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INSTITUTO ECUATORIANO DE SEGURIDAD SOCIAL

FORMULARIO DE AVISO DE
EXPEDIENTE No.
ACCIDENTE
DE
TRABAJO
SEGURO GENERAL DE RIESGOS DEL TRABAJO
I230-______________________
I. DATOS GENERALES
1. Identificacin General de la Empresa

Razn Social (*): PROMAC CIA. LTDA


Actividad Econmica Principal (*): Transporte de material para construccin
Direccin (*): Via a la Tarqui Km 8
(Calle Principal)

(Nmero)

RUC (*): 1600689101001


No. Patronal: 1600689101001
Referencia (*) : Frente de Avcola Pronaca

(Calle Secundaria)

Provincia (*): Pastaza


Ciudad (*): Puyo
Telfono 1 (*): 2885723
Telfono 2: 2883590
Nombre del Representante Legal (*): Wilfrido Llerena
Nmero de sucursales que posee: 1

Fax: 2890172

No. Trabajadores (*)

Sector (*): Ftima


Email: Promac_pastaza@hotmail.com
Administrativos: 5
Operativos: 20

2. Identificacin de la persona accidentada


Apellidos (*): Ramirez Barahona
Nombres (*): Alexander Daniel
(dd/mm/aaaa)
Cdula/Doc. Identificacin (*): 1800568231
Fecha de Nacimiento (*): 14/03/1975
F
Edad (*): 40 Gnero: M
Estado Civil (*):
Soltero
Casado
Viudo Divorciado
Unin Libre
Pertenece al grupo vulnerable? (*):
S
No
Direccin (*): Ramiro Fernandes y Severo Vargas
Referencia (*) : A dos cuadras del Hospital Puyo
(Calle Principal)

Provincia (*): Pastaza


Telfono 1 (*): 2883210
Escolaridad (*):
Ninguna
Bachillerato
Tiempo en el puesto de trabajo (*):

(Nmero)

(Calle Secundaria)

Ciudad (*): Puyo


Telfono 2: 2887486
Elemental
Bsica
Superior
Cuarto Nivel
0 6 meses

7 11 meses

Sector (*): Vicentino


Profesin (*): Bachiller Tcnico Industrial
Horario Regular de Trabajo (*):
De: 08:00 de
(hh24:mi)
A: 15:00 (hh24:mi)
Ocupacin (*): Ayudante de abastecimiento
material

1 2 aos

3 5 aos

6 10 aos

II. DETALLES DEL ACCIDENTE


3. Informacin del accidente

11 15 aos

ms de 15 aos

(*)

Fallecimiento
Incapacidad
(dd/mm/aaaa)
(hh24:mi)
Da de la Semana (*): Martes
Fecha del Accidente (*): 10/10/2015
Hora (*): 10:40
Lugar del Accidente (*):
En el centro o lugar de trabajo habitual
En otro centro o lugar de trabajo
En comisin de servicios
En desplazamiento en su jornada laboral
Al ir o volver del trabajo in itnere
Direccin (*): Via a la Tarqui Km 8
Referencia (*) : Frente de Avcola Pronaca
(Calle Principal)

(Nmero)

(Calle Secundaria)

Sector (*): Ftima

Ciudad (*): Puyo

Provincia (*): Pastaza

4. Descripcin y circunstancias del accidente


Describir que haca el trabajador y cmo se lesion (*): (Describir la actividad que desarrollaba al momento del accidente, las herramientas, equipos y/o materiales que utilizaba)

Mientras el empleado realizaba su trabajo habitual de colocar la carpa protectora en la volqueta que transportaba arena, y cuyo trabajo lo realizaba
desde la parte superior de un andamio de aproximadamente 4 metros de altura, con la ayuda de una barra de metal. El accidente ocurri despus de
una mala maniobra en la que el trabajador termin perdiendo el equilibrio y cayendo precipitadamente al suelo, golpeando varias partes de su
cuerpo.

Era su trabajo habitual? (*):: Si


No
H sido accidente de trnsito? (*):
Si
Partes lesionadas del cuerpo (*): extremidad inferior izquierda, mano derecha , extremidad superior izquierda y mentn
Persona que lo atendi inmediatamente(*): Compaeros de trabajo
El accidentado fue trasladado a (*): Centro de salud pblica

No

5. Informacin de testigos
Testigo 1

Apellidos: Espinoza Snchez


Direccin Domiciliaria: Barrio el Dorado

Nombres: Juan Fernando


Telfono: 2887309

Testigo 2

Apellidos: Gavilanez Arcos


Direccin Domiciliaria: Barrio las Palmas

Nombres: Cristhian Fabian


Telfono: 2895712

III. CERTIFICACIONES

Firma y Sello del Patrono


Nombre: Mario Prez

Firma del Denunciante


Nombre: Alexander Ramirez
No. Cdula: 1800568231

ZONA DE USO EXCLUSIVO DEL IESS

Lugar y Fecha de Recepcin:


Firma y sello del funcionario
SPRCP-OPR1-R01

Rev.02.

Fecha Vig: 28.03.2011

Aprob. S.J.

Pg. 1 de 2.

IV. INFORME MDICO INICIAL


6. Datos que debe llenar el mdico que atendi al accidentado
(En caso de no poder llenar esta seccin, debe presentar el certificado y/o informes mdicos originales, sellados y firmados por el mdico o casa de salud donde fue atendido el accidentado)

Lugar de atencin: Hospital Puyo


Fecha de atencin: 10/10/2015
Presenta sntomas de:
Intoxicacin por alcohol:
Intoxicacin por otras drogas:
Otros datos:
Hubo ria:
Hay sospecha de simulacin:
Descripcin de lesiones:
Luxacin del hombro de la extremidad superior izquierda
Traumatismo en pierna izquierda
Inflamacin muscular de mano derecha

(dd/mm/aaaa)

Hora:

11:05

(hh24:mi)

Unidad mdica que informa:


Fecha que emite el informe: 10/10/2015

(dd/mm/aaaa)

Nombre del Facultativo: Marco Gmez


No. Cdula:
1600780294
No. Cdigo mdico: N276014

Firma y Sello

V. INFORME DE MEDICINA DEL SEGURO DE RIESGOS DEL TRABAJO


Naturaleza de la lesin:
10. Fracturas
41. Otras Heridas

20. Luxaciones
25. Torceduras y Esguinces
30. Conmociones y Traumatismos Internos
40. Amputaciones y Enucleaciones
50. Traumatismos Superficiales
55. Contusiones y Aplastamientos
60. Quemaduras
70. Envenenamientos agudos e intoxicaciones
80. Efectos del tiempo de la exposicin al fro, a los elementos y de otros estados de conexin
81. Asfixia
82. Efectos de la Electricidad
83. Efectos de las Radiaciones
90. Hernias
90. Lesiones Mltiples

Parte del cuerpo afectada:


1. CABEZA
1.1. Regin craneana
1.2. Ojo
D
1.3. Oreja
D
1.4. Boca
1.5. Nariz
1.6. Cara

2. CUELLO
I
I

6. UBICACIONES MLTIPLES

Las lesiones descritas provocan:

3. TRONCO
3.1. Espalda
3.2. Trax
3.3. Abdomen
3.4. Pelvis

4. MIEMBRO SUPERIOR
4.1. Hombro
4.2. Brazo
4.3. Codo
4.4. Antebrazo
4.5. Mueca
4.6. Mano
4.7. Dedos

5. MIEMBRO INFERIOR
5.1. Cadera
5.2. Muslo
5.3. Rodilla
5.4. Pierna
5.5. Tobillo
5.6. Pie
5.7. Dedos

7. LESIONES GENERALES

Incapacidad Temporal
Incapacidad Permanente
Se evaluar al alta

Trmite a seguir:

Subsidio
CVI
Archivo

Las lesiones que presenta el afiliado (Si/No)


tienen relacin directa con el accidente.
Las lesiones que presenta el accidentado (Si/No)
lo incapacitan para ejecutar su trabajo.
El accidentado tena los defectos fsicos o funcionales, que a continuacin se indican, antes de ocurrir el accidente:

Observaciones:

Lugar y Fecha de valoracin:


Nombre del Mdico del SGRT:
No. Cdula:

Firma y sello

NOTA: Los campos especificados con (*) deben llenarse de forma obligatoria.

SPRCP-OPR1-R01

Rev.02.

Fecha Vig: 28.03.2011

Aprob. S.J.

Pg. 2 de 2.