Divisi Regional

REGIONAL IX - MAKASSAR

Kantor Cabang

PALOPO

Rujukan Puskesmas / Dokter Keluarga

SURAT RUJUKAN PESERTA
No. Rujukan

182005010116Y000013

Puskesmas/Dokter Keluarga

BELOPA

Kode :

18200501

Kabupaten/Kota

KAB. LUWU

Kode :

0336

Kepada Yth. TS dr. Poli

: Poli Telinga/Hidung/Tenggorok

Di RSU

: BATARA GURU

Mohon pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut penderita :

Nama

: ALVIN

Umur :

No. Kartu BPJS

: 0000940320426

Status :

Diagnosa

: Other specified postsurgical states

Telah diberikan

19

Tahun
4

01-Feb-1996

Utama/ Tanggungan

(L/P)

Demikian atas bantuannya, diucapkan banyak terima kasih

Salam sejawat, 11 January 2016

Dr.Hj.Ernawati Abdullah,M.Kes

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.
Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama

: ALVIN

Diagnosa

: .........................................................................................................................................

Terapi

: .........................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat-obatan :

Perlu rawat inap

.............................................................................

Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : .........................

................................ tgl .......................................

Lain-lain : ............................................................
Dokter RS,

(..........................................................)