembimbingan pada kelas yang menjadi tangung jawab ( khusus Guru Kelas

LAMPIRAN III : PERATURAN BERSAMA


MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL DAN
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR
: 03/V/PB/2010
NOMOR
: 14 TAHUN 2010
TANGGAL : 6 MEI 2010
SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama

: Drs. JODI ABDUL HAMID

NIP

: 19640408 199103 1 007

NUPTK

: 3740742644200012

Pangkat / golongan ruang / TMT

: Pembina / IV a / 01 Oktober 2004

Jabatan

: Kepala Sekolah

Unit Kerja

: SMA Negeri 1 Makarti Jaya

Menyatakan bahwa

Nama

: MAT KOMARI,S.Pd

NIP

: 19780608 200902 1 001

NUPTK

: 4940756658200032

Pangkat / golongan ruang /TMT

: Penata Muda / IIIa / 01 September 2010

Jabatan

Unit Kerja

: SMA Negeri 1 Makarti Jaya

Telah melakukan kegiatan pengembangan keprofesian berkelanjutan, sebagai berikut :


NO
1
1.

Uraian Kegaitan

Tanggal

Satuan
Hasil

Jumlah
Volume
Kegiatan
5

Jumlah
Angka
Kredit
7

36 jam

3 hari

1,000

1,000

144 jam

16 hari

2,000

2,000

3,000

3,000

12,000

12,000

Angka
Kredit

Keterangan/
Bukti Fisik

Melaksanakan
Pengembangan Diri
a. Pelatihan BIMTEK Jabatan
Fungsional Guru
b. DIKLAT Prajab Gol III

05 s.d 07
Agustus 2009
05 April 2010
s.d 19 April
2010

Jumlah
2.
Melaksanakan Publikasi
Ilmiah
a. Membuat karya tulis
ilmiah, didokumentasikan
diperpustakaan sekolah
Jumlah
3.
Melaksanakan karya
Inovatif
a. Membuat buku pelajaran

4 buah

Bahasa Inggris
b.
Jumlah

12,000

12,000

Demikian pernyataan ini dibuat dengan melampirkan bukti fisik, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya
Makarti Jaya, 04 November 2010
Kepala Sekolah,

Drs. JODI ABDUL HAMID


NIP. 19640408 199103 1 007

LAMPIRAN II : PERATURAN BERSAMA


MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL DAN
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR
: 03/V/PB/2010
NOMOR
: 14 TAHUN 2010
TANGGAL : 6 MEI 2010
SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN KEGIATAN PENUNJANG TUGAS GURU
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama

: Drs. JODI ABDUL HAMID

NIP

: 19640408 199103 1 007

NUPTK

: 374074264420012

Pangkat / golongan ruang / TMT

: Pembina / IV a / 01 Oktober 2004

Jabatan

: Kepala Sekolah

Unit Kerja

: SMA Negeri 1 Makarti Jaya

Menyatakan bahwa

Nama

: MAT KOMARI,S.Pd

NIP

: 19780608 200902 1 001

NUPTK

: 4940756658200032

Pangkat / golongan ruang /TMT

: Penata Muda / IIIa / 01 September 2010

Jabatan

Unit Kerja

: SMA Negeri 1 Makarti Jaya

Telah melakukan kegiatan penunjang tugas guru, sebagai berikut :


NO

Uraian Kegaitan

Tanggal

3
31 Oktober
2009 s.d 30
Oktober
2014

1.

Pengurus Aktif PGRI

Satuan
Hasil
4

Jumlah
Volume
Kegiatan
5
2 tahun

Jumlah
Angka
Kredit
7

1,000

1,000

1,000

1,000

Angka
Kredit

Keterangan/
Bukti Fisik
8

2.
3.
Dst
Jumlah

Demikian pernyataan ini dibuat dengan melampirkan bukti fisik, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Makarti Jaya, 04 November 2010


Kepala Sekolah,

Drs. JODI ABDUL HAMID


NIP. 19640408 199103 1 007